常見癥狀評(píng)估（健康評(píng)估課件）

常見癥狀評(píng)估學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握常見癥狀的病因與臨床表現(xiàn)掌握常見癥狀的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)熟悉常見癥狀的評(píng)估方法了解常見癥狀的發(fā)生機(jī)制結(jié)合臨床病例正確提出各癥狀的相關(guān)護(hù)理診斷癥狀和體征

癥狀是病人主觀感受到的不適、痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變，如疼痛、乏力、食欲減退等。經(jīng)身體評(píng)估發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)稱為體征，如肝大、脾大、淋巴結(jié)大、雜音等。

第一節(jié)發(fā)熱第八節(jié)心悸第二節(jié)水腫第九節(jié)惡心與嘔吐第三節(jié)疼痛第十節(jié)腹瀉與便秘第四節(jié)咳嗽與咳痰第十一節(jié)嘔血與黑便第五節(jié)咯血第十二節(jié)黃疸第六節(jié)呼吸困難第十三節(jié)抽搐與驚厥第七節(jié)發(fā)紺第十四節(jié)意識(shí)障礙發(fā)熱定義發(fā)熱（fever）：機(jī)體在致熱源的直接作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，致產(chǎn)熱過多，散熱減少，體溫升高超過正常范圍。正常人體溫相對(duì)恒定，一般為36℃～37℃。受晝夜、年齡、性別、運(yùn)動(dòng)及內(nèi)外環(huán)境的影響稍有波動(dòng)。病因（一）感染性發(fā)熱(infectivefever)最常見原因，各種病原體（細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、螺旋體、寄生蟲等）引起的急、慢性感染所致發(fā)熱。病因（二）非感染性發(fā)熱（noninfectivefever）發(fā)病機(jī)制（一）致熱原性發(fā)熱（最常見）（二）非致熱原性發(fā)熱

1、體溫調(diào)節(jié)中樞受損：顱腦外傷、腦炎

2、引起產(chǎn)熱過多的疾?。杭卓?/p>

3、引起散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病發(fā)病機(jī)制（一）致熱原性發(fā)熱（最常見）（二）非致熱原性發(fā)熱

1、體溫調(diào)節(jié)中樞受損：顱腦外傷、腦炎

2、引起產(chǎn)熱過多的疾病：甲亢

3、引起散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病激活白細(xì)胞產(chǎn)生和釋放

內(nèi)源性致熱原散熱減少

皮膚血管收縮骨骼肌緊張性增高產(chǎn)熱增加體溫升高

體溫調(diào)節(jié)中樞臨床表現(xiàn)（一）發(fā)熱的臨床分度（二）發(fā)熱的臨床過程與特點(diǎn)（三）發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響（四）熱型及其臨床意義（一）發(fā)熱的臨床分度低熱

37.30C～380C中等度熱38.10C～390C高熱

39.10C～410C超高熱410C以上（二）發(fā)熱的過程與特點(diǎn)體溫上升期：產(chǎn)熱＞散熱

皮膚血管收縮皮膚蒼白、無(wú)汗寒戰(zhàn)后體溫驟升或緩升高熱期：產(chǎn)熱≈散熱皮膚血管擴(kuò)張皮膚潮紅、灼熱體溫下降期：散熱＞產(chǎn)熱

多汗、皮膚潮濕，體溫可驟降或漸降高熱期意識(shí)：譫語(yǔ)、幻覺小兒：高熱驚厥消化：納差、惡心、嘔吐退熱期脫水休克營(yíng)養(yǎng)：消瘦（三）發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響（四）熱型及其臨床意義發(fā)熱時(shí)繪制于體溫單上的體溫曲線類型，不同病因可表現(xiàn)出不同的熱型常見熱型及臨床意義

稽留熱

弛張熱

間歇熱

回歸熱

波狀熱

不規(guī)則熱特點(diǎn)：39℃～40℃以上，持續(xù)數(shù)日、數(shù)周，

24h波動(dòng)<1℃臨床意義：傷寒、大葉性肺炎特點(diǎn)：39℃以上，24h波動(dòng)>2℃，但都在正常水平以上臨床意義：敗血癥、化膿性感染、風(fēng)濕熱特點(diǎn)：高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)臨床意義：瘧疾、急性腎盂腎炎特點(diǎn)：漸升達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)日后降至正常

水平，反復(fù)發(fā)生臨床意義：布魯桿菌病、結(jié)締組織病、腫瘤特點(diǎn)：驟升達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)日，驟降至正常

水平臨床意義：回歸熱、霍奇金病特點(diǎn)：無(wú)規(guī)律臨床意義：結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、癌性發(fā)熱護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)（一）有無(wú)與發(fā)熱相關(guān)的病史：結(jié)核病、瘧疾、傳染病病人接觸史、藥物過敏史等。（二）發(fā)熱的程度、臨床經(jīng)過及熱型（三）伴隨癥狀：如寒戰(zhàn)、皮疹、昏迷（四）對(duì)病人的影響：有無(wú)食欲低下、意識(shí)改變、驚厥、退熱時(shí)大量出汗導(dǎo)致脫水等。（五）診療及護(hù)理經(jīng)過（二）發(fā)熱的程度、臨床經(jīng)過及熱型1．發(fā)熱的程度怎么樣？2．發(fā)熱是什么時(shí)候開始的？起病時(shí)的情況怎樣？持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間了？3．發(fā)熱是間歇的還是持續(xù)的？有什么規(guī)律？（五）診療及護(hù)理經(jīng)過1．已接受過哪些診斷性的檢查及結(jié)果？2．用過哪些藥物？藥物的名稱？劑量？效果如何？有無(wú)不良反應(yīng)？3．采取過哪些降溫措施？效果怎么樣？護(hù)理診斷體溫過高

與病原體感染、體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。體液不足與體溫下降期出汗過多和/或攝入液體量不足有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期發(fā)熱所致代謝率增高及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)。潛在并發(fā)癥：驚厥、意識(shí)障礙病例分析患兒，男，5歲。因發(fā)熱、咳嗽2天，抽搐1小時(shí)入院?；純?天前因受涼后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽，家長(zhǎng)沒有重視，入院前1小時(shí)出現(xiàn)抽搐。T40.5℃，P128次/分，R30次/分，咽部明顯充血，右下肺可聞及濕啰音，使用降溫藥物后，出汗，體溫降至37.5℃。2天來，食欲不振，精神差。病例分析問題評(píng)析：病例中患兒體溫40.5℃，為高熱，因家長(zhǎng)未予重視，出現(xiàn)高熱驚厥；患兒高熱伴有咳嗽、肺部濕啰音，考慮為肺炎；高熱病人代謝率增高，而食欲減退，可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)；降溫過程中因出汗較多，易引起體液不足。發(fā)熱的病因發(fā)熱的分度、熱型和常見疾病發(fā)熱的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理診斷小結(jié)水腫學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握水腫的病因與臨床表現(xiàn)掌握水腫的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)熟悉水腫的發(fā)生機(jī)制和評(píng)估方法結(jié)合臨床病例正確提出水腫的相關(guān)護(hù)理診斷定義水腫（edema）是指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。分類：

按部位分：全身性水腫、局部性水腫按性質(zhì)分：凹陷性水腫、非凹陷性水腫發(fā)病機(jī)制水腫由幾個(gè)因素共同或相繼作用的結(jié)果正常成人每日出入液量體內(nèi)外液體交換失衡：球-管失衡導(dǎo)致水鈉潴留血管內(nèi)外液體交換失衡：毛細(xì)血管濾過壓升高

血漿膠體滲透壓下降

毛細(xì)血管通透性增高

淋巴液或靜脈回流受阻飲水量1200尿量1500食物水1000呼氣排出水分300其他300皮膚蒸發(fā)550

糞便水量150總計(jì)25002500入水量(ml/d)出水量(ml/d)正常成人每日出入液量球管失衡病因與臨床表現(xiàn)（一）全身性水腫心源性水腫、腎源性水腫、

肝源性水腫、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫、

其他原因（二）局部性水腫局部靜脈回流受阻

淋巴回流受阻

炎癥性水腫

血管神經(jīng)性水腫心源性水腫常見于右心衰竭。首先出現(xiàn)在身體下垂部位，伴頸靜脈怒張、肝腫大等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸水和腹水。腎源性水腫見于腎炎、腎病綜合征。早期晨起眼瞼與顏面部水腫明顯，以后可迅速發(fā)展為全身性水腫。伴蛋白尿、腎功能不全。肝源性水腫見于失代償期肝硬化。主要表現(xiàn)為腹水，可出現(xiàn)下肢甚至全身水腫，頭、面部及上肢無(wú)水腫。營(yíng)養(yǎng)不良性水腫見于慢性消耗性疾病、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏、蛋白質(zhì)丟失過多等致低蛋白血癥者。水腫先從足部開始，然后擴(kuò)展至全身，以低垂部位顯著，立位時(shí)下肢明顯。其他類型黏液性水腫：非凹陷性水腫，以顏面及下肢脛前較明顯，見于甲狀腺功能減退。特發(fā)性水腫：原因不明，多見于女性，與體位有明顯關(guān)系。經(jīng)前期緊張綜合征：多于月經(jīng)前7-14天出現(xiàn)，經(jīng)期過后水腫慢慢消退，與雌激素增多有關(guān)。藥物性水腫：用藥后出現(xiàn)水腫，如應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素。局部靜脈回流受阻見于上、下腔靜脈阻塞綜合征。臨床表現(xiàn)：上腔靜脈血流受阻：上肢及面部水腫及青紫、胸壁靜脈曲張。下腔靜脈血流受阻：下肢、會(huì)陰部水腫明顯，伴有腹壁及下肢靜脈曲張或腹水。淋巴回流受阻多見于絲蟲病。水腫特點(diǎn)：表現(xiàn)為象皮腫，皮膚粗糙與增厚，皮下組織增厚等。炎癥性水腫見于癤、癰、蜂窩組織炎等。臨床表現(xiàn)：患處伴有紅、腫、熱、痛、功能障礙等表現(xiàn)。護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)（一）病史（二）出入液體量記24h出入量（三）水腫發(fā)生的時(shí)間、首發(fā)部位、性質(zhì)、程度、減輕與加重的因素（四）伴隨癥狀（五）水腫對(duì)患者的影響（六）診療和護(hù)理經(jīng)過伴蛋白尿：見于腎炎、腎病綜合征。伴黃疸、蜘蛛痣、脾腫大：見于肝源性水腫。伴呼吸困難、發(fā)紺：見于心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征。伴消瘦、體重減輕：見于營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。（四）伴隨癥狀護(hù)理診斷體液過多與右心功能不全、腎臟疾病等所致水鈉潴留有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與水腫所致組織、細(xì)胞代謝營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力

與胸腔積液、腹腔積液所致呼吸困難有關(guān)。潛在并發(fā)癥：急性肺水腫。病例分析患者，女性，33歲?；硷L(fēng)濕性心臟病15年，近期自覺心慌氣短明顯，夜間不能平臥入睡，查體：心率92次/分，雙下肢凹陷性水腫，聽診心尖部聞及舒張期隆隆樣雜音。問題評(píng)析：該患者在風(fēng)濕性心臟病基礎(chǔ)上發(fā)展為心力衰竭。雙下肢凹陷性水腫為右心衰竭所致，心源性水腫的特點(diǎn)是首先出現(xiàn)在身體的下垂部位，臨床觀察水腫時(shí)要注意，能下床活動(dòng)的病人注意觀察雙下肢脛前有無(wú)水腫，長(zhǎng)期臥病在床的病人注意觀察腰骶部有無(wú)水腫。病例分析水腫的病因與臨床表現(xiàn)水腫的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)水腫的發(fā)生機(jī)制和評(píng)估方法結(jié)合臨床病例正確提出各癥狀的相關(guān)護(hù)理診斷小結(jié)疼痛學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握疼痛的病因與臨床表現(xiàn)掌握疼痛的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)熟悉疼痛的評(píng)估方法了解疼痛的發(fā)生機(jī)制結(jié)合臨床病例正確提出疼痛的相關(guān)護(hù)理診斷學(xué)習(xí)內(nèi)容頭痛胸痛腹痛頭痛（headache）指額、頂、顳及枕部的疼痛?？梢娪诙喾N疾病，大多數(shù)無(wú)特異性，但反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性頭痛可能是某些器質(zhì)性疾病所致。頭痛病因顱腦病變感染、腦血管病變、占位性病變、外傷等顱外病變

顱骨骨折、頸椎病、神經(jīng)痛、五官病變等全身性疾病急性感染、原發(fā)性高血壓、中毒等神經(jīng)官能癥

神經(jīng)衰弱及癔癥頭痛發(fā)病機(jī)制血管因素腦膜受刺激或牽拉具有痛覺的腦神經(jīng)和頸神經(jīng)被刺激、擠壓或牽拉頭、頸部肌肉的收縮五官和頸椎病變引起的頭面痛生化因素及內(nèi)分泌紊亂神經(jīng)功能紊亂頭痛臨床表現(xiàn)（一）發(fā)病情況（二）頭痛部位（三）頭痛的程度與性質(zhì)（四）頭痛出現(xiàn)的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間（五）加重、減輕頭痛的因素急性起病伴發(fā)熱：感染性疾病急劇頭痛、持續(xù)不減伴意識(shí)障礙而無(wú)發(fā)熱：腦血管疾?。ㄈ缒X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）長(zhǎng)期的反復(fù)發(fā)作或搏動(dòng)性頭痛：血管性頭痛（如偏頭痛）或神經(jīng)官能癥慢性進(jìn)行性頭痛伴顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)占位性病變青壯年慢性頭痛、無(wú)顱內(nèi)壓增高：肌緊張性頭痛（一）發(fā)病情況

偏頭痛：多在一側(cè)高血壓：額部或整個(gè)頭部全身性或顱內(nèi)感染性疾?。赫麄€(gè)頭部痛蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊髓膜炎：頭痛伴有頸痛顱內(nèi)病變：深在性、彌散眼源性頭痛：淺在性、局限于眼眶、前額或顳部鼻源性或牙源性：淺表性疼痛（二）頭痛部位

頭痛的程度一般分輕、中、重，與病情的輕重?zé)o平行關(guān)系。最劇烈：見于三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激中度或輕度：見于腦腫瘤搏動(dòng)性：見于發(fā)熱性疾病、高血壓性及血管性的頭痛電擊樣痛或刺痛：見于神經(jīng)痛

（三）頭痛的程度與性質(zhì)顱內(nèi)占位性病變：清晨加劇鼻竇炎：頭痛常發(fā)生于清晨或上午叢集性頭痛：常在晚間發(fā)生女性偏頭痛：常與月經(jīng)周期有關(guān)腦腫瘤：慢性進(jìn)行性加重（四）頭痛出現(xiàn)的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身：可使顱內(nèi)高壓性頭痛、血管性頭痛、顱內(nèi)感染性頭痛加劇頸部運(yùn)動(dòng)：可使頸肌急性炎癥所致的頭痛加劇活動(dòng)按摩頸?。嚎墒孤曰蚵殬I(yè)性的頸肌痙攣所致的頭痛逐漸緩解偏頭痛：應(yīng)用麥角胺后可獲緩解叢集性頭痛：直立時(shí)可緩解（五）加重、減輕頭痛的因素護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)有無(wú)與頭痛有關(guān)的病史頭痛的特點(diǎn)：疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)、加重或緩解因素伴隨癥狀頭痛對(duì)病人的影響護(hù)理診斷疼痛：頭痛

與顱內(nèi)、外疾病及全身性疾病、神經(jīng)病變等有關(guān)。焦慮與頭痛遷延不愈有關(guān)。恐懼與劇烈頭痛有關(guān)。潛在并發(fā)癥：休克。胸痛（chestpain）主要由胸部疾病引起，少數(shù)由其他部位的病變所致。為臨床上常見的癥狀，胸痛的程度因個(gè)體痛閾的差異而不同，與病情嚴(yán)重程度不完全一致。胸痛病因胸壁疾?。簬畎捳?、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折等呼吸系統(tǒng)疾病：肺炎、肺癌、胸膜炎、氣胸等循環(huán)系統(tǒng)疾病：心絞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死等縱隔及食道疾?。嚎v隔炎、縱隔腫瘤、反流性食管炎、食管癌等其他：隔下膿腫、肝膿腫、脾梗死胸痛臨床表現(xiàn)（一）發(fā)病年齡青壯年：自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸膜炎、心肌炎、心肌病等中老年：心絞痛、心肌梗死、支氣管肺癌胸痛臨床表現(xiàn)（二）胸痛的特點(diǎn)胸壁疾病

帶狀皰疹：成簇水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布，呈刀割樣或灼熱樣劇痛。呼吸系統(tǒng)疾病自發(fā)性氣胸：一側(cè)胸部突發(fā)尖銳刺痛或撕裂樣疼痛，且疼痛常于咳嗽、深呼吸時(shí)加重。胸痛臨床表現(xiàn)心血管疾病

心絞痛：胸骨體中上段后的壓榨性或窒息性疼痛，可放射到左肩、左臂內(nèi)側(cè)、達(dá)環(huán)指與小指。持續(xù)時(shí)間短（數(shù)分鐘），休息或含服硝酸甘油有效。心肌梗死：部位同心絞痛，程度更劇烈伴恐懼、瀕死感。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天），硝酸甘油無(wú)效。胸痛臨床表現(xiàn)心血管疾病

心包炎：刺痛或鈍痛，體位改變、深呼吸、咳嗽時(shí)加重。食管疾病食管炎：胸骨后燒灼痛伴吞咽困難，進(jìn)食時(shí)發(fā)生或加劇。護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)有無(wú)與胸痛有關(guān)的病史胸痛的特點(diǎn)：疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)、加重及緩解因素伴隨癥狀胸痛對(duì)病人的影響護(hù)理診斷疼痛：胸痛與胸壁、胸膜或胸內(nèi)臟器病變有關(guān)。焦慮與胸痛遷延不愈有關(guān)。恐懼與劇烈胸痛有關(guān)。潛在并發(fā)癥：休克。腹痛（abdominalpain）腹痛多由腹部臟器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起腹痛。按起病急緩、病程長(zhǎng)短分為急性腹痛、慢性腹痛。腹痛臨床表現(xiàn)（一）腹痛部位、性質(zhì)和程度：腹痛部位多為病變所在部位（二）誘發(fā)因素（三）發(fā)作時(shí)間及體位急性腹痛，在原因未明前，應(yīng)避免使用止痛劑，以免干擾診斷，貽誤病情。

常見疾病腹痛特點(diǎn)腹痛部位腹痛性質(zhì)和程度誘發(fā)因素發(fā)作時(shí)間急性胃腸炎上腹部臍周部持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇可有不潔飲食史胃、十二指腸潰瘍中上腹部持續(xù)性隱痛周期性、節(jié)律性急性闌尾炎臍周或中上腹部隱痛伴陣發(fā)性加劇數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)右下腹痛膽囊炎、膽結(jié)石右上腹部隱痛，并向右肩部放射進(jìn)食脂肪餐后加劇急性胰腺炎中上腹持續(xù)性劇痛，可放射至左腰背部飽餐后突然發(fā)作左側(cè)卷曲臥痛減護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)有無(wú)與腹痛有關(guān)的病史腹痛的特點(diǎn)：疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)、加重或緩解因素伴隨癥狀腹痛對(duì)病人的影響護(hù)理診斷疼痛：腹痛與腹壁、腹膜或腹內(nèi)臟器病變有關(guān)。焦慮與腹痛遷延不愈有關(guān)?？謶峙c劇烈腹痛有關(guān)。潛在并發(fā)癥：休克。病例分析病人甲，男，45歲，慢性阻塞性肺氣腫患者。劇烈咳嗽后突然出現(xiàn)右側(cè)劇烈胸痛、呼吸困難加重，右胸叩診鼓音。病人乙，男，71歲。近3個(gè)月來常于體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸痛，自訴“緊縮性發(fā)悶”，并放射至頸部、咽部及下頜，來院急診前自含硝酸甘油后憋悶感逐漸緩解。病例分析問題評(píng)析：病人甲，既往有肺氣腫病史，劇烈咳嗽后肺泡內(nèi)壓力進(jìn)一步增高致肺泡破裂，大量氣體進(jìn)入胸膜腔引起氣胸，病人因此出現(xiàn)胸痛、呼吸困難癥狀。病人乙，老年男性患者，胸痛的特點(diǎn)每次于體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)，緊縮性發(fā)悶、伴牽涉痛，且含服硝酸甘油可緩解。根據(jù)其疼痛特點(diǎn)考慮心絞痛可能性大。病例分析問題評(píng)析：通過對(duì)病例的分析，病人甲、病人乙都存在疼痛（胸痛）這個(gè)護(hù)理診斷，但是病人甲，胸痛與胸膜破裂有關(guān)；病人乙，胸痛與心肌缺血缺氧有關(guān)。相關(guān)因素不同，臨床護(hù)理措施也不一樣，因此正確分析病人導(dǎo)致護(hù)理問題的相關(guān)因素，對(duì)指導(dǎo)臨床采取正確措施護(hù)理病人至關(guān)重要。疼痛的病因與臨床表現(xiàn)疼痛的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)疼痛的評(píng)估方法疼痛的發(fā)生機(jī)制小結(jié)常見癥狀評(píng)估第三章常見癥狀評(píng)估

第四節(jié)咳嗽與咳痰學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)及護(hù)理診斷熟悉病因、臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀了解發(fā)病機(jī)制定義咳嗽：是呼吸道受到刺激后的一種保護(hù)性反射動(dòng)作，通過咳嗽可以清除呼吸道分泌物或氣管異物?？忍担菏峭ㄟ^咳嗽動(dòng)作將呼吸道或肺部的分泌物排出口腔外的動(dòng)作。病因呼吸道疾病感染：如急性上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等，是最常見病因腫瘤：如支氣管肺癌等變態(tài)反應(yīng)性疾?。褐夤芟绕渌寒愇镂氩∫蛐啬ぜ膊。喝缧啬ぱ?、自發(fā)性氣胸等心血管疾?。喝缍獍戟M窄或左心衰所致肺淤血、肺水腫等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病其他因素：ACEI延髓咳嗽中樞刺激呼吸道粘膜、肺泡、胸膜等咽肌、聲門、膈肌及其他呼吸肌咳嗽動(dòng)作發(fā)病機(jī)制炎癥、感染、過敏、理化因素等呼吸道分泌物增多痰液刺激發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)（一）咳嗽的性質(zhì)（二）咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間與規(guī)律（三）咳嗽的音色（四）痰的性質(zhì)、顏色與量干性咳嗽：

見于急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎、肺結(jié)核等。濕性咳嗽：

見于慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核等。（一）咳嗽的性質(zhì)突然發(fā)生見于異物或刺激性氣體吸入、哮喘、急性左心衰等。長(zhǎng)期慢性發(fā)作見于慢支、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和肺結(jié)核等。于清晨或晚上體位改變時(shí)加劇見于慢支、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等。夜間咳嗽見于肺結(jié)核、左心衰竭等。（二）咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間與規(guī)律咳嗽聲音嘶啞

見于喉炎、喉結(jié)核、喉癌、支氣管肺癌等?？人月曇舻臀⒒驘o(wú)聲

見于聲帶麻痹或極度衰弱等?？人月曇舾呖海ń饘僖艨人裕?/p>

見于支氣管肺癌、縱隔腫瘤等。（三）咳嗽的音色痰的性質(zhì)分為黏液性、漿液性、膿性和血性。急、慢性支氣管炎：白色黏液痰，感染伴黃色黏稠膿性痰肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌：血性痰支氣管擴(kuò)張、肺膿腫：大量膿痰，痰液分層現(xiàn)象

厭氧菌感染時(shí)有惡臭味（四）痰的性質(zhì)、顏色與量

痰液分層現(xiàn)象上層：泡沫中層：漿液下層：膿及壞死組織肺水腫：粉紅色泡沫痰肺炎球菌肺炎：鐵銹色痰克雷伯桿菌肺炎：磚紅色膠凍樣痰銅綠假單胞菌肺炎：黃綠色或翠綠色痰（四）痰的性質(zhì)、顏色與量鐵銹色痰護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)（一）有無(wú)與咳嗽咳痰相關(guān)的病史（二）咳嗽、咳痰的臨床特點(diǎn)（三）伴隨癥狀（四）對(duì)病人的影響（五）診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過（二）咳嗽、咳痰的特點(diǎn)1．咳嗽的性質(zhì)、程度、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間、規(guī)律、音色如何？有無(wú)明顯誘因？與氣候、環(huán)境、體位有無(wú)關(guān)系？2．痰液的量、性質(zhì)、顏色、氣味、黏稠度，能否有效咳嗽、咳痰？咳嗽加重、痰量增加常提示病情加重，減少則好轉(zhuǎn)，但是患者痰量驟減而體溫升高，則要考慮排痰不暢，致肺部感染的可能性。伴發(fā)熱：見于呼吸道、肺部感染等。伴胸痛：見于胸膜炎、肺炎、自發(fā)性氣胸。伴呼吸困難：見于氣管內(nèi)異物、COPD、支氣管哮喘、肺炎、大量胸腔積液、肺水腫等。伴咯血：見于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌等。伴杵狀指：見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺癌等。（三）伴隨癥狀護(hù)理診斷清理呼吸道無(wú)效與痰液黏稠、咳嗽無(wú)力、年老體弱有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期頻繁咳嗽所致能量消耗增加，營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。睡眠型態(tài)紊亂與夜間頻繁咳嗽有關(guān)。有窒息的危險(xiǎn)與呼吸道分泌物阻塞大氣道有關(guān)。潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。病例分析患者，男性，35歲，因高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰伴胸痛1天入院。1天前因淋雨受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39.8℃，伴寒戰(zhàn)，咳嗽、咳大量鐵銹色痰，呼吸急促，右側(cè)胸部刺痛，劇烈咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。門診以“右下肺炎”收住入院。問題評(píng)析：痰液的性狀對(duì)臨床診斷疾病有一定的診斷意義。案例中患者咳嗽咳痰伴發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，提示肺部感染，而患者咳鐵銹色痰，是肺炎球菌肺炎的特征性表現(xiàn)，臨床確診可以通過痰培養(yǎng)。同時(shí)應(yīng)注意患者病情發(fā)展，感染進(jìn)一步加重，可并發(fā)感染性休克，危及患者的生命。病例分析常見癥狀評(píng)估第三章常見癥狀評(píng)估

第五節(jié)咯血學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)及護(hù)理診斷熟悉病因、臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀了解發(fā)病機(jī)制定義咯血：指喉及喉以下的呼吸道或肺組織的出血，血液經(jīng)口腔咯出?？杀憩F(xiàn)為痰中帶血、小量、中量、大量咯血。大咯血因出血量大，可引起窒息和休克。病因呼吸系統(tǒng)疾?。悍谓Y(jié)核（最常見）、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌等循環(huán)系統(tǒng)疾?。杭毙宰笮乃?、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、肺梗死等其他：血液病、流行性出血熱、外傷等發(fā)病機(jī)制血管壁通透性增加血管破裂血管壁侵蝕——炎癥、潰瘍血管內(nèi)壓力增加——二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓止血、凝血功能障礙

血小板減少、白血病、血管收縮不良、凝血因子改變機(jī)械損傷

外傷、骨折等臨床表現(xiàn)（一）發(fā)病年齡（二）咯血量（三）顏色和性狀（四）并發(fā)癥青壯年咯血：多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄等。40歲以上，有長(zhǎng)期大量吸煙史，反復(fù)小量咯血、抗生素治療效果不佳，考慮支氣管肺癌。（一）年齡特點(diǎn)小量咯血：﹤100ml/d，多無(wú)癥狀；中等量咯血：100~500ml/d，伴喉癢、胸悶、咳嗽等先兆癥狀；大量咯血：﹥500ml/d或﹥300ml/次，伴脈搏細(xì)速、呼吸急促、出冷汗，面色蒼白、恐懼，可導(dǎo)致休克和窒息。（二）咯血量鮮紅色：見于肺結(jié)核、支擴(kuò)、出血性疾病等鐵銹色：見于肺炎球菌肺炎磚紅色膠凍樣痰：見于克雷伯桿菌肺炎暗紅色：見于二尖瓣狹窄粉紅色泡沫樣痰：見于急性肺水腫黏稠暗紅色血痰：見于肺栓塞（三）顏色和性狀窒息（為咯血致死的主要原因）窒息先兆：情緒緊張、胸悶氣促、咯血不暢；窒息表現(xiàn)：咯血量突然中斷、呼吸急促、表情恐怖、張口瞪目、雙手亂抓、大汗淋漓等。失血性休克：大咯血后出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降、四肢濕冷、煩躁不安、尿量減少等。（四）并發(fā)癥肺不張：咯血后呼吸困難、胸悶、氣急、發(fā)紺、呼吸音減弱或消失。繼發(fā)性感染：咯血后持續(xù)發(fā)熱、咳嗽加重，肺部出現(xiàn)濕啰音。（四）并發(fā)癥護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)（一）有無(wú)與咯血相關(guān)的病史（二）確定是否咯血：咯血與嘔血的鑒別

（三）咯血量、血色、性狀（四）伴隨癥狀（五）對(duì)病人的影響（六）診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過伴胸痛：見于肺炎、肺梗死、肺癌等。伴高熱或咯大量膿臭痰：見于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張合并感染。伴低熱、盜汗、乏力：見于肺結(jié)核。伴慢性咳嗽、大量膿痰：見于支氣管擴(kuò)張。（四）伴隨癥狀護(hù)理診斷有窒息的危險(xiǎn)與大咯血所致呼吸道阻塞等有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與血塊阻塞支氣管有關(guān)恐懼與大咯血有關(guān)體液不足與大咯血所致循環(huán)血量不足有關(guān)潛在并發(fā)癥：失血性休克、窒息病例分析患者，男性，28歲。因低熱、乏力、盜汗伴食欲減退、消瘦1個(gè)月，咳嗽痰中帶血3天，門診以“肺結(jié)核”收入住院。今晨患者突然大咯血，并出現(xiàn)呼吸困難、表情恐怖、大汗淋漓、雙手亂抓。問題評(píng)析：患者低熱、乏力、盜汗、食欲減退、消瘦、咳嗽、痰中帶血，都是患肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)。同時(shí)，患者在大咯血后出現(xiàn)呼吸困難、表情恐怖、大汗淋漓、雙手亂抓一系列窒息的表現(xiàn)。通過對(duì)病例的分析，考慮該患者目前由肺結(jié)核大咯血誘發(fā)了窒息，情況緊急，需立即急救。病例分析常見癥狀評(píng)估第三章常見癥狀評(píng)估

第六節(jié)呼吸困難學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)及護(hù)理診斷熟悉病因、臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀了解發(fā)病機(jī)制定義呼吸困難（dyspnea）是指呼吸時(shí)的一種不舒適感。主觀感覺：空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)：呼吸運(yùn)動(dòng)用力，伴呼吸頻率、深度和節(jié)律的改變。重者出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸甚至發(fā)紺，輔助呼吸肌參與活動(dòng)。病因呼吸系統(tǒng)疾?。簹獾雷枞⒎尾考膊?、胸廓胸膜疾病、神經(jīng)肌肉疾病等循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒牧λソ?、心包積液等中毒：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡、有機(jī)磷、急性一氧化碳中毒等血液系統(tǒng)疾病：重度貧血等神經(jīng)精神因素：顱腦外傷、腦腫瘤、情緒激動(dòng)等（一）肺源性呼吸困難（二）心源性呼吸困難（三）中毒性呼吸困難（四）血源性呼吸困難（五）神經(jīng)、精神性呼吸困難吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)

吸氣性呼吸困難病因發(fā)病機(jī)制臨床特點(diǎn)

喉炎喉頭水腫氣管異物氣管腫瘤各種原因引起的大氣道（喉、氣管、大支氣管）的狹窄與阻塞吸氣費(fèi)力吸氣時(shí)間延長(zhǎng)嚴(yán)重者出現(xiàn)“三凹征”三凹征：胸骨上窩、

鎖骨上窩、

肋間隙

在吸氣時(shí)凹陷。呼氣性呼吸困難病因發(fā)病機(jī)制臨床特點(diǎn)慢支喘息型支氣管哮喘肺氣腫肺泡彈性減弱及小支氣管狹窄與痙攣所致呼氣費(fèi)力呼氣時(shí)間延長(zhǎng)常伴有哮鳴音混合性呼吸困難病因發(fā)病機(jī)制臨床特點(diǎn)重癥肺炎重癥肺結(jié)核大量胸腔積液氣胸彌漫性肺纖維化肺部廣泛病變或胸腔病變壓迫，使肺呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙所致吸氣與呼氣均費(fèi)力，呼吸頻率增快、變淺，伴呼吸音減弱或消失。心源性呼吸困難病因發(fā)病機(jī)制臨床特點(diǎn)左心衰竭肺淤血肺泡彈性降低1.勞力性呼吸困難：最早出現(xiàn)，活動(dòng)時(shí)發(fā)生，休息后緩解。2.夜間陣發(fā)性呼吸困難：最典型的癥狀，常熟睡中發(fā)生，突感胸悶憋氣，被迫坐起。重者高度氣喘、面色青紫、大汗伴哮鳴音（心源性哮喘）。3.端坐呼吸：休息時(shí)不能平臥，被迫采取坐位或半臥位。右心衰竭體循環(huán)淤血、肝大、腹水使呼吸運(yùn)動(dòng)受限常取半坐位以緩解呼吸困難

中毒性呼吸困難病因發(fā)病機(jī)制臨床特點(diǎn)尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒酸性代謝產(chǎn)物的增加，刺激呼吸中樞呼吸深長(zhǎng)酸中毒呼吸（Kussmaul呼吸）嗎啡中毒巴比妥類藥物中毒抑制呼吸中樞呼吸緩慢、變淺一氧化碳中毒氧合血紅蛋白減少呼吸淺快

血源性呼吸困難病因發(fā)病機(jī)制臨床特點(diǎn)重度貧血高鐵血紅蛋白血癥紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量減低導(dǎo)致呼吸困難呼吸急促心率加快急性大出血或休克缺血及血壓下降，刺激呼吸中樞病因發(fā)病機(jī)制臨床特點(diǎn)神經(jīng)性：腦出血顱腦外傷顱內(nèi)壓增高呼吸中樞供血減少和顱內(nèi)高壓刺激所致呼吸深而慢，可出現(xiàn)呼吸節(jié)律的改變，如潮式呼吸及間停呼吸精神性：癔癥心理因素影響所致頻率快且表淺，呈嘆息樣呼吸

神經(jīng)、精神性呼吸困難護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)（一）有無(wú)引起呼吸困難相關(guān)的病史（二）呼吸困難的臨床特點(diǎn)（三）伴隨癥狀：如胸痛（肺炎、心梗）、發(fā)熱（呼吸道感染）、咳嗽咳痰、血壓下降（四）呼吸困難的嚴(yán)重程度及對(duì)病人的影響（五）診療及護(hù)理經(jīng)過呼吸困難特點(diǎn)1.有無(wú)自覺空氣不足，呼吸費(fèi)力？什么時(shí)候開始的？2.是突發(fā)的還是逐漸出現(xiàn)的？持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間了？3.是吸氣性、呼氣性還是吸氣與呼氣都感到困難？有無(wú)異物吸入？4.使呼吸困難加重或減輕的情況有哪些？與運(yùn)動(dòng)或體位有關(guān)系沒有？呼吸困難的嚴(yán)重程度護(hù)理診斷氣體交換受損與心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺組織減少、肺泡彈性減退有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力與缺氧有關(guān)。低效性呼吸型態(tài)與上呼吸道梗阻、心肺功能不全有關(guān)。語(yǔ)言溝通障礙與嚴(yán)重喘息、呼吸機(jī)輔助呼吸有關(guān)?？謶峙c嚴(yán)重呼吸困難有關(guān)。病例分析患者，女性，70歲，有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫病史10余年，走平路無(wú)明顯癥狀，爬樓梯上坡感呼吸不暢、呼吸困難。今日受涼后咳嗽加重，咳大量膿性痰，不易咳出，呼吸急促，伴喘息。護(hù)理體檢：體溫38.3℃，氣促，聽診可聞及哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。問題評(píng)析：呼氣性呼吸困難伴呼氣延長(zhǎng)，常伴有哮鳴音，見于阻塞性肺氣腫、哮喘等。病例中，老年患者，既往有慢性阻塞性肺氣腫10余年，該病為逐漸加重的呼吸困難，受涼后由于感染導(dǎo)致其病情加重，呼吸急促伴喘息，伴哮鳴音、呼氣延長(zhǎng)，呈典型的呼氣性呼吸困難。病例分析常見癥狀評(píng)估第三章常見癥狀評(píng)估

第七節(jié)發(fā)紺學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)及護(hù)理診斷熟悉病因、臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀了解發(fā)病機(jī)制定義發(fā)紺：又稱紫紺，指血液中還原血紅蛋白增多（﹥50g／L）或含有異常血紅蛋白衍生物時(shí)，皮膚、黏膜呈現(xiàn)青紫色的現(xiàn)象。發(fā)紺是缺氧的表現(xiàn)，但缺氧不一定都發(fā)紺。

2.嚴(yán)重貧血Hb<60g/L

不引起發(fā)紺外周血Hb絕對(duì)量1.還原血紅蛋白>50g/L(Hb150g/L)

引起發(fā)紺發(fā)紺在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位，如口唇、頰部、甲床等處最為明顯。（一）血液中還原血紅蛋白增多1．中心性發(fā)紺

2．周圍性發(fā)紺

3．混合性發(fā)紺（二）血液中存在異常血紅蛋白衍生物發(fā)生機(jī)制

中心性發(fā)紺由于心、肺疾病導(dǎo)致SaO2降低引起的發(fā)紺。肺性發(fā)紺：肺通氣、換氣障礙，使氧不能進(jìn)入或不能進(jìn)行氣體交換。見于氣道阻塞、肺淤血、肺水腫、肺炎、COPD等。心性發(fā)紺：心臟與大血管間存在異常通道，部分靜脈血未經(jīng)肺進(jìn)行氧合作用而進(jìn)入體循環(huán)動(dòng)脈血中。見于法洛四聯(lián)癥。

周圍性發(fā)紺由于周圍循環(huán)血流障礙所致。淤血性：體循環(huán)淤血、周圍血流緩慢，氧在組織中消耗過多。見于右心功能不全、縮窄性心包炎、上腔靜脈阻塞綜合征等。缺血性：循環(huán)血容量不足、心輸出量減少致周圍組織血流灌注不足、缺氧所致，如嚴(yán)重休克。（二）血液中存在異常血紅蛋白衍生物

1．高鐵血紅蛋白血癥多為藥物/化學(xué)物質(zhì)中毒或進(jìn)食含亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜，導(dǎo)致Fe++被Fe+++取代，失去與氧結(jié)合的能力。

2．硫化血紅蛋白血癥

便秘或服用硫化物后，在腸內(nèi)形成大量的硫化氫，產(chǎn)生硫化血紅蛋白血癥。發(fā)生機(jī)制發(fā)紺中心性發(fā)紺周圍性發(fā)紺發(fā)紺部位全身性（皮膚、黏膜）低垂部位肢體末稍皮膚溫度溫暖冷按摩或加溫?zé)o變化消失杵狀指常有少見紅細(xì)胞數(shù)增多正常動(dòng)脈血氧飽和度降低正常臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)異常Hb衍生物↑高鐵Hb血癥硫化Hb血癥臨床特征出現(xiàn)急驟，氧療不能改善，靜脈注射亞甲藍(lán)或維生素C，發(fā)紺可消退較少見，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)月或更長(zhǎng)血液顏色呈深棕色呈藍(lán)褐色分光鏡檢血中存在高鐵血紅蛋白血中存在硫化血紅蛋白護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)（一）病史（二）發(fā)紺的特點(diǎn)：部位、局部皮膚溫度、按摩或加溫后能否消失、血液顏色等（三）伴隨癥狀（四）發(fā)紺對(duì)患者的影響（五）診療和護(hù)理經(jīng)過（三）伴隨癥狀伴頭暈、頭痛：缺氧。伴呼吸困難：見于嚴(yán)重慢性心、肺功能不全。伴意識(shí)障礙：見于藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒、休克等。伴杵狀指：見于先天性心臟病、某些慢性肺部疾病等。護(hù)理診斷活動(dòng)無(wú)耐力與心肺功能不全所致機(jī)體缺氧有關(guān)。低效性呼吸型態(tài)與肺泡通氣、換氣、彌散功能障礙有關(guān)。氣體交換受損與心肺功能不全所致肺淤血有關(guān)。焦慮/恐懼與缺氧所致呼吸費(fèi)力有關(guān)。病例分析患者，男性，70歲，有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫病史25年。近日受涼后咳嗽加重，咳大量膿性痰，不易咳出，稍一活動(dòng)就感勞累。護(hù)理體檢：體溫37.5℃，氣促、口唇、指甲發(fā)紺、桶狀胸，叩診過清音，聽診可聞及痰鳴音、伴喘息。病例分析問題評(píng)析：發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)，該患者有慢支、肺氣腫病史多年，為慢性缺氧性疾?。ń找虺霈F(xiàn)急性呼吸道感染而誘使病情加重），缺氧導(dǎo)致血液中的還原血紅蛋白增多超過50g/L，即可使皮膚黏膜呈青紫色，以口唇、甲床等末梢部位最為明顯。應(yīng)注意貧血病人不容易出現(xiàn)發(fā)紺，實(shí)際缺氧程度比發(fā)紺程度更重。常見癥狀評(píng)估第三章常見癥狀評(píng)估

第八節(jié)惡心與嘔吐定義

惡心：是上腹部不適，緊迫欲吐的感覺。

嘔吐：是指胃內(nèi)容物或部分小腸內(nèi)容物，通過胃的強(qiáng)烈收縮反流入食管經(jīng)口腔排出體外的現(xiàn)象。利：排出胃內(nèi)有毒物質(zhì)，有保護(hù)作用。弊：引起脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良，甚至誤吸。病因周圍性嘔吐（反射性嘔吐）咽部受到刺激：劇咳、刷牙、吸煙等消化系統(tǒng)（胃、十二指腸、腸道、肝、膽、胰）疾病其他系統(tǒng)疾?。毙孕墓?、尿路結(jié)石、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎、青光眼等）病因中樞性嘔吐：顱內(nèi)壓增高（顱內(nèi)感染、腦血管病、顱內(nèi)血腫、腦腫瘤等）藥物或化學(xué)毒物作用（洋地黃、抗腫瘤藥、有機(jī)磷農(nóng)藥、一氧化碳中毒）全身性疾?。ㄈ焉镌缙?、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒）病因前庭功能障礙性嘔吐如梅尼埃病、暈動(dòng)病、迷路炎等神經(jīng)性嘔吐如胃腸神經(jīng)官能癥、神經(jīng)性厭食等臨床表現(xiàn)（一）嘔吐特點(diǎn)（二）嘔吐時(shí)間（三）嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系（四）嘔吐物的性狀反射性嘔吐：有惡心先兆，非噴射狀，胃源性嘔吐吐后即感輕松；中樞性嘔吐：無(wú)惡心，呈噴射狀，伴劇烈頭痛和意識(shí)障礙，吐后不覺輕松；前庭功能障礙性嘔吐：常伴眩暈、眼球震顫、惡心等。（一）嘔吐特點(diǎn)(二）嘔吐時(shí)間

育齡期女性晨起嘔吐：早期妊娠乘車、乘船時(shí)發(fā)生嘔吐：暈動(dòng)?。ㄈ﹪I吐與進(jìn)食的關(guān)系嘔吐酸腐宿食，餐后加重：見于幽門梗阻進(jìn)食不潔食物后集體發(fā)病的嘔吐：見于食物中毒高位腸梗阻：嘔吐常伴有膽汁低位腸梗阻：嘔吐可帶糞臭味上消化道出血：嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物幽門梗阻：嘔吐宿食，伴酸臭、腐敗氣味有機(jī)磷殺蟲劑中毒：嘔吐常伴有大蒜味（四）嘔吐物性狀護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)（一）病史（二）嘔吐的特點(diǎn)：起病急緩；嘔吐發(fā)生與持續(xù)時(shí)間（間歇或持續(xù)，晨起還是夜間）；次數(shù)、量、嘔吐物的性狀、顏色與氣味等。

（三）伴隨癥狀（四）對(duì)病人的影響（五）診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過伴腹痛腹瀉：急性胃腸炎、食物中毒、霍亂、副霍亂等；伴右上腹痛、發(fā)熱、黃疸：膽囊炎或膽石癥；伴劇烈頭痛、噴射性嘔吐：顱內(nèi)壓增高伴眩暈、眼球震顫：前庭器官病變（三）伴隨癥狀對(duì)病人的影響劇烈而頻繁的嘔吐：可引起脫水、低氯血癥、低鉀血癥、代謝性堿中毒等水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；長(zhǎng)期嚴(yán)重嘔吐：可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良；嬰幼兒、老人和意識(shí)障礙者：可致窒息、肺部感染。護(hù)理診斷體液不足/有體液不足的危險(xiǎn)與頻繁嘔吐引起體液丟失過多有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期嘔吐和攝入量不足有關(guān)。有誤吸的危險(xiǎn)與嘔吐物誤吸入肺內(nèi)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：窒息。病例分析患者，女性，35歲，胃潰瘍病史5年。近一周來飯后上腹部脹痛不適，每晚或次晨發(fā)生嘔吐，嘔吐大量酸臭宿食，吐后感覺稍舒適，患病以來食欲下降。腹部檢查發(fā)現(xiàn)胃型及蠕動(dòng)波、聞及振水音。問題評(píng)析：患者上腹部脹痛、嘔吐宿食，腹部檢查發(fā)現(xiàn)胃型及蠕動(dòng)波、聞及振水音，結(jié)合患者有胃潰瘍病史，考慮患者發(fā)生了潰瘍并發(fā)癥：幽門梗阻。嘔吐宿食為幽門梗阻的特征性癥狀。通過分析，可提出主要的護(hù)理診斷：有體液不足的危險(xiǎn)；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。病例分析常見癥狀評(píng)估第三章常見癥狀評(píng)估

第九節(jié)腹瀉與便秘概述正常人每日排便1次，少數(shù)人2~3次/d，或者2~3日一次，糞便成形，量約100~300g。腹瀉（diarrhea）和便秘（constipation）是消化系統(tǒng)常見的癥狀之一。腹瀉：是指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，水分增加或帶有黏液、膿血或未消化的食物。根據(jù)病程分類：急性腹瀉慢性腹瀉（﹥2個(gè)月）腹瀉定義腹瀉病因急性腹瀉慢性腹瀉腸道疾?。喝绮《?、細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染引起的腸炎、痢疾等急性中毒：如食用毒蕈、河豚及化學(xué)物質(zhì)中毒引起的腹瀉等全身性感染其他消化系統(tǒng)疾?。耗c結(jié)核、慢性菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎、腸道惡性腫瘤等全身性疾?。喝缂卓核幬锔弊饔茫嚎鼓[瘤藥神經(jīng)功能紊亂其他腹瀉發(fā)病機(jī)制（一）滲出性腹瀉（二）分泌性腹瀉（三）滲透性腹瀉（四）動(dòng)力性腹瀉（五）吸收不良性腹瀉滲出性腹瀉腸黏膜炎癥、潰瘍或腫瘤浸潤(rùn)病變處血管通透性增加

血漿大量滲出腹瀉腸黏膜完整性受損見于各種腸道炎癥性疾病如腸炎、痢疾、結(jié)腸癌等

分泌性腹瀉某些因素(霍亂菌屬感染)腸道分泌過多液體超過腸黏膜的吸收能力腹瀉腸腔內(nèi)滲透壓增高腸內(nèi)水、電解質(zhì)吸收障礙腹瀉服用不易吸收的溶質(zhì)

滲透性腹瀉見于服用鹽類瀉劑或甘露醇

動(dòng)力性腹瀉腸蠕動(dòng)過快食糜停留時(shí)間過短液體未充分吸收腹瀉見于腸易激惹綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等

吸收不良性腹瀉腸黏膜吸收面積減少、吸收功能下降吸收障礙腹瀉見于小腸大部分切除術(shù)后、吸收不良綜合征等臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)（一）病因與誘因（二）腹瀉特點(diǎn)：起病急緩、病程長(zhǎng)短、排便次數(shù)、量、性狀、氣味等（三）伴隨癥狀：如發(fā)熱、惡心嘔吐、里急后重、體重下降、腹部包塊、脫水等（四）對(duì)病人的影響：有無(wú)脫水、低鉀和代謝性酸中毒、有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良、有無(wú)肛周皮膚破損護(hù)理診斷腹瀉與腸道感染、結(jié)腸癌有關(guān)。體液不足／有體液不足的危險(xiǎn)與急性腹瀉所致體液丟失過多有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期腹瀉有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與排便次數(shù)增多和排泄物刺激有關(guān)。焦慮與慢性腹瀉遷延不愈有關(guān)。便秘（constipation）：排便次數(shù)減少，一周內(nèi)大便次數(shù)少于3次，排便困難，糞便干結(jié)。正常排便所需條件：足夠的腸內(nèi)容物腸道無(wú)梗阻且蠕動(dòng)正常排便反射正常參與排便的肌肉功能正常便秘定義發(fā)生機(jī)制小腸結(jié)腸食糜直腸神經(jīng)中樞便意排便反射糞團(tuán)

直腸平滑肌收縮肛門括約肌松弛腹肌與膈肌收縮，腹壓增高糞便排出病因功能性便秘進(jìn)食太少或食物缺乏纖維素排便習(xí)慣受干擾腹肌和盆底肌松弛結(jié)腸冗長(zhǎng)，糞團(tuán)中的水分被過多吸收藥物影響（鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、長(zhǎng)期濫用瀉藥產(chǎn)生依賴）病因器質(zhì)性便秘結(jié)腸器質(zhì)性病變：腸梗阻、腸粘連、腫瘤腹腔或盆腔腫瘤壓迫：子宮肌瘤直腸、肛門病變致排便疼痛：肛裂、痔瘡全身性病變所致腸肌松弛，排便無(wú)力：甲減臨床表現(xiàn)排便障礙：便次少、便量少、糞質(zhì)干硬、排便困難局部或全身表現(xiàn)：腹脹及下腹部疼痛；直腸肛門處下墜感；糞便過于堅(jiān)硬，引起肛門疼痛、肛裂或痔瘡出血；用力排便使血壓升高、加重心肌缺血護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)（一）病史與誘因（二）便秘的特點(diǎn)：排便次數(shù)、糞便量及性狀、難易度、便秘時(shí)間（突發(fā)/偶發(fā)/長(zhǎng)期存在）（三）伴隨癥狀（四）對(duì)病人的影響（五）診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過（三）伴隨癥狀伴嘔吐、腹脹、腸絞痛：見于各種原因引起的腸梗阻。便秘與腹瀉交替出現(xiàn)：見于腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征等。伴腹部包塊、糞便變細(xì)、便血、消瘦：見于直腸癌或結(jié)腸癌的可能。護(hù)理診斷便秘與飲食中纖維素量過少、運(yùn)動(dòng)量少、排便環(huán)境改變、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。疼痛與糞便過于干硬、排便困難有關(guān)。組織完整性受損與便秘所致肛周組織損傷有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)排便機(jī)制及促進(jìn)排便的知識(shí)。病例分析患者，男，25歲，因上腹疼痛、嘔吐、腹瀉2小時(shí)入院。患者晚飯?jiān)诼愤呅〉赀M(jìn)食稀飯、涼拌菜后，半夜2點(diǎn)開始出現(xiàn)上腹部疼痛，患者訴陣發(fā)性絞痛，伴惡心、嘔吐、腹瀉，嘔吐物為胃內(nèi)容物，大便呈水樣，腹瀉10多次，嘔吐腹瀉后腹部疼痛有所緩解?；颊哂诎l(fā)病后2小時(shí)入院治療。問題評(píng)析：急性感染性腹瀉，常有不潔飲食史，于進(jìn)食24小時(shí)內(nèi)發(fā)病，每日排便次數(shù)多達(dá)10次以上，糞便量多而稀薄，多為糊狀或水樣便。病例中患者有進(jìn)食不潔食物史，腹痛、嘔吐、腹瀉，大便呈水樣，腹瀉10多次，考慮急性胃腸炎可能性大。該患者腹瀉次數(shù)多，應(yīng)密切觀察有無(wú)脫水及電解質(zhì)紊亂。病例分析常見癥狀評(píng)估第三章常見癥狀評(píng)估

第十節(jié)嘔血與黑便定義嘔血與黑便是上消化道出血特征性癥狀。上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽和胰出血。上消化道出血經(jīng)胃從口腔嘔出，稱為嘔血。如經(jīng)腸道排出，形成黏稀發(fā)亮的柏油樣便則稱為黑便。病因1．消化系統(tǒng)疾病

2．全身性疾病食管疾病：見于食管炎、異物、食管癌等胃及十二指腸疾?。阂娪谙詽?、急性胃炎、胃癌、藥物（如阿司匹林）等。肝臟疾?。焊斡不碌氖彻?胃底靜脈曲張破裂、肝癌等。消化系統(tǒng)疾病膽道、膽囊疾?。耗懡Y(jié)石、膽囊癌、膽管癌、膽道蛔蟲等。胰腺疾?。杭毙砸认傺?、胰腺癌合并膿腫破潰等。消化系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾?。阂娪谘“鍦p少性紫癜、白血病、再障、彌散性血管內(nèi)凝血等。感染性疾?。阂娪诹餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病等。其他：見于尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。病因嘔血病因最常見第二第三消化性潰瘍食管或胃底靜脈曲張破裂急性糜爛性出血性胃炎第四胃癌臨床表現(xiàn)（一）嘔血與黑便

1.嘔血與黑便的關(guān)系

2.嘔血的顏色與性狀

3.黑便的顏色與性狀（二）失血表現(xiàn)（三）血液學(xué)的改變：血紅蛋白和紅細(xì)胞降低（四）其他：大量嘔血可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、發(fā)熱等嘔血與黑便的關(guān)系嘔血前常有上腹不適和惡心，隨后嘔出血性胃內(nèi)容物，繼而排出黑便。嘔血者均伴有黑便，而黑便者不一定有嘔血。幽門以上出血以嘔血伴黑便為主，幽門以下出血以黑便為主。嘔血的顏色與性狀嘔血的顏色取決于出血量及血液在胃腸道內(nèi)停留的時(shí)間。出血量大、在胃內(nèi)停留時(shí)間短，血液呈鮮紅色或暗紅色。出血量少，在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，嘔吐物呈咖啡色樣、棕褐色。

量大、腸內(nèi)停留時(shí)間短：呈暗紅色或紫紅色稀便量少、腸內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)：呈稠厚的黑便黑便呈黑色是血紅蛋白與腸道硫化物結(jié)合而形成硫化亞鐵所致。黑便的顏色與性狀護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)（一）確定是否為嘔血與黑便（二）有無(wú)相關(guān)疾病史、飲食史和藥物史（三）嘔血與黑糞的特點(diǎn)：次數(shù)、量、顏色和性狀（四）出血量（五）出血是否停止（六）伴隨癥狀（七）對(duì)病人的影響嘔血應(yīng)注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血黑便應(yīng)注意假陽(yáng)性：飲食因素：食用動(dòng)物血、肝臟、綠葉蔬菜等藥物因素：服用鐵劑、鉍劑等隱血試驗(yàn)陰性（一）確定是否為嘔血與黑便大便隱血試驗(yàn)（+）:5ml以上黑便：50～70ml以上嘔血：胃內(nèi)積血量250～300ml以上（四）出血量出現(xiàn)下列征象提示繼續(xù)出血或再出血：反復(fù)嘔血，血液由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；黑便次數(shù)增多，腸鳴音亢進(jìn)；經(jīng)補(bǔ)液輸血后，休克無(wú)明顯改善；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白定量持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮持續(xù)升高。（五）出血是否停止伴慢性、節(jié)律性上腹痛：消化性潰瘍伴腹水、脾大、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張：肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂伴短時(shí)間內(nèi)肝臟迅速增大、持續(xù)肝區(qū)疼痛、消瘦：肝癌伴其他部位出血：血液?。┌殡S癥狀護(hù)理診斷組織灌注量改變/體液不足與上消化道出血致血容量不足有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力與出血致貧血有關(guān)。恐懼與急性上消化道大出血有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與排泄物刺激肛周皮膚有關(guān)。潛在并發(fā)癥：休克。病例分析患者，女性，60歲，慢性、周期性、節(jié)律性上腹疼痛1年，常于進(jìn)食后出現(xiàn)疼痛，燒灼樣疼痛，伴惡心、嘔吐、反酸、噯氣，食欲減退，近3天出現(xiàn)嘔咖啡色樣胃內(nèi)容物，每次量約100ml，伴黑便，患者焦慮不安，立即入院就診。問題評(píng)析：通過分析，根據(jù)其腹痛的特點(diǎn)，考慮消化性潰瘍（胃潰瘍）可能性大。同時(shí)近3天出現(xiàn)嘔咖啡色樣胃內(nèi)容物（嘔血），伴黑便，考慮潰瘍致上消化道出血。嘔血為咖啡色是由于出血量較少，在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，如出血量大則可呈暗紅色或鮮紅色。病例分析常見癥狀評(píng)估第三章常見癥狀評(píng)估

第十二節(jié)黃疸學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握黃疸的病因與臨床表現(xiàn)掌握黃疸的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)熟悉黃疸的發(fā)生機(jī)制和評(píng)估方法結(jié)合臨床病例正確提出黃疸的相關(guān)護(hù)理診斷定義黃疸（jaundice）是由于血清膽紅素濃度升高，致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的體征。黃疸是癥狀,也是體征。非結(jié)合膽紅素：脂溶性

不能經(jīng)腎小球?yàn)V過尿中無(wú)總膽紅素結(jié)合膽紅素：水溶性

能經(jīng)腎小球?yàn)V過尿可有病因與發(fā)病機(jī)制（一）正常膽紅素的代謝（二）溶血性黃疸（三）肝細(xì)胞性黃疸（四）膽汁淤積性黃疸正常膽紅素代謝膽紅素的腸肝循環(huán)病因：凡能引起紅細(xì)胞大量破壞產(chǎn)生溶血現(xiàn)象的疾病先天性溶血性貧血：

海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥后天性獲得性溶血性貧血：

自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血、蠶豆病、蛇毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿引起的溶血

（二）溶血性黃疸紅細(xì)胞破壞過多，形成大量非結(jié)合膽紅素，超過肝細(xì)胞攝取代謝能力尿膽原、糞膽素增加

病因與發(fā)病機(jī)制總膽紅素↑

非結(jié)合膽紅素↑↑結(jié)合膽紅素基本正常病因：能引起肝細(xì)胞廣泛損害的疾病病毒性肝炎、肝硬化、肝癌敗血癥鉤端螺旋體?。ㄈ└渭?xì)胞性黃疸肝細(xì)胞受損導(dǎo)致其對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄能力下降病因與發(fā)病機(jī)制總膽紅素↑

非結(jié)合膽紅素↑結(jié)合膽紅素↑尿膽紅素定性試驗(yàn)陽(yáng)性（四）膽汁淤積性黃疸病因：肝內(nèi)阻塞性黃疸

肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病、毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸肝外阻塞性黃疸

膽總管的狹窄、結(jié)石、腫瘤、炎癥水腫、蛔蟲阻塞膽道阻塞導(dǎo)致膽管內(nèi)壓增高，引起膽管擴(kuò)張、破裂，膽汁中的結(jié)合膽紅素逆流入血病因與發(fā)病機(jī)制糞膽素減少或缺如

總膽紅素↑

結(jié)合膽紅素↑↑尿膽紅素定性試驗(yàn)陽(yáng)性臨床表現(xiàn)黃疸首先出現(xiàn)的部位是結(jié)膜、鞏膜、舌下及軟硬腭等處，其次是顏面及前胸部，以后全身皮膚均勻分布。類型病因臨床特點(diǎn)溶血性黃疸各種溶血性疾病，如新生兒溶血、輸入異型血后溶血等

皮膚粘膜呈淺檸檬黃色；伴有寒戰(zhàn)、高熱、腰背痛、醬油色尿，甚至出現(xiàn)急性腎衰竭肝細(xì)胞性黃疸各種肝臟疾病，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌等

皮膚黏膜呈淺黃或深黃色；伴有食欲減退、厭油膩、乏力，重者可有腹水、出血傾向

膽汁淤積性黃疸膽道結(jié)石、蛔蟲、腫瘤、胰頭癌等

皮膚呈暗黃或黃綠色；皮膚瘙癢明顯、伴心動(dòng)過緩、尿色如濃茶樣、糞便顏色變淺或呈白陶土色

臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)（一）確定是否黃疸，詢問相關(guān)病史（二）黃疸的特點(diǎn)（三）伴隨癥狀（四）黃疸對(duì)病人的影響：有無(wú)因皮膚瘙癢所致的皮膚搔抓破損，有無(wú)睡眠改變（五）診療及護(hù)理經(jīng)過（二）黃疸的特點(diǎn)1.皮膚黏膜與鞏膜的色澤如何？2.尿液、糞便顏色的改變和程度怎樣？3.有無(wú)皮膚瘙癢及程度？4.是突然還是緩慢發(fā)生，持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間了？黃疸應(yīng)與高胡蘿卜素血癥等相鑒別。進(jìn)食過多的胡蘿卜、南瓜等可致血中胡蘿卜素增加而引起皮膚黃染，但以手掌、足底、前額及鼻部等處明顯，一般不發(fā)生鞏膜及口腔黏膜黃染。（三）伴隨癥狀伴寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、腰痛、醬油色尿：見于急性溶血；伴食欲減退、消瘦、蜘蛛痣、肝掌、腹水、脾腫大：見于肝硬化；伴右上腹部劇烈疼痛：見于膽道結(jié)石、膽道蛔蟲等。護(hù)理診斷自我形象紊亂與黃疸所致外形改變有關(guān)。舒適度的改變：皮膚瘙癢與膽汁淤積性黃疸有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚瘙癢有關(guān)。睡眠型態(tài)紊亂與皮膚瘙癢有關(guān)。病例分析患者，男性，40歲，輸血后即感頭痛、胸痛、心前區(qū)壓迫感、全身不適、腰背酸痛、寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、臉色蒼白、煩躁不安、呼吸急迫、脈搏細(xì)速，診斷為急性溶血反應(yīng)。此時(shí)病人的血液、尿液會(huì)有什么樣變化？問題評(píng)析：通過對(duì)病例的分析，考慮該患者誤輸血型不合血，發(fā)生了急性溶血反應(yīng)。凡能引起溶血的疾病都可導(dǎo)致溶血性黃疸，該病人血中膽紅素水平增高，可以出現(xiàn)黃疸的表現(xiàn)，同時(shí)血中大量的血紅蛋白，部分直接經(jīng)腎小球?yàn)V出隨尿液排出，稱血紅蛋白尿，尿液呈醬油色。病例分析小結(jié)黃疸的病因與臨床表現(xiàn)黃疸的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)黃疸的發(fā)生機(jī)制和評(píng)估方法結(jié)合臨床病例正確提出黃疸的相關(guān)護(hù)理診斷常見癥狀評(píng)估第三章常見癥狀評(píng)估

第十三節(jié)抽搐與驚厥學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握抽搐與驚厥的臨床表現(xiàn)和護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)掌握抽搐與驚厥的相關(guān)護(hù)理診斷熟悉抽搐與驚厥的病因和評(píng)估方法了解抽搐與驚厥的發(fā)生機(jī)制定義抽搐：全身或局部骨骼肌非自主的抽動(dòng)或強(qiáng)烈收縮，常可引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直。強(qiáng)直性：持續(xù)肌肉收縮陣攣性：斷續(xù)肌肉收縮混合性：先后出現(xiàn)強(qiáng)直性和陣攣性肌肉收縮表現(xiàn)形式：強(qiáng)直性陣攣性定義驚厥：當(dāng)肌肉收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性和陣攣性時(shí)，稱為驚厥，多呈全身性、對(duì)稱性，可伴有或不伴有意識(shí)喪失。定義異同點(diǎn)：抽搐與驚厥均屬于不隨意運(yùn)動(dòng)。驚厥的特點(diǎn)：驚厥一般為全身性、對(duì)稱性伴有或不伴有意識(shí)障礙驚厥的概念與癲癇大發(fā)作一樣病因腦部疾病感染：如腦炎、腦膜炎、腦膿腫外傷：如產(chǎn)傷、顱腦外傷等腫瘤：包括原發(fā)性腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤血管疾?。喝缒X出血、高血壓腦病、腦栓塞寄生蟲?。喝缒X血吸蟲病、腦囊蟲病其他：如先天性腦發(fā)育障礙、核黃疸病因全身性疾病感染：如急性胃腸炎、中毒型菌痢、狂犬病中毒：內(nèi)源性，如尿毒癥、肝性腦病外源性，如酒精、藥物、有機(jī)磷等中毒心血管疾?。焊哐獕耗X病、阿-斯綜合征代謝障礙：如低血糖、低鈣風(fēng)濕?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、腦血管炎其他：如突然撤停安眠藥、溺水、窒息、觸電等病因神經(jīng)官能癥如癔癥性抽搐和驚厥尚未完全明確可能是由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的異常放電所致由神經(jīng)元膜電位的不穩(wěn)定引起，并與多種因素相關(guān)，可由代謝、營(yíng)養(yǎng)、腦皮質(zhì)腫物或瘢痕等激發(fā)，與遺傳、免疫、內(nèi)分泌、微量元素、精神因素等有關(guān)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)1.全身性抽搐典型發(fā)作以全身抽搐和意識(shí)障礙為特征以全身骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn),典型者為癲癇大發(fā)作突發(fā)意識(shí)喪失，全身肌肉強(qiáng)直，呼吸暫停，四肢陣攣性抽搐，大小便失禁眼球上翻、瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失、病理反射陽(yáng)性心率增快，血壓升高，出汗、唾液和支氣管分泌物增多發(fā)作約半分鐘左右自行停止，也可反復(fù)呈持續(xù)狀態(tài)發(fā)作不久后意識(shí)恢復(fù)，醒后有頭痛、乏力、肌肉酸痛臨床表現(xiàn)癔癥性發(fā)作常有生氣、情緒激動(dòng)或各種不良刺激等誘因發(fā)作樣式不固定，時(shí)間較長(zhǎng)無(wú)大小便失禁和舌咬傷等癥狀破傷風(fēng)持續(xù)性的強(qiáng)直性抽搐肌肉劇烈疼痛臨床表現(xiàn)2.局限性抽搐以身體的某一局部肌肉收縮為主要表現(xiàn)多見于手足、口角、眼瞼部位抽搐低鈣血癥所致的手足抽搐發(fā)作時(shí)呈

“助產(chǎn)士手”、“芭蕾舞足”臨床表現(xiàn)3.其它驚厥發(fā)作可致跌傷、舌咬傷、大小便失禁及肌肉酸痛短期頻繁發(fā)作可致高熱意識(shí)障礙者因分泌物、嘔吐物吸入或舌后墜引起窒息嚴(yán)重驚厥可引起缺氧病史與誘因癥狀特點(diǎn)伴隨癥狀身體反應(yīng)心理社會(huì)反應(yīng)診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過

有無(wú)與抽搐和驚厥相關(guān)的疾病病史或精神刺激、高熱等誘發(fā)因素。護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)病史與誘因癥狀特點(diǎn)伴隨癥狀身體反應(yīng)心理社會(huì)反應(yīng)診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過

護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)全身性還是局限性抽搐持續(xù)強(qiáng)直性還是間歇陣攣性發(fā)作頻率、持續(xù)和間隔的時(shí)間有無(wú)意識(shí)障礙病史與誘因癥狀特點(diǎn)伴隨癥狀身體反應(yīng)心理社會(huì)反應(yīng)診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過

護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)伴發(fā)熱：急性感染性疾?。话橐庾R(shí)障礙：癲癇大發(fā)作、顱腦疾病等伴瞳孔擴(kuò)大、舌咬傷、大小便失禁：癲癇大發(fā)作伴腦膜刺激征：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血伴血壓增高：高血壓腦病、尿毒癥、子癇病史與誘因癥狀特點(diǎn)伴隨癥狀身體反應(yīng)心理社會(huì)反應(yīng)診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過

護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)體溫是否升高大小便有無(wú)失禁意識(shí)是否障礙病史與誘因癥狀特點(diǎn)伴隨癥狀身體反應(yīng)心理社會(huì)反應(yīng)診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過

護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)有無(wú)焦慮以及因發(fā)作時(shí)失態(tài)而致自卑、難堪等心理反應(yīng)親屬是否存在無(wú)力應(yīng)對(duì)的情況病史與誘因癥狀特點(diǎn)伴隨癥狀身體反應(yīng)心理社會(huì)反應(yīng)診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過

護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)是否就診接受過何種治療措施及效果是否使用過藥物及藥物的名

稱、劑量和療效采用何種護(hù)理措施護(hù)理診斷有受傷的危險(xiǎn)與抽搐、驚厥發(fā)作所致跌傷或舌咬傷有關(guān)。有窒息的危險(xiǎn)與抽搐、驚厥發(fā)作伴意識(shí)障礙所致呼吸道分泌物誤吸、舌后墜阻塞呼吸道有關(guān)。完全性尿失禁/排便失禁與意識(shí)喪失有關(guān)?？謶峙c不可預(yù)知的發(fā)作及發(fā)作后的困窘有關(guān)。照顧者角色緊張與病人的健康不穩(wěn)定性及照顧情景不可預(yù)測(cè)性有關(guān)。小結(jié)抽搐與驚厥的病因和發(fā)生機(jī)制抽搐與驚厥的臨床表現(xiàn)和護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)抽搐與驚厥的相關(guān)護(hù)理診斷常見癥狀評(píng)估第三章常見癥狀評(píng)估

第十四節(jié)意識(shí)障礙學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)及護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)熟悉意識(shí)障礙的病因、伴隨癥狀和評(píng)估方法了解意識(shí)障礙的發(fā)生機(jī)制結(jié)合臨床病例正確提出意識(shí)障礙的相關(guān)護(hù)理診斷（一）定義

意識(shí)障礙：是指人體對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺能力降低，對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。（二）病因感染性因素顱內(nèi)感染腦炎、腦膜炎、腦膿腫等全身嚴(yán)重感染中毒性菌痢、中毒性肺炎、敗血癥、傷寒等（二）病因非感染性因素顱腦疾?。耗X血管疾病、腦腫瘤、腦外傷、癲癇等內(nèi)分泌與代謝障礙：肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖等心血管疾?。簢?yán)重休克、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯等所致阿-斯綜合征（二）病因非感染性因素中毒及物理?yè)p傷：安眠藥、一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲劑、氰化物、嗎啡等中毒及高溫中暑、觸電、溺水等物理性損害。水、電解質(zhì)紊亂

（三）發(fā)病機(jī)制意識(shí)意識(shí)內(nèi)容“開關(guān)系統(tǒng)”覺醒狀態(tài)激活維持外界刺激記憶、思維、理解、定向、情感語(yǔ)言、感官、復(fù)雜運(yùn)動(dòng)感覺傳導(dǎo)徑路腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)（四）臨床表現(xiàn)

以覺醒狀態(tài)改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙嗜睡昏睡昏迷