肝破裂護理常規(guī)

肝破裂護理常規(guī)【概念】肝破裂是腹部外傷中較常見而嚴重的損傷，其發(fā)生率僅次于脾破裂而居第二位，肝損傷后常伴有嚴重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔，引起膽汁性腹膜炎和繼發(fā)感染，因此對肝破裂的病人要早期積極給予處理。【治療方式】1.非手術(shù)治療：生命體征平穩(wěn)或經(jīng)補充血容量后病情穩(wěn)定者，可在嚴密觀察下進行非手術(shù)治療，時間一般不少于一周。2.手術(shù)治療：補充血容量后生命體征仍不穩(wěn)定或需大量輸血才能維持血壓者，以及肝臟火器傷和累及空腔臟器的非火器傷需手術(shù)治療?！咀o理措施】一.入院護理(一)評估：患者一般情況、全身受傷情況、生命體征(有無休克征象)；自理能力、各種風(fēng)險評估、既往史過敏史、檢查結(jié)果、營養(yǎng)風(fēng)險篩查等。(二)病情觀察：1.局部癥狀觀察：腹痛的特點、部位、持續(xù)時間、伴隨癥狀等，有無腹膜刺激征，腹腔穿刺是否抽出不凝血。2.全身情況：評估患者的生命體征的變化，有無面色蒼白、出冷汗、脈搏細速、血壓不穩(wěn)等休克的早期征象；有無很快出現(xiàn)體溫升高、脈搏增快等全身中毒癥狀；是否合并胸部、顱腦、四肢及其他部位損傷。3.查體：有無腹膜刺激征，全身是否合并其他部位損傷，周身皮膚是否存在擦傷等。4.護理措施：提前備好氣墊床，患者入院后立即給予吸氧監(jiān)護，建立靜脈液路，囑患者絕對臥床；積極完善相關(guān)檢查，依據(jù)患者各項評估給予相應(yīng)護理。二.術(shù)前護理(非手術(shù)治療)1.休息與體位：絕對臥床(備好氣墊床)，監(jiān)測生命體征及血常規(guī)，病情穩(wěn)定，可取半臥位，觀察期間不隨意搬動病人，以免加重病情，給予對癥支持治療。2.病情觀察：監(jiān)測生命體征，每15-30分鐘測定1次脈搏、呼吸、血壓；每30分鐘檢查1次腹部體征，注意腹膜刺激征的程度和范圍變化；每1-2小時監(jiān)測血常規(guī)的變化，以判斷腹腔內(nèi)有無活動性出血；觀察每小時尿量變化，準確記錄24小時出入量。3.禁食，胃腸減壓：診斷未明確之前絕對禁食、禁飲和禁灌腸，盡早行胃腸減壓，以減輕腹腔滲出物刺激，以減輕腹痛，胃腸減壓期間做好口腔護理，觀察并記錄引流情況。4.維持體液平衡和預(yù)防感染：遵醫(yī)囑合理使用抗生素，及時足量的補充平衡鹽溶液、電解質(zhì)等，防止水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，維持有效的循環(huán)血量。5.鎮(zhèn)靜、止痛：診斷明確后，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜或止痛藥物。6.心理護理：關(guān)心病人，加強交流，向病人解釋腹部損傷后的病情變化，之后可能出現(xiàn)的癥狀和體征及預(yù)后，使病人能正確的認識疾病的發(fā)展過程。告知相關(guān)的各項檢查、治療和護理目的、注意事項及手術(shù)治療的必要性，使病人能積極配合各項檢查、治療及護理。7.完善術(shù)前準備：一旦決定手術(shù)，應(yīng)爭取時間盡快地進行必要的術(shù)前準備，包括根據(jù)手術(shù)大小準備充足的血和血漿，遵醫(yī)囑術(shù)前留置胃管、尿管，藥物過敏試驗、給予術(shù)前用藥、清潔術(shù)區(qū)皮膚、備皮，并做好術(shù)中物品準備。三.術(shù)后護理1.體位：麻醉清醒后即可抬高床頭30o，術(shù)后1-2日應(yīng)臥床休息，血壓穩(wěn)定者，可取半臥位，可在床上做簡單的四肢活動，促進胃腸功能恢復(fù)。2.病情觀察:術(shù)后給予吸氧、多功能監(jiān)護，觀察并記錄生命體征；觀察患者腹部體征，了解有無腹痛、腹脹及腹膜刺激征(壓痛、反跳痛、肌緊張)。準確記錄24小時出入量。3.切口及引流管護理：妥善固定引流管，保持引流管通暢，觀察引流液顏色、性狀和量。定時更換引流袋，注意無菌操作。保持敷料清潔干燥，注意觀察切口出血情況。若發(fā)現(xiàn)突然減少，病人伴有腹脹、發(fā)熱，應(yīng)及時檢查引流管官腔有無堵塞或有無引流管脫落。4.用藥觀察與護理：及時、準確遵醫(yī)囑用藥，對于有疼痛、惡心嘔吐的患者，及時通知醫(yī)生，給予相應(yīng)的藥物治療。5.飲食護理：術(shù)后禁食水，待腸道功能恢復(fù)后可先嘗試少量飲水，如無惡心、嘔吐、腹脹等情況可進流食(米湯、酸奶、果汁、魚湯等)、半流食(米粥、爛面條、蒸蛋、豆腐腦等)，少量多餐，以后逐步過渡到普通飲食。6.功能訓(xùn)練：臥床期間進行踝泵運動，進行深呼吸、有效咳嗽，術(shù)后早期下床(首次下床遵循下床三部曲)。遵循早期開始，循序漸進的原則，以患者能耐受為宜。四.并發(fā)癥觀察與護理1.受損器官再出血：術(shù)后48小時內(nèi)有專人陪護，動態(tài)觀察生命體征變化，傷口有無出血，引流液顏色、性質(zhì)和量是否正常，術(shù)后早期避免劇烈活動，避免劇烈咳嗽和打噴嚏等，以防止術(shù)后出血。若病人腹痛緩解后又突然加劇，同時出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、肢端溫度下降、呼吸及脈搏增快、血壓不穩(wěn)或下降等表現(xiàn)；腹腔引流管短期內(nèi)或持續(xù)引流較大量的血性液體，或經(jīng)輸血、輸液，病人血壓、脈搏仍不穩(wěn)定時，常提示腹腔內(nèi)有活動性出血，一旦出現(xiàn)以上情況，立即通知醫(yī)師并協(xié)助處理，積極抗休克的同時還應(yīng)做好急癥手術(shù)的準備。2.腹腔膿腫：剖腹探查數(shù)日后，病人體溫持續(xù)不退或下降后又升高，伴有腹脹、腹痛、呃逆、直腸或膀胱刺激癥狀，輔助檢查白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)比例明顯升高，多提示腹腔膿腫形成。伴有腹腔感染者可見腹腔引流管引流出較多渾濁液體，或有異味。術(shù)后應(yīng)保持引流管通暢，妥善固定引流管，每日更換引流袋，嚴格無菌操作，預(yù)防膿腫和積液的產(chǎn)生，若膿腫已形成，應(yīng)予患者半臥位，以利于呼吸及引流，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，較大膿腫者多采用經(jīng)皮穿刺置管引流或手術(shù)切開引流，同時嚴密觀察患者體溫變化，高熱者給予物理降溫，遵醫(yī)囑予退熱藥物治療，病情允許下鼓勵患者多飲水。給予病人高蛋白、高熱量、高維生素飲食或腸內(nèi)外營養(yǎng)治療。3.膽漏：是因肝斷面小膽管滲漏或膽管結(jié)扎線脫落、膽管損傷所致。注意觀察患者術(shù)后有無腹痛、發(fā)熱及腹膜刺激癥狀，切口有無膽汁滲出或(和)腹腔引流液有無含膽汁。術(shù)后密切觀察引流液的量及性質(zhì)，若出現(xiàn)膽漏，予調(diào)整引流管，保持引流通暢，如發(fā)生膽汁性腹膜炎，應(yīng)盡早手術(shù)。4.肺部感染：指導(dǎo)患者有效咳嗽，鼓勵患者咳嗽、咳痰對痰液粘稠不易咳出者予霧化吸入治療，協(xié)助患者拍背咳痰。5.肝功能衰竭：術(shù)后密切觀察患者甚至變化、黃疸情況、肝功能及凝血功能的變化，及早發(fā)現(xiàn)肝性腦病的征兆，如神志淡漠、煩躁不安、多語、嗜睡等，遵醫(yī)囑給予正確處理?！窘】抵笇?dǎo)】1.社區(qū)宣傳：加強宣傳勞動保護、安全生產(chǎn)、戶外活動安全、安全行車、交通法規(guī)的知識、避免意外損傷的發(fā)生。2.急救知識