CRRT非計(jì)劃性下機(jī)的原因分析與護(hù)理干預(yù)

CVVH與CVVHDCVVH血液濾過：指血液通過濾過器時(shí)，大部分體內(nèi)水分、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過膜被除去(原理為濾過)，然后補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達(dá)到排出體內(nèi)廢物和過多水分的目的。CVVHD血液透析濾過：利用擴(kuò)散作用清除溶質(zhì)。溶質(zhì)（小分子）的清除取決于血流速和透析液流速，透析對小分子溶質(zhì)清除好于濾過，但無法達(dá)到濾過對中大分子溶質(zhì)的清除效果。CRRT非計(jì)劃性下機(jī)的原因分析與護(hù)理干預(yù)一、血液高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)的原因是血中多種凝血因子濃度升高，抗凝血酶原活性水平下降，纖溶酶原濃度降低，血小板的數(shù)量、聚集性、粘附性增加，血液粘滯度升高，從而有利于血栓形成。創(chuàng)傷、MODS、嚴(yán)重感染、中毒時(shí)炎癥介質(zhì)的大量釋放，內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的激活，都使得血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致各類血栓形成。二、濾器的生物相容性問題已證明不同的濾器膜材料生物相容性有所不同，對凝血過程的影響也不盡相同，生物材料接觸產(chǎn)生血栓的主要途徑之一是通過接觸血液后首先激活凝血十二因子(FXⅡ)，從而激發(fā)內(nèi)源性凝血的瀑布反應(yīng)，使相關(guān)凝血因子相繼活化，最終導(dǎo)致纖維蛋白沉積形成血栓。三、肝素技術(shù)的應(yīng)用不當(dāng)肝素用量不足，管路預(yù)沖時(shí)間過短、肝素劑量不夠、肝素泵運(yùn)轉(zhuǎn)失常等。醫(yī)護(hù)對抗凝劑的重視度不夠，沒有及時(shí)根據(jù)所監(jiān)測到的壓力來調(diào)節(jié)抗凝劑的量．致使濾器發(fā)生凝血。對于具有出血傾向的患者，采用無肝素透析可以有效避免出血的發(fā)生，但長時(shí)間的膜接觸反應(yīng)和血泵機(jī)械作用可激活血小板活性，誘導(dǎo)濾器和血路凝血。無肝素透析最主要的并發(fā)癥是凝血。根據(jù)病人的情況選擇不同的抗凝方法，遵醫(yī)囑使用抗凝劑的量，嚴(yán)密觀察各種壓力的變化，根據(jù)壓力，隨時(shí)增加抗凝劑的使用量。及時(shí)監(jiān)測APTT值，保持APTT在60-90s，ACT180-220s（延長至自身的1.5倍）。四、血流量不足低血流量會(huì)使血液停滯，但高血流量則容易導(dǎo)致湍流，兩者都會(huì)導(dǎo)致凝血，除外血液灌流和血漿置換，其他模式體外血流量應(yīng)控制在200-300ml/min。血流低于100ml/min，血流不足，可引起濾器及管路凝血。血容量不足急危重患者因各種原因出現(xiàn)低血壓狀態(tài)，行CBP治療及超濾過大時(shí)將進(jìn)一步加重低血容量，導(dǎo)致血流量不足。因此，行CBP治療時(shí)超濾率要從小到大逐漸增加，并及時(shí)根據(jù)血壓情況調(diào)整超濾率。血流受阻主要是由于穿刺導(dǎo)管位置不佳，導(dǎo)管側(cè)孔貼壁，動(dòng)脈端引血不暢，造成血流量下降。機(jī)器報(bào)警患者煩躁、管路扭曲打折引發(fā)機(jī)器報(bào)警，未及時(shí)處理報(bào)警或報(bào)警頻繁，將導(dǎo)致血流停滯引起凝血。因此對于煩躁患者要適當(dāng)鎮(zhèn)靜，積極做好心理解釋工作，還應(yīng)講解穿刺肢體嚴(yán)格制動(dòng)的重要性，以取得理解，必要時(shí)要適當(dāng)約束雙手或置管一側(cè)的肢體，盡量保持置管一側(cè)肢體伸直并外展30度，避免管路扭曲打折甚至脫落。及時(shí)解除報(bào)警，減少血泵停轉(zhuǎn)時(shí)間。五、管路凝血最易發(fā)生的部位在靜脈壺及濾器靜脈端出口部位。靜脈壺處凝血常見原因?yàn)殪o脈壺內(nèi)血流緩慢，湍流形成及有空氣存留，液-氣接觸導(dǎo)致凝血增加。在預(yù)沖過程中，可以使用叩診錘敲打?yàn)V器，可以避免濾器因重?fù)舳鴶嗔?，使濾器中的小氣泡隨著沖洗液能充分排出。因氣泡極易在治療過程中產(chǎn)生報(bào)警，致濾器凝血。病情允許下，在預(yù)沖結(jié)束后，使濾器在肝素預(yù)沖液下浸泡1h，使部分肝素可以吸附在濾器上，能預(yù)防早期的凝血。先做CVVHD模式時(shí)，先把凈化器平放-廢液端下移換成置換液端-預(yù)沖液上放置在靜脈端出口處-模擬進(jìn)入CVVH治療模式-治療結(jié)束-連接改變-模式轉(zhuǎn)換-CVVHD，試運(yùn)行平穩(wěn)后（在此期間輕輕拍打?yàn)V器促使小氣泡排盡）再接患者。更換置換液袋時(shí)，接頭連接緊密，避免引起漏氣。避免從靜脈壺處輸入藥物和液體。血小板、VK1等促凝藥物避免在血濾期間輸注。置換液、碳酸氫鈉在加熱過程中產(chǎn)生氣體，應(yīng)及時(shí)更換密切檢測各弧面，避免空氣探測器報(bào)警靜脈夾夾閉管路，機(jī)器停止運(yùn)轉(zhuǎn)。六、靜脈導(dǎo)管凝血部位：頸內(nèi)靜脈和股靜脈相比，其置管方向與血液回流方向及重力方向一致，因此堵管發(fā)生率低，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管尖端近右心房入口處，此處血流速度快，血栓栓塞管腔可能性最小。且并發(fā)相關(guān)感染率低，患者活動(dòng)不易導(dǎo)致管道扭曲打折，保留時(shí)間較長，是床邊血液凈化首選的臨時(shí)血管通路。反復(fù)多次的穿刺會(huì)損傷導(dǎo)管內(nèi)壁，使得導(dǎo)管內(nèi)壁光滑性及電荷性質(zhì)被破壞，局部血管內(nèi)膜機(jī)械損傷加重，導(dǎo)致凝血發(fā)生率增加。因此提高穿刺技術(shù)是減少管路凝血保證CBP治療的有效措施。靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間：雙腔導(dǎo)管血凝塊形成與導(dǎo)管留置時(shí)間及兩次血液凈化間隔時(shí)間呈正比，時(shí)間越長越易形成血栓。導(dǎo)管封管技術(shù)透析結(jié)束后先用生理鹽水沖管腔防止血液存留，并采用正壓封管技術(shù)，防止血液返流在管腔形成血栓。在CRRT治療的間隙期，也應(yīng)每日沖洗雙腔管1次，在沖洗前必須先抽吸回血．抽出前次所注人的肝素液，并觀察管路內(nèi)有無血栓形成。每次上機(jī)前，抽回血欠暢禁止上血濾。七、透析液溫度過低：透析液溫度過低會(huì)出現(xiàn)全身寒顫、抖動(dòng)，致使血管短暫性痙攣，血流不暢。加重管路及濾器凝血，應(yīng)將透析液加熱至37℃，并做好患者的保暖工作，而防止凝血。八、及時(shí)處理機(jī)器報(bào)警:嚴(yán)密監(jiān)測濾器凝血指標(biāo)，通過監(jiān)測動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓，濾器壓和血流的變化。特別是濾器和循環(huán)凝血征兆的觀察，如血液顏色變暗、濾器出現(xiàn)黑色條紋、管路內(nèi)血液出現(xiàn)分層、濾器壓及跨膜壓進(jìn)行性升高，來判斷血路管和濾器的凝血狀況，及早采取有利措施。血液透析過程中，如出現(xiàn)停泵不能馬上解決的緊急情況，應(yīng)先行用生理鹽水直接靜脈回血。九、護(hù)理人員未熟悉操作技術(shù)護(hù)理人員不能熟練處理報(bào)警，導(dǎo)致機(jī)器長時(shí)間處于停止運(yùn)轉(zhuǎn)中，增加了濾器凝血的可能。加強(qiáng)對護(hù)士的操作培訓(xùn)，制定CRRT操作流程，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。熟練掌握和迅速處理各種報(bào)警，保證血流通暢，盡快恢復(fù)機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)，減少CRRT不必要的停機(jī)。合理安排護(hù)理人員，盡量讓CRRT專人負(fù)責(zé)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)濾器凝血征象。床邊CBP時(shí)