第18章-婦科其他疾病患者的護理

第十八章婦科其他疾病患者的護理當具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的部位，受卵巢內(nèi)分泌激素變化的影響，出現(xiàn)周期性出血，并引起一系列癥狀，稱子宮內(nèi)膜異位癥。

第一節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥一般見于生育年齡婦女，76%發(fā)生于25～45歲組織形態(tài)學屬良性，但具有種植、侵蝕及遠端轉移等類似惡性腫瘤的特性異位的子宮內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，但大多數(shù)異位于盆腔內(nèi)，以卵巢、宮骶韌帶最常見

異位子宮內(nèi)膜出現(xiàn)的部位病因

尚未明確引起子宮內(nèi)膜異位的人為因素：①人工流產(chǎn)手術

②剖宮產(chǎn)術

③宮頸、陰道粘連閉鎖病理基本病理變化為異位子宮內(nèi)膜隨卵巢激素的周期性變化而出現(xiàn)周期性出血，引起其周圍纖維組織增生和粘連，病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點或小泡，最終形成大小不等的實質(zhì)性紫褐色結節(jié)或包塊。鏡下檢查：典型的異位內(nèi)膜組織可見子宮內(nèi)膜上皮、腺體、間質(zhì)、纖維素及出血等成分。卵巢最多見,卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫→卵巢巧克力樣囊腫(ChocolateCyst)。

卵巢上的子宮內(nèi)膜異位組織卵巢巧克力樣囊腫(ChocolateCyst)宮骶韌帶、Douglas陷凹和子宮后壁下段腹膜→→→→是好發(fā)部位

早期異位內(nèi)膜病變晚期異位內(nèi)膜病變

闌尾異位內(nèi)膜病變橫隔異位內(nèi)膜病變

腹膜上的子宮內(nèi)膜異位組織護理評估

1.健康史詢問年齡、家族史、月經(jīng)史、生育史，特別是繼發(fā)性痛經(jīng)史、人工流產(chǎn)史、刮宮史等。不孕者要注意了解有無多次輸卵管通液、碘油造影等宮腔操作史。2.身體狀況（1）癥狀

與病變部位關系密切。約25%無明顯癥狀。痛經(jīng)：典型癥狀----繼發(fā)性痛經(jīng)且呈進行性加。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射到陰道、會陰、肛門或大腿，常于月經(jīng)來潮前1～2天開始，經(jīng)期第一日最劇，以后逐漸減輕，至月經(jīng)干凈時消失。月經(jīng)失調(diào)：15%～30%的病人表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、月經(jīng)淋漓不盡或經(jīng)前點滴出血。可能與無排卵、黃體功能不足、合并子宮腺肌病或子宮肌瘤有關。不孕癥：正常婦女不孕率15%，而其可高達40%。性交痛：表現(xiàn)為深部性交痛，多為月經(jīng)來潮前性交痛最明顯。（2）體征

婦科檢查:可觸及較大異位囊腫及子宮粘連的腫塊，腫塊破裂時可出現(xiàn)腹膜刺激征，雙合診檢查可發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，直腸子宮后陷凹、宮頸骶韌帶捫及觸痛性結節(jié)。單側或雙側附件與子宮相連，活動差有輕壓痛。陰道后穹隆部可看到紫藍色結節(jié)。（1）影像學檢查：腹部或陰道B型超聲檢查可確定異位囊腫的位置、大小、形狀及盆腔內(nèi)的包塊，是最常用的檢查手段。對于盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，盆腔CT及MRI也具有一定的診斷價值。（2）腹腔鏡檢查：是診斷內(nèi)異癥最佳方法，是對盆腔檢查和B超檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)的不育或腹痛患者唯一手段。（3）血清CA125測定：血清CA125濃度可能增高，但一般低于2000KU/ml，可用于診斷子宮內(nèi)膜異位癥，也可監(jiān)測本病療效及是否復發(fā)。3、輔助檢查4.治療要點治療目的：縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進生育，預防和減少復發(fā)。A、期待療法：癥狀輕微者，一般可3～6個月隨訪一次，如痛經(jīng)可用消炎痛觀察。B、藥物治療：有生育要求的輕度患者、年輕無繼續(xù)生育要求的重度患者。

4.治療要點

C、手術治療

適用于：①藥物治療后癥狀不緩解，局部病變加劇或生育功能仍未恢復者；②卵巢內(nèi)膜異位囊腫直徑>5～6㎝，特別是迫切希望生育者。手術方法首選腹腔鏡下手術，目前認為以腹腔鏡確診、手術+藥物為內(nèi)異癥的金標準治療。有生育要求病變較重者→保留生育功能手術；無生育要求患者→保留卵巢功能手術或根治性手術。4.治療要點

D、手術治療與藥物聯(lián)合治療：術前給予3～6個月的藥物治療，可以使病灶縮小、軟化，利于手術操作。術后給予6個月的藥物治療可推遲復發(fā)。E、不孕的治療：藥物治療效果不佳。腹腔鏡手術及促排卵治療能提高術后妊娠率，術后2年內(nèi)未孕者再妊娠機會甚微。護理診斷1.疼痛：與異位內(nèi)膜病灶增生、出血刺激周圍神經(jīng)末梢及盆腔組織粘連有關。2.焦慮：與不孕、病程長、藥物副作用、害怕周期性的疼痛及對疾病預后的擔心有關。3.知識缺乏：與子宮內(nèi)膜異位癥相關知識欠缺有關。4.自尊紊亂：與長期不孕有關。

護理措施1、一般護理告知病人疼痛的原因，使病人以積極的心態(tài)應對不適。指導病人經(jīng)期注意保溫、休息、進食熱的流食以緩解疼痛。2、心理護理鼓勵病人及時表述內(nèi)心感受，采取相應措施以減輕其焦慮和恐懼，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心；提倡親情間的安慰和鼓勵，鼓勵家屬參與照顧病人，使病人保持心情愉悅，以良好的心態(tài)接受并配合各種檢查及治療。3、對癥護理疼痛程度較重者可遵醫(yī)囑口服止痛劑鎮(zhèn)痛，也可應用熱敷下腹部、按摩及穴位療法等緩解疼痛；子宮后傾者可改變體位，采用俯臥位。4.治療護理藥物治療的護理：指導病人掌握正確的用藥劑量、方法、時間，遵醫(yī)囑按時、按量合理用藥；服藥期間需定期檢查肝功能，若發(fā)現(xiàn)異常應及時停藥。手術病人的護理：術前讓病人了解手術的必要性、術前準備的內(nèi)容，必做的檢查程序等，使病人對手術的過程有一完整地了解，并按腹部手術的術前準備及術后護理常規(guī)進行，減少并發(fā)癥的發(fā)生。健康教育1.加強疾病知識的教育，防止經(jīng)血逆流（1）有先天生殖道畸形的病人應指導其盡早手術（2）經(jīng)期避免盆腔檢查、重力擠壓子宮及性生活。（3）經(jīng)期避免過度勞累和劇烈活動。2.指導育齡婦女正確使用避孕藥物，抑制排卵，促進子宮內(nèi)膜萎縮，減少子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。3.教育婦女定期進行婦科體檢，盡早發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥，以免喪失治療該病的最佳時機。

女，30歲，G1P0，人工流產(chǎn)后置宮內(nèi)節(jié)育器5年，近3年來，出現(xiàn)痛經(jīng)且日益加重，伴經(jīng)量多。婦科檢查：宮頸炎，宮體后位，正常大小，左側附件區(qū)可及囊性腫塊。約5cm×5cm×6cm大小，張力高，活動受限，右側韌帶處可及散在結節(jié)，血紅蛋白12g。1、最可能的診斷是A、子宮腺肌癥B、子宮內(nèi)膜異位癥

C、卵巢惡性腫瘤D、結核性盆腔炎

E、慢性盆腔炎病例分析2、為明確診斷，最佳輔助檢查為A、宮腔鏡檢查B、腹腔鏡檢查C、剖腹探察D、超聲3、如確診為子宮內(nèi)膜異位癥，最好采取的措施是A、保留卵巢功能的保守性手術B、假孕療法C、保留生育功能的保守性手術D、根治性手術E、假絕經(jīng)療法第二節(jié)尿瘺患者的護理

尿瘺：指人體泌尿系統(tǒng)與其他系統(tǒng)之間有異常通道，使病人無法自主排尿，表現(xiàn)為尿液不斷外流。。最常見產(chǎn)傷：主要原因。分為壞死型/創(chuàng)傷型婦科手術損傷：

誤傷膀胱、尿道、輸尿管其他：結核，癌癥，長期放置子宮托一．病因漏尿：壞死型尿瘺在產(chǎn)后3~7天漏尿；手術損傷者術后立即出現(xiàn)外陰皮炎：濕疹、皮炎、潰瘍、癢痛尿路感染：尿頻、尿急、尿痛閉經(jīng)：可能與精神創(chuàng)傷有關二．臨床表現(xiàn)手術治療為主保守治療：分娩或術后1周出現(xiàn)漏尿者，通過長時間留置尿管、變換體位，部分可自愈。三．治療原則1．病史：注意發(fā)病相關因素2．身心狀況

四．護理評估尿道陰道瘺一側輸尿管陰道瘺膀胱內(nèi)小漏孔膀胱充盈時漏尿漏尿同時有自主排尿取某種體位時漏尿護理評估3．特殊檢查：

評估漏孔位置、性質(zhì)、大小及數(shù)目亞甲藍試驗：鑒別膀胱陰道瘺、膀胱宮頸瘺、輸尿管陰道瘺靛胭脂試驗：確診輸尿管陰道瘺長期自尊低下：與長期漏尿有關皮膚完整性受損：與長期尿液刺激有關社交孤獨：與長期漏尿，不愿與人交往有關五．可能的護理評估六．預期目標出院前病人自尊增強。住院期間病人受損皮膚恢復完整。病人恢復正常的人際交往。七．護理措施1.心理護理2.飲水：每日≧3000ml，必要時靜脈輸液，以稀釋尿液、自身沖洗膀胱3.體位：保守治療者采取使漏孔高于尿液面的臥位。七.護理措施4.術前準備手術日期的選擇：

創(chuàng)傷型—術中立即修補/術后3~6月

結核/腫瘤放療者—

病情穩(wěn)定1年后坐浴、紅外線照射雌激素：促進老年患者陰道上皮生長七.護理措施5.術后護理體位：根據(jù)漏孔位置決定，避免尿液對傷口的浸泡尿管：保留10~14天，保持通暢避免增加腹壓手術成功的關鍵七.護理措施6.出院指導繼續(xù)服藥:抗生素/雌激素3個月內(nèi)避免性生活及重體力勞動懷孕者加強孕期保健手術失敗者的護理八．護理評價病人自我肯定，積極自我評價。出院時，病人外陰、臀部皮疹消失。病人能與其他人進行正常的溝通與交流。第三節(jié)子宮脫垂患者的護理

子宮脫垂

：

指子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達坐骨棘水平面以下，甚至子宮全部脫出陰道口外。正常：盆底肌肉，筋膜，四對韌帶支托異常：一．發(fā)生機制損傷及其他原因張力下降支持功能薄弱子宮脫垂陰道前/后壁脫垂1．分娩損傷：最主要原因2．產(chǎn)褥期過早重體力勞動：3．

長期腹壓增加:久站，久蹲，超重負荷，排便困難，腹腔巨大腫瘤

4．盆底組織松弛

:先天發(fā)育不良,老年患者二．病因正常子宮軸產(chǎn)后未復舊子宮軸腹壓過高返回三．臨床分度子宮脫垂（錄像）三.臨床分度Ⅰ度輕型：宮頸外口距處女膜<4cm,但未達處女膜緣Ⅰ度重型：宮頸已達處女膜緣，但未超出，在陰道口可以看到宮頸Ⅱ度輕型：宮頸脫出陰道口外，但宮體還在陰道內(nèi)Ⅱ度重型：宮頸和部分宮體脫出陰道口外Ⅲ度：

宮頸和宮體全部脫出陰道口外四．臨床表現(xiàn)下墜感及腰背酸痛陰道有腫物脫出：長期暴露摩擦，宮頸和陰道壁可見潰瘍排便異常：并發(fā)膀胱、尿道、直腸膨出者宮頸處潰瘍Ⅰ度重型Ⅱ度輕型Ⅲ度子宮脫垂臨床表現(xiàn)加強/恢復盆底組織及子宮周圍韌帶的支持作用。五．處理原則非手術治療：用于Ⅰ度輕型子宮脫垂、年老不能耐受手術或需生育者。1.支持療法：營養(yǎng)，休息，避免重體力勞動，治療增加腹壓的疾病2.子宮托：重度子宮脫垂伴盆底肌明顯萎縮、宮頸及陰道有炎癥/潰瘍者不宜使用五.處理原則手術治療：用于非手術治療無效或Ⅱ、Ⅲ度子宮脫垂常見術式：

陰道前后壁修補術，Manchester手術，經(jīng)陰道全子宮切除術，陰道縱隔形成術五.處理原則六．護理評估1．病史：分娩過程、其他系統(tǒng)健康狀況2．身心狀況3．診斷檢查

張力性尿失禁的檢查

七.可能的護理診斷組織完整性受損：與脫出的組織局部出現(xiàn)潰瘍有關尿潴留：與脫垂的子宮壓迫膀胱有關八．預期目標出院前病人局部潰瘍愈合手術后病人能恢復或改善排尿狀態(tài)

九．護理措施

1．非手術病人的護理改善一般狀況：縮肛訓練指導病人正確使用子宮托九.護理措施子宮托使用注意事項：

經(jīng)期和妊娠期停用

選擇大小合適的子宮托

切忌久置不取

定期復查九.護理措施2．手術病人的護理術前準備：坐浴、陰道沖洗（防燙傷）、積極治療局部炎癥術后護理：臥床7～10天，尿管留置10～14天；避免增加腹壓九.護理措施3．心理護理

講解相關知識，理解、鼓勵病人，做好家屬工作4．出院指導

休息3個月；定期復查；半年內(nèi)避免負重十．護理評價病人局部潰瘍狀況得到改善。病人無尿潴留或用力后溢尿的癥狀。第四節(jié)外陰、陰道創(chuàng)傷患者的護理一．病因分娩：主要原因非分娩因素：外傷，初次性交等二．臨床表現(xiàn)疼痛：主要癥狀，可出現(xiàn)疼痛性休克局部血腫/水腫：紫藍色腫塊外出血其他：失血性休克，感染，傷及膀胱、直腸三．處理原則止痛止血抗休克抗感染四．護理評估1.病史：分娩情況，外陰撞擊史2.身心狀況3.診斷檢查：

外陰腫脹、出血，可見藍紫色塊狀隆起血腫；WBC,RBC五．可能的護理診斷恐懼：與突發(fā)創(chuàng)傷事件有關急性疼痛：與外陰、陰道創(chuàng)傷有關六．預期目標手術前病人自述恐懼感減輕。病人知道緩解疼痛的方法，住院期間疼痛減輕。七．護理措施1.嚴密觀察，預防和糾正休克觀察生命體征、血腫情況平臥、吸氧遵醫(yī)囑止血、輸液、輸血七.護理措施2.心理護理：安慰、鼓勵3.保守治療者的護理

損傷程度輕，血腫