探討醫(yī)保DIP支付方式改革下的醫(yī)院財務管理

摘要：醫(yī)保支付方式改作為國家“三醫(yī)聯(lián)動”改革的重要內容，對于國家控制醫(yī)療費用總額的快速增長，提高國家醫(yī)?；鹂傤~的使用成效，促進實現(xiàn)分級診療，減輕老百姓的診療負擔，增進民生福祉，促進社會和諧等方面具有重要的意義。醫(yī)保DIP支付方式改革作為現(xiàn)階段醫(yī)保支付方式改革的重要內容，對醫(yī)院的財務管理產生重大影響，主要表現(xiàn)在醫(yī)院財務運營管理理念、醫(yī)療收入的確認、醫(yī)院現(xiàn)金周轉、醫(yī)院成本核算、醫(yī)院信息系統(tǒng)與財務醫(yī)保的數(shù)據對接等方面。醫(yī)院財務管理如何應對醫(yī)保DIP支付方式改革所帶來的挑戰(zhàn)，筆者根據自己的實際工作感悟，提出幾點建議，旨在提升醫(yī)院的財務管理水平，推動醫(yī)院的良性運營。關鍵詞：醫(yī)保；DIP支付方式；財務管理國家醫(yī)保局于2021年11月發(fā)布了DRG/DIP支付方式改革的三年行動計劃（2022年-2024年），按三年行動計劃所訂的目標要求，到2025年底，所有符合條件的醫(yī)療機構，其住院醫(yī)保費用支付都必須采取DRG/DIP支付方式，三年行動計劃把我國的醫(yī)保支付方式改革帶入了快速推進階段。醫(yī)保支付方式改革的本質是改價格，將會直接影響醫(yī)院的資金回籠和財務運營管理機制轉變，如何應對這場歷史性的改革，提升醫(yī)院的財務管理，是一個值得深思和探討的問題。一、新醫(yī)改背景下的醫(yī)保支付方式改革（一）醫(yī)保支付方式改革的意義1.確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運行，提高資金使用效能近年來，我國育齡婦女生育率不斷下降，人口結構向老齡化加速邁進，國家醫(yī)?；鸬幕I資和支付壓力隨之不斷增加。由于傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式已經無法應對醫(yī)保資金收支不平衡的壓力，2017年國家開始對醫(yī)保支付方式進行改革，支付方式越來越多樣化[1]。改革醫(yī)保支付方式，特別是推行總額預算下的付費方式改革，能夠控制醫(yī)?；鸬闹Ц犊傤~，對于確保醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運行，提高資金使用效率具有重大意義，是確保醫(yī)保基金收支平衡的一項重要舉措。2.控制醫(yī)療成本，改善醫(yī)療服務引導醫(yī)療機構控制成本，改善醫(yī)療服務行為，積極研究最適宜的診療方案，主動為患者減輕負擔。通過醫(yī)保支付方式改革，建立總額預算和醫(yī)保協(xié)商談判的機制，最大程度地將醫(yī)療服務費用與成本相匹配，通過醫(yī)?；鸬囊龑ё饔?，規(guī)范醫(yī)療機構的診療行為，讓醫(yī)療機構主動控制成本，改善醫(yī)療服務，減少過度診療行為，為患者提供最適宜的診療方案，盡量將具體病種所產生的實際費用控制在醫(yī)保支付的標準之內，才能獲取醫(yī)保的結算盈利。3.促進分級診療醫(yī)保DIP支付方式改革下，醫(yī)保基金的支付與醫(yī)療機構收治疾病的復雜程度成正比，上級醫(yī)療機構將更加關注收治病人的疾病復雜程度，更愿意收治復雜的病種，對于能夠在下級醫(yī)療機構治療的簡單病種將逐步回歸到下級醫(yī)療機構治療，從而實現(xiàn)大病重病在省內大醫(yī)院治療、常見病在市縣醫(yī)院治療，小病慢病在社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療的目的，進一步促進分級診療的實現(xiàn)。（二）醫(yī)保支付方式改革趨勢從2017年國家進一步深化醫(yī)保支付方式改革以來，我國的醫(yī)保支付方式經歷了一系列的改革探索，逐步形成了按病種分值付費（DIP）為主，按床日付費（醫(yī)療康復及慢性精神疾病）、按人頭付費（門診特殊慢病）為輔，并積極探索和推廣按疾病診斷相關分組付費的多元化醫(yī)保支付體系，傳統(tǒng)的按項目付費方式正在被新的支付方式所取代。（三）醫(yī)保DIP支付方式改革的含義DIP支付方式系我國的原創(chuàng)，具有強烈的中國特色，其將區(qū)域總額預算與病種分值相結合，利用大數(shù)據和統(tǒng)計學原理，通過區(qū)域內近3年全樣本病例數(shù)據，探索疾病診斷和治療方式之間的內在聯(lián)系，形成每一個標準化的“疾病+治療方式”組合，以樣本病例平均醫(yī)療費用為基礎，根據醫(yī)療資源的消耗程度賦予權值，結合疾病嚴重程度、治療的復雜狀態(tài)與違規(guī)行為監(jiān)管校正等因素，最終合理確定病種及病種分值。醫(yī)保經辦機構確定本區(qū)域年度的醫(yī)?；痤A算控制總額，月度按一定比例預結算，年終將醫(yī)?；鹬Ц犊傤~除以全年所有醫(yī)療機構病例總分值，得出每分值的結算單價，以此結算單價乘以某醫(yī)療機構的病種總分值，對醫(yī)療機構進行住院醫(yī)保費用的清算和決算，醫(yī)療機構通過收治病種獲得的分值來兌現(xiàn)醫(yī)療費用。這種支付方式通過預算控制醫(yī)?；鹬Ц犊傤~，能對醫(yī)院精確計算各項開支提供促進作用，使得資源高效利用的同時，實現(xiàn)內部成本的合理控制，為醫(yī)院財務收支平衡提供保障[2]。二、醫(yī)保DIP支付方式改革對醫(yī)院財務管理產生的影響（一）改變了醫(yī)院的財務運營發(fā)展理念1.醫(yī)院的收入增長點由粗放的數(shù)量增加轉變?yōu)樘豳|增效在DIP支付方式改革下，醫(yī)院收治的病種費用不再按照實際產生的醫(yī)療費用進行醫(yī)保結算，而是根據病種所能得到的分值來兌現(xiàn)醫(yī)保結算資金，如果醫(yī)院的成本控制不好，可能會出現(xiàn)某病種消耗的醫(yī)療費用小于醫(yī)保結算資金的情況，這種病例收治的病人數(shù)量越多，醫(yī)院的虧損會越嚴重。相反，醫(yī)院針對病人實施最適宜的診療方案，充分做好成本控制，將不僅收回醫(yī)療成本，還能獲得正向的醫(yī)保結算差額，產生醫(yī)保盈利。因此，醫(yī)院的收入增長點將從數(shù)量的增長轉變?yōu)樵\療方案的優(yōu)化和控制成本方面，實現(xiàn)醫(yī)院的提質增效。2.財務人員由傳統(tǒng)記賬算賬轉變?yōu)樨攧者\營管理隨著醫(yī)保支付改革對醫(yī)院財務管理提出的要求不斷提高，醫(yī)院的財務人員不再只是傳統(tǒng)的記賬算賬角色，而是要從運營管理的角度，對醫(yī)院的整體業(yè)務運行進行統(tǒng)計、核算、分析，從財務的角度對成本投入、產出效益等進行全方位的研究，向醫(yī)院決策層反饋醫(yī)院的運營情況，提出發(fā)展建議，主動參與到醫(yī)院的運營管理中去。（二）醫(yī)院醫(yī)療收入的確認難度增加在DIP付費改革前，醫(yī)院能夠按照實際發(fā)生的醫(yī)療費用金額，確認醫(yī)療收入。實施DIP付費改革后，醫(yī)保資金按月預付，年終清算，醫(yī)院每月按照醫(yī)療費用先確認醫(yī)療收入，年終根據清算結果進行賬務調整。按照目前醫(yī)院執(zhí)行的政府會計制度及其補充規(guī)定，如果醫(yī)院年終清算的金額與確認的醫(yī)療收入之間出現(xiàn)醫(yī)保結算差額，這部分結算差額作為醫(yī)療收入的調整項進行賬務處理。可見，醫(yī)院的醫(yī)療收入必須經過醫(yī)保經辦機構的審核確認，才能最終確認有效，財務部門日常記賬時確認的醫(yī)療收入，不可避免的會存在虛增的可能性。（三）醫(yī)院現(xiàn)金流減少，資金周轉更加困難一方面，在全民醫(yī)保時代，公立醫(yī)院的營收中醫(yī)?；鹫紦俗畲蟊壤?，醫(yī)保基金遵循的原則是“以收定支，收支平衡，略有結余”，如此便會對醫(yī)院財政的預期收入產生影響，增加財務管理的壓力，影響醫(yī)療機構的經濟運營[3]。根據數(shù)據統(tǒng)計顯示：截止2021年底，全國參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)達到13.6億人，參保率達到95%以上，公立醫(yī)療機構收到的醫(yī)保結算資金已占到總醫(yī)療收入的50%左右，其中縣級綜合醫(yī)院的這部分資金占高達56%左右，醫(yī)院的現(xiàn)金醫(yī)療收入占比隨之降低。另一方面，在DIP支付方式下，醫(yī)保的結算資金實行按月預撥+年終清算+年度決算的方式進行結算，以筆者所在的畢節(jié)市為例，暫扣年度DIP住院醫(yī)保基金預算總額的5%部分作為住院調節(jié)金，暫扣DIP決算總額的5%作為醫(yī)療機構的質量保證金，每月根據醫(yī)療機構病案和醫(yī)保結算清單上傳的及時性、合格率等因素確定優(yōu)、良、中、差4個等次，并按等次對應的比例90%、85%、80%、75%進行預撥，年終再進行清算和決算?？梢?，醫(yī)保資金的回籠期變長，醫(yī)院的現(xiàn)金流減少，醫(yī)院的資金周轉難度進一步增加。（四）對醫(yī)院成本核算的要求提高目前很多醫(yī)院的成本核算僅限于對科室的成本核算、對門診診次的成本核算，以及對住院日的成本核算層面，還無法開展針對病種的成本核算。醫(yī)保DIP支付按病種分值進行付費，但醫(yī)院無法精準核算病種的成本，這種不匹配現(xiàn)狀導致醫(yī)院無法對成本投入和產出效益進行準確的分析，不利于醫(yī)務人員對成本的管控和把握，要求醫(yī)院需進一步提高成本核算能力，加強病種成本核算。（五）對醫(yī)院財務管理信息化水平的要求提高在醫(yī)保DIP支付方式改革的當下，醫(yī)院需精準統(tǒng)計各種數(shù)據，完善醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據對接，及時將病人的病案首頁和醫(yī)保費用結算清單上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，財務人員面對的數(shù)據更加復雜多樣。想要將各種數(shù)據信息進行比對、分析，確保數(shù)據質量，單純靠人工是無法實現(xiàn)的，必須通過信息技術手段，將各種數(shù)據通過信息交互實現(xiàn)融合，傳統(tǒng)粗放的會計電算化系統(tǒng)已無法滿足現(xiàn)在的管理需要，提高醫(yī)院的財務信息化水平是大勢所趨。三、應對醫(yī)保DIP支付方式改革，完善醫(yī)院財務管理的建議（一）轉變財務運營管理理念改變當前粗放的規(guī)模擴張式運營機制，建立健全與DIP相適應的內部管理機制。醫(yī)院必須清醒地認識到，如今靠量增收，靠床位擴張增收的時代已經過去，想要在醫(yī)保DIP支付方式改革下生存下來，醫(yī)院必須合理控制醫(yī)療費用，加強對醫(yī)保有關財務數(shù)據的分析研究和內部成本控制，放棄不必要的藥物治療和檢查檢驗，避免醫(yī)療資源產生浪費。同時，注重醫(yī)院的內涵建設，發(fā)現(xiàn)內部管理短板，不斷提升和改進醫(yī)院的服務質量，提升患者就診患者度，以此實現(xiàn)醫(yī)院的提質增效。（二）加強應收醫(yī)?？畹墓芾?，降低財務風險1.建立制度提高病人出院結算的及時性醫(yī)保DIP結算規(guī)程通常對醫(yī)院上傳病人費用結算清單和病案首頁的時間會做出時限要求，醫(yī)院必須相應制定院內的結算規(guī)定，明確規(guī)定病人出院后幾日之內應當辦理結算，從而確保醫(yī)院能及時上傳病人信息至醫(yī)保系統(tǒng)，不影響醫(yī)保結算。2.提高病人出院結算的準確性在病人入院、在院治療和出院的各個階段，經辦人員都必須準確獲取和錄入病人相關資料信息，確保將病人的醫(yī)保類型、費用清單、診療記錄信息等準確無誤地錄入系統(tǒng)，以此提高結算和報賬數(shù)據的準確性。3.及時加強溝通和對賬財務部門根據墊付的醫(yī)保資金性質，按醫(yī)保機構和年份建立明細科目，和醫(yī)保部門通力配合，主動加強與醫(yī)保經辦機構的溝通，及時報賬對賬，確保醫(yī)保資金及時撥付到位，以此加快醫(yī)院的現(xiàn)金周轉，降低財務運行風險。（三）深入加強成本控制和病種成本核算1.加強醫(yī)院成本控制建立醫(yī)院內部的成本控制制度，一方面科室的所有成本都納入本科室的績效考核范疇，對本科室的績效工資產生影響，迫使科室主動節(jié)約成本，另一方面加強科室支出的預算管理，醫(yī)院層面年初做好全院各科室的支出預算，年度內無預算的成本開支不得支出，通過預算約束減少不必要的成本消耗，縮減不必要行政開支。2.加強對醫(yī)院病種的成本核算病種成本核算指以病種作為核算對象，按照一定的流程和方法將與某病種相關費用進行歸集，計算確定該病種成本的一種核算過程，是一種新興的成本核算理念。核算的病種可以根據當?shù)氐尼t(yī)保DIP病種目錄來確定，按照適當?shù)挠嬎惴椒ǎ缱陨隙路?、自下而上法或收入匹配法對病種成本進行核算。計算成本時應當實行全成本核算，除了計算直接成本，還要對間接成本如行政職能科室、輔助科室、醫(yī)技科室的成本進行合理分攤，使得成本全面體現(xiàn)到臨床科室成本和病種成本中去。最后將病種成本與病種收入相比較，分析病種的成本和產出，為醫(yī)院下一步的成本控制目標提供數(shù)據支撐。（四）提高財務人員的業(yè)務素質和管理能力DIP改革下，醫(yī)院對財務工作者提出的要求越來越高。建設高素質優(yōu)秀的財務隊伍，是確保醫(yī)保支付方式進行改革的基礎，財務工作人員不僅需要具備扎實的理論知識，還需要具有復合型知識結構，從而適用于新型財務管理工作的需求[4]。醫(yī)院的財務人員除了不斷提升自身的財務專業(yè)能力外，還需積極參加各種醫(yī)保知識的培訓，掌握最新的醫(yī)保政策，熟悉信息技術和財務辦公自動化，并熟練掌握財務電算化軟件操作，信息技術和財務辦公軟件自動化。醫(yī)院可以建立針對財務人員的考核機制，激勵財務人員主動學習，不斷提升自身的業(yè)務素質和財務管理能力，為醫(yī)院的財務管理做出更大的貢獻。（五）加強醫(yī)院財務信息化建設在醫(yī)保DIP支付改革背景下，醫(yī)院需積極將互聯(lián)網等信息技術有效的融入財務管理中，根據自身的實際情況進行財務管理系統(tǒng)的有效建立，再將新的醫(yī)保支付方式準確的納入財務管理系統(tǒng)中[5]。加強自身的信息系統(tǒng)建設，在病人費用結算清單上傳至醫(yī)保系統(tǒng)之前，先利用自身的信息系統(tǒng)對費用清單進行審核質控，對異常數(shù)據及時修正，盡量避免醫(yī)保經辦機構審核不過關的情況出現(xiàn)。將醫(yī)保信息系統(tǒng)反饋的數(shù)據對接到醫(yī)院的HIS系統(tǒng)中，并與醫(yī)院的財務核算系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據互聯(lián)互通，實現(xiàn)對醫(yī)保信息數(shù)據、患者