腎小球腎炎知識講座專家講座

腎小球腎炎《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》

急慢性腎小球腎炎病人護(hù)理廣東藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院李靜芝腎小球腎炎知識講座第1頁教學(xué)目標(biāo)【掌握】急慢性腎小球腎炎病人護(hù)理評定、主要護(hù)理診療及護(hù)理辦法。【熟悉】急慢性腎小球疾病臨床表現(xiàn)及護(hù)理。【了解】各種腎小球疾病病因及治療關(guān)鍵點(diǎn)。腎小球腎炎知識講座第2頁腎小球疾病概述

腎小球疾病是一組以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等為主要臨床表現(xiàn)腎臟疾病,多累及雙腎。腎小球腎炎知識講座第3頁病因分類原發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病遺傳性腎小球疾病腎小球腎炎知識講座第4頁發(fā)病機(jī)制免疫介導(dǎo)性炎癥反應(yīng)非免疫、非炎癥損傷多數(shù)是共同作用結(jié)果

腎小球腎炎知識講座第5頁循環(huán)免疫復(fù)合物沉積原位免疫復(fù)合物形成免疫反應(yīng)—始動區(qū)分在于--抗原不一樣--免疫復(fù)合物形成部位不一樣腎小球腎炎知識講座第6頁炎癥反應(yīng)－介導(dǎo)中性、單核、巨噬細(xì)胞等補(bǔ)體、細(xì)胞因子、白細(xì)胞介素血管活性肽,白細(xì)胞三烯等炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)腎小球腎炎知識講座第7頁非免疫原因健存腎單位代償性“三高”作用高脂血癥大量蛋白尿腎小球腎炎知識講座第8頁腎小球腎炎知識講座第9頁原發(fā)性腎小球疾病臨床分型1、急性腎小球腎炎（AGN）2、急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）3、慢性腎小球腎炎（CGN）4、隱匿性腎小球腎炎5.腎病綜合征（NS）腎小球腎炎知識講座第10頁一、急性腎小球腎炎（acuteglomerulonephritis,AGN）簡稱“急性腎炎”,起病急,血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為主要表現(xiàn),可伴一過性氮質(zhì)血癥。腎小球腎炎腎小球腎炎知識講座第11頁病因與發(fā)病機(jī)制病原體:β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染路徑:上呼吸道感染、皮膚感染、猩紅熱發(fā)病機(jī)制:包含免疫復(fù)合物和由其造成補(bǔ)體激活、細(xì)胞浸潤作用。。病理:毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎腎小球腎炎知識講座第12頁腎小球腎炎知識講座第13頁兒童多見,男>女

有前驅(qū)感染史（于發(fā)病前1～3W,平均10天）

起病急,病情輕重不一經(jīng)典-急性腎炎綜合癥臨床表現(xiàn)腎小球腎炎知識講座第14頁尿量降低:起病早期，1-2W逐步恢復(fù)（非少尿）腎小球源性血尿:首發(fā)于全部病人（肉眼或鏡下血尿），其中，幾乎全部些人都有鏡下血尿。蛋白尿:輕中度，尿Pr<3.5g/d（少數(shù)為大量）（1）尿液異常腎小球腎炎知識講座第15頁首發(fā)（>80%）特點(diǎn):晨起眼瞼水腫，可伴雙下肢水腫機(jī)制:腎小球率過濾降低（80%）一過性或輕度機(jī)制:水鈉潴留（2）水腫（3）高血壓（4）腎功效異常一過性,輕度氮質(zhì)血癥腎小球腎炎知識講座第16頁

腎小球腎炎知識講座第17頁心力衰竭:老年人多見高血壓腦病:兒童多見急性腎衰竭:少見且可逆（5）并發(fā)癥腎小球腎炎知識講座第18頁1、尿檢：血尿，多形性紅細(xì)胞；紅細(xì)胞管型、顆粒管型、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞；蛋白尿，+至++。2、抗O抗體測定：抗O滴度升高，滴度高低與鏈球菌感染嚴(yán)重性相關(guān)。3、補(bǔ)體C3和總補(bǔ)體下降，8周內(nèi)恢復(fù)正常；診療意義4.腎功效檢驗：血Cr、BUN試驗室檢驗?zāi)I小球腎炎知識講座第19頁病史:鏈球菌感染癥狀和體征:血尿、蛋白尿、高血壓、水腫試驗室檢驗:C3動態(tài)改變腎組織活檢:病理分型為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎轉(zhuǎn)歸:多于1～2M內(nèi)全方面好轉(zhuǎn)。診療關(guān)鍵點(diǎn)腎小球腎炎知識講座第20頁治療關(guān)鍵點(diǎn)原則臥床休息對癥處理預(yù)防并發(fā)癥保護(hù)腎功能腎小球腎炎知識講座第21頁普通治療：急性期臥床休息（？）；飲食限水鈉對癥處理：利尿、降壓、透析去除感染灶：抗生素選?。o腎毒性）透析治療：短期普通不主張用激素和細(xì)胞毒藥品腎小球腎炎知識講座第22頁

---常見護(hù)理問題護(hù)理1.體液過多與腎小球率過濾下降造成水鈉潴留相關(guān)（1）飲食護(hù)理：急性期嚴(yán)格限制鈉攝入（<3g/d）；控制水和鉀攝入（進(jìn)水量＝24h尿量＋500ml）、腎功效正常：正常量蛋白質(zhì)攝入（1g/kg.d)氮質(zhì)血癥：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（如牛奶、雞蛋、魚等）注意補(bǔ)充熱量和維生素、高碳水化合物（2）休息：急性期絕對臥床，恢復(fù)后逐步增加活動量（3）病情觀察（見上節(jié)）（4）用藥護(hù)理（見上節(jié)）（5）準(zhǔn)確統(tǒng)計24小時出入量AGN患者護(hù)理腎小球腎炎知識講座第23頁休息要求急性期應(yīng)絕對臥床休息。對癥狀比較顯著者,囑其臥床休息4～6周,待水腫消退、肉眼血尿消失、血壓平穩(wěn)、尿常規(guī)及其它檢驗基本正常后,方可逐步增加活動量。腎小球腎炎知識講座第24頁活動無耐力:與疾病處于急性發(fā)作期、水腫、高血壓等相關(guān)。有皮膚完整性受損危險:與皮膚水腫、營養(yǎng)不良和機(jī)體抵抗力降低相關(guān)。知識缺乏:缺乏自我照料相關(guān)知識。潛在并發(fā)癥:左心衰、高血壓腦病、急性腎衰竭。焦慮腎小球腎炎知識講座第25頁AGN患者心理護(hù)理多數(shù)病人病程較長,腎功效逐步惡化,預(yù)后差,應(yīng)做好心理護(hù)理,應(yīng)注意指導(dǎo)病人防止長久精神擔(dān)心、焦慮、抑郁等,預(yù)防腎血流量降低,加速腎功效惡化。腎小球腎炎知識講座第26頁

---健康指導(dǎo)1、休息與活動2、預(yù)防上呼吸道和皮膚感染3.自我監(jiān)測病情與隨訪指導(dǎo)恢復(fù)慢；蛋白尿、血尿可在臨床癥狀消除后持續(xù)存在數(shù)月。AGN患者護(hù)理腎小球腎炎知識講座第27頁多數(shù)病人預(yù)后良好,呈自限性。1～4W內(nèi)消腫、降壓、尿化驗好轉(zhuǎn)。有些尿常規(guī)需六個月～1年恢復(fù)正常。少數(shù)可轉(zhuǎn)化為慢性腎炎。預(yù)后與年紀(jì)相關(guān)。預(yù)后（prognosis）腎小球腎炎知識講座第28頁腎小球腎炎中最嚴(yán)重類型臨床以急性腎炎綜合征、腎功效急劇惡化,早期出現(xiàn)少尿性急性腎衰竭為特征如未及時治療90%以上患者于6個月內(nèi)死亡或需依賴透析。病理特點(diǎn)為“新月體腎炎”二、急進(jìn)性腎小球腎炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN）腎小球腎炎知識講座第29頁原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎繼發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎由原發(fā)性腎小球病基礎(chǔ)上形成廣泛新月體而來(病理轉(zhuǎn)化)病因和發(fā)病機(jī)制腎小球腎炎知識講座第30頁病理改變腎體積增大腎小球有廣泛（>50%）大新月體（占囊腔>50%）形成 早期—細(xì)胞性晚期—纖維性 最終發(fā)生腎小球硬化腎小球腎炎知識講座第31頁前驅(qū)感染,起病急,進(jìn)展快。急性腎炎綜合征,進(jìn)行性少尿、無尿,腎功效進(jìn)行性惡化,中度貧血或進(jìn)行性加重。Ⅱ型多伴NS。Ⅲ型起病隱匿,可有發(fā)燒、乏力、關(guān)節(jié)痛、咯血等系統(tǒng)性血管炎表現(xiàn)。我國以Ⅱ為主,男性多于女性。Ⅰ型多見于青中年,ⅡⅢ型多為中老年臨床表現(xiàn)腎小球腎炎知識講座第32頁1、尿檢：不一樣程度蛋白尿、肉眼血尿2、血液檢驗：中重度貧血、低蛋白血癥3、腎功效：Cr、BUN進(jìn)行性升高4、免疫學(xué)檢驗：抗GBM抗體陽性（Ⅰ型）ANCA（+）（Ⅲ型）CIC（+），冷球蛋白（+），C3（Ⅱ型）5.B超：雙腎增大試驗室檢驗?zāi)I小球腎炎知識講座第33頁凡急性腎炎表現(xiàn)伴性腎功效急劇惡化,無論是否到達(dá)少尿性急性腎衰者應(yīng)高度懷疑及時腎組織活檢-新月體腎炎結(jié)合試驗室檢驗排除系統(tǒng)性疾病診療關(guān)鍵點(diǎn)急進(jìn)性腎炎綜合征+免疫學(xué)檢驗+B超+Biopsy腎小球腎炎知識講座第34頁治療關(guān)鍵點(diǎn)強(qiáng)化治療替換療法:血液透析、腹膜透析、腎移植（病情穩(wěn)定6～12M或抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰）對癥治療:利尿、降壓、抗感染、糾正水電酸堿失衡腎小球腎炎知識講座第35頁（一）強(qiáng)化血漿置換療法適應(yīng)癥:Ⅰ型，（Scr<530μmol/L），早期使用方法每日或隔日一次×10～14天或抗GBM抗體、免疫復(fù)合物轉(zhuǎn)陰，每次2～4L配合糖皮質(zhì)激素，1mg/kg.d；CTX2-3mg/kg.d（二）甲強(qiáng)龍沖擊伴CTX適應(yīng)癥:Ⅱ、Ⅲ型方法:甲強(qiáng)龍0.5-1.0g靜滴,每日、隔日1次，3次為一療程,間隔3-5天,不超出3療程；之后改為波尼松口服和靜注環(huán)磷酰胺。腎小球腎炎知識講座第36頁潛在并發(fā)癥:急性腎功效衰竭PRGN患者護(hù)理---主要護(hù)理問題及護(hù)理病情監(jiān)測尿量血肌酐、尿素氮、Scr血清電解質(zhì):高鉀血癥其它：呼吸、消化系統(tǒng)表現(xiàn)用藥護(hù)理糖皮質(zhì)激素環(huán)磷酰胺利尿劑遵醫(yī)囑用藥觀察療效和不良反應(yīng)腎小球腎炎知識講座第37頁糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項一、感染二、結(jié)核三、潰瘍四、高血壓五、腎功改變六、精神神經(jīng)疾病環(huán)磷酰胺應(yīng)用注意事項一、胃腸道癥狀二、肝功損傷三、骨髓抑制四、脫發(fā)五、出血性膀胱炎六、性腺抑制腎小球腎炎知識講座第38頁體液過多與腎小球濾過率下降、大劑量激素治療造成水鈉潴留相關(guān)有感染危險與激素、細(xì)胞毒藥品應(yīng)用,血漿置換、大量蛋白尿致機(jī)體抵抗力下降相關(guān)恐懼與病情進(jìn)展快、預(yù)后差相關(guān)腎小球腎炎知識講座第39頁

---健康指導(dǎo)1、休息：長時間2、預(yù)防和控制感染3、用藥指導(dǎo)：激素和細(xì)胞毒性藥品4.自我病情監(jiān)測和隨訪指導(dǎo)PRGN患者護(hù)理腎小球腎炎知識講座第40頁免疫病理:Ⅲ型>Ⅱ型>Ⅰ型診療和強(qiáng)化治療是否及時新月體數(shù)量及類型年紀(jì)預(yù)后（prognosis）緩解、轉(zhuǎn)入慢性發(fā)展至慢性腎衰、復(fù)發(fā)腎小球腎炎知識講座第41頁概述病程長,起病隱匿、病情遷延進(jìn)展；蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)；都有不一樣程度腎功效損害,最終腎小球硬化發(fā)展為慢性腎衰；病因不清,病理不一樣。三、慢性腎小球腎炎（chronicglomerulonephritis,CGN）腎小球腎炎知識講座第42頁1、由各種病因、不一樣病理原發(fā)性腎小球疾病發(fā)展而成2、僅少數(shù)由急性腎炎而來3、主要與免疫炎癥損傷相關(guān)4.高血壓、大量蛋白尿、高血脂等促進(jìn)病因和發(fā)病機(jī)制腎小球腎炎知識講座第43頁各種病理類型。系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛細(xì)血管性、膜性及局灶節(jié)段性腎小球硬化。最終轉(zhuǎn)化成硬化性腎小球腎炎。病理類型腎小球腎炎知識講座第44頁起病方式:隱匿、直接慢性、急性轉(zhuǎn)慢性乏力、疲憊、腰酸、納差蛋白尿:慢性腎炎必有表現(xiàn)，1～3g/d（輕度）血尿:多為鏡下血尿水腫:眼瞼和下肢；晚期連續(xù)。高血壓:90％以上腎功效損害:呈慢性進(jìn)行性損害其它:貧血、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥:慢性腎功效不全、繼發(fā)感染等臨床表現(xiàn)--青中年為主要對象腎小球腎炎知識講座第45頁10.神經(jīng)系統(tǒng)伴隨癥狀:伴隨病程遷延,主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、失眠、思維遲鈍等。嚴(yán)重腎炎患者還可有視力障礙,甚至出現(xiàn)黑蒙、昏迷、抽搐等癥狀表現(xiàn),這多與腎炎患者血壓升高及水、鈉潴溜相關(guān)。

腎小球腎炎知識講座第46頁臨床表現(xiàn)多樣性、個體差異大，需注意勿因某一表現(xiàn)突出，而造成誤診。疾病進(jìn)程主要取決于:病理類型；但感染、勞累、妊娠、藥品、高蛋白、高脂或高磷飲食可促使惡化。腎小球腎炎知識講座第47頁1、尿檢：輕中度蛋白尿、鏡檢多形性紅細(xì)胞2、血液檢驗：Cr、BUN增高，貧血，低蛋白血癥3、B超：雙腎結(jié)構(gòu)紊亂、萎縮4.腎活組織檢驗：確診試驗室檢驗?zāi)I小球腎炎知識講座第48頁臨床蛋白尿連續(xù)一年以上、伴血尿、水腫、高血壓和腎功效不全,除外繼發(fā)性、遺傳性腎炎。診療關(guān)鍵點(diǎn)腎小球腎炎知識講座第49頁治療關(guān)鍵點(diǎn)目標(biāo)預(yù)防或延緩腎功效進(jìn)行性惡化改進(jìn)或緩解臨床癥狀防治嚴(yán)重并發(fā)癥腎小球腎炎知識講座第50頁1.飲食熱卡30-35Kcal/kg.d；優(yōu)質(zhì)蛋白0.8-1.0g/kg.d；（>50%）限鹽<3g/d；低磷飲食腎小球腎炎知識講座第51頁2.對癥治療利尿消腫降低蛋白尿控制血壓：蛋白尿≥1g/d，血壓控制在125/75；蛋白尿＜1g/d，血壓控制130/80首選ACEI/ARB降低血壓、降低蛋白尿、延緩腎功效惡化注意:腎功效不全者應(yīng)用注意防高鉀血癥，Cr>350umol/L非透析患者須停用腎小球腎炎知識講座第52頁血小板解聚藥:潘生丁、阿司匹林中藥:冬蟲夏草、大黃等防止加重腎損害原因預(yù)防和治療各種感染禁用腎毒性藥品防止勞累、妊娠、預(yù)防接種及時治療高脂血癥、高尿酸血癥6.糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥品腎小球腎炎知識講座第53頁1、體液過多2.有營養(yǎng)失調(diào)危險：低于機(jī)體需要量與低蛋白飲食，長久蛋白尿致蛋白丟失過多相關(guān)（1）飲食護(hù)理：優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、高熱量飲食、注意補(bǔ)充維生素和鋅（2）靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)素：必需氨基酸（3）營養(yǎng)監(jiān)測CGN患者護(hù)理---常見護(hù)理問題護(hù)理腎小球腎炎知識講座第54頁焦慮與疾病重復(fù)發(fā)作、預(yù)后不良相關(guān)。營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量