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事故致因理論與重大事故案例分析1前言事故到底能否預(yù)防?為什么事故屢絕不止?事故:不僅是大事故(大家注意),有些礦總是有零敲碎打的事故?為什么如何構(gòu)建企業(yè)的安全文化?不是喊口號(hào)、寫標(biāo)語(yǔ)等,要每個(gè)人重視安全,對(duì)安全負(fù)責(zé);安全不要以產(chǎn)量為代價(jià)?;谑鹿暑A(yù)防的安全管理缺乏體系性和針對(duì)性為什么有人的不安全行為(三違)?人的僥幸心理或漠視造成不安全行為。舉例:一些安全管理不到位的礦,從心理有一種“無(wú)所謂”的態(tài)度(礦風(fēng))。-不重視認(rèn)識(shí)上的漏洞:事故發(fā)生的小概率性,造成僥幸心理的產(chǎn)生。對(duì)于具體礦井(例子)一些安全管理到位的礦,從心理有一種“警覺”的態(tài)度。-重視安全管理基本思想(1)分析出煤礦生產(chǎn)瓶頸問題-安全(瓦斯或自燃)(2)解決瓶頸問題可提高掘進(jìn)面掘進(jìn)速度和采煤面產(chǎn)量。(3)煤礦安全技術(shù)與現(xiàn)場(chǎng)管理的平衡性通風(fēng)、瓦斯、自燃(煤塵)防治平衡對(duì)一個(gè)礦安全管理關(guān)鍵在于分析瓶頸并解決-達(dá)到解決礦井問題目標(biāo)。2事故發(fā)生的必然性事故發(fā)生的條件(以瓦斯爆炸為例)原因、安全雙保護(hù)層(舉例)氧化劑可燃物熱源爆炸三角形控制火源安全煤礦安全雙保護(hù)層控制瓦斯煤礦瓦斯爆炸事故的易形成性對(duì)于礦井,引發(fā)瓦斯爆炸的火災(zāi)眾多無(wú)數(shù)次瓦斯爆炸事例證明,煤礦井下能引燃(爆)瓦斯的火源有:自然發(fā)火、外因火災(zāi)、放炮火焰、電火花、摩擦火花、沖擊碰撞火花、礦燈火花、電火焊、明火以及靜電火花等火源。瓦斯積聚情形眾多掘進(jìn)工作面(揭煤、開掘)采煤工作面(回采)孔洞(沖擊地壓)采空區(qū)其它地方瓦斯積聚和火源條件具備,即形成爆炸3事故致因理論事故致因理論即事故模式對(duì)于人們認(rèn)識(shí)事故本質(zhì),指導(dǎo)事故調(diào)查、事故分析、事故預(yù)防及事故責(zé)任者的處理有重要作用。目前世界上的事故模式有12種,而我國(guó)廣為認(rèn)同的主要有人的失誤論、多米諾骨牌理論模型和綜合模型。事故模式-綜合模型事故的發(fā)生不是偶然的,有其深刻的原因,包括直接原因、間接原因和基礎(chǔ)原因。事故是社會(huì)因素、管理因素和生產(chǎn)中危險(xiǎn)因素被偶然事件觸發(fā)所造成的結(jié)果。綜合模型—事故原因1.直接原因物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為。這些物質(zhì)的、環(huán)境的以及人的原因構(gòu)成了生產(chǎn)中的危險(xiǎn)因素(事故隱患)2.間接原因管理缺陷、管理因素、管理責(zé)任。3.基本原因造成間接原因的因素.定義:物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為。不安全行為:操作生產(chǎn)設(shè)備的速度不當(dāng);設(shè)備操作人員不合格;設(shè)備誤操作;設(shè)備有缺陷;安全裝置未起作用;工人們沒有注意需重點(diǎn)保護(hù)的設(shè)備;沒有配置人身保護(hù)裝置;材料錯(cuò)誤堆放和裝載;設(shè)備錯(cuò)誤堆放;工作位置失當(dāng);搬運(yùn)重物的姿勢(shì)不對(duì);在設(shè)備運(yùn)行時(shí)進(jìn)行修理;惡作?。恍锞?。不安全條件:井下危險(xiǎn)的大氣環(huán)境(如含有瓦斯、煤塵、煙霧、蒸汽等);支架或相應(yīng)的保護(hù)裝置不合格;工具、設(shè)備或材料有缺陷;工作場(chǎng)所擁擠;報(bào)警系統(tǒng)出現(xiàn)問題;缺少稱職的管理人員;噪聲過(guò)大;井下照明不良;通風(fēng)不良;輻射。綜合模型—直接原因綜合模型-間接原因分類方法定義:導(dǎo)致不安全行為、不安全狀態(tài)產(chǎn)生的深層次原因。分類方法(1)北川方法(2)角本方法(3)前蘇聯(lián)“特別調(diào)查文件”分類方法(4)后藤方法(5)GB6442—86方法綜合模型-GB6442-86規(guī)定間接原因技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷----工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過(guò)程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì),施工和材料使用存在問題。教育培訓(xùn)不夠,未經(jīng)培訓(xùn),缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)。勞動(dòng)組織不合理。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤。沒有安全操作規(guī)程或不健全。沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施,對(duì)事故隱患整改不力。其他間接原因—分類原則一般來(lái)說(shuō),間接原因(管理原因)應(yīng)當(dāng)包括:1.對(duì)物的管理。有時(shí)稱技術(shù)原因。包括:技術(shù)、設(shè)計(jì)、結(jié)構(gòu)上有缺陷,作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)、作業(yè)環(huán)境的安排設(shè)置不合理等缺陷,防護(hù)用品缺少或有缺陷等。2.對(duì)人的管理。包括:教育、培訓(xùn)、指示、對(duì)作業(yè)任務(wù)和作業(yè)人員的安排等方面的缺陷或不當(dāng)。3.對(duì)作業(yè)程序、工藝過(guò)程、操作規(guī)程和方法等的管理。4.安全監(jiān)察、檢查和事故防范措施等方面的問題。綜合模型_基本原因定義:造成間接原因的因素內(nèi)容:包括經(jīng)濟(jì)、文化、學(xué)校教育、民族習(xí)慣、社會(huì)歷史和法律等。舉例:懲罰制定的科學(xué)性、針對(duì)性(國(guó)家、所有礦)對(duì)于管理層:職位與安全掛鉤;私人企業(yè),經(jīng)濟(jì)與安全掛鉤聯(lián)想:企業(yè)內(nèi)部安全管理,可從目標(biāo)和針對(duì)性考慮國(guó)家開始考慮,問責(zé)制出臺(tái)(直接責(zé)任)經(jīng)濟(jì)(八礦)美國(guó):事故投

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