縣級公立醫(yī)院成本核算與控制存在的問題及對策研究

摘要：成本核算是醫(yī)院財務(wù)管理工作中的一項不可或缺的核心內(nèi)容，對公立醫(yī)院的成本進行積極有效的核算和分析，可以全面了解醫(yī)院成本的發(fā)生情況，有助于加強對成本的管理和控制，從而有利于醫(yī)院的精細(xì)化高質(zhì)量發(fā)展。特別是隨著醫(yī)療體制改革的不斷推進以及新冠疫情的影響，公立醫(yī)院面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，想要保證公立醫(yī)院持續(xù)有效運轉(zhuǎn)，必須落實好成本核算，以此來控制好公立醫(yī)院的運行成本，提高運營效率，實現(xiàn)醫(yī)院的精細(xì)化管理和高質(zhì)量發(fā)展，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展保駕護航。本文將從縣級公立醫(yī)院成本核算與控制對醫(yī)院經(jīng)濟管理的重要性、其存在的問題及其應(yīng)對策略等三個方面分析和闡述。關(guān)鍵詞：縣級公立醫(yī)院；成本核算；成本控制；問題；對策一、引言隨著醫(yī)療體制及醫(yī)保支付方式的改革，傳統(tǒng)的粗放式經(jīng)營已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要，公立醫(yī)院想要謀求可持續(xù)發(fā)展，必須走精細(xì)化成本管控的道路。2020年6月28日國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《國家衛(wèi)生健康委國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動的通知》（國衛(wèi)財務(wù)函〔2020〕262號），通知中指出：公立醫(yī)院要加強財務(wù)管理，夯實經(jīng)濟管理基礎(chǔ)。一方面，要建立健全單位內(nèi)部有關(guān)預(yù)算管理、成本管理、采購管理、資產(chǎn)管理、內(nèi)部控制、運營管理、績效考核等制度體系，依據(jù)法律法規(guī)的相關(guān)要求規(guī)范醫(yī)院的經(jīng)濟活動，提高公立醫(yī)院管理水平。另一方面，公立醫(yī)院要牢固樹立“過緊日子”的理念，要將公立醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)管理與嚴(yán)格控制一般性支出、節(jié)約資源控制成本同步實施與監(jiān)測控制，確保醫(yī)院全員參與、全流程管控成本。特別是新冠疫情爆發(fā)以來，公立醫(yī)院的持續(xù)良性運行受到嚴(yán)重沖擊，再加上當(dāng)前公立醫(yī)院在進行成本核算工作時遇到了一些問題，比如：管理層的成本管理意識不足、成本核算制度和體系不完善、成本歸集和分配欠合理等問題，因此有必要對公立醫(yī)院成本核算與控制進行深入的探討與分析。二、成本核算與控制對醫(yī)院經(jīng)濟管理的重要性（一）有利于完善醫(yī)院財務(wù)管理，提升醫(yī)院經(jīng)營管理水平公立醫(yī)院成本核算是醫(yī)院財務(wù)管理的一部分，同時醫(yī)院財務(wù)管理又是醫(yī)院經(jīng)營管理中不可或缺的重要組成部分，不斷提高公立醫(yī)院的成本核算水平和核算準(zhǔn)確性是完善醫(yī)院財務(wù)管理的重要內(nèi)容，也是提升醫(yī)院經(jīng)營管理水平的必然要求。（二）有利于優(yōu)化資源配置，提升醫(yī)院運營效率在激烈的競爭環(huán)境下，以更少的資源獲取更多的回報，成為各公立醫(yī)院提高自身核心競爭力的重要途徑。一方面，公立醫(yī)院只有在對各項經(jīng)濟活動開展全面且準(zhǔn)確的成本核算后才能充分了解經(jīng)濟業(yè)務(wù)的耗費情況，再以此結(jié)果為依據(jù)編制資金預(yù)算，將有限的醫(yī)療資源投向更具有價值的領(lǐng)域，盡可能實現(xiàn)資源的充分有效利用，減少資源浪費，提高資源的利用效率，從而提升公立醫(yī)院的整體運營效率。另一方面，通過將醫(yī)院成本核算的結(jié)果應(yīng)用于內(nèi)部績效考核，不僅能有效提升醫(yī)院工作人員的成本節(jié)約和成本控制意識，節(jié)約的成本還能提升職工的內(nèi)部績效考核結(jié)果，這也將更有利于激發(fā)職工的工作熱情和提升職工的工作效率，從而更好地開展醫(yī)療服務(wù)，提升服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，提高患者滿意度。（三）有利于提高醫(yī)院競爭力，保障醫(yī)院良性運作據(jù)統(tǒng)計，目前國內(nèi)40%左右的公立醫(yī)院處于虧損狀態(tài)，特別是新冠疫情爆發(fā)以來，在業(yè)務(wù)量受疫情影響下滑的情況下，醫(yī)院的運行成本還在持續(xù)增長，虧損的醫(yī)院越來越多，公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展面臨前所未有的壓力。在業(yè)務(wù)量下滑，資源有限的情況下，公立醫(yī)院必須優(yōu)化資源配置，將資源投向更有效率的領(lǐng)域，提高資源利用效率，全方位提質(zhì)增效，才能保障醫(yī)院良性運轉(zhuǎn)。而全面開展成本核算可以幫助領(lǐng)導(dǎo)層了解各項目所消耗的成本，再經(jīng)由成本動因分析對其進行控制，優(yōu)化內(nèi)部成本管理制度以及模式，合理控制醫(yī)院的經(jīng)營成本，提升醫(yī)院的競爭力。另一方面，在醫(yī)保支付改革的背景下，針對同一級別醫(yī)院的同一病種，醫(yī)院能夠從醫(yī)保獲得的資金是一樣的，這就意味著在同級別的醫(yī)院中誰的運營成本更低誰就更具有競爭力。這就要求公立醫(yī)院必須加強成本核算和控制，全面提升醫(yī)院競爭力，從而保障醫(yī)院良性運轉(zhuǎn)。三、縣級公立醫(yī)院成本核算與控制存在的主要問題（一）缺乏成本管理意識在縣級公立醫(yī)院中，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)班子和中層管理人員大多為臨床工作者轉(zhuǎn)變而來，相對而言其臨床知識豐富，而管理經(jīng)驗缺乏，因此，其更關(guān)注醫(yī)院產(chǎn)生的社會效益以及醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，而對醫(yī)院的財務(wù)管理和成本核算的重視程度相對較低。加之成本核算結(jié)果與內(nèi)部績效考核的聯(lián)系不夠緊密，成本核算與其他工作人員的經(jīng)濟利益聯(lián)系不夠緊密，導(dǎo)致其他工作人員也缺乏成本意識，從而造成了醫(yī)院從上到下對成本管理的重視程度均不足，進一步導(dǎo)致了醫(yī)院的運行成本居高不下，醫(yī)院各項資源的利用效率低下，發(fā)展方式粗放，資源浪費的現(xiàn)象時有發(fā)生。（二）成本核算制度和體系不完善很多公立醫(yī)院由于缺乏成本管理意識，沒有設(shè)立一個合理而又明確的成本管理目標(biāo)，醫(yī)院也尚未建立起關(guān)于成本管理方面的相關(guān)制度，或者即使建立了相關(guān)制度其在實際工作中也未執(zhí)行或未完全執(zhí)行，致使醫(yī)院的成本核算工作缺失或形同虛設(shè)，不能達到通過成本核算從而控制成本，提升醫(yī)院運行效率的目的。（三）缺乏成本核算專業(yè)人才傳統(tǒng)的成本管理將工作的側(cè)重點放在上報財務(wù)報表上，而忽視了成本核算的準(zhǔn)確性。財務(wù)人員也沒有系統(tǒng)地學(xué)習(xí)過成本核算的方法和理念，缺乏成本管理的知識和實踐經(jīng)驗，當(dāng)遇到成本核算的分?jǐn)偰：蛘哂嬎悴铑~等問題時，往往采用簡單粗暴的方式進行處理，而不能用專業(yè)方法去解決，導(dǎo)致成本核算推進極為艱難或者成本數(shù)據(jù)嚴(yán)重失真，更不用說要使用成本核算的分析結(jié)果為管理層科學(xué)決策提供數(shù)據(jù)支撐了。（四）成本核算信息化水平不夠完整準(zhǔn)確的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是成本核算的基礎(chǔ)。而大多數(shù)縣級公立醫(yī)院成本核算的信息化程度不高，各信息系統(tǒng)之間各自獨立運行，沒能將醫(yī)院財務(wù)系統(tǒng)與其他信息系統(tǒng)做好對接，造成了一個個的信息孤島，這就導(dǎo)致許多醫(yī)院的成本核算還在依靠人工手工計算，成本管理人員將大量的時間和精力放在了對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的處理上，不但大大增加了成本核算工作人員的工作量，操作錯誤率還高，而且對信息數(shù)據(jù)的處理也有限，以上各方面的人員應(yīng)導(dǎo)致成本數(shù)據(jù)多以匯總的方式進入成本核算系統(tǒng)，這就導(dǎo)致一些先進的成本核算方法無法開展，同時在對成本核算結(jié)果進行分析時，由于數(shù)據(jù)匯總性太高而無法做到徹底的根因分析，對實際工作的指導(dǎo)意義將減弱。（五）成本核算結(jié)果運用不足當(dāng)前，大部分公立醫(yī)院的成本核算工作僅僅流于表面，沒有對成本核算過程中所獲得的各項數(shù)據(jù)和報表作進一步的分析和整理，也沒有建立一套健全的成本管理評價指標(biāo)體系，從而不能通過成本核算達到加強成本管理的目的。另一方面，目前，大部分公立醫(yī)院的成本核算結(jié)果僅用于對外提供各類管理用報表，成本核算結(jié)果對院內(nèi)考核運用很少或基本無運用，有結(jié)果而無應(yīng)用，這就無法實現(xiàn)其過程管理工具的作用，也就無法達到合理控制各項成本支出，優(yōu)化資源配置，促使醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的目的。四、完善縣級公立醫(yī)院成本核算與控制的對策建議（一）加強成本核算頂層建設(shè)，強化全員全成本核算意識成本管理是反映公立醫(yī)院精細(xì)化管理水平的重要指標(biāo)之一，對公立醫(yī)院的發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。公立醫(yī)院要想在激烈的競爭中保住現(xiàn)有的市場份額甚至謀求發(fā)展，成本核算與控制必不可少。從醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層面來看，醫(yī)院管理人員對成本核算的態(tài)度直接影響了成本核算在整個醫(yī)院的運行管理中權(quán)威性和影響力。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)積極轉(zhuǎn)變觀念，重視成本核算和控制對醫(yī)院運營管理產(chǎn)生的作用，充分運用好成本核算這個管理工具，對醫(yī)院的運營狀態(tài)進行實時的核算、控制、預(yù)測和分析，使成本核算為醫(yī)院的科學(xué)決策做好數(shù)據(jù)支撐。另一方面，成本核算是一項需要全員參與的系統(tǒng)工程，僅有領(lǐng)導(dǎo)層的支持是不夠的，還應(yīng)發(fā)動廣大干部職工，培養(yǎng)全院全員的成本管理意識，通過各種措施充分調(diào)動其成本管理和控制的積極性、主動性，做到全員參與成本管理。（二）建立健全成本核算制度及體系公立醫(yī)院要想強化醫(yī)院的成本管理與控制，需以醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃為目標(biāo)，以內(nèi)部控制和風(fēng)險控制為基礎(chǔ)，優(yōu)化成本核算制度體系，全面規(guī)范公立醫(yī)院的成本核算流程。而要建立一套科學(xué)而完善的成本核算和管理制度體系要從以下幾個方面入手：首先，要以醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃為目標(biāo)，建立醫(yī)院總體層面成本核算規(guī)章制度，從制度的角度上規(guī)范成本核算，嚴(yán)格按照規(guī)章制度執(zhí)行成本核算，強化成本核算的剛性要求，克服成本核算的隨意性，并定期對其結(jié)果進行動態(tài)分析與調(diào)整。其次，要擴大成本核算范圍，構(gòu)建完整的院科二級成本核算體系。要在全院范圍內(nèi)開展成本核算，成本核算不應(yīng)也不能只停留在傳統(tǒng)的部分科室或院級層面核算，醫(yī)院各科室、部門是醫(yī)院成本核算和歸集的最小單元，要將成本核算滲透到全院每一個科室、每一個部門，并且各科室和部門自身也要做到二級成本核算。最后，在成本核算過程中，使用科學(xué)合理的成本費用分?jǐn)偡椒?。要對醫(yī)院的各項成本進行分類，比如將醫(yī)院成本分為直接成本和間接成本，可控成本和不可控成本等。對于直接成本，可以與收費項目相關(guān)聯(lián)，根據(jù)誰受益誰承擔(dān)的原則，將相關(guān)成本直接計入對應(yīng)的科室或部門；而對于間接成本，則要根據(jù)科室性質(zhì)、人員數(shù)量、機器設(shè)備、建筑面積等因素，對成本的性態(tài)和動因進行具體分析并結(jié)合科室實際情況，設(shè)立科學(xué)、細(xì)致的分配原則，使得成本核算的結(jié)果能夠盡可能的反映科室和部門的資源消耗。成本控制方面，公立醫(yī)院要著重關(guān)注可控成本，對可控成本采取定期與不定期分析相結(jié)合的管理模式。每月、每季度、每年定期對成本核算結(jié)果進行分析和監(jiān)控，而對經(jīng)營過程中發(fā)現(xiàn)的異常數(shù)據(jù)，在發(fā)現(xiàn)時就立即對數(shù)據(jù)進行分析和追蹤，查明異常數(shù)據(jù)形成的原因，并根據(jù)不同的結(jié)果采取不同的處理方法，達到動態(tài)管理醫(yī)院成本的目的。而對于醫(yī)院的不可控成本，要加強對其的分析和監(jiān)控，當(dāng)數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常的波動和變化時，要及時向管理層匯報。（三）加強成本核算信息化水平建設(shè)由于公立醫(yī)院的特殊性，其成本核算程序繁多且復(fù)雜，成本核算工作量巨大，要想使成本核算結(jié)果更為接近成本消耗的真實情況，必須依托于強大的信息化系統(tǒng)的支撐。首先，要將成本核算軟件與醫(yī)院其他信息軟件相對接，實現(xiàn)成本基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的自動獲取，做到數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通和全院信息的共享，解決信息孤島問題，使整個醫(yī)院的數(shù)據(jù)讀取路徑一致、口徑一致，也使財務(wù)人員可以依托大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上進行成本核算，減少繁雜的基礎(chǔ)核算工作，而將更多的精力放在成本核算結(jié)果的分析和控制上。其次，要重點關(guān)注成本核算過程中的異常數(shù)據(jù)，設(shè)置異常數(shù)據(jù)預(yù)警機制。通過對形成數(shù)據(jù)的流程和過程進行分析，找出其數(shù)據(jù)異常的根本原因，梳理流程，指導(dǎo)相關(guān)科室和部門修正相關(guān)數(shù)據(jù)，從源頭上解決成本數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確的問題。再次，要加強對成本基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的過程控制，信息系統(tǒng)對各項數(shù)據(jù)的變動要保持高度的敏感性，要能夠提供可觀察到的期間的相關(guān)原始數(shù)據(jù)，以便用于分析數(shù)據(jù)變動的原因，從而保證形成最終成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。（四）提升成本核算人員的綜合能力由于公立醫(yī)院的特殊性，其成本核算是一項綜合性極強且專業(yè)化程度較高的工作，需要專業(yè)的人員來完成。在當(dāng)前形勢下，隨著財經(jīng)制度的不斷優(yōu)化和完善，管理的要求越來越精細(xì)化，復(fù)雜而多樣的成本核算對財務(wù)人員提出了更高的要求。為應(yīng)對醫(yī)院的生存壓力和越來越高的管理要求，醫(yī)院要不斷加強財務(wù)人員專業(yè)能力的建設(shè)力度，提高財務(wù)人員的綜合業(yè)務(wù)水平，提升醫(yī)院整體的成本核算和控制能力。另一方面，各科室部門是醫(yī)院成本核算和管理的最小單位，為加強醫(yī)院成本管理與控制，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在各科室安排一定數(shù)量的人員來從事成本管理方面的工作，使醫(yī)院的成本管理政策能夠得到充分的貫徹與執(zhí)行，并且定期對科室的成本管理人員進行成本核算和控制等相關(guān)專業(yè)知識的專題培訓(xùn)，定期對他們進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，以提高各個科室的成本管理水平。（五）加強全面預(yù)算管理和對成本核算結(jié)果的運用全面預(yù)算管理可以有效促進公立醫(yī)院的成本管理工作，公立醫(yī)院要立足自身戰(zhàn)略規(guī)劃，結(jié)合醫(yī)院實際情況，做好醫(yī)院年度的成本支出計劃與預(yù)算，并定期檢查各科室的執(zhí)行情況，分析其成本超計劃或超預(yù)算的原因，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者提供經(jīng)營決策所需信息。同時要加強對成本核算結(jié)果的分析，強化對成本核算及分析結(jié)果的運用，這將有利于促進醫(yī)院成本預(yù)算及控制方案的落實，從整體上降低公立醫(yī)院的運營成本，提升醫(yī)院整體運營效率，從而保持醫(yī)院的競爭優(yōu)勢。對于醫(yī)院管理層，可以將成本核算及考核結(jié)果納入其年度目標(biāo)考核。而對于醫(yī)院的普通職工而言，成本核算系統(tǒng)也不能只停留在宣教階段，而應(yīng)與員工的個人考核相掛鉤，甚至要加大成本考核在職工個人績效考核中的權(quán)重，只有將成本考核結(jié)果與職工個人績效考核相結(jié)合了，才能將醫(yī)院層面的成本管理目標(biāo)層層分解貫徹落實，由上至下，最終達到控制成本的目的，促進醫(yī)院持續(xù)良性運轉(zhuǎn)。使得醫(yī)院在獲得發(fā)展的