精神分裂癥診療和治療專家講座

精神分裂癥診療與治療中國(guó)疾病控制中心精神衛(wèi)生中心《精神障礙防治指南》寧波市康寧醫(yī)院馮永銘講解2024/9/291精神分裂癥診療和治療第1頁(yè)描述性定義精神分裂癥命名與分類疾病總體特征和癥狀I(lǐng)CD-10診療標(biāo)準(zhǔn)判別診療相關(guān)問題癥狀與危險(xiǎn)性評(píng)定精神分裂癥診療與評(píng)定2024/9/292精神分裂癥診療和治療第2頁(yè)一組病因未明精神??；多起病于青壯年；起病多隱襲（少數(shù)患者急性發(fā)作）,病程多遷延；常有特殊思維、知覺、情感和行為等多方面障礙和精神活動(dòng)與環(huán)境不協(xié)調(diào),可伴有認(rèn)知功效損害,普通無(wú)意識(shí)障礙。一、精神分裂癥描述性定義2024/9/293精神分裂癥診療和治療第3頁(yè)1857法國(guó)More:早發(fā)癡呆1874德國(guó)Kahlbaum:擔(dān)心癥1871Hecker:青春癡呆1896克雷匹林:早發(fā)性癡呆1911布魯勒:精神分裂癥1980T.Crow:I型和Ⅱ型二、精神分裂癥命名2024/9/294精神分裂癥診療和治療第4頁(yè)偏執(zhí)型擔(dān)心型青春型單純型未分化型精神分裂后抑郁殘留型三、分類（一）傳統(tǒng)臨床分型2024/9/295精神分裂癥診療和治療第5頁(yè)I型精神分裂癥II型精神分裂癥主要癥狀妄想、幻覺等陽(yáng)性癥狀為主情感冷淡、言語(yǔ)貧乏等陰性癥狀為主對(duì)神經(jīng)阻滯劑反應(yīng)良好差認(rèn)知功效無(wú)顯著改變伴有改變預(yù)后良好差生物學(xué)基礎(chǔ)多巴胺功效亢進(jìn)腦細(xì)胞喪失退化（額葉萎縮），多巴胺功效無(wú)特殊改變（二）陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀分型2024/9/296精神分裂癥診療和治療第6頁(yè)陽(yáng)性癥狀陰性癥狀焦慮/抑郁攻擊敵意認(rèn)知缺損精神分裂癥（三）精神分裂癥癥狀群2024/9/297精神分裂癥診療和治療第7頁(yè)社交/職業(yè)功效障礙工作/人際關(guān)系/自我照料陽(yáng)性癥狀妄想幻覺言語(yǔ)混亂擔(dān)心癥認(rèn)知缺點(diǎn)注意記憶執(zhí)行功效(如,抽象)共病物質(zhì)依賴強(qiáng)迫軀體疾病陰性癥狀情感平淡少語(yǔ)意志缺乏興趣缺乏社會(huì)退縮心境癥狀抑郁

焦慮

無(wú)望感恥辱感自殺意念攻擊、敵對(duì)興奮、攻擊敵對(duì)、不合作激越、躁狂各癥狀群特征2024/9/298精神分裂癥診療和治療第8頁(yè)遺傳原因和環(huán)境原因相互作用而發(fā)病幾個(gè)病因?qū)W假說與研究進(jìn)展遺傳、神經(jīng)生化病理、環(huán)境原因、神經(jīng)發(fā)育異常精神病重性精神病“代表”幻覺/妄想/精神運(yùn)動(dòng)興奮與抑制四、“病因未明精神病”2024/9/299精神分裂癥診療和治療第9頁(yè)遺傳原因在發(fā)病中起主要作用一級(jí)親屬同患危險(xiǎn)率約為4%～14%，是普通人群10倍雙親均患精神分裂癥，兒女患病危險(xiǎn)率40%以上二級(jí)親屬中，患病危險(xiǎn)率約高于普通人口3倍國(guó)外:單卵孿生同病率較雙卵孿生子高4-6倍6%～73%/2.1%～12.3%候選基因與基因掃描研究（一）病因假說1-遺傳原因2024/9/2910精神分裂癥診療和治療第10頁(yè)多巴胺（DA）功效亢進(jìn)假說絕大多數(shù)抗精神病藥品是D2受體阻滯劑D1受體可能與陰性癥狀相關(guān)谷氨酸功效低下假說多巴胺系統(tǒng)和谷氨酸系統(tǒng)功效不平衡假說

（二）病因假說2-神經(jīng)生化病理假說2024/9/2911精神分裂癥診療和治療第11頁(yè)環(huán)境中生物學(xué)原因母孕期病毒感染/孕期和圍產(chǎn)期合并癥環(huán)境中社會(huì)心理原因低經(jīng)濟(jì)收入、早年生活應(yīng)激、家庭人格發(fā)展（三）病因假說3-環(huán)境原因2024/9/2912精神分裂癥診療和治療第12頁(yè)較小刺激（精神病性DNA）SCHIZOPHRENIA中等刺激（易患病體質(zhì)DNA）DEPRESSION較大刺激（正常DNA）PTSD2024/9/2913精神分裂癥診療和治療第13頁(yè)（四）病因假說4-大腦病理機(jī)制神經(jīng)發(fā)育異常神經(jīng)傳遞異常神經(jīng)退行性變2024/9/2914精神分裂癥診療和治療第14頁(yè)1.神經(jīng)發(fā)育異常選擇異常遷移異常突觸連接異常2024/9/2915精神分裂癥診療和治療第15頁(yè)goodneuronalselection=healthyneuron=defectiveneuronbadneuronalselection4-61）選擇異常2024/9/2916精神分裂癥診療和治療第16頁(yè)badmigrationgoodmigration2）遷移異常2024/9/2917精神分裂癥診療和治療第17頁(yè)正確連線2024/9/2918精神分裂癥診療和治療第18頁(yè)3）錯(cuò)誤連線4-9StahlSM,Essentialsychopharmacology()2024/9/2919精神分裂癥診療和治療第19頁(yè)2.神經(jīng)傳遞異常-巴胺通路異常多巴胺功效亢進(jìn)幾,乎全部抗精神病藥品均是多巴胺D2受體阻滯劑,認(rèn)為D1受體可能與陰性癥狀相關(guān)甚至有學(xué)者開始研究利用D1受體激動(dòng)劑來治療陰性癥狀。近年來提出了精神分裂癥谷氨酸功效低下假說,中樞谷氨酸功效不足可能參加精神分裂癥發(fā)病過程2024/9/2920精神分裂癥診療和治療第20頁(yè)3.神經(jīng)退行性變－－細(xì)胞死亡GABA神經(jīng)元發(fā)育不足,谷氨酸神經(jīng)元過渡釋放先天原因和后天原因造成免疫過分激活神經(jīng)過分興奮毒性作用鈣離子大量?jī)?nèi)流自由基大量生成細(xì)胞死亡2024/9/2921精神分裂癥診療和治療第21頁(yè)全球終生患病率約3.8‰～8.4‰全國(guó)1982年、1993年調(diào)查結(jié)果終生患病率5.69‰—6.55‰浙江?。ǎ┖秃颖笔。ǎ┱{(diào)查終生患病率為6.62‰時(shí)點(diǎn)病率分別為3.0‰,5.46‰五、精神分裂癥患病率2024/9/2922精神分裂癥診療和治療第22頁(yè)50%左右患者在20-30歲起病國(guó)內(nèi)調(diào)查80%左右在16-35歲偏執(zhí)型起病約32-35歲；單純型平均22歲2/3慢性或亞急性起病少數(shù)患者急性起病發(fā)病年紀(jì)與起病方式2024/9/2923精神分裂癥診療和治療第23頁(yè)多數(shù)慢性遷延/部分間斷發(fā)作/少數(shù)自然痊愈1994年-1996四川新津縣農(nóng)村調(diào)查結(jié)果為例查出510例,其中30%（156例）從未接收過任何治療；70%（354例）接收過治療從未治療者和接收治療者臨床痊愈分別為9.6%,31.1%約2/3患者殘留顯著精神病性癥狀精神分裂癥病程與預(yù)后2024/9/2924精神分裂癥診療和治療第24頁(yè)起病形式、病程、誘因病前性格與社會(huì)功效家族史、家庭經(jīng)濟(jì)情況、家庭關(guān)注度首次治療時(shí)機(jī)與效果、維持治療時(shí)間與依從性預(yù)后影響原因2024/9/2925精神分裂癥診療和治療第25頁(yè)以特征性思維和知覺歪曲、情感不恰當(dāng)或遲鈍為總體特點(diǎn)深層思維、情感和行為被他人洞悉或共享自然或超自然力量以奇特方式影響自己自己成為周圍所發(fā)生一切現(xiàn)象中心經(jīng)典思維障礙表現(xiàn)為（在正常精神活動(dòng)中受到抑制）某一整體概念外圍或無(wú)關(guān)特征被放在首要位置—（如:隱喻思維、思維松弛）聽幻覺很常見六、特征癥狀描述2024/9/2926精神分裂癥診療和治療第26頁(yè)前驅(qū)期非特異性表現(xiàn):情感和行為癥狀多見焦慮、易激惹、睡眠障礙；認(rèn)知障礙、注意障礙多疑、怪異思維、行為和性格改變、社會(huì)退縮連續(xù)時(shí)間可能幾個(gè)月甚至多年前驅(qū)癥狀三種發(fā)展形式非特異性改變特異性精神病前癥狀精神病特異性改變對(duì)此改變神經(jīng)癥性反應(yīng)精神病前哨綜合征:前驅(qū)癥狀自動(dòng)緩解，并不發(fā)展至精神?。ㄒ唬┣膀?qū)期癥狀2024/9/2927精神分裂癥診療和治療第27頁(yè)28精神分裂癥病程

-6-4-20246810診療時(shí)間(年)癥狀嚴(yán)重程度精神病性癥狀陰性癥狀認(rèn)知缺點(diǎn)（引自Csernansky,）發(fā)病時(shí)間2024/9/2928精神分裂癥診療和治療第28頁(yè)2.思維聯(lián)想障礙—特征性障礙思維聯(lián)想過程缺乏連貫性和邏輯性,是精神分裂癥最具特征性癥狀。均在意識(shí)清楚情況下---思維散漫（段與段）,思維破裂（句與句）病理性象征性思維,詞語(yǔ)新作,邏輯倒錯(cuò)性思維詭辯癥內(nèi)向性思維,矛盾思維思維中止,思維被奪,思維云集或強(qiáng)制性思維,維插入思維貧乏2024/9/2929精神分裂癥診療和治療第29頁(yè)3．思維內(nèi)容障礙:妄想（定義）妄想荒謬離奇、易于泛化從將信將疑——與病態(tài)信念融為一體妄想發(fā)生能夠突然出現(xiàn):原發(fā)性妄想。繼發(fā)于幻覺、內(nèi)感性不適和被動(dòng)體驗(yàn)。最多見妄想是被害妄想與關(guān)系妄想被動(dòng)體驗(yàn)經(jīng)常會(huì)與被害妄想聯(lián)絡(luò)起來，影響妄想、被控制感、被洞悉感。其它多見妄想還有釋義妄想、嫉妒或鐘情妄想、非血統(tǒng)妄想等等。2024/9/2930精神分裂癥診療和治療第30頁(yè)4.感知覺障礙精神分裂癥最突出感知覺障礙是幻覺,幻聽內(nèi)容能夠是爭(zhēng)論性或評(píng)論性,也能夠是命令性?；寐犛袝r(shí)以思維鳴響方式表現(xiàn)出來?；颊咝袨槌Ｊ芑寐犞?如與聲音長(zhǎng)時(shí)間對(duì)話,或因聲音而發(fā)怒、大笑、恐懼,或喃喃自語(yǔ),或作側(cè)耳傾聽,或沉湎于幻聽中自語(yǔ)自笑?；靡?、幻觸2024/9/2931精神分裂癥診療和治療第31頁(yè)5.情感障礙情感冷淡（是精神分裂癥主要特）情感不相當(dāng)情感倒錯(cuò)焦慮和抑郁2024/9/2932精神分裂癥診療和治療第32頁(yè)6.意志與行為障礙意志減退-孤僻、被動(dòng)、退縮、不知料理個(gè)人衛(wèi)生意向倒錯(cuò)-吃一些不能吃東西或傷害自己身體愚蠢、幼稚作態(tài)行為,沖動(dòng)行為2024/9/2933精神分裂癥診療和治療第33頁(yè)7、-擔(dān)心綜合征包含擔(dān)心性木僵和擔(dān)心性興奮兩種狀態(tài)二者可交替出現(xiàn)木僵時(shí)以緘默、隨意運(yùn)動(dòng)降低或缺失以及精神運(yùn)動(dòng)無(wú)反應(yīng)為特征木僵患者有時(shí)能夠突然出現(xiàn)沖動(dòng)行為,即擔(dān)心性興奮2024/9/2934精神分裂癥診療和治療第34頁(yè)七、精神分裂癥診療標(biāo)準(zhǔn)CCMD-ⅢICD-10DSM-Ⅳ2024/9/2935精神分裂癥診療和治療第35頁(yè)一個(gè)月或以上時(shí)期大部分時(shí)間內(nèi)確實(shí)存在（a）—（d）中最少一個(gè)癥狀（如不明確,則最少需要兩個(gè)）；或者分別來自（e）—（h）中最少兩組癥狀中兩個(gè)癥狀要診療單純型,則要求(i)項(xiàng)癥狀連續(xù)存在最少一年,并有（h）中癥狀（如情感冷淡、言語(yǔ)貧乏）ICD-10診療關(guān)鍵點(diǎn)2024/9/2936精神分裂癥診療和治療第36頁(yè)a)思維鳴響，思維插入或撤走或廣播b)包括軀體或四肢運(yùn)動(dòng)或特殊思維、行為、感覺被影響、被控制體驗(yàn)，或被動(dòng)妄想；以及妄想性知覺c)對(duì)病人行為進(jìn)行跟蹤性評(píng)論，或彼此對(duì)病人加以討論幻聽，或源本身體某一部位其它類型幻聽d)與文化不相當(dāng)且根本不可能其它類型連續(xù)性妄想—（即:荒謬離奇妄想）ICD-10癥狀標(biāo)準(zhǔn)之a(chǎn)-d2024/9/2937精神分裂癥診療和治療第37頁(yè)e)任何感官幻覺—伴有短暫或未充分成形無(wú)顯著情感內(nèi)容妄想、或伴有持久超價(jià)觀念、或連續(xù)數(shù)周以上每日都出現(xiàn)（即:除思維鳴響和評(píng)論性幻聽之外其它幻覺）f)思潮斷裂，或語(yǔ)詞新作g)擔(dān)心性行為:如興奮、奇異姿勢(shì)或蠟樣屈曲、違拗、緘默、木僵等h)”陰性癥狀”:如情感冷淡、言語(yǔ)貧乏、情感反應(yīng)遲鈍或不協(xié)調(diào)（排除抑郁或神經(jīng)阻滯劑所致）ICD-10癥狀標(biāo)準(zhǔn)之e-h2024/9/2938精神分裂癥診療和治療第38頁(yè)首先排除嚴(yán)重腦病、癲癇、或藥品中毒或藥品戒斷狀態(tài)存在廣泛情感癥狀時(shí),就不應(yīng)作出精神分裂癥診療,除非精神分裂癥癥狀早于情感癥狀出現(xiàn)精神分裂癥癥狀和心境障礙癥狀同時(shí)出現(xiàn)且程度均衡,應(yīng)診療分裂情感性障礙ICD-10排除標(biāo)準(zhǔn)2024/9/2939精神分裂癥診療和治療第39頁(yè)發(fā)生在精神分裂癥“余波”中抑郁發(fā)作,極少到達(dá)重度抑郁發(fā)作程度。抑郁癥狀可能是疾病組成部分,也可能是患者在癥狀控制后出現(xiàn)心理反應(yīng),亦或抗精神病藥引發(fā)a)過去一年內(nèi)符合精神分裂癥診療b)依然存在一些精神分裂癥癥狀（陰性癥狀多見）c)最少符合抑郁發(fā)作癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)假如不存在任何精神分裂癥癥狀,則診療為抑郁發(fā)作；假如精神分裂癥癥狀依然顯著,則維持原分型ICD-10精神分裂癥后抑郁2024/9/2940精神分裂癥診療和治療第40頁(yè)難判別伴有心境障礙癥狀精神分裂癥—伴有精神病性癥狀心境障礙分裂情感性障礙分裂型障礙本應(yīng)輕易判別器質(zhì)性精神障礙和精神活性物質(zhì)所致精神障礙屬于必須排除之列；神經(jīng)癥性障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、人格障礙屬于“低等級(jí)”診療判別診療幾個(gè)問題2024/9/2941精神分裂癥診療和治療第41頁(yè)屬于精神分裂遺傳譜系（可發(fā)展成精神分裂癥）,在精神分裂癥患者家眷中多見以類似精神分裂癥古怪行為、異常思維和情感為特征,但從無(wú)明確精神分裂癥經(jīng)典表現(xiàn)最少在2年以上病程中（連續(xù)或發(fā)作性）,滿足3-4項(xiàng)分裂型障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)分裂型障礙

2024/9/2942精神分裂癥診療和治療第42頁(yè)疾病同一次發(fā)作中,同時(shí)存在或者相差幾天出現(xiàn)鮮明而經(jīng)典精神分裂癥和心境障礙癥狀（各自滿足癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)）無(wú)法滿足各自排除標(biāo)準(zhǔn)精神分裂癥后抑郁屬于疾病不一樣發(fā)作階段雙相障礙兩相之間或重復(fù)發(fā)作抑郁之間插入1-2次分裂情感發(fā)作,維持原診療分裂情感性障礙2024/9/2943精神分裂癥診療和治療第43頁(yè)P(yáng)ANSS（30+3項(xiàng)）,為半定式檢驗(yàn)量表陽(yáng)性癥狀7項(xiàng)、陰性癥狀7項(xiàng)、普通精神病理癥狀16項(xiàng)3個(gè)補(bǔ)充項(xiàng)目評(píng)定攻擊危險(xiǎn)性組成由經(jīng)過培訓(xùn)精神科醫(yī)師對(duì)患者做精神檢驗(yàn)、綜合臨床檢驗(yàn)和知情人提供相關(guān)信息進(jìn)行評(píng)定普通評(píng)定是患者前一周內(nèi)全部信息需時(shí)30～40分鐘PANSS-癥狀評(píng)定2024/9/2944精神分裂癥診療和治療第44頁(yè)每個(gè)項(xiàng)目均采取7級(jí)操作性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.無(wú)；2.很輕；3.輕度；4.中度；5.偏重；6.重度；7.極重度研究選擇病例通常以PANSS總分60為標(biāo)準(zhǔn)減分率50%:藥品治療有效標(biāo)準(zhǔn)減分率20%:藥品治療起效標(biāo)準(zhǔn)PANSS-評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2024/9/2945精神分裂癥診療和治療第45頁(yè)各階段治療目標(biāo)、治療策略、用藥標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)典與非經(jīng)典抗精神病藥品作用機(jī)制、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)換藥相關(guān)問題藥品治療規(guī)范化程序精神分裂癥治療2024/9/2946精神分裂癥診療和治療第46頁(yè)一、各階段治療目標(biāo)、治療策略、用藥標(biāo)準(zhǔn)急性期治療恢復(fù)期（鞏固期）治療維持期（康復(fù)期）治療2024/9/2947精神分裂癥診療和治療第47頁(yè)1）緩解精神分裂癥主要癥狀:陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、激越興奮、抑郁焦慮和認(rèn)知功效減退，爭(zhēng)取最正確預(yù)后2）為恢復(fù)社會(huì)功效、回歸社會(huì)作準(zhǔn)備3）預(yù)防自殺及預(yù)防危害社會(huì)沖動(dòng)行為發(fā)生4）將藥品治療帶來不良反應(yīng)降到最低程度，預(yù)防嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)發(fā)生；如粒細(xì)胞缺乏癥，惡性綜合征、抗膽堿能性意識(shí)障礙等1.急性期治療－目標(biāo)2024/9/2948精神分裂癥診療和治療第48頁(yè)①急性期以陽(yáng)性癥狀、激越?jīng)_動(dòng)、認(rèn)知功效受損為主要表現(xiàn),宜采取主動(dòng)強(qiáng)化性藥品治療以緩解癥狀；②擴(kuò)大基本痊愈患者百分比；③療程最少4～6周；④按病情、家庭照料情況和醫(yī)療條件選擇住院／門診／小區(qū)或家庭病床治療；當(dāng)含有顯著危害社會(huì)安全和嚴(yán)重自殺自傷行為,應(yīng)經(jīng)過監(jiān)護(hù)人同意緊急收住院治療；⑤進(jìn)行家庭教育和對(duì)患者進(jìn)行心理治療1.急性期治療－策略2024/9/2949精神分裂癥診療和治療第49頁(yè)1）預(yù)防癥狀重復(fù)；或深入提升控制癥狀療效2）促進(jìn)恢復(fù)社會(huì)功效,回歸社會(huì)3）控制和預(yù)防精神分裂癥后抑郁和強(qiáng)迫癥狀,預(yù)防自殺4）控制和預(yù)防長(zhǎng)久用藥帶來常見藥品不良反應(yīng)（如遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、閉經(jīng)、溢乳、體重增加、糖脂代謝異常,心肝腎功效損害等）2.恢復(fù)期（鞏固）治療－目標(biāo)2024/9/2950精神分裂癥診療和治療第50頁(yè)①仍以藥品治療為主；以原有效藥品、原有效劑量堅(jiān)持繼續(xù)鞏固治療；療程最少3～6個(gè)月②可繼續(xù)住院結(jié)合試出院以適應(yīng)小區(qū)生活；或門診定時(shí)隨訪治療；或小區(qū)治療③同時(shí)配合家庭教育和對(duì)患者心理治療

2.恢復(fù)期（鞏固期）治療－策略2024/9/2951精神分裂癥診療和治療第51頁(yè)1）預(yù)防病情惡化或復(fù)發(fā)；深入緩解癥狀2）提升藥品維持治療依從性3）恢復(fù)社會(huì)功效,回歸社會(huì)4）幫助患者及家眷應(yīng)對(duì)社會(huì)或軀體應(yīng)激3.維持期（康復(fù)期）治療－目標(biāo)2024/9/2952精神分裂癥診療和治療第52頁(yè)①依據(jù)個(gè)體及所用藥品情況,確定是否降低劑量,把握預(yù)防復(fù)發(fā)所需劑量②療效穩(wěn)定,無(wú)特殊不良反應(yīng),盡可能不換藥③療程視患者個(gè)體情況而定,普通2～5年,治療場(chǎng)所主要在門診隨訪和小區(qū)隨訪治療④加強(qiáng)對(duì)患者及家眷心理治療,確保治療依從性3.維持期（康復(fù)期）治療－策略2024/9/2953精神分裂癥診療和治療第53頁(yè)全病程治療逐步加量最大耐受劑量逐步減量最低有效劑量時(shí)間藥量急性期鞏固期減量期維持期2-4周6月3-6月5年以上2024/9/2954精神分裂癥診療和治療第54頁(yè)慢性患者病程多遷延、常殘留陽(yáng)性癥狀及情感癥狀包含抑郁及自殺。陰性癥狀和認(rèn)知功效受損可能是主要臨床表現(xiàn)。治療策略:①深入控制癥狀，提升療效?？刹扇Q藥、加量、合并治療方法②加強(qiáng)隨訪，以隨時(shí)掌握病情改變，調(diào)整改療③治療場(chǎng)所能夠在門診、小區(qū)或醫(yī)院康復(fù)病房，或精神病康復(fù)基地。④堅(jiān)持進(jìn)行家庭教育4.慢性患者治療－策略2024/9/2955精神分裂癥診療和治療第55頁(yè)定義:過去5年對(duì)3種藥品劑量和療程適當(dāng)抗精神病藥品（三種中最少有兩種化學(xué)結(jié)構(gòu)是不一樣）；足量足療程治療反應(yīng)不佳；或不能耐受抗精神病藥品不良反應(yīng)；或即使有充分維持治療或預(yù)防治療，病情依然復(fù)發(fā)或惡化患者。形成原因:患者原因、疾病本身（如合并軀體情況、共患其它疾病、拒醫(yī)拒藥）、社會(huì)環(huán)境和醫(yī)生原因5.難治患者治療－策略2024/9/2956精神分裂癥診療和治療第56頁(yè)治療策略:①重點(diǎn)審查治療依從性，消除影響原因②重新審查診療，深入了解患者既往用藥史，著重考慮用藥個(gè)體化，必要時(shí)監(jiān)測(cè)藥品血漿濃度③重新制訂治療方案，更換適當(dāng)藥品，足量足療程治療。療程普通不少于2～5年2024/9/2957精神分裂癥診療和治療第57頁(yè)二、藥品治療用藥標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)典抗精神病藥品非經(jīng)典抗精神病藥品2024/9/2958精神分裂癥診療和治療第58頁(yè)一旦確診,即開始藥品治療。依據(jù)臨床癥狀群表現(xiàn),首選一線藥品,單一、足量、足療程、個(gè)體化經(jīng)一線、二線用藥后療效仍不滿意,考慮合并兩種化學(xué)結(jié)構(gòu)不一樣、藥理作用不盡相同藥品聯(lián)用逐步加到有效推薦量；定時(shí)評(píng)價(jià)療效以調(diào)整改療親密觀察藥品不良反應(yīng),主動(dòng)處理全程治療1.用藥標(biāo)準(zhǔn)2024/9/2959精神分裂癥診療和治療第59頁(yè)腹側(cè)被蓋區(qū)（A10）投射到伏隔核、杏仁核、邊緣系統(tǒng)和新皮層,此區(qū)DA功效亢進(jìn)與陽(yáng)性癥狀相關(guān)投射至前額皮層,與陰性癥狀、認(rèn)知損害相關(guān)中腦黑質(zhì)（A9）投射到紋狀體,與機(jī)體運(yùn)動(dòng)功效相關(guān),與經(jīng)典藥品產(chǎn)生EPS、TD相關(guān)結(jié)節(jié)漏斗下丘腦－漏斗和垂體中后部,與神經(jīng)內(nèi)分泌功效關(guān)系親密,是經(jīng)典藥品產(chǎn)生泌乳素水平增高原因中樞DA通路與癥狀和藥品副作用2024/9/2960精神分裂癥診療和治療第60頁(yè)??陽(yáng)性癥狀

幻覺

妄想

思維瓦解??陰性癥狀

情感遲鈍

言語(yǔ)降低

意志減退

快感缺失陽(yáng)性癥狀與皮質(zhì)下多巴胺功效增強(qiáng)相關(guān)陰性癥狀與前額葉多巴胺功效降低相關(guān)2024/9/2961精神分裂癥診療和治療第61頁(yè)主要作用于腦內(nèi)D2受體，為D2受體阻斷劑其它藥理作用包含對(duì)1.2腎上腺素能受體、毒蕈堿能M1受體、組胺H1受體等阻斷作用臨床上治療幻覺、妄想、思維障礙、行為紊亂、興奮、激越、擔(dān)心癥候群含有顯著療效，對(duì)陰性癥狀及伴發(fā)抑郁癥狀療效不確切經(jīng)典抗精神病藥品藥理2024/9/2962精神分裂癥診療和治療第62頁(yè)經(jīng)典抗精神病藥治療適應(yīng)癥急慢性精神分裂癥、分裂情感性障礙、妄想性障礙其它精神障礙伴發(fā)精神病性癥狀和行為障礙如抑郁障礙、譫妄、癡呆幻覺/妄想/行為障礙一些人格障礙、兒童精神障礙行為障礙邊緣性人格；抽動(dòng)障礙、Tourette綜合征等長(zhǎng)期有效抗精神病藥適合用于依從性不良或用藥不便患者,主要用于慢性精神分裂癥維持治療,預(yù)防復(fù)發(fā)；也用于一些急性病例,依從性差患者2024/9/2963精神分裂癥診療和治療第63頁(yè)氯丙嗪低效價(jià)D2受體拮抗劑,多受體作用。急性期有效治療劑量為300～600mg/d。慣用劑量為400mg/d,顯著抗精神病效果兼顯著鎮(zhèn)靜作用。適合用于陽(yáng)性癥狀為主患者。注射或口服控制興奮、激越療效比較滿意。主要不良反應(yīng)有過分鎮(zhèn)靜,中樞和外周抗膽堿能樣作用,顯著心血管反應(yīng)和致痙攣?zhàn)饔玫葕^乃靜高效價(jià)D2受體拮抗劑,臨床有效劑量為20～60mg/d,錐體外系不良反應(yīng)多見,對(duì)軀體器官系統(tǒng)影響較小。小劑量含有抗焦慮作用慣用經(jīng)典抗精神病藥特點(diǎn)2024/9/2964精神分裂癥診療和治療第64頁(yè)氟哌啶醇（Haloperidol）1958年合成第一個(gè)丁酰苯類高效價(jià)抗精神病藥,當(dāng)前對(duì)D2受體選擇性最強(qiáng)、最純阻斷劑。對(duì)陽(yáng)性癥狀療效必定。肌肉注射對(duì)興奮、激越、躁狂癥狀及行為障礙效果很好有效治療劑量為6～20mg/d,維持治療量以2～6mg/d為宜主要不良反應(yīng)為錐體外系不良反應(yīng)。對(duì)軀體器官系統(tǒng)影響較小。但可引發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯,有猝死病例匯報(bào)2024/9/2965精神分裂癥診療和治療第65頁(yè)舒必利主要作用于邊緣DA系統(tǒng),對(duì)紋狀體DA受體作用較弱,臨床引發(fā)EPS作用較其它經(jīng)典抗精神病藥品較低,治療陽(yáng)性癥狀劑量可高于1000mg/d低劑量200～600mg/d有一定抗焦慮抑郁作用；靜脈滴注舒必利200～600mg/d,連續(xù)1～2周,有很好緩解擔(dān)心癥療效,對(duì)伴發(fā)抑郁癥狀精神分裂癥可選取不良反應(yīng)為失眠、煩躁、泌乳素水平升高和高泌乳素血癥,可有心電圖改變和一過性GPT升高2024/9/2966精神分裂癥診療和治療第66頁(yè)長(zhǎng)期有效經(jīng)典抗精神病藥品慣用長(zhǎng)期有效劑有哌普噻嗪棕櫚酸酯50～200mg/m（肌注）氟奮乃靜癸酸酯12.5～50mg/2～3w（肌注）氟哌啶醇癸酸酯50～100mg/2w（肌注）五氟利多20～80mg/w（口服）長(zhǎng)期有效抗精神病藥品療效、不良反應(yīng)與母藥相同,適合用于依從性不良或用藥不便患者,主要用于慢性精神分裂癥維持治療,預(yù)防復(fù)發(fā)；也用于一些急性病例,依從性差患者2024/9/2967精神分裂癥診療和治療第67頁(yè)1、藥品作用于黑質(zhì)-紋狀體DA通路可引發(fā)EPS靜坐不能：發(fā)生率約41%，多發(fā)生在治療前5天內(nèi)；震顫：靜止性，多在四肢、口舌急性肌張力障礙：10%發(fā)生在藥品治療開始數(shù)小時(shí)內(nèi)，90%發(fā)生在開始3天之內(nèi)。藥源性帕金森綜合征：通常在治療開始5~30天內(nèi)，在藥品減量或停用前可連續(xù)存在遲發(fā)運(yùn)動(dòng)障礙（TD）處理：抗帕金森藥（抗膽堿能藥如安坦、東莨菪堿）治療有效注意：防止預(yù)防性使用抗膽堿能藥（可能加重TD.產(chǎn)生抗膽堿能藥中毒危險(xiǎn)、損害記憶）——WPA共識(shí)申明經(jīng)典抗精神病藥品缺點(diǎn)2024/9/2968精神分裂癥診療和治療第68頁(yè)2、藥品作用丘腦-垂體-結(jié)節(jié)漏斗系統(tǒng)引發(fā)催乳素水平升高致溢乳、閉經(jīng)、性功效障礙等不良反應(yīng)3、藥品作用于腦內(nèi)膽堿能M1受體、H1受體及α1、α2、等受體而引發(fā)抗膽堿能各種不良反應(yīng)以及體重增加，過分鎮(zhèn)靜，和心血管等不良反應(yīng)。4、藥品作用為半抗原，可引發(fā)各種特異質(zhì)型不良反應(yīng)，包含過敏反應(yīng)、血象改變，甚至猝死等。5.超量中毒輕易致死2024/9/2969精神分裂癥診療和治療第69頁(yè)6.療效不足 約30%患者陽(yáng)性癥狀未能得到控制； 陰性癥狀、情感癥狀、認(rèn)知損害療效不必定。7、上述不良反應(yīng)帶來不足 繼發(fā)陰性、抑郁癥狀和認(rèn)知功效損害； 過分鎮(zhèn)靜影響認(rèn)知和社會(huì)功效；8、影響患者對(duì)治療依從性 療效不全方面、劑量滴定復(fù)雜、不良反應(yīng)影響社會(huì)功效-造成停藥、減藥、病情惡化、資源浪費(fèi)和增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低藥品療效/風(fēng)險(xiǎn)比。2024/9/2970精神分裂癥診療和治療第70頁(yè)中樞作用部位選擇性（特異性作用于中腦邊緣DA系統(tǒng)）；5-HT2A受體親和力（占據(jù)）>D2，被稱為SDA（5-羥色胺和多巴胺拮抗劑）；特點(diǎn):對(duì)多巴胺受體親和性近似；結(jié)構(gòu)不一樣；其它受體親和性不一樣；不良反應(yīng)發(fā)生特點(diǎn)不一樣；非經(jīng)典抗精神病藥品定義2024/9/2971精神分裂癥診療和治療第71頁(yè)

對(duì)部分難治性患者有效；作用譜廣,陰性和陽(yáng)性癥狀、認(rèn)知功效損害和伴發(fā)情感癥狀；總體上改進(jìn)社會(huì)功效。EPS,TD少；對(duì)泌乳素水平影響較??；治療適應(yīng)癥擴(kuò)大躁狂發(fā)作抑郁發(fā)作(雙相抑郁、精神病性抑郁或難治性抑郁癡呆相關(guān)精神和行為障礙；軀體疾病伴發(fā)精神癥狀（如帕金森?。?。非經(jīng)典抗精神病藥臨床特點(diǎn)2024/9/2972精神分裂癥診療和治療第72頁(yè)上市藥品

氯氮平利培酮奧氮平喹硫平齊拉西酮阿立哌唑2024/9/2973精神分裂癥診療和治療第73頁(yè) 對(duì)精神分裂癥多維癥狀廣譜療效。 ①難治性精神分裂癥患者; ②高自殺風(fēng)險(xiǎn)精神分裂癥患者、分裂情感障礙,難治性躁狂、嚴(yán)重精神病性抑郁癥。 ③TD患者、EPS反應(yīng)閾值低患者。氯氮平治療適應(yīng)癥2024/9/2974精神分裂癥診療和治療第74頁(yè)氯氮平不良反應(yīng)血液系統(tǒng):粒細(xì)胞缺乏發(fā)生率（0.86%）高于其它抗精神病藥品（經(jīng)典藥品為1:1500~1:2500）。流涎、過分鎮(zhèn)靜抗膽堿能不良反應(yīng):口干、便泌心血管系統(tǒng):體位性低血壓、心動(dòng)過速或傳導(dǎo)阻滯糖脂代謝障礙:血糖升高、糖尿病、酮癥血癥、高脂血癥、體重增加誘發(fā)癲癇發(fā)作撤藥反應(yīng)2024/9/2975精神分裂癥診療和治療第75頁(yè)劑量相關(guān)性:300mg/日，一年累計(jì)發(fā)生率為1%-2%，300-600mg/日為3%-4%，600-900mg/日為5%；提議監(jiān)測(cè)血漿濃度，劑量增加至600mg/日前查腦電圖使用曾誘發(fā)癲癇發(fā)作劑量時(shí)合并抗驚厥藥品假如有癲癇發(fā)作則應(yīng)降低藥品劑量、咨詢神經(jīng)科以尋找氯氮平以外病因，防止適用降低癲癇發(fā)作閾藥品注意合并抗癲癇藥時(shí)調(diào)整精神藥品劑量（藥品相互作用）防止合并使用氯氮平和卡馬西，能夠換一個(gè)抗驚厥藥氯氮平誘發(fā)癲癇2024/9/2976精神分裂癥診療和治療第76頁(yè)常發(fā)生在慢性治療期間突然停藥；表現(xiàn):膽堿能癥狀反跳、精神癥狀惡化以及一些軀體癥狀如寒戰(zhàn)、震顫、激越和意識(shí)紊亂，還可出現(xiàn)嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙和肌張力障礙；生物學(xué)機(jī)制:藥品多受體作用；預(yù)防:經(jīng)典抗精神病藥品治療反應(yīng)差；預(yù)防突然停藥。在有嚴(yán)格適應(yīng)癥情況下逐步停用氯氮平。必須即刻停藥者，提議病人住院，預(yù)防膽堿能反跳癥狀，當(dāng)前沒有任何可操作性防治指南。氯氮平-撤藥癥狀2024/9/2977精神分裂癥診療和治療第77頁(yè)急慢性精神病:對(duì)首發(fā)和屢次發(fā)作精神分裂癥、分裂情感性精神障礙精神癥狀都有效；難治性精神分裂癥，改進(jìn)神經(jīng)認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)性遲滯精神分裂癥和分裂情感障礙維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；錐體外系不良反應(yīng)閾值比較低患者；器質(zhì)性精神病其它疾病:治療雙相情感障礙，尤其是躁狂發(fā)作利培酮適應(yīng)證2024/9/2978精神分裂癥診療和治療第78頁(yè)EPS發(fā)生呈劑量依賴性(尤其是劑量>6mg/日)部分病人可能會(huì)出現(xiàn)泌乳素水平升高；與藥品阻斷垂體-下丘腦多巴胺通路作用相關(guān)；與劑量相關(guān)，可逆性；處理方法:合并傳統(tǒng)中藥治療、減量或換藥。鎮(zhèn)靜、頭暈、便泌、心動(dòng)過速或體重增加可能會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀利培酮不良反應(yīng)2024/9/2979精神分裂癥診療和治療第79頁(yè)急慢性精神病:對(duì)首發(fā)和屢次發(fā)作精神分裂癥、分裂情感性精神障礙精神癥狀都有效；精神分裂癥和分裂情感障礙維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；催乳素水平升高、錐體外系不良反應(yīng)閾值較低及嚴(yán)重遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙患者；難治性精神分裂癥；器質(zhì)性精神?。黄渌膊?治療雙相情感障礙。奧氮平適應(yīng)證2024/9/2980精神分裂癥診療和治療第80頁(yè)短暫鎮(zhèn)靜、體位性低血壓；體重增加、高血糖、高血脂以及高血壓（代謝綜合征）；II型糖尿病；了解病史,治療期間提議病人合理飲食和加強(qiáng)運(yùn)動(dòng),改變不良生活習(xí)慣；監(jiān)測(cè)血糖、血脂；易感病人選擇適當(dāng)治療藥品。過量安全奧氮平不良反應(yīng)2024/9/2981精神分裂癥診療和治療第81頁(yè)喹硫平治療適應(yīng)癥急慢性精神病:對(duì)首發(fā)和屢次發(fā)作精神分裂癥、分裂情感性精神障礙精神癥狀都有效；精神分裂癥和分裂情感障礙維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；催乳素水平升高、錐體外系不良反應(yīng)閾值較低及嚴(yán)重遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙患者；其它功效性和器質(zhì)性精神?。黄渌膊?急性期和長(zhǎng)久維持治療雙相情感障礙。2024/9/2982精神分裂癥診療和治療第82頁(yè)喹硫平不良反應(yīng)嗜睡、體位性低血壓和頭暈；也有高血糖和II型糖尿病發(fā)生匯報(bào)；便泌、口干；心率輕度增快,臥位心率升高3.3-4.9次/分；甲狀腺素輕度降低；動(dòng)物研究中發(fā)覺過白內(nèi)障2024/9/2983精神分裂癥診療和治療第83頁(yè)齊拉西酮治療適應(yīng)癥急性期治療精神分裂癥和分裂情感性精神障礙,有顯著療效（陽(yáng)性、陰性癥狀以及情感癥狀）；療效有劑量依賴性；提議治療劑量40-160mg/日；每日兩次,與食物同服；精神分裂癥和分裂情感障礙維持治療,預(yù)防復(fù)發(fā)；一項(xiàng)研究匯報(bào)治療Tourette’s綜合征；其它試驗(yàn)正在進(jìn)行中。其藥理特點(diǎn)提醒治療伴精神病性癥狀情感障礙、酒依賴和焦慮障礙可能有效。2024/9/2984精神分裂癥診療和治療第84頁(yè)齊拉西酮不良反應(yīng)臨床試驗(yàn)中發(fā)覺齊拉西酮有很好耐受性；主要不良反應(yīng)包含:嗜睡、頭暈