護理文書書寫與病歷書寫管理制度

護理文書書寫與病歷書寫管理制度第一條護理文書書寫管理制度1.護理記錄的一般要求1.1護理文書書寫必須由具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員完成或?qū)徍?。遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的記錄原則，嚴禁涂改、偽造。1.2護理文書要使用黑色筆書寫，做到文字工整，字跡清晰，語句通順，表述準確，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用同色筆在錯字處劃雙橫線，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。1.3新入院患者的護理記錄單（首頁）應在入院后本班內(nèi)完成。1.4對壓瘡、跌倒/墜床的高?；颊撸瑧酗L險評估記錄。1.5轉(zhuǎn)科時/手術前后有轉(zhuǎn)科/手術交接記錄單。1.6用藥過程中患者如出現(xiàn)不良反應及時記錄。1.7記錄中注意體現(xiàn)專科特色。1.8患者入院/轉(zhuǎn)科/手術需進行患者自理能力評定。1.9進修、實習護士及未取得執(zhí)業(yè)許可證的護士，由本科室上級護士指導書寫護理文書，負責審核、修改并簽字確認。2.病重（病危）患者護理記錄書寫要求2.1危重患者護理記錄應根據(jù)醫(yī)囑、護理常規(guī)和病情做好記錄，記錄時間應當具體到分鐘。病情觀察應根據(jù)各?？频淖o理特點，如實記錄病人客觀的病情變化、施行的護理措施和護理效果。2.1記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床號、記錄日期及時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。2.3搶救患者隨時記錄，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。2.4患者病情相對穩(wěn)定時至少每班記錄1次。安置心電監(jiān)護儀、使用呼吸機的患者，至少每小時記錄一次生命體征，每班記錄一次病情；病情有變化時應隨時記錄。輸血患者和危急值患者按照相應書寫規(guī)范進行記錄。2.5大手術后患者手術當天應重點記錄手術時間、麻醉方式、手術名稱、病人返回病房的時間及情況、麻醉清醒時間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細記錄生命體征變化情況及出入液量。3.手術患者護理記錄書寫要求3.1手術護理記錄單書寫要求3.1.1手術護理記錄單是護士對患者手術期間護理過程的客觀記錄。3.1.2手術護理記錄單應由巡回護士書寫。3.1.2手術護理記錄包括術前對患者的病情、精神狀態(tài)、心理狀態(tài)等的評估、術前用藥等；3.1.3術中體位管理、低體溫預防、止血帶、電刀的使用、術中的觀察巡視；手術結束后的生命體征、氣管插管、留置引流管情況、輸液、輸血總量及與麻醉恢復室或病房的交接等。3.2.4手術護理記錄應根據(jù)手術進展情況實時記錄。3.2手術清點記錄單書寫要求3.2.1手術開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量并逐項準確填寫。3.2.2手術中追加的器械、敷料應及時記錄。3.2.3手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。3.2.4體腔關閉前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術前不符或器械有缺損，護士應及時要求手術醫(yī)師共同查找，如查找后的數(shù)量仍與術前不符或手術醫(yī)師拒絕查找，護士應在手術護理記錄單的“其他”欄內(nèi)注明，并由手術醫(yī)師簽名，上報醫(yī)務部、護理部。3.2.5器械護士、巡回護士在手術清點記錄單上簽名。3.2.6術畢，巡回護士將手術護理記錄單放于病人病歷內(nèi)。3.2.7手術無菌包的滅菌指示卡和手術植入物（如人工關節(jié)、人工瓣膜等）的合格標識，經(jīng)檢查后粘貼于手術記錄單的背面。4.護理記錄打印要求：4.1病重（病危）患者及特殊患者護理記錄滿頁打印，特殊情況及時打印。4.2其他護理記錄可在轉(zhuǎn)科/出院時打印，特殊情況應及時打印。5.交班報告書寫管理規(guī)范5.1應按照書寫順序及內(nèi)容要求書寫交班報告。5.2書寫者必須認真負責，深入病房，在全面了解患者一般情況，掌握患者病情動態(tài)的基礎上書寫交班報告。5.3病房特殊情況及特殊患者情況的交接寫在護理特殊交接記錄本上。5.4交班者與接班者做好交接班后，在交班報告上簽名。5.5交班報告須保留二年。第二條病歷管理制度1.護理病歷管理制度1.1護理病歷書寫嚴格按照原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》相關規(guī)定執(zhí)行；電子病歷按國家《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》相關規(guī)定執(zhí)行。1.2護理病歷書寫必須由具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員完成。1.3護理病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術清點記錄單、手術安全核查單的書寫格式、內(nèi)容和時限，按照《四川省護理文書書寫規(guī)范》等規(guī)定執(zhí)行。1.4門（急）診護理記錄應當根據(jù)需要，由接診護士在患者就診時及時完成。1.5急診留觀記錄重點，記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。1.6護理部、病區(qū)定期對護理病歷書寫質(zhì)量進行質(zhì)量檢查、評價及反饋，促進護理病歷質(zhì)量持續(xù)改進。1.7保持護理病歷的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、丟失。1.8護理病歷應妥善保存，各種記錄保存期限為。1.8.1門診病歷保存15年，住院病歷保存30年。1.8.2體溫單、醫(yī)囑單、臨床護理記錄單、手術清點記錄單、手術安全核查單、醫(yī)囑執(zhí)行單等隨病歷放置，患者出院后送病案管理科保存。1.9護士長是病區(qū)護理病歷管理的責任人，白天由辦公室護士管理，中班、夜班由當班護士負責管理，防止丟失。1.10運行病歷定點存放，各種護理文件（文書）按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。1.11患者及家屬不得隨意翻閱病歷，不得擅自將病歷帶出病區(qū)；因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時，應由工作人員負責送至相關部門。1.12患者轉(zhuǎn)科、出院、死亡，由值班護士按規(guī)定整理病歷，辦公室護士做好審簽和登記，護士長審核后在病歷封面簽名，統(tǒng)一交病案科保管。1.13打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復