社會(huì)工作方法 個(gè)案工作 個(gè)案所需表格

社會(huì)工作方法個(gè)案工作77MZ/T094-2017附錄A（資料性附錄）表A.1給出了個(gè)案工作接案記錄表的樣式。表A.1個(gè)案工作接案記錄表服務(wù)對象姓名社會(huì)工作者姓名日期、時(shí)段年 月 日時(shí) 分——時(shí) 分地點(diǎn)服務(wù)對象來源及接受服務(wù)意愿來源：□主動(dòng)求助 □介 □外說明：接受服務(wù)意愿：□不愿意接受服務(wù) □不適用 愿意接受服說明：（不愿意接受服務(wù)或不適用請說明）服務(wù)對象情況服務(wù)對象基本信息（包括但不限于姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等基本要素）服務(wù)對象困境及需要社會(huì)工作者建議危機(jī)程度□低 □中 □說明：緊急服務(wù)□需要 說明：□不需要社會(huì)工作者（簽名）日期督導(dǎo)者（簽名）日期88MZ/T094-2017附錄B（資料性附錄）個(gè)案工作預(yù)估表表B.1給出了個(gè)案工作預(yù)估表的樣式。表B.1個(gè)案工作預(yù)估表服務(wù)對象姓名個(gè)案編號社會(huì)工作者姓名一、背景資料（一）服務(wù)對象個(gè)人的生理、心理及社會(huì)等方面的資料（二）服務(wù)對象社會(huì)環(huán)境的微觀、中觀、宏觀系統(tǒng)等資料（三）服務(wù)對象對自己及處境的感受、觀念和看法二、服務(wù)對象問題及需要分析（一）以需求為導(dǎo)向，與服務(wù)對象討論其需要、困境或問題（二）以資源為導(dǎo)向，識(shí)別服務(wù)對象及其所處環(huán)境中的資源、優(yōu)勢與障礙三、服務(wù)目標(biāo)四、服務(wù)內(nèi)容社會(huì)工作者（簽名）日期督導(dǎo)者（簽名）日期注：此表格請?jiān)趥€(gè)案工作首次接觸后5個(gè)工作日內(nèi)完成。99MZ/T094-2017附錄C（資料性附錄）表C.1給出了個(gè)案工作服務(wù)協(xié)議的基本樣式。表C.1個(gè)案工作服務(wù)協(xié)議甲方（委托方）：乙方（社會(huì)工作服務(wù)機(jī)構(gòu)/社會(huì)工作者）：在自愿、平等、協(xié)商一致的情況下，就甲方委托乙方提供社會(huì)工作個(gè)案服務(wù)事項(xiàng)訂立本協(xié)議。第一條服務(wù)目的……第二條服務(wù)內(nèi)容……第三條服務(wù)監(jiān)督與評估……第四條附則……甲方簽字（蓋章/簽字）：乙方（蓋章/簽字）：日期：年月日日期：年月日1010MZ/T094-2017附錄D（資料性附錄）個(gè)案工作計(jì)劃表表D.1給出了個(gè)案工作計(jì)劃表的樣式。表D.1 案作劃表服務(wù)對象姓名個(gè)案編號社會(huì)工作者姓名概述問題呈現(xiàn)及原因分析目的（與服務(wù)對象商議后制定）服務(wù)模式目標(biāo)、介入策略、工作進(jìn)度評估方法社會(huì)工作者（簽名）日期督導(dǎo)者（簽名）日期1111MZ/T094-2017附錄E（資料性附錄）表E.1給出了個(gè)案工作過程記錄表的樣式。表E.1 個(gè)工過錄表服務(wù)對象姓名社會(huì)工作者姓名日期地點(diǎn)次 數(shù)第 次時(shí) 段服務(wù)形式介入目標(biāo)介入過程（概述）介入小結(jié)下次介入計(jì)劃與建議督導(dǎo)者意見社會(huì)工作者（簽名）日期督導(dǎo)者（簽名）日期1212MZ/T094-2017附錄F（資料性附錄）個(gè)案工作評估表表F.1給出了個(gè)案工作評估表的樣式。表F.1 個(gè)工評表服務(wù)對象姓名個(gè)案編碼社會(huì)工作者姓名接案日期結(jié)案日期以下內(nèi)容由服務(wù)對象填寫一、您接受了社會(huì)工作者的哪些服務(wù)？二、接受了社會(huì)工作者的服務(wù)后，您應(yīng)對困難、解決問題的能力是否獲得提升？□是說明：□否三、您對社會(huì)工作者的表現(xiàn)滿意嗎？（請?jiān)诖鸢柑幋蜚^）非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意四、自接受本機(jī)構(gòu)服務(wù)后，您的情況有否改善？（請?jiān)诖鸢柑幋蜚^）完全沒有改善 完全解 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10五、本服務(wù)結(jié)束之時(shí)，您與社會(huì)工作者商定的目標(biāo)達(dá)成情況如何？（請?jiān)诖鸢柑幋蜚^）完全達(dá)成）部分達(dá)成）未能達(dá)成）六、其他評價(jià)及建議服務(wù)對象（簽名）日期1313MZ/T094-2017以下內(nèi)容由社會(huì)工作者填寫一、目標(biāo)達(dá)成情況（重點(diǎn)描述服務(wù)對象轉(zhuǎn)變，如情緒改善、行為改變以及能力提升等）二、總結(jié)與反思社會(huì)工作者（簽名）日期以下內(nèi)容由督導(dǎo)者填寫對服務(wù)評價(jià)社會(huì)工作者表現(xiàn)評價(jià)督導(dǎo)者建議督導(dǎo)者（簽名）日期1414MZ/T094-2017附錄G（資料性附錄）個(gè)案工作結(jié)案表表G.1給出了個(gè)案工作結(jié)案表的樣式。表G.1 個(gè)工結(jié)表服務(wù)對象姓名個(gè)案編碼社會(huì)工作者姓名接案日期結(jié)案日期介入過程及現(xiàn)狀總結(jié)服務(wù)時(shí)間跨度、服務(wù)次數(shù)、服務(wù)方式服務(wù)對象的情況變化，問題解決程度目前服務(wù)對象的意愿、情緒、期望等社會(huì)工作者觀察、總結(jié)目標(biāo)達(dá)成情況結(jié)案原因□目標(biāo)達(dá)到□超出服務(wù)范圍□社會(huì)工作者認(rèn)為不適合繼續(xù)跟進(jìn)說明：□服務(wù)對象不愿意繼續(xù)接受服務(wù)說明：□其他情況說明：