縣級公立醫(yī)院成本核算與控制存在的問題及對策研究

摘要：成本核算是醫(yī)院財務管理工作中的一項不可或缺的核心內容，對公立醫(yī)院的成本進行積極有效的核算和分析，可以全面了解醫(yī)院成本的發(fā)生情況，有助于加強對成本的管理和控制，從而有利于醫(yī)院的精細化高質量發(fā)展。特別是隨著醫(yī)療體制改革的不斷推進以及新冠疫情的影響，公立醫(yī)院面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，想要保證公立醫(yī)院持續(xù)有效運轉，必須落實好成本核算，以此來控制好公立醫(yī)院的運行成本，提高運營效率，實現(xiàn)醫(yī)院的精細化管理和高質量發(fā)展，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展保駕護航。本文將從縣級公立醫(yī)院成本核算與控制對醫(yī)院經濟管理的重要性、其存在的問題及其應對策略等三個方面分析和闡述。關鍵詞：縣級公立醫(yī)院；成本核算；成本控制；問題；對策一、引言隨著醫(yī)療體制及醫(yī)保支付方式的改革，傳統(tǒng)的粗放式經營已不能適應現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要，公立醫(yī)院想要謀求可持續(xù)發(fā)展，必須走精細化成本管控的道路。2020年6月28日國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《國家衛(wèi)生健康委國家中醫(yī)藥管理局關于開展“公立醫(yī)療機構經濟管理年”活動的通知》（國衛(wèi)財務函〔2020〕262號），通知中指出：公立醫(yī)院要加強財務管理，夯實經濟管理基礎。一方面，要建立健全單位內部有關預算管理、成本管理、采購管理、資產管理、內部控制、運營管理、績效考核等制度體系，依據(jù)法律法規(guī)的相關要求規(guī)范醫(yī)院的經濟活動，提高公立醫(yī)院管理水平。另一方面，公立醫(yī)院要牢固樹立“過緊日子”的理念，要將公立醫(yī)院的日常業(yè)務管理與嚴格控制一般性支出、節(jié)約資源控制成本同步實施與監(jiān)測控制，確保醫(yī)院全員參與、全流程管控成本。特別是新冠疫情爆發(fā)以來，公立醫(yī)院的持續(xù)良性運行受到嚴重沖擊，再加上當前公立醫(yī)院在進行成本核算工作時遇到了一些問題，比如：管理層的成本管理意識不足、成本核算制度和體系不完善、成本歸集和分配欠合理等問題，因此有必要對公立醫(yī)院成本核算與控制進行深入的探討與分析。二、成本核算與控制對醫(yī)院經濟管理的重要性（一）有利于完善醫(yī)院財務管理，提升醫(yī)院經營管理水平公立醫(yī)院成本核算是醫(yī)院財務管理的一部分，同時醫(yī)院財務管理又是醫(yī)院經營管理中不可或缺的重要組成部分，不斷提高公立醫(yī)院的成本核算水平和核算準確性是完善醫(yī)院財務管理的重要內容，也是提升醫(yī)院經營管理水平的必然要求。（二）有利于優(yōu)化資源配置，提升醫(yī)院運營效率在激烈的競爭環(huán)境下，以更少的資源獲取更多的回報，成為各公立醫(yī)院提高自身核心競爭力的重要途徑。一方面，公立醫(yī)院只有在對各項經濟活動開展全面且準確的成本核算后才能充分了解經濟業(yè)務的耗費情況，再以此結果為依據(jù)編制資金預算，將有限的醫(yī)療資源投向更具有價值的領域，盡可能實現(xiàn)資源的充分有效利用，減少資源浪費，提高資源的利用效率，從而提升公立醫(yī)院的整體運營效率。另一方面，通過將醫(yī)院成本核算的結果應用于內部績效考核，不僅能有效提升醫(yī)院工作人員的成本節(jié)約和成本控制意識，節(jié)約的成本還能提升職工的內部績效考核結果，這也將更有利于激發(fā)職工的工作熱情和提升職工的工作效率，從而更好地開展醫(yī)療服務，提升服務質量和服務效率，提高患者滿意度。（三）有利于提高醫(yī)院競爭力，保障醫(yī)院良性運作據(jù)統(tǒng)計，目前國內40%左右的公立醫(yī)院處于虧損狀態(tài)，特別是新冠疫情爆發(fā)以來，在業(yè)務量受疫情影響下滑的情況下，醫(yī)院的運行成本還在持續(xù)增長，虧損的醫(yī)院越來越多，公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展面臨前所未有的壓力。在業(yè)務量下滑，資源有限的情況下，公立醫(yī)院必須優(yōu)化資源配置，將資源投向更有效率的領域，提高資源利用效率，全方位提質增效，才能保障醫(yī)院良性運轉。而全面開展成本核算可以幫助領導層了解各項目所消耗的成本，再經由成本動因分析對其進行控制，優(yōu)化內部成本管理制度以及模式，合理控制醫(yī)院的經營成本，提升醫(yī)院的競爭力。另一方面，在醫(yī)保支付改革的背景下，針對同一級別醫(yī)院的同一病種，醫(yī)院能夠從醫(yī)保獲得的資金是一樣的，這就意味著在同級別的醫(yī)院中誰的運營成本更低誰就更具有競爭力。這就要求公立醫(yī)院必須加強成本核算和控制，全面提升醫(yī)院競爭力，從而保障醫(yī)院良性運轉。三、縣級公立醫(yī)院成本核算與控制存在的主要問題（一）缺乏成本管理意識在縣級公立醫(yī)院中，醫(yī)院的領導班子和中層管理人員大多為臨床工作者轉變而來，相對而言其臨床知識豐富，而管理經驗缺乏，因此，其更關注醫(yī)院產生的社會效益以及醫(yī)療服務水平和醫(yī)療服務質量的提升，而對醫(yī)院的財務管理和成本核算的重視程度相對較低。加之成本核算結果與內部績效考核的聯(lián)系不夠緊密，成本核算與其他工作人員的經濟利益聯(lián)系不夠緊密，導致其他工作人員也缺乏成本意識，從而造成了醫(yī)院從上到下對成本管理的重視程度均不足，進一步導致了醫(yī)院的運行成本居高不下，醫(yī)院各項資源的利用效率低下，發(fā)展方式粗放，資源浪費的現(xiàn)象時有發(fā)生。（二）成本核算制度和體系不完善很多公立醫(yī)院由于缺乏成本管理意識，沒有設立一個合理而又明確的成本管理目標，醫(yī)院也尚未建立起關于成本管理方面的相關制度，或者即使建立了相關制度其在實際工作中也未執(zhí)行或未完全執(zhí)行，致使醫(yī)院的成本核算工作缺失或形同虛設，不能達到通過成本核算從而控制成本，提升醫(yī)院運行效率的目的。（三）缺乏成本核算專業(yè)人才傳統(tǒng)的成本管理將工作的側重點放在上報財務報表上，而忽視了成本核算的準確性。財務人員也沒有系統(tǒng)地學習過成本核算的方法和理念，缺乏成本管理的知識和實踐經驗，當遇到成本核算的分攤模糊或者計算差額等問題時，往往采用簡單粗暴的方式進行處理，而不能用專業(yè)方法去解決，導致成本核算推進極為艱難或者成本數(shù)據(jù)嚴重失真，更不用說要使用成本核算的分析結果為管理層科學決策提供數(shù)據(jù)支撐了。（四）成本核算信息化水平不夠完整準確的基礎數(shù)據(jù)是成本核算的基礎。而大多數(shù)縣級公立醫(yī)院成本核算的信息化程度不高，各信息系統(tǒng)之間各自獨立運行，沒能將醫(yī)院財務系統(tǒng)與其他信息系統(tǒng)做好對接，造成了一個個的信息孤島，這就導致許多醫(yī)院的成本核算還在依靠人工手工計算，成本管理人員將大量的時間和精力放在了對基礎數(shù)據(jù)的處理上，不但大大增加了成本核算工作人員的工作量，操作錯誤率還高，而且對信息數(shù)據(jù)的處理也有限，以上各方面的人員應導致成本數(shù)據(jù)多以匯總的方式進入成本核算系統(tǒng)，這就導致一些先進的成本核算方法無法開展，同時在對成本核算結果進行分析時，由于數(shù)據(jù)匯總性太高而無法做到徹底的根因分析，對實際工作的指導意義將減弱。（五）成本核算結果運用不足當前，大部分公立醫(yī)院的成本核算工作僅僅流于表面，沒有對成本核算過程中所獲得的各項數(shù)據(jù)和報表作進一步的分析和整理，也沒有建立一套健全的成本管理評價指標體系，從而不能通過成本核算達到加強成本管理的目的。另一方面，目前，大部分公立醫(yī)院的成本核算結果僅用于對外提供各類管理用報表，成本核算結果對院內考核運用很少或基本無運用，有結果而無應用，這就無法實現(xiàn)其過程管理工具的作用，也就無法達到合理控制各項成本支出，優(yōu)化資源配置，促使醫(yī)院高質量發(fā)展的目的。四、完善縣級公立醫(yī)院成本核算與控制的對策建議（一）加強成本核算頂層建設，強化全員全成本核算意識成本管理是反映公立醫(yī)院精細化管理水平的重要指標之一，對公立醫(yī)院的發(fā)展起著至關重要的作用。公立醫(yī)院要想在激烈的競爭中保住現(xiàn)有的市場份額甚至謀求發(fā)展，成本核算與控制必不可少。從醫(yī)院的領導層面來看，醫(yī)院管理人員對成本核算的態(tài)度直接影響了成本核算在整個醫(yī)院的運行管理中權威性和影響力。醫(yī)院領導應積極轉變觀念，重視成本核算和控制對醫(yī)院運營管理產生的作用，充分運用好成本核算這個管理工具，對醫(yī)院的運營狀態(tài)進行實時的核算、控制、預測和分析，使成本核算為醫(yī)院的科學決策做好數(shù)據(jù)支撐。另一方面，成本核算是一項需要全員參與的系統(tǒng)工程，僅有領導層的支持是不夠的，還應發(fā)動廣大干部職工，培養(yǎng)全院全員的成本管理意識，通過各種措施充分調動其成本管理和控制的積極性、主動性，做到全員參與成本管理。（二）建立健全成本核算制度及體系公立醫(yī)院要想強化醫(yī)院的成本管理與控制，需以醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃為目標，以內部控制和風險控制為基礎，優(yōu)化成本核算制度體系，全面規(guī)范公立醫(yī)院的成本核算流程。而要建立一套科學而完善的成本核算和管理制度體系要從以下幾個方面入手：首先，要以醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃為目標，建立醫(yī)院總體層面成本核算規(guī)章制度，從制度的角度上規(guī)范成本核算，嚴格按照規(guī)章制度執(zhí)行成本核算，強化成本核算的剛性要求，克服成本核算的隨意性，并定期對其結果進行動態(tài)分析與調整。其次，要擴大成本核算范圍，構建完整的院科二級成本核算體系。要在全院范圍內開展成本核算，成本核算不應也不能只停留在傳統(tǒng)的部分科室或院級層面核算，醫(yī)院各科室、部門是醫(yī)院成本核算和歸集的最小單元，要將成本核算滲透到全院每一個科室、每一個部門，并且各科室和部門自身也要做到二級成本核算。最后，在成本核算過程中，使用科學合理的成本費用分攤方法。要對醫(yī)院的各項成本進行分類，比如將醫(yī)院成本分為直接成本和間接成本，可控成本和不可控成本等。對于直接成本，可以與收費項目相關聯(lián)，根據(jù)誰受益誰承擔的原則，將相關成本直接計入對應的科室或部門；而對于間接成本，則要根據(jù)科室性質、人員數(shù)量、機器設備、建筑面積等因素，對成本的性態(tài)和動因進行具體分析并結合科室實際情況，設立科學、細致的分配原則，使得成本核算的結果能夠盡可能的反映科室和部門的資源消耗。成本控制方面，公立醫(yī)院要著重關注可控成本，對可控成本采取定期與不定期分析相結合的管理模式。每月、每季度、每年定期對成本核算結果進行分析和監(jiān)控，而對經營過程中發(fā)現(xiàn)的異常數(shù)據(jù)，在發(fā)現(xiàn)時就立即對數(shù)據(jù)進行分析和追蹤，查明異常數(shù)據(jù)形成的原因，并根據(jù)不同的結果采取不同的處理方法，達到動態(tài)管理醫(yī)院成本的目的。而對于醫(yī)院的不可控成本，要加強對其的分析和監(jiān)控，當數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常的波動和變化時，要及時向管理層匯報。（三）加強成本核算信息化水平建設由于公立醫(yī)院的特殊性，其成本核算程序繁多且復雜，成本核算工作量巨大，要想使成本核算結果更為接近成本消耗的真實情況，必須依托于強大的信息化系統(tǒng)的支撐。首先，要將成本核算軟件與醫(yī)院其他信息軟件相對接，實現(xiàn)成本基礎數(shù)據(jù)的自動獲取，做到數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通和全院信息的共享，解決信息孤島問題，使整個醫(yī)院的數(shù)據(jù)讀取路徑一致、口徑一致，也使財務人員可以依托大數(shù)據(jù)的基礎上進行成本核算，減少繁雜的基礎核算工作，而將更多的精力放在成本核算結果的分析和控制上。其次，要重點關注成本核算過程中的異常數(shù)據(jù)，設置異常數(shù)據(jù)預警機制。通過對形成數(shù)據(jù)的流程和過程進行分析，找出其數(shù)據(jù)異常的根本原因，梳理流程，指導相關科室和部門修正相關數(shù)據(jù)，從源頭上解決成本數(shù)據(jù)不準確的問題。再次，要加強對成本基礎數(shù)據(jù)的過程控制，信息系統(tǒng)對各項數(shù)據(jù)的變動要保持高度的敏感性，要能夠提供可觀察到的期間的相關原始數(shù)據(jù)，以便用于分析數(shù)據(jù)變動的原因，從而保證形成最終成本數(shù)據(jù)的準確性。（四）提升成本核算人員的綜合能力由于公立醫(yī)院的特殊性，其成本核算是一項綜合性極強且專業(yè)化程度較高的工作，需要專業(yè)的人員來完成。在當前形勢下，隨著財經制度的不斷優(yōu)化和完善，管理的要求越來越精細化，復雜而多樣的成本核算對財務人員提出了更高的要求。為應對醫(yī)院的生存壓力和越來越高的管理要求，醫(yī)院要不斷加強財務人員專業(yè)能力的建設力度，提高財務人員的綜合業(yè)務水平，提升醫(yī)院整體的成本核算和控制能力。另一方面，各科室部門是醫(yī)院成本核算和管理的最小單位，為加強醫(yī)院成本管理與控制，公立醫(yī)院應當在各科室安排一定數(shù)量的人員來從事成本管理方面的工作，使醫(yī)院的成本管理政策能夠得到充分的貫徹與執(zhí)行，并且定期對科室的成本管理人員進行成本核算和控制等相關專業(yè)知識的專題培訓，定期對他們進行業(yè)務指導，以提高各個科室的成本管理水平。（五）加強全面預算管理和對成本核算結果的運用全面預算管理可以有效促進公立醫(yī)院的成本管理工作，公立醫(yī)院要立足自身戰(zhàn)略規(guī)劃，結合醫(yī)院實際情況，做好醫(yī)院年度的成本支出計劃與預算，并定期檢查各科室的執(zhí)行情況，分析其成本超計劃或超預算的原因，為醫(yī)院領導者提供經營決策所需信息。同時要加強對成本核算結果的分析，強化對成本核算及分析結果的運用，這將有利于促進醫(yī)院成本預算及控制方案的落實，從整體上降低公立醫(yī)院的運營成本，提升醫(yī)院整體運營效率，從而保持醫(yī)院的競爭優(yōu)勢。對于醫(yī)院管理層，可以將成本核算及考核結果納入其年度目標考核。而對于醫(yī)院的普通職工而言，成本核算系統(tǒng)也不能只停留在宣教階段，而應與員工的個人考核相掛鉤，甚至要加大成本考核在職工個人績效考核中的權重，只有將成本考核結果與職工個人績效考核相結合了，才能將醫(yī)院層面的成本管理目標層層分解貫徹落實，由上至下，最終達到控制成本的目的，促進醫(yī)院持續(xù)良性運轉。使得醫(yī)院在獲得發(fā)展的