第18章-婦科其他疾病患者的護(hù)理

第十八章婦科其他疾病患者的護(hù)理當(dāng)具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的部位，受卵巢內(nèi)分泌激素變化的影響，出現(xiàn)周期性出血，并引起一系列癥狀，稱子宮內(nèi)膜異位癥。

第一節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥一般見于生育年齡婦女，76%發(fā)生于25～45歲組織形態(tài)學(xué)屬良性，但具有種植、侵蝕及遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移等類似惡性腫瘤的特性異位的子宮內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，但大多數(shù)異位于盆腔內(nèi)，以卵巢、宮骶韌帶最常見

異位子宮內(nèi)膜出現(xiàn)的部位病因

尚未明確引起子宮內(nèi)膜異位的人為因素：①人工流產(chǎn)手術(shù)

②剖宮產(chǎn)術(shù)

③宮頸、陰道粘連閉鎖病理基本病理變化為異位子宮內(nèi)膜隨卵巢激素的周期性變化而出現(xiàn)周期性出血，引起其周圍纖維組織增生和粘連，病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，最終形成大小不等的實(shí)質(zhì)性紫褐色結(jié)節(jié)或包塊。鏡下檢查：典型的異位內(nèi)膜組織可見子宮內(nèi)膜上皮、腺體、間質(zhì)、纖維素及出血等成分。卵巢最多見,卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫→卵巢巧克力樣囊腫(ChocolateCyst)。

卵巢上的子宮內(nèi)膜異位組織卵巢巧克力樣囊腫(ChocolateCyst)宮骶韌帶、Douglas陷凹和子宮后壁下段腹膜→→→→是好發(fā)部位

早期異位內(nèi)膜病變晚期異位內(nèi)膜病變

闌尾異位內(nèi)膜病變橫隔異位內(nèi)膜病變

腹膜上的子宮內(nèi)膜異位組織護(hù)理評(píng)估

1.健康史詢問年齡、家族史、月經(jīng)史、生育史，特別是繼發(fā)性痛經(jīng)史、人工流產(chǎn)史、刮宮史等。不孕者要注意了解有無多次輸卵管通液、碘油造影等宮腔操作史。2.身體狀況（1）癥狀

與病變部位關(guān)系密切。約25%無明顯癥狀。痛經(jīng)：典型癥狀----繼發(fā)性痛經(jīng)且呈進(jìn)行性加。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射到陰道、會(huì)陰、肛門或大腿，常于月經(jīng)來潮前1～2天開始，經(jīng)期第一日最劇，以后逐漸減輕，至月經(jīng)干凈時(shí)消失。月經(jīng)失調(diào)：15%～30%的病人表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、月經(jīng)淋漓不盡或經(jīng)前點(diǎn)滴出血。可能與無排卵、黃體功能不足、合并子宮腺肌病或子宮肌瘤有關(guān)。不孕癥：正常婦女不孕率15%，而其可高達(dá)40%。性交痛：表現(xiàn)為深部性交痛，多為月經(jīng)來潮前性交痛最明顯。（2）體征

婦科檢查:可觸及較大異位囊腫及子宮粘連的腫塊，腫塊破裂時(shí)可出現(xiàn)腹膜刺激征，雙合診檢查可發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，直腸子宮后陷凹、宮頸骶韌帶捫及觸痛性結(jié)節(jié)。單側(cè)或雙側(cè)附件與子宮相連，活動(dòng)差有輕壓痛。陰道后穹隆部可看到紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。（1）影像學(xué)檢查：腹部或陰道B型超聲檢查可確定異位囊腫的位置、大小、形狀及盆腔內(nèi)的包塊，是最常用的檢查手段。對(duì)于盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，盆腔CT及MRI也具有一定的診斷價(jià)值。（2）腹腔鏡檢查：是診斷內(nèi)異癥最佳方法，是對(duì)盆腔檢查和B超檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)的不育或腹痛患者唯一手段。（3）血清CA125測(cè)定：血清CA125濃度可能增高，但一般低于2000KU/ml，可用于診斷子宮內(nèi)膜異位癥，也可監(jiān)測(cè)本病療效及是否復(fù)發(fā)。3、輔助檢查4.治療要點(diǎn)治療目的：縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進(jìn)生育，預(yù)防和減少復(fù)發(fā)。A、期待療法：癥狀輕微者，一般可3～6個(gè)月隨訪一次，如痛經(jīng)可用消炎痛觀察。B、藥物治療：有生育要求的輕度患者、年輕無繼續(xù)生育要求的重度患者。

4.治療要點(diǎn)

C、手術(shù)治療

適用于：①藥物治療后癥狀不緩解，局部病變加劇或生育功能仍未恢復(fù)者；②卵巢內(nèi)膜異位囊腫直徑>5～6㎝，特別是迫切希望生育者。手術(shù)方法首選腹腔鏡下手術(shù)，目前認(rèn)為以腹腔鏡確診、手術(shù)+藥物為內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)治療。有生育要求病變較重者→保留生育功能手術(shù)；無生育要求患者→保留卵巢功能手術(shù)或根治性手術(shù)。4.治療要點(diǎn)

D、手術(shù)治療與藥物聯(lián)合治療：術(shù)前給予3～6個(gè)月的藥物治療，可以使病灶縮小、軟化，利于手術(shù)操作。術(shù)后給予6個(gè)月的藥物治療可推遲復(fù)發(fā)。E、不孕的治療：藥物治療效果不佳。腹腔鏡手術(shù)及促排卵治療能提高術(shù)后妊娠率，術(shù)后2年內(nèi)未孕者再妊娠機(jī)會(huì)甚微。護(hù)理診斷1.疼痛：與異位內(nèi)膜病灶增生、出血刺激周圍神經(jīng)末梢及盆腔組織粘連有關(guān)。2.焦慮：與不孕、病程長、藥物副作用、害怕周期性的疼痛及對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)知識(shí)欠缺有關(guān)。4.自尊紊亂：與長期不孕有關(guān)。

護(hù)理措施1、一般護(hù)理告知病人疼痛的原因，使病人以積極的心態(tài)應(yīng)對(duì)不適。指導(dǎo)病人經(jīng)期注意保溫、休息、進(jìn)食熱的流食以緩解疼痛。2、心理護(hù)理鼓勵(lì)病人及時(shí)表述內(nèi)心感受，采取相應(yīng)措施以減輕其焦慮和恐懼，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心；提倡親情間的安慰和鼓勵(lì)，鼓勵(lì)家屬參與照顧病人，使病人保持心情愉悅，以良好的心態(tài)接受并配合各種檢查及治療。3、對(duì)癥護(hù)理疼痛程度較重者可遵醫(yī)囑口服止痛劑鎮(zhèn)痛，也可應(yīng)用熱敷下腹部、按摩及穴位療法等緩解疼痛；子宮后傾者可改變體位，采用俯臥位。4.治療護(hù)理藥物治療的護(hù)理：指導(dǎo)病人掌握正確的用藥劑量、方法、時(shí)間，遵醫(yī)囑按時(shí)、按量合理用藥；服藥期間需定期檢查肝功能，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)停藥。手術(shù)病人的護(hù)理：術(shù)前讓病人了解手術(shù)的必要性、術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容，必做的檢查程序等，使病人對(duì)手術(shù)的過程有一完整地了解，并按腹部手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行，減少并發(fā)癥的發(fā)生。健康教育1.加強(qiáng)疾病知識(shí)的教育，防止經(jīng)血逆流（1）有先天生殖道畸形的病人應(yīng)指導(dǎo)其盡早手術(shù)（2）經(jīng)期避免盆腔檢查、重力擠壓子宮及性生活。（3）經(jīng)期避免過度勞累和劇烈活動(dòng)。2.指導(dǎo)育齡婦女正確使用避孕藥物，抑制排卵，促進(jìn)子宮內(nèi)膜萎縮，減少子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。3.教育婦女定期進(jìn)行婦科體檢，盡早發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥，以免喪失治療該病的最佳時(shí)機(jī)。

女，30歲，G1P0，人工流產(chǎn)后置宮內(nèi)節(jié)育器5年，近3年來，出現(xiàn)痛經(jīng)且日益加重，伴經(jīng)量多。婦科檢查：宮頸炎，宮體后位，正常大小，左側(cè)附件區(qū)可及囊性腫塊。約5cm×5cm×6cm大小，張力高，活動(dòng)受限，右側(cè)韌帶處可及散在結(jié)節(jié)，血紅蛋白12g。1、最可能的診斷是A、子宮腺肌癥B、子宮內(nèi)膜異位癥

C、卵巢惡性腫瘤D、結(jié)核性盆腔炎

E、慢性盆腔炎病例分析2、為明確診斷，最佳輔助檢查為A、宮腔鏡檢查B、腹腔鏡檢查C、剖腹探察D、超聲3、如確診為子宮內(nèi)膜異位癥，最好采取的措施是A、保留卵巢功能的保守性手術(shù)B、假孕療法C、保留生育功能的保守性手術(shù)D、根治性手術(shù)E、假絕經(jīng)療法第二節(jié)尿瘺患者的護(hù)理

尿瘺：指人體泌尿系統(tǒng)與其他系統(tǒng)之間有異常通道，使病人無法自主排尿，表現(xiàn)為尿液不斷外流。。最常見產(chǎn)傷：主要原因。分為壞死型/創(chuàng)傷型婦科手術(shù)損傷：

誤傷膀胱、尿道、輸尿管其他：結(jié)核，癌癥，長期放置子宮托一．病因漏尿：壞死型尿瘺在產(chǎn)后3~7天漏尿；手術(shù)損傷者術(shù)后立即出現(xiàn)外陰皮炎：濕疹、皮炎、潰瘍、癢痛尿路感染：尿頻、尿急、尿痛閉經(jīng)：可能與精神創(chuàng)傷有關(guān)二．臨床表現(xiàn)手術(shù)治療為主保守治療：分娩或術(shù)后1周出現(xiàn)漏尿者，通過長時(shí)間留置尿管、變換體位，部分可自愈。三．治療原則1．病史：注意發(fā)病相關(guān)因素2．身心狀況

四．護(hù)理評(píng)估尿道陰道瘺一側(cè)輸尿管陰道瘺膀胱內(nèi)小漏孔膀胱充盈時(shí)漏尿漏尿同時(shí)有自主排尿取某種體位時(shí)漏尿護(hù)理評(píng)估3．特殊檢查：

評(píng)估漏孔位置、性質(zhì)、大小及數(shù)目亞甲藍(lán)試驗(yàn)：鑒別膀胱陰道瘺、膀胱宮頸瘺、輸尿管陰道瘺靛胭脂試驗(yàn)：確診輸尿管陰道瘺長期自尊低下：與長期漏尿有關(guān)皮膚完整性受損：與長期尿液刺激有關(guān)社交孤獨(dú)：與長期漏尿，不愿與人交往有關(guān)五．可能的護(hù)理評(píng)估六．預(yù)期目標(biāo)出院前病人自尊增強(qiáng)。住院期間病人受損皮膚恢復(fù)完整。病人恢復(fù)正常的人際交往。七．護(hù)理措施1.心理護(hù)理2.飲水：每日≧3000ml，必要時(shí)靜脈輸液，以稀釋尿液、自身沖洗膀胱3.體位：保守治療者采取使漏孔高于尿液面的臥位。七.護(hù)理措施4.術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)日期的選擇：

創(chuàng)傷型—術(shù)中立即修補(bǔ)/術(shù)后3~6月

結(jié)核/腫瘤放療者—

病情穩(wěn)定1年后坐浴、紅外線照射雌激素：促進(jìn)老年患者陰道上皮生長七.護(hù)理措施5.術(shù)后護(hù)理體位：根據(jù)漏孔位置決定，避免尿液對(duì)傷口的浸泡尿管：保留10~14天，保持通暢避免增加腹壓手術(shù)成功的關(guān)鍵七.護(hù)理措施6.出院指導(dǎo)繼續(xù)服藥:抗生素/雌激素3個(gè)月內(nèi)避免性生活及重體力勞動(dòng)懷孕者加強(qiáng)孕期保健手術(shù)失敗者的護(hù)理八．護(hù)理評(píng)價(jià)病人自我肯定，積極自我評(píng)價(jià)。出院時(shí)，病人外陰、臀部皮疹消失。病人能與其他人進(jìn)行正常的溝通與交流。第三節(jié)子宮脫垂患者的護(hù)理

子宮脫垂

：

指子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平面以下，甚至子宮全部脫出陰道口外。正常：盆底肌肉，筋膜，四對(duì)韌帶支托異常：一．發(fā)生機(jī)制損傷及其他原因張力下降支持功能薄弱子宮脫垂陰道前/后壁脫垂1．分娩損傷：最主要原因2．產(chǎn)褥期過早重體力勞動(dòng)：3．

長期腹壓增加:久站，久蹲，超重負(fù)荷，排便困難，腹腔巨大腫瘤

4．盆底組織松弛

:先天發(fā)育不良,老年患者二．病因正常子宮軸產(chǎn)后未復(fù)舊子宮軸腹壓過高返回三．臨床分度子宮脫垂（錄像）三.臨床分度Ⅰ度輕型：宮頸外口距處女膜<4cm,但未達(dá)處女膜緣Ⅰ度重型：宮頸已達(dá)處女膜緣，但未超出，在陰道口可以看到宮頸Ⅱ度輕型：宮頸脫出陰道口外，但宮體還在陰道內(nèi)Ⅱ度重型：宮頸和部分宮體脫出陰道口外Ⅲ度：

宮頸和宮體全部脫出陰道口外四．臨床表現(xiàn)下墜感及腰背酸痛陰道有腫物脫出：長期暴露摩擦，宮頸和陰道壁可見潰瘍排便異常：并發(fā)膀胱、尿道、直腸膨出者宮頸處潰瘍Ⅰ度重型Ⅱ度輕型Ⅲ度子宮脫垂臨床表現(xiàn)加強(qiáng)/恢復(fù)盆底組織及子宮周圍韌帶的支持作用。五．處理原則非手術(shù)治療：用于Ⅰ度輕型子宮脫垂、年老不能耐受手術(shù)或需生育者。1.支持療法：營養(yǎng)，休息，避免重體力勞動(dòng)，治療增加腹壓的疾病2.子宮托：重度子宮脫垂伴盆底肌明顯萎縮、宮頸及陰道有炎癥/潰瘍者不宜使用五.處理原則手術(shù)治療：用于非手術(shù)治療無效或Ⅱ、Ⅲ度子宮脫垂常見術(shù)式：

陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，Manchester手術(shù)，經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)，陰道縱隔形成術(shù)五.處理原則六．護(hù)理評(píng)估1．病史：分娩過程、其他系統(tǒng)健康狀況2．身心狀況3．診斷檢查

張力性尿失禁的檢查

七.可能的護(hù)理診斷組織完整性受損：與脫出的組織局部出現(xiàn)潰瘍有關(guān)尿潴留：與脫垂的子宮壓迫膀胱有關(guān)八．預(yù)期目標(biāo)出院前病人局部潰瘍愈合手術(shù)后病人能恢復(fù)或改善排尿狀態(tài)

九．護(hù)理措施

1．非手術(shù)病人的護(hù)理改善一般狀況：縮肛訓(xùn)練指導(dǎo)病人正確使用子宮托九.護(hù)理措施子宮托使用注意事項(xiàng)：

經(jīng)期和妊娠期停用

選擇大小合適的子宮托

切忌久置不取

定期復(fù)查九.護(hù)理措施2．手術(shù)病人的護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備：坐浴、陰道沖洗（防燙傷）、積極治療局部炎癥術(shù)后護(hù)理：臥床7～10天，尿管留置10～14天；避免增加腹壓九.護(hù)理措施3．心理護(hù)理

講解相關(guān)知識(shí)，理解、鼓勵(lì)病人，做好家屬工作4．出院指導(dǎo)

休息3個(gè)月；定期復(fù)查；半年內(nèi)避免負(fù)重十．護(hù)理評(píng)價(jià)病人局部潰瘍狀況得到改善。病人無尿潴留或用力后溢尿的癥狀。第四節(jié)外陰、陰道創(chuàng)傷患者的護(hù)理一．病因分娩：主要原因非分娩因素：外傷，初次性交等二．臨床表現(xiàn)疼痛：主要癥狀，可出現(xiàn)疼痛性休克局部血腫/水腫：紫藍(lán)色腫塊外出血其他：失血性休克，感染，傷及膀胱、直腸三．處理原則止痛止血抗休克抗感染四．護(hù)理評(píng)估1.病史：分娩情況，外陰撞擊史2.身心狀況3.診斷檢查：

外陰腫脹、出血，可見藍(lán)紫色塊狀隆起血腫；WBC,RBC五．可能的護(hù)理診斷恐懼：與突發(fā)創(chuàng)傷事件有關(guān)急性疼痛：與外陰、陰道創(chuàng)傷有關(guān)六．預(yù)期目標(biāo)手術(shù)前病人自述恐懼感減輕。病人知道緩解疼痛的方法，住院期間疼痛減輕。七．護(hù)理措施1.嚴(yán)密觀察，預(yù)防和糾正休克觀察生命體征、血腫情況平臥、吸氧遵醫(yī)囑止血、輸液、輸血七.護(hù)理措施2.心理護(hù)理：安慰、鼓勵(lì)3.保守治療者的護(hù)理

損傷程度輕，血腫