醫(yī)學(xué)影像科晉升（副）主任醫(yī)師急性消化道出血的CT表現(xiàn)病例分析專題報(bào)告

醫(yī)學(xué)影像科晉升（副）主任醫(yī)師急性消化道出血的CT表現(xiàn)病例分析專題報(bào)告急性消化道出血可伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙，是臨床病死率較高的急危重癥之一。如何快速無創(chuàng)診斷患者是否存在持續(xù)性活動(dòng)性消化道出血，并對(duì)出血定位和進(jìn)一步明確出血性質(zhì)是治療及護(hù)理消化道出血的重點(diǎn)，也一直是臨床的難題。盡管目前臨床推薦流程中，將口服對(duì)比劑CT小腸成像、小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡列為急性消化道出血的3大檢查方法，但顯然不適合急診檢查；多層螺旋CT（MSCT）掃描范圍大、亞毫米層厚，空間分辨率及時(shí)間分辨率高，能同時(shí)觀察腸壁及腸腔內(nèi)、外情況，對(duì)急性活動(dòng)性消化道出血的診斷具有重要價(jià)值。本文回顧性分析遵化市人民醫(yī)院經(jīng)MSCT一站式檢查診斷并經(jīng)臨床證實(shí)的急性活動(dòng)性消化道出血2例，為臨床診斷提供參考。1.病例簡(jiǎn)介患者1：男，68歲，因上腹不適0.5d、嘔血3h入院；入院時(shí)血紅蛋白144g/L，入院后3h再次出現(xiàn)嘔血1次，量約1000ml，伴大汗、心悸、頭暈，血壓87/58mmHg，中度貧血貌，急查血常規(guī)：血紅蛋白92g/L。CT檢查見圖1。急診數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查證實(shí)：胃左動(dòng)脈破裂出血，見大量對(duì)比劑外溢至胃腔內(nèi)，遂行出血?jiǎng)用}栓塞，止血滿意。圖1CT平掃示胃腔內(nèi)高密度血液影（星號(hào)，A）；動(dòng)脈期胃小彎側(cè)胃壁下見高密度對(duì)比劑外溢（箭，B）；靜脈期（C）及延遲期（D、E）胃小彎側(cè)胃壁下外溢對(duì)比劑增多、流動(dòng)，密度減低（箭），胃腔內(nèi)外溢對(duì)比劑聚集（箭頭）；血管重建（MIP）示胃左動(dòng)脈分支破裂出血（箭），對(duì)比劑外溢（箭頭，F(xiàn)）患者2：女，77歲，右下肢肌間靜脈血栓形成，給予低分子肝素5000U皮下注射抗凝治療，2次/d，于入院第3天清晨排干硬大便后出現(xiàn)便血，復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白117g/L，較入院時(shí)下降；CT檢查見圖2。MSCT考慮直腸前壁活動(dòng)出血；外科肛門鏡直視下證實(shí)，距肛緣約5cm、直腸前壁黏膜縱行裂口，長(zhǎng)約1cm，活動(dòng)出血，行直腸黏膜破裂出血縫合止血，止血滿意，術(shù)后未再出血。最后診斷直腸前壁撕裂伴活動(dòng)性出血。圖2CT平掃示直腸腸腔積血（星號(hào)，A）；動(dòng)脈期高密度對(duì)比劑外溢至直腸腸腔（箭頭，B）；靜脈期（C）及延遲期（D）示直腸腸腔內(nèi)外溢對(duì)比劑增多、聚集、密度減低（箭頭）2.討論MSCT一站式急性消化道出血檢查是集全腹常規(guī)平掃和多期相動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及腹部血管重建為一體的檢查方法。本研究通過實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，急性消化道出血的MSCT一站式檢查，檢查前無需進(jìn)行特殊的胃腸道準(zhǔn)備，不額外增加患者的痛苦，可即時(shí)檢查，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性消化道出血患者，在積極抗休克、擴(kuò)充血容量治療的同時(shí)即可完成檢查，檢查方法簡(jiǎn)單，掃描時(shí)相對(duì)規(guī)范，檢查時(shí)間短，檢查野無盲區(qū)，可同時(shí)顯示腸腔、腸壁、腸壁外及腹腔情況，圖像便于觀察，能滿足臨床急會(huì)診需求，不僅能提供消化道腔內(nèi)出血及定位的相關(guān)信息，而且能提供一系列管壁及管腔外的信息（血管畸形、消化道腫瘤等），為進(jìn)一步明確出血原因提供有效證據(jù)。活動(dòng)性出血在增強(qiáng)CT上表現(xiàn)為腸壁下腸腔內(nèi)高密度“碘征”，即高密度的對(duì)比劑外溢至腸腔內(nèi)，在動(dòng)脈期即出現(xiàn)，隨時(shí)間推移外溢對(duì)比劑劑量增加，與腸道液體混合后密度較前降低，在腸道內(nèi)具有流動(dòng)性和聚集性，具有特征性；藉此可與腸道內(nèi)高密度食物、各種高密度外源性引入物、腸道內(nèi)富血供病變、腸黏膜異常強(qiáng)化、患者呼吸運(yùn)動(dòng)及腸道蠕動(dòng)產(chǎn)生的高密度偽影相鑒別。Sun等對(duì)113例活動(dòng)性消化道出血患者進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，MSCT血管造影診斷活動(dòng)性消化道出血的敏感度和特異度分別為86.0%和100.0%；Kuhle等[5]使用單螺旋CT通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)消化道活動(dòng)性出血達(dá)到0.3ml/min時(shí)，CT即可檢測(cè)出來，小于DSA可明確診斷0.4~0.5ml/min消化道活動(dòng)性出血的量。動(dòng)脈期CT掃描及血管重建可提供消化道血管解剖信息，血管解剖變異及畸形對(duì)于進(jìn)一步介入治療也具有重要意義。盡管多項(xiàng)研究指出MSCT診斷活動(dòng)性消化道出血，其陰性預(yù)測(cè)值不如陽性預(yù)測(cè)值，但本研究結(jié)果提示，MSCT急性消化道出血檢查陰性時(shí)，無需再行DSA檢查[1,4,8]；因此，盡管MSCT一站式急性消化道出血檢查不像消化道內(nèi)鏡及血管造影具有治療價(jià)值，但是檢查價(jià)值是肯定