版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座

1肺部感染性疾病呼吸內(nèi)科版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第1頁目標要求掌握:肺炎分類、臨床表現(xiàn)、診療、判別診療、治療了解:病因、病機、病理第一節(jié)肺炎概述版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第2頁肺炎（pneumonia）是終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)炎癥,可由病原微生物、理化原因、免疫損傷、過敏和藥品所致。細菌感染最為常見,臨床表現(xiàn)主要有發(fā)燒、咳嗽、咳痰和呼吸困難。一、定義版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第3頁4二、流行病學世界范圍內(nèi):Respiratorytractinfections是嚴重醫(yī)療問題。肺炎發(fā)病率和死亡率高，近年有增加趨勢。版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第4頁

二、流行病學2024/9/28歐洲及北美成人CAP發(fā)病率為5-11/1000人/年美國成人住院CAP發(fā)病率2.5/1000人/年,65-79歲為6.3/1000人/年,≥80歲16.4/1000人/年中國,研究16585住院CAP患者≤5歲37.3%及≥65歲28.7%人群組成比遠高于26-45歲青壯年9.2%日本

15-64歲、65-74歲、≥75歲CAP發(fā)病率分別為3.4/1000人/年、10.7/1000人/年、42.9/1000人/年患病率5版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第5頁二、流行病學2024/9/28德國CAP監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù),成人CAP患者30d病死率8.6%,門診及住院患者病死率分別0.8%和12.2%。ICU中重癥CAP30d病死率23%-47%日本

15-44歲、45-64歲、65-74歲和≥75歲住院CAP患者病死率分別為1.4%、3.3%、6.9%、9.3%中國年肺炎死亡率平均17.46/10萬,﹤1歲死亡率32.07/10萬25-39歲﹤1/10萬,65-69歲人群死亡率23.55/10萬,﹥85歲864.17/10萬病死率6版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第6頁7肺炎發(fā)病率與病死率高原因病原體變遷、新病原體出現(xiàn)（非典、流感病毒）易感人群結(jié)構(gòu)改變（老年人、合并基礎疾病、免疫力低下者）醫(yī)院取得性感染增多病原診療困難部分人群貧困化加劇老年人及免疫機能低下者治療困難不合理使用抗生素致細菌耐藥性增加版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第7頁正常氣道免疫防御機制（支氣管內(nèi)黏液-纖毛運載系統(tǒng)、肺泡巨噬細胞）隆突以下呼吸道無菌。支氣管粘液纖毛運載系統(tǒng)三、病因、發(fā)病機制和病理版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第8頁肺炎發(fā)生取決于兩個原因病原體宿主肺炎數(shù)量多,毒力強免疫防御系統(tǒng)損害三、病因、發(fā)病機制和病理版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第9頁感染路徑空氣吸入1血行播散2臨近感染部位蔓延3上呼吸道定植菌誤吸4醫(yī)院取得性:誤吸入胃腸道定植菌；經(jīng)過人工氣道吸入環(huán)境致病菌5【病因、發(fā)病機制和病理】版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第10頁病原菌抵達下呼吸道后引發(fā)肺泡毛細血管充血,水腫,肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出,細胞浸潤版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第11頁金黃色葡萄球菌肺炎克雷伯桿菌銅綠假單胞菌以下幾個細菌可引發(fā)肺組織壞死性病變---空洞影版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第12頁13四、分類(二)病因分類(一)解剖分類(三)患病環(huán)境分類版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第13頁14(一)依據(jù)解剖分類

大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第14頁大葉肺炎病變起始于局部肺泡,經(jīng)肺泡間孔向其它肺泡擴散,蔓延至肺段或肺葉。肺實質(zhì)炎癥,致病菌多為肺炎鏈球菌,通常不累及支氣管。大葉性肺炎版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第15頁16X線示:肺葉或肺段實變影（致病菌多為肺炎鏈球菌）右中葉肺炎正位片右中葉肺炎側(cè)位片版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第16頁病原體經(jīng)支氣管入侵，引發(fā)細支氣管、終末細支氣管及肺泡炎癥，常繼發(fā)于其它疾病，如支氣管炎、支氣管擴張，上呼吸道病毒感染及長久臥床危重患者。病原體:肺炎鏈球菌，葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團菌。小葉性肺炎沿肺紋理分布不規(guī)則斑片狀陰影,無實變,邊緣密度淺而含糊。版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第17頁肺間質(zhì)炎癥:累及支氣管壁和支氣管周圍組織，肺泡壁增生及間質(zhì)水腫。間質(zhì)性肺炎多由細菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引發(fā)版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第18頁肺泡間隔增厚、炎性細胞浸潤,影響血液與肺泡氣體交換,造成低氧,病變廣泛則呼吸困難。間質(zhì)性肺炎肺間質(zhì):肺內(nèi)結(jié)締組織、淋巴管和神經(jīng)組成肺間質(zhì)版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第19頁非經(jīng)典病原體肺炎支原體、衣原體、軍團菌肺炎肺真菌病白色念珠菌,曲霉菌,隱球菌,肺孢子菌細菌性肺炎肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌,流感嗜血桿菌,銅綠假單胞菌病毒性肺炎冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒(二)依據(jù)病因分類其它病原體立克次體、弓形蟲、寄生蟲理化原因致肺炎（放射新、化學性）版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第20頁21(三)患病環(huán)境分類1.小區(qū)取得性肺炎(CAP)

是指在醫(yī)院外罹患感染性肺實質(zhì)炎癥。包含含有明確潛伏期病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病肺炎。

版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第21頁22CAP臨床診療依據(jù)1.新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2.發(fā)燒3.肺實變體征和/或濕性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。5.胸部X線顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何一款加第5項,并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性疾病等?？山⑴R床診療。版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第22頁常見病原體為肺炎鏈球菌,支原體,衣原體,流感嗜血桿菌,呼吸道病毒感染。版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第23頁242.醫(yī)院取得性肺炎(HAP)是指患者入院時不存在,也不處于感染潛伏期內(nèi),而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)（包含老年護理院、康復院）發(fā)生肺炎。包含呼吸機相關性肺炎,和衛(wèi)生保健相關性肺炎。版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第24頁醫(yī)院取得性肺炎有感染高危原因患者多為銅綠假單胞,腸桿菌,肺炎克雷伯,金黃色葡萄球菌。無感染高危原因患者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯,大腸桿菌。版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第25頁010203發(fā)燒超出38℃血白細胞增多或降低膿性氣道分泌物診療依據(jù)X線檢驗出新或進展肺部浸潤影加三條中兩個版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第26頁27五、臨床表現(xiàn)版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第27頁13伴或不伴胸痛（侵犯胸膜）5發(fā)燒2出現(xiàn)膿性痰或血痰4呼吸困難,呼吸窘迫6重癥患者呼吸頻率增快,鼻翼煽動,發(fā)紺臨癥狀可輕可重,決定于病原體和宿主狀態(tài)咳嗽咳痰,或原有呼吸道癥狀加重7肺實變:叩濁，語顫增強、支氣管呼吸音版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第28頁確定肺炎診療評定嚴重程度確定病原菌六、肺炎診療版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第29頁確定診療在小區(qū)取得性肺炎及醫(yī)院取得性肺炎診療標準基礎上除外呼吸道感染；肺結(jié)核,肺癌,肺栓塞,肺水腫,肺間質(zhì)纖維化、血管炎。1.確定診療版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第30頁女,45歲,咳嗽1年,胸痛3個月版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第31頁經(jīng)皮肺穿刺組織病理學－－肺癌版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第32頁男,36歲,既往體健版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第33頁入院后CT示右下肺實變影版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第34頁右肺動脈多處充盈缺損版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第35頁49歲,咳嗽、膿痰、發(fā)燒20余天版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第36頁管腔內(nèi)大量膿痰,痰檢抗酸++版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第37頁判別診療關鍵點臨床表現(xiàn):癥狀+體征影像學特征試驗室檢驗組織病理版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第38頁門診？ICU?住院？版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第39頁CAP病情嚴重程度評價2024/9/28嚴重程度評分表CURB-65(C:意識障礙，U:尿素氮，R:呼吸，B:血壓，

65：年紀)CRB-65肺炎嚴重指數(shù)（pneumoniaseverityIndex,PSI）CURXO評分SMART-COP評分40版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第40頁CAP病情嚴重程度評價41CURB-65評分(C:意識障礙，U:尿素氮，R:呼吸，B:血壓，65:年紀)具5項指標，滿足1項1分。簡練，敏感性高，易于臨床操作。評定死亡風險:0-1，低危，標準門診治療2分，中危，住院或嚴格隨訪下院外治療3-5分，高危，住院治療。版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第41頁

需要應用升壓藥品膿毒性血癥休克

呼吸頻率≥30次/min多肺葉受累氮質(zhì)血癥（BUN>7mmol/L）血小板計數(shù)＜10×109/L需要創(chuàng)傷性機械通氣氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250意識障礙和（或）定向障礙重癥肺炎2.評定嚴重程度

肺部局部炎癥程度、肺部炎癥播散、全身炎癥

反應程度。符合1條主要標準,或最少3項次要標準可診療---ICU低血壓需要強力液體復蘇版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第42頁43氧合指數(shù)=Pa02÷FI02

57mmHg÷0.33=172（吸氧濃度=21+4×氧流量）版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第43頁3.確定病原體痰—最慣用、方便室溫下2小時送檢合格標本:低倍鏡下鱗狀上皮〈10個，白細胞〉25個，或鱗狀上皮:白細胞〈1:2.5痰標本采集最好在使用抗生素前,以提升培養(yǎng)陽性率版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第44頁453.確定病原體經(jīng)氣管鏡或人工氣道/防污染樣本毛刷經(jīng)皮肺穿刺獲取和開胸肺活檢（多用于其它檢驗不能確定者）支氣管肺泡灌洗液血和胸腔積液培養(yǎng)（血和痰培養(yǎng)到相同細菌可認為是肺炎病原菌；僅血培養(yǎng)陽性，不能用腹腔感染、靜脈導管相關性感染解釋菌血癥原因，也可認定。）尿抗原試驗血清學檢驗:特異性IgM抗體滴度，IgG抗體多為回顧性診療版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第45頁46

七、治療抗感染治療:最主要對癥支持治療并發(fā)癥處理版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第46頁抗感染治療經(jīng)驗性治療:依據(jù)當?shù)赜?、本單位肺炎病原體流行病學資料，選擇覆蓋可能病原體抗生素?？共≡w治療:依據(jù)呼吸道或肺組織標本培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，選擇體外試驗敏感抗生素。版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第47頁經(jīng)驗性治療即使有許多病原學方法,仍有高達40%-50%小區(qū)取得性肺炎不能確定病原體,標本污染,病原體低檢出率及病原學診療在時間上滯后性使得大多數(shù)肺炎初始抗感染治療都是經(jīng)驗性。版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第48頁經(jīng)驗性治療大環(huán)內(nèi)酯類青霉素類第一代頭孢類呼吸喹諾酮類青壯年和無基礎疾病小區(qū)取得性肺炎:肺炎鏈球菌

46%

流感嗜血桿菌

10%

肺炎支原體

25%

肺炎衣原體

14%

金黃色葡萄球菌5%

版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第49頁經(jīng)驗性治療第二代頭孢類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑喹諾酮類或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類老年人和有基礎疾病小區(qū)取得性肺炎:流感嗜血桿菌需氧G桿菌

60%

肺炎衣原體

5%

金黃色葡萄球菌卡他莫拉氏菌

5%

15%

肺炎鏈球菌

15%

版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第50頁經(jīng)驗性治療第二、三代頭孢類單用,或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑喹諾酮類青霉素或第一代頭孢類,聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類需要住院小區(qū)取得性肺炎:版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第51頁經(jīng)驗性治療第二、三代頭孢類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑碳青霉烯類必要時萬古霉素重癥可聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類醫(yī)院取得性肺炎:綠膿桿菌克雷伯桿菌腸桿菌屬不動桿菌屬葡萄球菌版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第52頁經(jīng)驗性治療第三代頭孢類,聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑,聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類碳青霉烯類可聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類必要時聯(lián)合萬古霉素重癥肺炎:重錘猛擊在強有力抗感染治療基礎上，同時支持治療也很主要:包含呼吸支持、循環(huán)支持和營養(yǎng)支持。版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第53頁CAP治療后評價2024/9/28一、初始治療后評價內(nèi)容試驗室檢驗:血常規(guī)、血生化、血氣分析、C反應蛋白、降鈣素原等生命體征:普通情況、意識、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等臨床表現(xiàn):呼吸道及全身癥狀、體征胸部影像學:癥狀或體征連續(xù)存在或惡化時應復查X線胸片或胸部CT微生物學指標:可重復進行微生物學檢驗，采取分子生物學和血清學方法54版肺炎概述醫(yī)學知識專家講座第54頁CAP治療后評價和處理、出院標準2024/9/28二、初始治療有效定義及處理初始治療有效:經(jīng)治療后到達臨床穩(wěn)定能夠認為初始治療有效①體溫≤37.8℃；②心率≤100次/min;③呼吸頻率≤24次/min;④收縮壓≥90mmHg;⑤氧飽和度≥90%（或者動脈氧分壓≥60mmHg，吸入空氣）初始治療有效處理癥狀顯著改進者可繼續(xù)原有抗感染藥品治療對到達臨床穩(wěn)定且能接收口服藥品治療患者，改用同類或抗菌