血管外科醫(yī)師晉升主（副）任醫(yī)師職覆膜支架隔絕脾動脈瘤病例分析專題報告

血管外科醫(yī)師晉升主（副）任醫(yī)師職覆膜支架隔絕脾動脈瘤病例分析專題報告患者，女性，63歲。因“突發(fā)嘔血2周”于2014年8月25日入本院血管外科。入院1周前曾在外院行胃鏡檢查示賁門部黏膜撕裂，胃外壓性改變。腹部增強(qiáng)CT及動脈造影示：脾動脈全程擴(kuò)張，脾動脈瘤（見圖1)?；颊呒韧茧p側(cè)顱內(nèi)動脈瘤，1年前行顱內(nèi)動脈瘤切除術(shù)；甲狀腺全切術(shù)后5年；高血壓病史5年。入院查體：腹部平坦，未及腫物，腹軟，左上腹有深壓痛，無反跳痛、肌緊張，肝臟、脾臟未觸及，聽診左上腹可聞及血管雜音，腸鳴音正常，雙側(cè)頸動脈、雙側(cè)股動脈搏動正常。術(shù)前血常規(guī)、生化、凝血等化驗檢查無明顯異常，于2014年8月29日行手術(shù)。局麻下行右側(cè)股動脈穿刺，置入5F動脈鞘，置入造影導(dǎo)管于腹主動脈．造影顯示脾動脈自起始部全程管腔擴(kuò)張，腹腔干及其分支顯影正常。使用RH肝管選入腹腔干，將導(dǎo)絲留置在腹腔干內(nèi)，靜脈肝素化后，更換8FGuiding導(dǎo)管至腹腔干開口，使用Cobra導(dǎo)管配合導(dǎo)絲選入脾動脈至遠(yuǎn)端．撤除導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管置入直徑10mm及8mm的彈簧栓子（Cook公司，美國）栓塞脾動脈遠(yuǎn)端，再次造影顯示脾動脈遠(yuǎn)端未顯影。退出導(dǎo)管，將導(dǎo)絲置入腹腔干動脈遠(yuǎn)端，置入直徑6mm的Viabahn覆膜支架推送系統(tǒng)（Gore公司，美國），將覆膜支架置于腹腔干脾動脈開口水平，仔細(xì)定位后展開支架使其覆蓋脾動脈開口，再次造影顯示支架隔絕效果良好，脾動脈未見顯影。退出動脈鞘，使用血管縫合器縫合右股動脈穿刺處，手術(shù)結(jié)束，術(shù)中出血量約20ml。手術(shù)過程順利，患者術(shù)中生命體征穩(wěn)定，無不良反應(yīng)（見圖2)?；颊咝g(shù)后開始皮下注射達(dá)肝素鈉0.2ml，每12小時一次，并口服阿司匹林100mg，每日一次。術(shù)后6小時出現(xiàn)左上腹疼痛伴發(fā)熱，予解熱鎮(zhèn)痛對癥治療，復(fù)查化驗指標(biāo)，血白細(xì)胞輕度升高，血紅蛋白正常，肝、腎功能指標(biāo)無異常。48小時后患者腹痛及發(fā)熱癥狀均好轉(zhuǎn)，于術(shù)后5天順利出院。術(shù)后1個月及6個月門診復(fù)查，血常規(guī)及肝、腎功能指標(biāo)無明顯異常，腹部增強(qiáng)CT示腹腔干動脈顯影良好，脾動脈無造影劑充盈．其內(nèi)低回聲考慮血栓形成，脾臟部分低回聲區(qū)，考慮脾臟部分梗死（見圖3)。討論脾動脈瘤是最為常見的一種內(nèi)臟動脈瘤，約占所有內(nèi)臟動脈瘤發(fā)病率的60%。脾動脈瘤的成因尚不明確。已知的致病因素包括創(chuàng)傷、妊娠期激素水平變化、門脈高壓、胰腺炎、動脈退行性變以及動脈粥樣硬化。脾動脈瘤一旦破裂會導(dǎo)致大出血甚至危及生命，因此應(yīng)積極治療。傳統(tǒng)手術(shù)方法包括脾動脈瘤近遠(yuǎn)端動脈結(jié)扎動脈瘤曠置術(shù)、動脈瘤切除脾動脈重建術(shù)和脾動脈瘤及脾臟切除術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷大、解剖困難、并發(fā)癥及死亡率較高等弊端，目前已逐漸被腔內(nèi)治療所取代。陳斌等對比了20例采用傳統(tǒng)手術(shù)方法和26例采用腔內(nèi)治療方法的療效，結(jié)果：腔內(nèi)治療組的平均手術(shù)時問和住院天數(shù)明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組。腔內(nèi)治療組術(shù)后無死亡病例，傳統(tǒng)手術(shù)組則有1例因術(shù)后多器官功能衰竭而死亡。目前常見的腔內(nèi)治療方法包括脾動脈瘤栓塞術(shù)、脾動脈瘤覆膜支架隔絕術(shù)和裸支架封堵配合瘤體栓塞術(shù)等。根據(jù)脾動脈瘤病變位置及形態(tài)的不同在治療方法的選擇上存在差異，脾動脈瘤栓塞操作較為簡單，即采用導(dǎo)管選入脾動脈直接栓塞瘤體或載瘤動脈的近遠(yuǎn)端。載瘤動脈栓塞可能會影響脾臟血運(yùn)造成脾臟部分或完全梗死，覆膜支架的應(yīng)用可在隔絕脾動脈瘤的同時保留脾臟的動脈血供，被認(rèn)為是理想的治療方法，然而由于目前覆膜支架的輸送系統(tǒng)相對較硬，而脾動脈行徑較扭曲，將支架送至病變部位有一定困難，故多用于治療脾動脈近端的動脈瘤。近年來，裸支架封堵配合經(jīng)支架網(wǎng)孔瘤體局部栓塞逐漸開始應(yīng)用于治療寬瘤頸的脾動脈瘤。由于裸支架輸送系統(tǒng)直徑較小，且比較柔軟，因此在脾動脈內(nèi)放置較覆膜支架相對容易。用微導(dǎo)管穿過支架網(wǎng)孔。在瘤體內(nèi)行局部栓塞，可在栓塞瘤體的同時保持脾動脈通暢。此外，有學(xué)者采多層裸支架技術(shù)對脾動脈瘤進(jìn)行修復(fù)，也取得了滿意的效果。無論是栓塞還是支架植入修復(fù)脾動脈瘤均需要足夠的錨定區(qū)，如果瘤體累及脾動脈起始處，則很難通過腔內(nèi)修復(fù)。此例患者從術(shù)前CT影像分析，脾動脈自起始部至遠(yuǎn)端全程擴(kuò)張，瘤體最大直徑約4

cm，由于瘤腔累及脾動脈開口，沒有足夠的空間來錨定彈簧圈，以往認(rèn)為此類動脈瘤僅適于外科手術(shù)治療。隨著腔內(nèi)技術(shù)及器械的不斷進(jìn)展，使用覆膜支架隔絕內(nèi)臟動脈瘤成為可能，國內(nèi)外均有成功的病例。我們認(rèn)為對于累及脾動脈開口的動脈瘤，可先使用導(dǎo)管選入脾動脈內(nèi)栓塞遠(yuǎn)端防止返血，再于腹腔干動脈內(nèi)置入覆膜支架遮蓋脾動脈開口，即可達(dá)到完全隔絕脾動脈瘤的目的。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估腹腔干及脾動脈的角度和形態(tài)，選擇合適的入路（股動脈或肱動脈）?；诟骨桓沙山谴筝^彎曲的特點(diǎn)，盡量選擇推送裝置柔軟、順應(yīng)性好的支架。術(shù)后定期隨訪結(jié)果，患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，