醫(yī)療衛(wèi)生維護病歷管理制度

醫(yī)療衛(wèi)生維護病歷管理制度第一章總則第一條所屬范圍本制度適用于本醫(yī)院全部科室的病歷管理工作，確保醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生維護工作的順利開展。第二條目的和原則本制度的目的是為了規(guī)范和管理病歷的創(chuàng)建、存儲、使用和歸檔，保護病人的隱私權，提高醫(yī)療服務質量。原則如下：保密原則：嚴格保護病人的隱私權，不得將病歷信息泄露給未經授權的人員或單位。完整原則：病歷應包含全部診療過程的記錄和醫(yī)生的診斷看法。及時原則：醫(yī)生應及時、規(guī)范地填寫病歷，確保病歷的實時性和準確性。全都性原則：醫(yī)生在填寫病歷時要遵從全都的規(guī)范，不得隨便修改或刪除已填寫的內容。規(guī)范原則：醫(yī)生在填寫病歷時應使用規(guī)范的術語和格式。第二章病歷的創(chuàng)建第三條病歷的創(chuàng)建時機門診病歷：在病人進行門診服務時，醫(yī)生應依據病人的癥狀和體征，及時進行病歷的創(chuàng)建。住院病歷：在病人入院后，主治醫(yī)生應依據病人的診斷結果，及時進行病歷的創(chuàng)建。第四條病歷的內容要求基本信息：包含病人的姓名、性別、年齡、家庭住址等基本信息。主訴和現(xiàn)病史：病人主訴及病程描述。既往史：包含過去的疾病史、手術史、藥物過敏史等。體格檢查結果：病人的體格檢查結果，包含生命體征和器官系統(tǒng)檢查。輔佑襄助檢查結果：病人的試驗室檢查、影像學檢查等檢查結果。診斷和治療方案：醫(yī)生的診斷看法和治療計劃。醫(yī)囑：包含用藥、治療、護理等醫(yī)囑內容。第五條病歷的填寫要求書寫規(guī)范：醫(yī)生應使用標準的醫(yī)學術語和規(guī)范的書寫格式填寫病歷。實事求是：醫(yī)生在填寫病歷時應客觀、準確地記錄病人的病情和診療過程。簽名和日期：醫(yī)生在填寫病歷時應在病歷上簽名并注明填寫日期。第六條病歷的審核門診病歷：門診醫(yī)生應及時審核病歷的完整性和準確性，如有問題應及時矯正。住院病歷：住院醫(yī)生和主治醫(yī)生應對病歷進行審核，確保病歷的完整性和準確性。第三章病歷的存儲和使用第七條病歷的存儲電子病歷：醫(yī)院應建立完善的電子病歷管理系統(tǒng)，將病歷以電子形式存儲，并做好數據備份工作。紙質病歷：醫(yī)院應配備特地的病歷室，將紙質病歷依照病人的檔案號進行分類和存儲。第八條病歷的使用門診醫(yī)生在進行病人的診療服務時，應查閱病人的病歷，熟識病人的病情和治療方案。住院醫(yī)生在進行病人的診療服務時，應查閱病人的病歷，并在病歷上記錄診療過程和結果。第九條病歷的查閱權限醫(yī)生組內查閱權限：只有與病人診療相關的醫(yī)生才略查閱病人的病歷。病人本人查閱權限：病人本人有權查閱本身的病歷，并可要求醫(yī)生解釋病歷的內容。其他工作人員查閱權限：其他工作人員需要事先取得相關部門的授權才略查閱病歷。第十條病歷的申請和借閱申請流程：工作人員需要填寫病歷申請單，并經相關部門批準后方可取閱病歷。病歷借閱：借閱病歷的工作人員需要填寫借閱記錄，并在規(guī)定時間內歸還病歷，嚴禁私自帶出醫(yī)院。第四章病歷的歸檔和保管第十一條病歷的歸檔門診病歷：醫(yī)院應對門診病歷依照病人的檔案號和就診日期進行歸檔，保證病歷的存檔次序。住院病歷：醫(yī)院應對住院病歷依照病人的檔案號和入院日期進行歸檔，保證病歷的存檔次序。第十二條病歷的保管電子病歷：醫(yī)院應建立完善的電子病歷管理系統(tǒng)，確保電子病歷的安全保管和備份。紙質病歷：醫(yī)院應配置特地的病歷室，保證病歷的安全保管和防火防水措施。第十三條病歷的保密醫(yī)院應訂立保密制度，對病歷的保密工作進行規(guī)范和管理，確保病人的隱私信息不被泄露。醫(yī)生和工作人員應簽署保密協(xié)議，嚴禁將病歷的信息泄露給未經授權的人員或單位。第五章病歷的審核和管理第十四條病歷的審核門診醫(yī)生應定期進行病歷的質量審核，確保病歷的完整性和準確性。住院醫(yī)生和主治醫(yī)生應對病歷進行審核，確保病歷的完整性和準確性。第十五條病歷的管理醫(yī)院應配備特地的病歷管理人員，負責病歷的管理、歸檔和保管工作。醫(yī)院應開展病歷培訓，提高醫(yī)生和工作人員對病歷管理相關規(guī)定的認得。第六章附則第十六條懲罰措施對于違反本制度的醫(yī)生和工作人員，醫(yī)院將依據情況進行相應的紀律處分，包含口頭警告、書