國家文化和科技融合示范基地申報表（單體類）

—PAGE2——PAGE1—附件3國家文化和科技融合示范基地（單體類）申報表基地名稱基地負(fù)責(zé)人推薦部門日期

填表說明：一、本《國家文化和科技融合示范基地申報表（單體類）》（以下簡稱《申報表》）為申報認(rèn)定“國家文化和科技融合示范基地”的重要文字依據(jù)，由申報單位（運營管理單位）負(fù)責(zé)填寫相關(guān)內(nèi)容，由各省、自治區(qū)、直轄市、計劃單列市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團科技行政管理部門和黨委宣傳部門填寫初審?fù)扑]意見。二、《申報表》可在科技部官網(wǎng)下載。三、申報單位在填寫《申報表》時，須對照《國家文化和科技融合示范基地管理辦法》的相關(guān)要求，并按照本《申報表》的格式如實填寫，若無該項內(nèi)容可直接填無。如填表內(nèi)容虛假，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將取消申報資格。四、本《申報表》須同時附以下材料：（1）申報書（包括發(fā)展歷程、主要產(chǎn)品和服務(wù)介紹、管理制度和組織架構(gòu)、社會和經(jīng)濟效益分析；主營業(yè)務(wù)在本行業(yè)或本領(lǐng)域內(nèi)的地位、示范帶動作用及品牌影響力情況；科技成果轉(zhuǎn)化和新技術(shù)推廣應(yīng)用效果分析；創(chuàng)新能力分析等）；（2）基地中長期發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃（包括發(fā)展定位、主要目標(biāo)、重點任務(wù)、具體舉措、預(yù)期效益、文化重點領(lǐng)域核心關(guān)鍵技術(shù)進(jìn)展情況、新技術(shù)產(chǎn)業(yè)化推廣應(yīng)用成效、相應(yīng)的年度推進(jìn)計劃等）；（3）基地近3年來（成立不足3年的自成立之日起）所獲國家級和省級獎勵、榮譽和扶持情況。（4）基地為企業(yè)的，應(yīng)提供以下材料：營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)代碼證、稅務(wù)登記證的復(fù)印件，如企業(yè)登記模式為三證合一，則僅提交營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；最近2年經(jīng)會計師事務(wù)所審計的年度財務(wù)報表；開戶銀行開具的企業(yè)信用狀況的資信證明；稅務(wù)部門提供的上一年度完稅證明。（5）基地為事業(yè)單位的，應(yīng)提供以下材料：事業(yè)單位法人證書、組織機構(gòu)代碼證、稅務(wù)登記證的復(fù)印件，如事業(yè)單位登記模式為三證合一，則僅提交事業(yè)單位統(tǒng)一社會信用代碼證；最近2年的年度財務(wù)報告。五、本《申報表》中所填寫的數(shù)據(jù)需提供有效證明材料。

國家文化和科技融合示范基地申報表（單體類）申報單位名稱成立時間基地負(fù)責(zé)人及職務(wù)辦公電話/手機基地聯(lián)系人及職務(wù)辦公電話/手機通訊地址郵政編碼E-mail傳真基地業(yè)務(wù)情況主營業(yè)務(wù)主要產(chǎn)品主營業(yè)務(wù)種類數(shù)量其中運用新技術(shù)開發(fā)的業(yè)務(wù)種類數(shù)量基地基本情況介紹（500字以內(nèi)）近三年經(jīng)濟效益（2015-2017）收入總額（萬元）利潤總額（萬元）納稅總額（萬元）文化科技產(chǎn)品收入（萬元）近三年社會效益（2015-2017）獲得國家級榮譽稱號/獎項數(shù)量獲得省級榮譽稱號/獎項數(shù)量從業(yè)者情況基地職工數(shù)量具有本科以上學(xué)歷人員占當(dāng)年職工總數(shù)的比例近三年文化和科技類企業(yè)創(chuàng)新績效（2015-2017）研發(fā)投入資金額購買技術(shù)服務(wù)的費用自主知識產(chǎn)權(quán)數(shù)量近三年科技成果轉(zhuǎn)化數(shù)量成果被文化企事業(yè)單位采用數(shù)量近三年獲得政府資金支持情況（2015-2017）獲國家級專項資金支持金額獲省級專項資金支持金額目標(biāo)計劃未來三年營業(yè)收入年均增速未來三年研發(fā)投入資金額未來三年購買技術(shù)服務(wù)的費用未來三年自主知識產(chǎn)權(quán)數(shù)量未來三年科技成果轉(zhuǎn)化數(shù)量未來三年成果被文化企事業(yè)單位采用數(shù)量省級科技行政管理部門和黨委宣傳部門審