肝硬化上消化道出血護理常規(guī)

肝硬化上消化道出血護理常規(guī)【概念】肝硬化上消化道出血是由于食管下段或胃底靜脈曲張破裂出血所致，為肝硬化最常見的并發(fā)癥。常在惡心、嘔吐、咳嗽、負重等使腹內(nèi)壓突然升高，或因粗糙食物機械損傷、胃酸反流腐蝕損傷時，引起突然大量的嘔血和黑便，可導致出血性休克或誘發(fā)肝性腦病?！咀o理措施】休息與體位精神上的安靜和減少身體活動有利于出血停止，少量出血者應臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時變換體位，注意保暖。大出血者絕對臥床休息，協(xié)助病人去平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血，嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸，及時清除氣道分泌物，保持呼吸道通暢。（二）病情觀察1.監(jiān)測指標：（1）生命體征：有無心率加快、心律失常、脈搏細弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱，必要時進行心電監(jiān)護。（2）精神和意識狀態(tài)：有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷。（3）觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。（4）準確記錄出入量，疑有休克時留置導尿管，測每小時尿量，應保持尿量>30ml/h。（5）觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。（6）定期復查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞比容等以了解貧血程度、出血是否停止。監(jiān)測血清電解質(zhì)和血氣分析的變化，注意維持電解質(zhì)、酸堿平衡。2.周圍循環(huán)狀況的觀察：當病人消化道出血未及時排除，可通過觀察其循環(huán)狀態(tài)判斷出血程度。早期循環(huán)血容量不足，可有直立性低血壓，即由平臥位改為坐位時，血壓下降幅度>15-20mmHg、心率增快>10次/分。當收縮壓<90mmHg、心率>120次/分，面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清，則表明有嚴重大出血及休克。如病人煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷提示微循環(huán)血液灌注不足；而皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖、出汗停止則提示血液灌注好轉(zhuǎn)。3.出血程度的評估：病情嚴重度與失血量呈正相關(guān)。（1）大便隱血試驗陽性提示每天出血量>5-10ml；（2）出現(xiàn)黑便表明每天出血量在50-100ml以上，一次出血后黑便持續(xù)時間取決于病人排便次數(shù)，如每天排便1次，糞便色澤約在3天后恢復正常；（3）胃內(nèi)積血量達250-300ml時可引起嘔血；（4）一次出血量在400ml以下時，可因組織液與脾貯血補充血容量而不出現(xiàn)全身癥狀；（5）出血量超過400-500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀；（6）短時間出血量>1000ml，可有休克表現(xiàn)。4.繼續(xù)或再次出血的判斷：觀察中出現(xiàn)下列跡象，提示有活動性出血或再次出血：（1）反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；（2）黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進；（3）周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液、輸血而改善不明顯，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定；（4）血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)增高；（5）在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；（6）門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復腫大亦提示出血未止。5.注意觀察有無并發(fā)感染、黃疸加重、肝性腦病等。（三）飲食護理：大出血患者應禁食，少量出血無嘔吐者，可進溫涼、清淡流質(zhì)飲食。出血停止后可遵醫(yī)囑予以高熱量、高維生素流質(zhì)飲食，避免堅硬、粗糙、刺激性食物、且進食時應細嚼慢咽以防止損傷曲張靜脈再次出血。（四）用藥的觀察與護理：1.輸血患者嚴格執(zhí)行雙人核對制度，關(guān)注患者有無發(fā)熱、過敏、溶血、與大量輸血有關(guān)等輸血反應。2.血管加壓素可引起腹痛、血壓升高、心律失常、心肌缺血，甚至發(fā)生心肌梗死，故滴注速度應準確，并嚴密觀察不良反應?；加泄谛牟〉牟∪思捎醚芗訅核亍?.肝病病人忌用嗎啡、巴比妥類藥物。（五）并發(fā)癥的觀察與護理1.肝性腦?。杭霸缱R別，去除發(fā)作誘因，保護肝功能，治療氨中毒，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。2.再出血：應及早發(fā)現(xiàn)再出血的指征，及時處理。3.低血容量性休克：注意神志、血壓、循環(huán)衰竭的癥狀體征，及時輸血補液及對癥抗休克處理。4.繼發(fā)感染：做好病室環(huán)境消毒，防止呼吸道感染；注意飲食及餐具衛(wèi)生，防止腸道感染；防止皮膚感染；必要時應用抗菌藥物。5.窒息：嘔吐時患者取平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，保持呼吸道通暢，安慰患者，消除恐懼情緒，必要時吸痰?！窘】抵笇А?.疾病預防指導：注意飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律；進營養(yǎng)豐富、易消化的食物；避免進食粗糙、刺激性食物，或過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料，應戒煙、戒酒；在醫(yī)生指導下用藥，以免用藥不當。2