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表2國家能源集團“愛心行動”項目申報匯總表（先心?。╉椖亢献麽t(yī)院蓋章：項目執(zhí)行辦公室蓋章：項目辦公室蓋章：項目負責(zé)人簽字：項目負責(zé)人簽字：項目負責(zé)人簽字：醫(yī)院填報時間：項目執(zhí)行辦公室審核時間：審批時間：編號姓名性別年齡體重身份證號參保類型確診病種治療方式（外科、介入）家庭住址聯(lián)系方式表3編號：國家能源集團“愛心行動”項目救助反饋表（先心?。﹥和彰詣e年齡入院日期出院日期治療方式手術(shù)/介入治療醫(yī)院病種分類簡單/復(fù)雜出院診斷簡述治療經(jīng)過和康復(fù)意見治療及康復(fù)詳細資料可附本頁后：主管醫(yī)生簽字：醫(yī)院蓋章年月日總額醫(yī)保報銷醫(yī)療救助其他救助家庭承擔國家能源資助受助家庭感言，可附本頁后：簽字：提交資料1、出院小結(jié)、出院診斷；2、發(fā)票和診治費用清單復(fù)印蓋章。備注：
國家能源集團“愛心行動”項目救助資金撥付申請函國家能源集團“愛心行動”項目辦公室：根據(jù)項目合作協(xié)議，醫(yī)院已完成名兒童先心病的救治工作，治療均獲成功，患兒全部康復(fù)出院。經(jīng)統(tǒng)計，醫(yī)療救治總費用為元，醫(yī)保和自負部分以及醫(yī)療救助和醫(yī)院減免總計元，需要國家能源集團“愛心行動”項目承擔元?，F(xiàn)將有關(guān)費用列表和相關(guān)醫(yī)療單證一并報上，請項目辦公室領(lǐng)導(dǎo)審查核準，及時撥付救助資金。特此申請。附件：1.救助資金結(jié)算表（表4）2.報銷憑證項目執(zhí)行辦公室醫(yī)院年月日年月日表4國家能源集團“愛心行動”項目救助資金結(jié)算表（先心?。╉椖亢献麽t(yī)院簽章項目辦公室簽章項目負責(zé)人簽字:醫(yī)院填報時間：項目辦公室審核時間：序號檔案編號姓名性別年齡體重病種治療方式（外科、介入）身份證號家庭住址（街道/鄉(xiāng)）出院日期住院總費用醫(yī)保報銷病人自負其他救助醫(yī)院減免國家能源資助合計人均所占比例國家能源集團“愛心行動”項目終止救助說明表兒童姓名病種編號聯(lián)系方式終止救助原因醫(yī)院意見（蓋章）審核人簽字：年月日執(zhí)行辦意見（蓋章）審核人簽字：年月日項目辦
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