2021年度主治醫(yī)師晉升普外科

孕早、中期甲亢一一手術(shù)甲狀腺

孕晚期一一分娩后再手術(shù)

高功能腺瘤一一局部切除（普通無眼突）

未分化癌一一外放療（手術(shù)效果不好，且手術(shù)加速血液擴(kuò)散，治療效果也不好，攝碘率少，化療也不敏感）

乳頭癌，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一一患側(cè)+峽部切除，對(duì)側(cè)次全切

濾泡癌，有肺轉(zhuǎn)移一一雙側(cè)全切+碘治療甲癌一一冷結(jié)節(jié)

小朋友甲狀腺腫物，惡性也許性大一一手術(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)小朋友一一惡性也許性大，手術(shù)

胸骨后甲狀腺腫一一手術(shù)高功腺瘤一一熱結(jié)節(jié)

結(jié)節(jié)性，繼發(fā)甲亢一一手術(shù)

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本病）亞急性甲狀腺炎病毒感染（感冒、腮腺炎）

診斷：基本代謝率I,攝［31|分離現(xiàn)象：BMR、T3T4均t,攝I率I

治療：禁忌手術(shù)，長期應(yīng)用甲狀腺素片治療。治療：激素+甲狀腺素片

甲亢

甲狀腺攝碘率2h>25%或24h>50%,且爐1高峰提前浮現(xiàn)一一表達(dá)甲狀腺功能亢進(jìn)

診斷甲亢敏感指標(biāo)一一放射免疫分析測定（甲亢初期：T3t快，且幅度比T4大）

甲亢限度分級(jí)BMR=lL、率+脈壓差-111（土10%為正常）乳頭狀癌

輕度甲亢:20-30%濾泡狀癌

中度甲亢:30-60%甲癌病理類型：未分化癌

重度甲亢:>60%髓樣癌：5-羥色胺、降鈣素

（腹瀉、心悸、面色潮紅及血鈣減少）

喉上神經(jīng)外支一一聲調(diào)減少

內(nèi)支——飲水嗆咳、誤吸

喉返神經(jīng)前支聲音嘶?。ㄖ渎晭?nèi)收肌，損傷后聲帶外展f聲嘶）

后支一一可無癥狀（支配聲帶外展肌，損傷后聲帶內(nèi)收。雙側(cè)喉返神經(jīng)后支損傷后，可致嚴(yán)重呼吸困難。）

呼吸困難、窒息一一切口出血、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)后支損傷、黏痰阻塞

聲音嘶啞一一喉返神經(jīng)

甲亢術(shù)后并發(fā)癥飲水嗆咳一一喉上神經(jīng)

手足抽搐一一甲狀旁腺

甲狀腺危象一一術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀控制不好（體現(xiàn)為脈快高熱）

甲狀腺危象解決一一吸氧、物理降溫、補(bǔ)液、靜滴碘劑、激素、心得安等。

甲亢術(shù)前檢查BMR測定（V20%）、血清鈣、磷、心電、喉鏡、頸部X線

甲亢病情控制后可手術(shù)指征甲狀腺手術(shù)要點(diǎn)

情緒穩(wěn)定、睡眠良好、體重增長結(jié)扎上極一緊貼上極一避免損傷喉上神經(jīng)

脈率V90次/分,結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈一一離開腺體背面一一避免損傷喉返神經(jīng)

BMRV20%解決背面時(shí)一保護(hù)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺

甲狀腺腺體變硬、縮小

甲狀旁腺亢進(jìn)慣用檢查甲狀旁腺辦法

常用類型：單發(fā)腺瘤最常用，少見有多發(fā)腺瘤，旁腺增生、旁腺腺癌測定血清甲狀腺激素濃度

體現(xiàn)：血鈣f、血磷I,尿鈣、磷排出量f測定血鈣、磷值

腎型（泌尿系統(tǒng)結(jié)石）+骨型（骨骼脫鈣體現(xiàn)、骨囊腫）+腎骨型測定尿中環(huán)磷酸腺甘CAMP排出量：f

診斷：血鈣＞3,血磷＜0.65~0.97mmol/L測定腎小管磷回收實(shí)驗(yàn)

治療：腺瘤一一切除，探查4個(gè)甲狀旁腺，如多發(fā)，一并切除骨骼X線片

增生一一送病理證明為增生后，切除3個(gè)或3個(gè)半，僅保存120mg維持功能。

甲狀腺生理功能合成、分泌、貯存甲狀腺素（加速糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解）

T4占90%,T3占10%,但T3生理作用是T44-5倍。

原發(fā)性甲亢一一突眼，屬自身免疫性疾病，年輕患者

繼發(fā)性甲亢一一無突眼，易發(fā)生心肌損害，40歲以上患者

乳腺

T——腫瘤（TlW2cm；2cmVT2W5cm；T3＞5cm）乳腺膿腫一確診一穿刺抽出膿液

NO一無腫大淋巴結(jié)乳管內(nèi)乳頭狀瘤一一乳頭血性溢液

乳腺癌TNM分期N——區(qū)域淋巴結(jié)N1一同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)乳腺囊性增生病黃色或淡黃色溢液

N2一同側(cè)腋窩淋巴結(jié)互相融合或與周邊組織粘連Paget（乳頭濕疹樣癌）：惡性限度較低

M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0一無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Ml一有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常用遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依次為：肺一骨一肝

常用病理類型：侵潤性導(dǎo)管癌

炎性乳腺癌乳腺癌酒窩征一一局部皮膚凹陷（侵犯cooper韌帶，使其收縮）（初期變化）

多見于哺乳期橘皮征一一皮下淋巴結(jié)被癌細(xì)胞阻塞（晚期體現(xiàn)）

乳房炎性變化（紅腫熱痛）改良根治術(shù)（慣用術(shù)式）

病變往往侵及對(duì)側(cè)乳房晚期乳癌一行單純?nèi)榉壳谐?放、化療（姑息性手術(shù)）

發(fā)展快，惡性限度高，預(yù)后差，發(fā)現(xiàn)就是晚期。乳癌治療胸肌受侵犯一乳癌根治術(shù)

普通無明顯腫塊雌孕激素受體陽性一內(nèi)分泌治療（她莫昔芬/三苯氧胺+黃體酮）

治療——化療+放療年齡大，腫瘤小一腫物切除+放療（避免大手術(shù)）

腹外疝

深環(huán)（內(nèi)環(huán)）一腹橫筋膜卵圓形間隙上口股環(huán)

淺環(huán)（外環(huán)）一腹外斜肌腱膜三角形裂隙下口一一卵圓窩

腹股溝管前壁一一腹外斜肌腱膜股管前緣一一腹股溝韌帶直疝三角

后壁一一腹橫筋膜后緣一一恥骨梳韌帶

上壁一一腹內(nèi)斜肌、腹橫肌形成弓狀下緣內(nèi)緣一一腔隙韌帶

下壁一一腹股溝韌帶外緣一一股靜脈

女性一一子宮圓韌帶，男性一一精索

①年老體弱者嬰幼兒斜疝一一只需行疝囊高位結(jié)扎

直疝②疝囊頸寬敞，很少嵌頓，也不進(jìn)入陰囊發(fā)育尚未健全小朋友斜疝（12歲）一Ferguson術(shù)

③壓住深環(huán)，仍可突出（由于是從直疝三角脫出）老年多發(fā)性斜疝——McVay術(shù)

斜疝：小朋友和青少年多見；呈梨形，易嵌頓，進(jìn)入陰囊，壓住深環(huán)不再突出。絞窄性斜疝一只行單純疝囊結(jié)扎，不修補(bǔ)（感染一修補(bǔ)失

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①40歲以上女性多見

股疝②最易發(fā)生嵌頓（股管幾乎垂直）Richer疝：內(nèi)容物為腸壁（腸管壁疝）

③咳嗽時(shí)沖擊感不明顯Littre疝：內(nèi)容物為小腸憩室（美克爾憩室）一屬嵌頓性疝

④治療：McVay修補(bǔ)法逆行性嵌頓：嵌頓腸管涉及幾種腸攀或呈W形

①腹腔后位臟器形成疝囊一某些，屬難復(fù)性疝。疝內(nèi)容物一一小腸最多見，另一方面為大網(wǎng)膜

滑動(dòng)疝②多見于50歲以上男性，肥胖患者最容易嵌頓疝——股疝

③右側(cè)腹股溝疝多見所有疝一一透光實(shí)驗(yàn)陰性

④內(nèi)容物：大網(wǎng)膜，盲腸，闌尾，乙狀結(jié)腸，膀胱

血管

血栓閉塞性脈管炎動(dòng)脈瘤

重要侵襲中小動(dòng)靜脈，以動(dòng)脈為主，多見于下肢（動(dòng)脈硬化則相反一大中型動(dòng)脈）

突出體現(xiàn)：疼痛（因素：開始A痙攣一晚期：A內(nèi)膜炎，血栓形成鼻塞血管一缺血性疼痛）①波動(dòng)性腫塊

間歇性坡行②壓迫癥狀（N-麻木，V,淋巴管-腫脹）

體現(xiàn):③遠(yuǎn)端肢體缺血一疼痛，蒼白,

麻木，發(fā)涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)削弱動(dòng)脈搏動(dòng)削弱或消失

局部卻學(xué)期（1期）游走性淺靜脈炎（痙攣〉器質(zhì)）④瘤體破裂

輕度間歇性坡行治療:手術(shù)

持續(xù)性靜息痛，夜間激烈

營養(yǎng)障礙期（2期）間歇性坡行（器質(zhì)）

臨床體現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失

疼痛激烈，呈持續(xù)性大隱靜脈曲張一高位結(jié)扎+靜脈剝脫術(shù)

壞死期（3期）患肢發(fā)黑，壞疽，潰瘍，腫脹深淺靜脈交通支瓣膜功能不全一一交通靜脈結(jié)扎術(shù)

動(dòng)脈完全閉塞術(shù)后殘留靜脈曲張或小范疇靜脈曲張一局部注射硬化劑

蔓狀血管瘤海綿狀血管瘤由小靜脈及脂肪組織構(gòu)成

由較粗血管構(gòu)成，多為靜脈重要生長在皮下

好發(fā)于頭皮，可破損顱骨術(shù)前血管造影可擬定手術(shù)范疇

檢查時(shí)可聽到持續(xù)性吹風(fēng)樣雜音Buerger實(shí)驗(yàn)（肢體抬高實(shí)驗(yàn)）一一下肢抬高45后下垂，足背皮膚白一紅（血管閉塞性脈管炎）

特色一一侵犯骨組織Perthes實(shí)驗(yàn)一一下肢深靜脈與否暢通（大隱靜脈曲張能否手術(shù)核心）

診斷一一動(dòng)脈造影Trendelenburg實(shí)驗(yàn)大隱靜脈瓣膜功能（淺靜脈）

治療一一手術(shù)（唯一辦法）Pratt實(shí)驗(yàn)一一深淺靜脈間交通支瓣膜功能

腹部

腹膜炎

原發(fā)性腹膜炎病原菌一G+球菌（肺炎雙球菌+溶血性鏈球菌）原發(fā)性腹膜炎少見，多見于嚴(yán)重肝、腎患者

手術(shù)禁忌癥發(fā)病前有上呼吸道感染史

繼發(fā)性腹膜炎病原菌一G-桿菌（大腸桿菌）腹腔穿刺液一G+球菌（繼發(fā)：G-桿菌）

最常用病因：急性闌尾炎穿孔普通不手術(shù)（手術(shù)禁忌癥）

胃I

胃腸道液體分泌量：7000-8000ml/d

外層一縱行肌

胃壁肌肉走形中層一環(huán)形肌

內(nèi)層一斜形肌

胃十二指腸潰瘍

消化道潰瘍病急性穿孔診斷一一膈下游離氣體（X線）

消化道潰瘍穿孔后一①肝濁音界I或一②X線一膈下游離氣體

胃十二指腸潰瘍穿孔最常用部位一一十二指腸球部前壁

大出血常用部位一一十二指腸后壁（胰十二指腸上A、胃十二指腸A）+胃小彎（胃左、右A）

胃-空腸吻合術(shù)后發(fā)生吻合口潰瘍最常用部位一一吻合口對(duì)側(cè)空腸壁最常用，邊沿空腸次之，胃側(cè)少見

胃十二指腸潰瘍大出血一因素一潰瘍基底動(dòng)脈被腐蝕破裂

胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥大出血

瘢痕性幽門梗阻：嘔吐宿食，不含膽汁，手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)癥

胃十二指腸潰瘍手術(shù)胃大切畢1式：殘胃一十二指腸吻合（胃潰瘍）

畢2式：殘胃一空腸吻合（各種胃'、十二指腸潰瘍）

胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)：涉及迷走神經(jīng)干切斷術(shù)、選取性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、高選取性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

術(shù)后并發(fā)癥：胃內(nèi)容物滯留、吞咽困難、腹瀉、胃小彎穿孔壞死

胃大切術(shù)后近期并發(fā)癥一一術(shù)后出血、十二指腸殘端破裂、吻合口屢

遠(yuǎn)期并發(fā)癥一一傾倒綜合征、低血糖綜合征、堿性反流性胃炎、貧血、營養(yǎng)不良、腹瀉及脂肪瀉、骨病、

吻合口空腸潰瘍、殘胃癌、術(shù)后梗阻輸入段急性：食物，無膽汁

慢性：膽汁，無食物

輸出段膽汁+食物

胃十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥①浮現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻）

②內(nèi)科治療無效或內(nèi)科治療后復(fù)發(fā)

③胃十二指腸混合型潰瘍

④直徑不不大于2.5cm以上，疑有惡變者。

十二指腸

十二指腸球部潰瘍首選：壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)

十二指腸破裂一一腹平片：腹膜后花斑狀變化f提示后腹膜積氣

胃癌

胃癌好發(fā)部位胃竇部（胃潰瘍好發(fā)部位胃小彎）

病理類型一一腺癌、粘液腺癌、低分化癌、未分化癌、印戒細(xì)胞癌

轉(zhuǎn)移途徑一一淋巴轉(zhuǎn)移（3站16組）為主，直接浸潤，血行轉(zhuǎn)移（晚期浮現(xiàn)，肝、肺多見）

治療一一胃癌根治術(shù)（切除范疇：近端至少5cm,遠(yuǎn)端至少3cm）

若腫瘤較大一易引起幽門梗阻一行胃空腸吻合術(shù)

腸梗阻結(jié)腸癌

急性腸梗阻一一代酸、低鉀、低鈉腫塊一右半結(jié)腸（全身癥狀，貧血、腹部腫塊）

機(jī)械性腸梗阻：腹腔內(nèi)手術(shù)或炎癥后形成粘連病理分型浸潤一乙狀結(jié)腸、直腸

腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻：麻痹性和痙攣性潰瘍一左半結(jié)腸（腸梗阻、腹瀉、便秘、粘液血便）

血運(yùn)性腸梗阻：腸系膜血管栓塞或血栓形成，少見，但后果嚴(yán)重。診斷：排便性狀及習(xí)慣變化+腹部不適、腫塊+貧血、消瘦乏力、低熱

腸梗阻輔助檢查：結(jié)腸鏡、B超+X線（肝轉(zhuǎn)移）、CEA

體現(xiàn)一一痛、吐、脹、閉直腸

X線一一各種液平及脹氣腸神上1/3—前面+兩側(cè)有腹膜覆蓋

中下腹疼痛，嘔吐晚，量少，可吐糞直腸與腹膜關(guān)系中1/3一前面

低位梗阻特點(diǎn)腹脹明顯，下1/3一無

X線一有各種液平，階梯狀直腸癌長滿一圈需18-24個(gè)月（一年半到2年）

中上腹疼痛，嘔吐早，頻繁，胃內(nèi)容物

高位梗阻特點(diǎn)腹脹輕，

無明顯液平

直腸癌

臨表初期無明顯癥狀

晚期排便不盡、肛門下墜、里急后重、腹瀉

膿血便，大便變細(xì)、變形，尿頻尿痛，肝大腹水，黃疸貧血，消瘦等

診斷直腸指檢：指套帶血

直腸鏡3P檢查：直腸指診、結(jié)腸鏡、活組織檢查

大便隱血檢查

B超：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

治療一一根治性手術(shù)經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合手術(shù)（miles手術(shù)）：距肛門<7cm（左下腹永久性人工肛門）

經(jīng)腹腔直腸癌切除（Dixon）：>10cm（盡量保存肛門）

拉下式：7-10cm

經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)：年老體弱、不耐受手術(shù)

痔便血呈鮮紅色肛裂常用部位：后正中

直腸指診一一確診，首選典型體現(xiàn)：便秘、疼痛、出血

內(nèi)痔一無痛性便血肛裂三聯(lián)征：肛裂、前哨痔、齒狀線上相應(yīng)乳頭肥大

外痔一便后肛門部腫物，疼痛明顯肛周癌最易轉(zhuǎn)移到腹股溝淋巴結(jié)

直腸息肉一一無痛性便血，便后肛門腫物脫出，呈櫻桃狀

肛瘦直腸指診一一條索狀屢管肛周癌最易轉(zhuǎn)移到腹股溝淋巴結(jié)

治療一一不能自愈，必要手術(shù)（涉及掛線療法）

低位肛屢一一肛瘦切開術(shù)（位置低，切開后不致引起肛門失禁）腸系膜上A栓塞

高位肛屢一一掛線療法（好處：不引起肛門失禁）多有房顫病史

蹄鐵型肛屢——肛屢某些切除+肛屢掛線術(shù)出口段栓塞一一壞死腸管為：屈氏韌帶如下小腸及右半結(jié)腸

以肛管直腸環(huán)為界初期體現(xiàn)一一激烈腹部絞痛伴嘔吐，但腹部體征輕

胰

壺腹部腫瘤特點(diǎn)：黃疸，膽囊增大，肝腫大胰腺B細(xì)胞胰島素

胰頭癌和壺腹癌區(qū)別一一胰頭癌血管造影：門靜脈受浸潤A2細(xì)胞一一胰高血糖素

胰源性潰瘍治療首選一一全胃切除A1G細(xì)胞——胃泌素

異位胰腺最常用位于一一十二指腸D1細(xì)胞一一血管活性腸肽

急性胰腺炎

發(fā)病機(jī)制①胰液逆流體現(xiàn)：上腹痛，惡心，嘔吐，嘔吐后疼痛不緩和

②胰酶被激活后自家消化作用損害胰腺組織腹脹，腹膜炎

常用病因①膽道疾?。耗懼盗鳎ü餐ǖ缹W(xué)說）休克

②十二指腸液返流（激活胰酶一自家消化）出血征象：皮膚出血點(diǎn)、腰腹部藍(lán)-棕色斑（Gray-Tumur征）

③酗酒、暴飲暴食、外傷或手術(shù)后，感染臍周邊皮膚藍(lán)色變化（Cullen征）

④其她：利尿藥、雌激素、免疫抑制藥其她：發(fā)熱、黃疸

診斷:

胰酶測定：血尿淀粉酶和血清脂肪酶（血淀粉酶＞500,尿淀粉酶＞300故意義）鑒別診斷消化道潰瘍并發(fā)穿孔

血清淀粉酶：發(fā)病后3-12h開始t,24-48h達(dá)高峰，2-5d恢復(fù)正常急性膽囊炎和膽結(jié)石

尿淀粉酶：12-24h開始t,后來緩慢下降急性腸梗阻

血清脂肪酶：24hf急性心肌梗死

CT檢查——價(jià)值大腎絞痛、急性胃腸炎

并發(fā)癥休克一一最常用

化膿性感染

胰腺假性囊腫一一急性炎癥控制后形成胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎、糖尿病

治療非手術(shù)一一原則：減少胰液分泌，防止感染，防止病變向出血壞死方向發(fā)展

禁食、阿托品、胃腸減壓、H2-R阻滯劑

禁用嗎啡一引起oddi括約肌痙攣

手術(shù)

胰腺癌首發(fā)癥狀一一上腹部不適（隱痛、鈍痛、脹痛）急性出血壞死性胰腺炎

另一明顯癥狀一一食欲減少，不吃油膩發(fā)作與暴飲暴食關(guān)于

體重下降體現(xiàn)：上腹劇痛，嘔吐后癥狀不緩和，彌漫性腹膜炎，血性腹水

黃疸浮現(xiàn)一一胰頭癌特性性體現(xiàn)（壓迫膽總管及十二指腸）血尿淀粉酶不升高

大便陶土色，尿醬油色，肝及膽囊增大低血鈣

皮膚瘙癢一一膽汁酸鹽引起浮現(xiàn)休克一提示胰腺出血壞死

胰頭癌：無痛性進(jìn)行性黃疸，膽囊增大，大便陶土色，腹痛，食欲下降，體重下降B超，CT

壺腹癌：初期可浮現(xiàn)黃疸，無痛性進(jìn)行性加重伴膽囊腫大，黃疸呈波動(dòng)性，CT,ERCP可確診

胰頭癌體現(xiàn):無痛性進(jìn)行性黃疸，膽囊腫大，膽總管擴(kuò)張壺腹部腫瘤一一黃疸、膽囊和肝腫大

治療:whippie手術(shù)（胰頭十二指腸切除術(shù)）胰腺自體消化脂肪酶一一分解脂肪

胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥一一膽、胰屢最常用膠原酶一一膠原纖維

假性胰腺囊腫囊壁構(gòu)成：肉芽組織+纖維結(jié)締組織+血管，無上皮組織磷脂酶A——使卵磷脂變成溶血卵磷脂

4-6周可成熟，很少體現(xiàn)為急腹癥彈力纖維酶一一損害血管壁

也許自行吸取，普通不需手術(shù)治療

治療以引流為主外引流和穿刺抽膿一一囊腫明顯感染，囊腫壁薄未成熟，不能自行吸取

內(nèi)引流一一成熟巨大囊腫

手術(shù)切除膿腫一一囊腫位于胰體尾且體積較小者

胰腺G細(xì)胞瘤胃十二指腸多發(fā)潰瘍，基本排酸量25mmol/l

肝

肝正中裂一一肝左葉：肝右葉=4：6（2：3）肝正中裂內(nèi)有肝中V通過微小肝癌：W2cm

肝內(nèi)膽管結(jié)石好發(fā)部位一一左肝管多于右肝管原發(fā)性肝癌小肝癌：2cm<W5cm

膽固醇結(jié)石好發(fā)于膽囊內(nèi)大肝癌：5cm<WlOcm

肝外膽管癌黃疸特點(diǎn)一一進(jìn)行性加重性黃疸，以直接膽紅素升高為主巨大肝癌：>10cm

肝棘蟲蝴病

青壯年男性多見，有牧區(qū)工作或牛羊犬接觸史肝門靜脈重要側(cè)支循環(huán)食管-胃底下段交通支

肝區(qū)腫塊，呈囊性，多為單發(fā)直腸下段-肛管交通支

Casoni（棘蟲蝴囊液皮內(nèi)實(shí)驗(yàn)）+前腹壁交通支

并發(fā)癥：①囊腫繼發(fā)感染②囊腫破裂③囊腫支氣管疹④過敏性休克腹膜后交通支

術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)有淡黃色液體一解決：高滲鹽水或少量10%甲醛

治療：抗阿米巴藥物+重復(fù)穿刺吸膿

門靜脈正常：1.18-1.96kpa(10-20cmH20)

>2.94kpa（30cmH2O）一診斷門靜脈高壓

肝前型病因一們凈白主干血栓形成

門靜脈高壓病理生理竇前阻塞：多見于血吸蟲病性肝硬化

肝內(nèi)型占95%,肝竇阻塞:

竇后阻塞:

肝后型由于肝靜脈或其開口及肝后段下腔靜脈內(nèi)阻塞型病變引起（Budd-Chaiari綜合征）

組織學(xué)變化：①假小葉形成②匯管區(qū)增寬③假小葉內(nèi)肝細(xì)胞壞死和再生④新生肝細(xì)胞形成假膽管

門靜脈高壓癥

臨床體現(xiàn)脾大，脾功能亢進(jìn)

上消化道大出血：嘔血、黑便、出血量大且急

腹水形成因素①門靜脈高壓②低蛋白血癥③醛固酮增多，鈉水潴留

肝功能損害：清蛋白合成障礙

肝掌、蜘蛛痣：雌激素滅火障礙

治療上消化道出血一一三腔二囊管：每隔2h,放松10-20分鐘，壓迫時(shí)間不超過3-5d

并發(fā)癥：吸入性肺炎、食管破裂、食管胃底粘膜壓迫壞死、窒息、感染

手術(shù)斷流術(shù)一賁門周邊血管里段數(shù)（術(shù)后復(fù)發(fā)在出血幾率高）

分流術(shù)（肝功能規(guī)定高）非選取性一肝性腦病發(fā)生率高達(dá)30-50%

選取性一肝性腦病發(fā)生率低

肝移植

膽囊及膽道

膽總管血液重要來自一一胃十二指腸A

膽囊動(dòng)脈一一肝右A

PTC——經(jīng)肝穿刺膽道造影，清晰顯示肝內(nèi)外膽管，理解病變部位，限度，范疇，鑒別黃疸

肝功能削弱或有黃疸患者均可做

并發(fā)癥：感染、出血、膽瘦

PTCD——在PTC基本上進(jìn)行引流，暫時(shí)緩和膽道梗阻

口服膽囊造影一一碘番酸3.0g,12-24h,理解膽囊收縮功能

膽汁中膽固醇或多或膽汁酸過少一一膽固醇結(jié)石

膽道系統(tǒng)感染時(shí)，大腸桿菌水解結(jié)合膽紅素為為結(jié)合膽紅素+Ca——膽紅素結(jié)石

膽石形成因素膽汁中游離膽紅素過多一一膽紅素結(jié)石

膽道梗阻，膽汁沉淀形成結(jié)石

膽總管一一分為十二指腸上段、后段、胰腺段、壁內(nèi)段

膽總管下段一位于胰頭實(shí)質(zhì)內(nèi)，胰頭占位性病變常壓迫膽總管下段，引起梗阻性黃疸

膽總管內(nèi)壓力正常：0.88-1.4kpa>2.94kpa時(shí)，肝臟分泌膽汁受抑制

膽總管T管時(shí)間規(guī)定：至少放置半年以上，防止膽道狹窄'

Charcot三聯(lián)癥：腹痛、發(fā)熱、黃疸

膽道蛔蟲病一一特點(diǎn)：癥狀重，體征輕（分離現(xiàn)象）

化膿性膽管炎膽囊結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石：左肝〉右肝

并發(fā)癥肝膿腫（膽汁逆流入肝）肝外膽管結(jié)石占20-30%,多位于膽總管下段

胰腺炎（膽汁胰液逆流入胰管）分類：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石

膽道出血（腐蝕膽道或結(jié)石壓迫肝內(nèi)血管）結(jié)石剖面色素結(jié)石一一層狀，無核心

感染性休克混合性結(jié)石一一中心放射狀，外周層狀

急性梗阻性化膿性膽管炎膽道出血最常用病因一一肝臟外傷

病因：膽道結(jié)石最常用可有膽道結(jié)石或蛔蟲病史

治療：急診手術(shù)接觸膽道梗阻，并減壓引流膽絞痛（右上腹痛）

急性膽囊炎典型臨表消化道出血（嘔吐、黑便）

致病菌一一腸道f膽道（大腸桿菌等）梗阻性黃疸

手術(shù)①膽囊切除術(shù)一適合全身狀況良好，無明顯禁忌癥病人。

②膽囊造口術(shù)一適合高齡危重病人，或局部解剖不清、粘連嚴(yán)重者。

③膽總管切開后T管引流一炎癥重，局部解剖不清，粘連嚴(yán)重者可先行膽總管切開，從膽總管找到膽囊管，再行膽囊切除、膽