建筑工程施工許可申請表

建筑工程施工許可

申請表

（質(zhì)量安全監(jiān)督并聯(lián)審批）

編號

廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制

表一:

工程簡要說明

XX花園1號住宅樓、2號商業(yè)住宅樓、3號住宅樓、4號幼兒園、5號地下

工程名稱室（注：必須包含此次報(bào)建所有單體，與《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》上的工程

名稱一致）

建設(shè)地點(diǎn)東莞市XX鎮(zhèn)XX路（注：與《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》上的地址一致）

建設(shè)性質(zhì)0新建□擴(kuò)建口改建口裝修口其他

建設(shè)規(guī)模XXXX平方米

合同價(jià)格XXXXXX萬元；其中外幣（幣種）萬元

合同工期201X年X月X0-2O1X年X月X日

2017-441900-XX-XX-XXXX專匐蠹湍饕-XXXXXXX

項(xiàng)目代碼

XX

是否與軌道交通保護(hù)區(qū)存在交叉區(qū)域口是0否

建設(shè)單位名稱XXXXX房地產(chǎn)開發(fā)有限公司所有制性質(zhì)私營

建設(shè)單位地址東莞市XX鎮(zhèn)XX路郵政編碼52xxxx

136XXXXXXX

聯(lián)系人韓XXX聯(lián)系電話

X

I36XXXXXXX

法定代表人李XXX聯(lián)系電話

X

建設(shè)XXXXX房地產(chǎn)開

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人韓XXX聯(lián)系電話136XXXXXXX

單位發(fā)有限公司X

經(jīng)辦人韓XXX聯(lián)系電話136XXXXXXX

X

法定代表人李XXX聯(lián)系電話136XXXXXXX

工程總承包X

XXXXX公司

工程總承包張XX136XXXXXXX

單位聯(lián)系電話

項(xiàng)目經(jīng)理X

資質(zhì)等級甲級證書編號XXXXXXXX

法定代表人李XXX聯(lián)系電話136XXXXXXX

X

勘察張XXXXXXXXXX

XXXX勘察院注冊巖土證書編號

單位

工程師聯(lián)系電話136XXXXXXX

X

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人張XX聯(lián)系電話136XXXXXXX

X

XXXX設(shè)計(jì)院資質(zhì)等級甲級證書編號XXXXXXXX

法定代表人李XXX聯(lián)系電話136XXXXXXX

設(shè)計(jì)X

張XXXXXXXXXX

位

單證書編號

注冊建筑師

聯(lián)系電話136XXXXXXX

X

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人張XX聯(lián)系電話136XXXXXXX

X

XXXX設(shè)計(jì)院資質(zhì)等級甲級證書編號XXXXXXXX

法定代表人李XXX聯(lián)系電話136XXXXXXX

人防工程X

XXXXXXXX

設(shè)計(jì)張XX證書編號

注冊建筑師

單位聯(lián)系電話I36XXXXXXX

X

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人張XX聯(lián)系電話136XXXXXXX

X

XXXX監(jiān)理公司資質(zhì)等級甲級證書編號XXXXXXXX

法定代表人李XXX聯(lián)系電話136XXXXXXX

監(jiān)理X

XXXXXXXX

單位注冊執(zhí)業(yè)資

總監(jiān)理工程張XX格證號

師

聯(lián)系電話136XXXXXXX

X

XXXX建筑公司資質(zhì)等級一級證書編號XXXXXXXX

安全生產(chǎn)許可證編號XXXXXXXX

法定代表人李XXX聯(lián)系電話I36XXXXXXX

X

張XX注冊執(zhí)業(yè)資XXXXXXXX

格證號

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考XXXXXXXX

施工總承包（建造師）核合格證號

單位

聯(lián)系電話136XXXXXXX

X

李XX安全生產(chǎn)考XXXXXXXX

專職安全員

核合格證號

周XX安全生產(chǎn)考XXXXXXXX

專職安全員

核合格證號

王XX安全生產(chǎn)考XXXXXXXX

專職安全員

核合格證號

二級XXXXXXXX

資質(zhì)等級證書編號

安全生產(chǎn)許可證編號XXXXXXXX

法定代表人李XXX電話136XXXXXXX

X

張XX注冊執(zhí)業(yè)資XXXXXXXX

格證號

專業(yè)承包單位基礎(chǔ)公司XXXXXXXX

XXXX項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考

核合格證號

聯(lián)系電話136XXXXXXX

X

李XX安全生產(chǎn)考XXXXXXXX

專職安全員

核合格證號

周XX安全生產(chǎn)考XXXXXXXX

專職安全員

核合格證號

上一?A口王XX安全生產(chǎn)考XXXXXXXX

專職安全員

核合格證號

0施工總承包口專業(yè)承包其中專業(yè)內(nèi)容包括：

屋

房主體工程地基與基礎(chǔ)口鋼結(jié)構(gòu)口建筑防水口電梯安裝口幕墻

發(fā)00

建

筑口金屬門窗口消防口機(jī)電設(shè)備安裝0給排水因電氣團(tuán)通風(fēng)空調(diào)0

包

裝飾裝修（毛坯）□戶內(nèi)裝修（精裝修）口智能化口高聳構(gòu)筑物□園林古

范

發(fā)建筑口其他：

圍

包R

口施工總承包口專業(yè)承包其中專業(yè)內(nèi)容包括：

情□土石方口橋梁口隧道口城市交通安全設(shè)施口城市軌道交通口城市及道路

況照明口電信□截污管網(wǎng)口環(huán)?？谖鬯幚韽S口其他：

口基礎(chǔ)設(shè)施和公用事業(yè)工程建設(shè)項(xiàng)目口使用國有資金投資戢國家融資利

工程性質(zhì)工程建設(shè)項(xiàng)目□集體經(jīng)濟(jì)組織投資的工程建設(shè)項(xiàng)目口村集體經(jīng)濟(jì)組織

投資的工程建設(shè)項(xiàng)目0私營或外商投資的工程建設(shè)項(xiàng)目□其他：—

資金來源國家融資％;國有船政府％;集體%;村集體經(jīng)濟(jì)組織%;

私營100%；外資%；其他%

本單位鄭重承諾：我們申請所提交的全

部材料都是真實(shí)、準(zhǔn)確的，無任何隱瞞和欺

騙行為。嚴(yán)格遵守國家、省、市有關(guān)法律法

規(guī)規(guī)定，依法實(shí)施發(fā)包，自覺接受監(jiān)督，自

覺配合管理。如有弄虛作假行為，受理機(jī)關(guān)備

注

建設(shè)單位可以終止許可，并自愿接受有關(guān)行政部門的

處理；如因虛假內(nèi)容引致法律責(zé)任，愿意承

擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

法定代表人（蓋章）單位（蓋章）

年月日

表二：

建設(shè)單位提供的施工許可證核發(fā)與工程

質(zhì)量安全監(jiān)督合并辦理材料審查表

序號申辦材料名稱提交材料審查情況

建筑工程用地批準(zhǔn)手續(xù)（依法應(yīng)當(dāng)辦理

東府國用（XXX）第特XX號、

1用地批準(zhǔn)手續(xù)的提供，已實(shí)現(xiàn)電子證照

粵（20XX）東莞不動(dòng)產(chǎn)權(quán)第XXXX號

的無需提交紙質(zhì)材料）

施建設(shè)工程規(guī)劃許可證（在城市、鎮(zhèn)規(guī)劃

工建字第20XX-XX-XXXX號?建字第

2區(qū)的建筑工程提供，已實(shí)現(xiàn)電子證照的

許