肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理常規(guī)

肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理常規(guī)【概念】膽管結(jié)石為發(fā)生在肝內(nèi)、外膽管的結(jié)石。左右肝管匯合部以下的肝總管和膽總管結(jié)石為肝外膽管結(jié)石，匯合部以上為肝內(nèi)膽管結(jié)石?！局委煼绞健?.非手術(shù)治療：無癥狀者可不治療，定期觀察、隨訪即可。2.手術(shù)治療：①膽管切開取石、T管引流術(shù)；②膽腸吻合術(shù)；③肝切除術(shù)；④殘余結(jié)石處理：經(jīng)T管竇道膽道鏡取石?！咀o(hù)理措施】一.入院護(hù)理(一)評估：生命體征、飲食、睡眠、大小便、既往史、過敏史、自理能力、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查等。(二)病情觀察1.局部癥狀觀察：平時(shí)無癥狀或僅有上腹部不適，當(dāng)結(jié)石造成膽管梗阻時(shí)可出現(xiàn)腹痛或黃疸。2.若繼發(fā)感染，可表現(xiàn)為典型的Charcot三聯(lián)征，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱及黃疸。=1\*GB3①腹痛：劍突下或右上腹疼痛，呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加??；=2\*GB3②寒戰(zhàn)、高熱：膽管梗阻繼發(fā)感染導(dǎo)致膽管炎，多發(fā)生在劇烈疼痛后，體溫可達(dá)39~40℃，呈弛張熱；=3\*GB3③黃疸：膽管梗阻后膽紅素逆流入血所致。出現(xiàn)黃疸時(shí)可有尿液變黃，大便顏色變淺和皮膚瘙癢等癥狀，膽管完全梗阻時(shí)大便呈白陶土色。3.查體：無癥狀時(shí)可無陽性體征，或僅有劍突下和右上腹深壓痛。若合并膽管炎時(shí)，可有不同程度的腹膜炎體征，主要在右上腹。4.護(hù)理措施：根據(jù)患者各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，給與相應(yīng)護(hù)理措施，指導(dǎo)患者熟悉病房環(huán)境，完成輔助檢查。二.術(shù)前護(hù)理1.病情觀察：術(shù)前病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，腹痛，黃疸等情況，應(yīng)考慮發(fā)生急性膽管炎，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極處理。有黃疸者，觀察和記錄大便的顏色并監(jiān)測血清膽紅素的變化。2.評估患者疼痛的程度，對于診斷明確且疼痛劇烈者，應(yīng)禁食水，遵醫(yī)囑予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛的藥物，以緩解疼痛。注：禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。3.患者若有體溫升高，根據(jù)體溫情況，采取物理降溫或者藥物降溫；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染。4.評估患者營養(yǎng)情況，給予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素的飲食或者半流質(zhì)飲食。禁食、不能經(jīng)口進(jìn)食或者進(jìn)食不足者，給予腸外營養(yǎng)支持。5.肝功能受損者肌內(nèi)注射維生素K1,糾正凝血功能，預(yù)防術(shù)后出血。6.有黃疸者，應(yīng)指導(dǎo)病人修剪指甲，勿搔抓皮膚，防止破損，穿寬松純棉質(zhì)衣褲，保持皮膚清潔，用溫水擦浴，勿使用堿性清潔劑，以免加重皮膚瘙癢。皮膚瘙癢劇烈者，遵醫(yī)囑使用爐甘石洗劑或鎮(zhèn)靜藥等。7.完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，指導(dǎo)患者戒煙、戒酒、進(jìn)行術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練，練習(xí)深呼吸、有效咳嗽；教會患者踝泵運(yùn)動(dòng)，減少術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生。8.術(shù)前一日清淡易消化飲食，術(shù)前禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)。術(shù)前一日晚6：00左右口服瀉劑(復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散)①配制方法：將一盒內(nèi)A、B、C三包一并倒入1000ml溫開水中，攪拌至完全溶解，即可服用。②服用方法及用量：一般為2盒，首次服用600-1000ml，以后每隔10-15分鐘服用一次，每次250ml,直至服完。服藥后約1小時(shí)開始排便，至排出清水樣便為宜。常見不良反應(yīng)有惡心、飽脹感，少見有腹痛、嘔吐、肛門不適等一過性消化道反應(yīng)。若患者在服藥后未排便前腹脹嚴(yán)重或不適，可放慢服用速度或暫停服用，待癥狀消除后再繼續(xù)服用至排出水樣清便。9.皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1日患者應(yīng)沐浴或擦浴，腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)前1日進(jìn)行臍部清潔，需要備皮的患者術(shù)日備皮，注意避免皮膚破損。10.入手術(shù)室前取下假牙及手飾，遵醫(yī)囑給予留置胃管、尿管及術(shù)前用藥，并做好術(shù)中物品準(zhǔn)備。三.術(shù)后護(hù)理1.體位：清醒且血壓穩(wěn)定者，可取半臥位，指導(dǎo)患者有節(jié)律地呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的效果。病情允許，可早期下床活動(dòng)。2.病情觀察:術(shù)后給予吸氧、多功能監(jiān)護(hù)，觀察并記錄生命體征；觀察患者腹部體征，了解有無腹痛、腹脹及腹膜刺激癥(壓痛、反跳痛、肌緊張)。3.癥狀護(hù)理：嚴(yán)密觀察生命體征變化。評估患者疼痛程度，及時(shí)采取有效措施緩解患者疼痛，注意觀察鎮(zhèn)痛藥的副作用和不良反應(yīng)，如惡心、頭暈、排尿困難及皮疹等。4.腹部切口及引流管護(hù)理：保持引流管通暢，觀察引流液顏色、性狀和量。保持敷料清潔干燥，注意觀察切口出血情況。5.用藥觀察與護(hù)理：及時(shí)、準(zhǔn)確遵醫(yī)囑用藥，告知患者藥物的作用。6.飲食護(hù)理：①有胃管的患者：禁食期間，通過腸外營養(yǎng)途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水電解質(zhì)等維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)，胃管拔除后根據(jù)病人的胃腸功能恢復(fù)情況，由無脂流質(zhì)飲食逐漸過度至低脂飲食。②無胃管者：術(shù)日禁食水，術(shù)后第一天試進(jìn)水，如無惡心、嘔吐、腹脹等情況可進(jìn)無脂流食(米湯、酸奶、果汁等)、半流食(米粥、爛面條、蒸蛋、豆腐腦等)，少量多餐，以后逐步過渡到低脂飲食。7.功能訓(xùn)練：臥床期間進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽，術(shù)后早期下床(首次下床遵循下床三部曲)。遵循早期開始，循序漸進(jìn)的原則，以患者能耐受為宜。四.并發(fā)癥觀察與護(hù)理1.出血：可以發(fā)生在腹腔、膽管內(nèi)或者膽腸吻合口。①原因：腹腔內(nèi)出血可能與術(shù)中血管結(jié)扎線脫落，肝斷面滲血及凝血功能障礙有關(guān)；膽管內(nèi)或者膽腸吻合口出血多因結(jié)石、炎癥引起血管壁糜爛、潰瘍或者術(shù)中操作不慎引起。②表現(xiàn)：腹腔內(nèi)出血多發(fā)生于術(shù)后24~48小時(shí)內(nèi)，可見腹腔引流管引流出血性液超過100ml/h，持續(xù)3小時(shí)以上，伴有心率增快，血壓變化；膽管內(nèi)或膽腸吻合口出血在術(shù)后早期或晚期均可發(fā)生，表現(xiàn)為T管引流出血性膽汁，糞便呈柏油樣，可伴有心率增快、血壓下降等。③護(hù)理：密切觀察患者的生命變化和腹部體征，留置引流管的患者，密切觀察引流液顏色、性質(zhì)、量。若患者出現(xiàn)面色蒼白、冷汗、脈搏細(xì)弱、血壓下降，引流管引流出大量血性液體等情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。2.膽漏：①原因：術(shù)中膽道損傷、膽囊管殘端破漏是膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽漏的主要原因。②表現(xiàn)：患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、持續(xù)性腹痛、腹膜刺激征等表現(xiàn)，伴(或不伴)惡心、嘔吐等，或腹腔引流管有膽汁樣液體流出，常提示發(fā)生膽瘺。③護(hù)理：取半臥位，充分引流膽汁，保持引流管通暢，將漏出的膽汁充分引流至體外是治療膽漏最重要的措施。長期大量膽漏者應(yīng)補(bǔ)液并維持水、電解質(zhì)平衡。及時(shí)更換引流管周圍被膽汁浸濕的敷料，防止膽汁刺激和損傷皮膚。對于需要手術(shù)者，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。3.膈下積液或膿腫：是肝切除術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后一周左右。原因：術(shù)后引流不暢或引流管拔除過早，使殘肝旁積液、積血，或肝斷面壞死組織及滲漏膽汁積聚造成膈下積液，如繼發(fā)感染則形成隔下膿腫。表現(xiàn)：病人術(shù)后體溫正常后再度升高，或術(shù)后體溫持續(xù)不降，同時(shí)伴有上腹部或右季肋部脹痛、呃逆、脈速，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，中性粒細(xì)胞比值達(dá)90%以上等。護(hù)理：①保持引流管通暢，妥善固定引流管，避免受壓/扭曲和打折,觀察引流液的顏色、性狀及量，若引流量逐日減少，一般在手術(shù)后3-5日內(nèi)拔出引流管，對經(jīng)胸手術(shù)放置胸腔引流管者，應(yīng)按胸腔閉式引流的護(hù)理要求進(jìn)行護(hù)理。②嚴(yán)密觀察體溫變化，高熱者給予物理降溫，必要時(shí)藥物降溫，鼓勵(lì)病人多飲水。③若已形成膈下膿腫，協(xié)助醫(yī)師行超聲定位引導(dǎo)下穿刺抽膿或者置管引流，后者應(yīng)加強(qiáng)沖洗和吸引護(hù)理，病人取半坐位，以利于呼吸及引流。④加強(qiáng)營養(yǎng)支持和使用抗生素的護(hù)理。4.肝性腦病1)原因：病人因肝解毒功能降低及手術(shù)創(chuàng)傷，易致肝性腦病。2)表現(xiàn)：病人出現(xiàn)性格行為變化，如欣快感，表情淡漠或撲翼樣震顫等前驅(qū)癥狀，應(yīng)警惕發(fā)生肝性腦病。3)護(hù)理：①病情觀察應(yīng)注意觀察病人有無肝性腦病的早期癥狀，一旦出現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)生。②吸氧，做半肝以上切除者，需間歇吸氧3-4日，以提高氧的供給，保護(hù)肝功能。③避免肝性腦病的誘因，如上消化道出血，高蛋白飲食感染便秘，應(yīng)用麻醉劑，鎮(zhèn)靜藥物等。④禁用肥皂水灌腸，可用生理鹽水或者弱酸性溶液(如食醋1-2ml)，使腸道pH值保持酸性。⑤口服新霉素或卡那霉素，以抑制腸道細(xì)菌繁殖，有效減少氨的產(chǎn)生。⑥使用降血氨藥物，如谷氨酸鉀或谷氨酸鈉靜脈滴注。⑦給予富含支鏈氨基酸的制劑或溶液，以糾正支鏈/芳香氨基酸的比例失調(diào)。⑧限制蛋白質(zhì)的攝入，以減少血氨的來源。⑨便秘者可口服乳果糖，促使腸道內(nèi)氨的排出。【健康指導(dǎo)】1.合理飲食：少量多餐，進(jìn)食低脂飲食，忌肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟等高脂肪飲食，忌辛辣刺激油炸食物，多食新鮮的蔬菜水果。2.功能鍛煉：半年內(nèi)勿從事重體力勞動(dòng)，可適當(dāng)