三級心理咨詢師第一章心理診斷技能

三級心理咨詢師第一章心理診斷技能前言過去，心理學(xué)診斷僅用于心理測量，心理咨詢和心理治療不談診斷認(rèn)為無論是什么心理狀態(tài)，都可以用某種心理咨詢的方法或心理治療的方法來處理現(xiàn)代心理學(xué)發(fā)現(xiàn)，心理咨詢或治療前先做診斷具有三個重要意義：1.心理診斷過程是建立咨詢關(guān)系的重要時機(jī)，只有良好的關(guān)系，求助者才能接受心理咨詢，也才能為求助者提供釋放壓抑的空間、減輕不良情緒、深層次覺察自我。2.避免延誤來訪者的治療：因為心理異常（尤其是精神病）往往對心理咨詢和心理治療無效3.有利于針對性選擇心理咨詢方法或心理治療的方法：因為某種方法的適應(yīng)癥往往是有限的（對某種心理問題或心理障礙有效）收集資料整理資料分析診斷個人陳述知情人介紹交談、觀察所見心理測驗報告史料等成長資料及當(dāng)前的狀況心理癥狀生理狀況社會功能狀況排除不屬于本專業(yè)的問題確定求助者的心理問題提出心理診斷報告第一步第二步第三步心理診斷的基本步驟第一節(jié)初步接待與資料的搜集、整理初步接待的意義、目的社會心理學(xué)強(qiáng)調(diào)人際關(guān)系中第一印象的重要性，是咨詢成功與否的基礎(chǔ)，“好的開始是成功的一半”初步接待的目的不在于解決求助者的困擾，而是：1.為求助者提供一個讓求助者釋放壓抑的空間（在心理咨詢師面前自由聯(lián)想、談及任何欲望與心理沖突）2.幫助求助者有機(jī)會深層次地察覺自己，陪伴求助者一起探索求助者的問題或困擾。3.初步了解和評估求助者的問題，形成初步診斷。第一單元如何進(jìn)行初步接診（一）做好咨詢前的準(zhǔn)備工作1.合理配置心理咨詢場所：顯示專業(yè)特點、保密功能、適當(dāng)空間、舒適座椅、必需設(shè)備。2.儀態(tài)、儀容：服裝、坐姿、表情（自然）3.保持正常社交距離：位置：如圖、避免眼神直接對視的位置（90度角左右，1-1.5米）；4.注意語言與非語言交流技巧的使用（第二章“心理咨詢技能”）如何進(jìn)行初步接診（續(xù)）（二）使用禮貌接待方式和禮貌語言1.態(tài)度平和、誠懇；2.禮貌語言：“請進(jìn)”、“請坐”，“如果您同意的話，請您填寫這張表”。（三）使用間接詢問方式1.您希望在哪些方面得到我們的幫助？2.不可直接逼問：您有什么問題，說吧！（四）結(jié)束時表明態(tài)度：告知能否提供幫助，并說明理由如何進(jìn)行初步接診（續(xù)）（五）說明保密原則1.保密內(nèi)容：求助者的所有資料（1）求助者在咨詢中暴露的內(nèi)容，如：個人生活、成長經(jīng)歷、戀愛、婚姻、交友、工作學(xué)習(xí)等；（2）心理咨詢師在咨詢過程中獲得的求助者有關(guān)信息，包括：心理測驗及心理診斷的結(jié)果等。注：不能打探與心理咨詢無關(guān)的個人隱私。如何進(jìn)行初步接診（續(xù)）2.保密例外：（1）求助者同意將有關(guān)信息透露給他人；（2）司法機(jī)關(guān)處于個人和國家安全需要求助者的有關(guān)信息（3）出現(xiàn)針對心理咨詢師的倫理或法律訴訟（4）法律規(guī)定的保密問題限制：報告虐待兒童、老人等（5）求助者對自身或他人可能造成危害或威脅的（6）求助者患有危及生命的傳染性疾病注：遇到以上保密例外情況時，應(yīng)將泄密程度控制在最小范圍內(nèi)。如何進(jìn)行初步接診（續(xù)）3.遵守保密原則的重要性：（1）尊重求助者的自主性（2）體現(xiàn)心理咨詢師的誠信（3）避免對求助者造成傷害（4）使求助者獲得安全感（5）有利于建立良好的咨詢關(guān)系如何進(jìn)行初步接診（續(xù)）（六）說明心理咨詢的性質(zhì)，確保求助者了解：1.什么是心理咨詢；心理咨詢?nèi)绾芜M(jìn)行；主要解決什么問題；不能解決什么問題等2.說明以下問題：（1）心理咨詢是心理咨詢師協(xié)助求助者解決各類心理問題的過程?！皡f(xié)助”說明咨詢是否成功在很大程度上取決于求助者自身；（2）咨詢是一個過程，有些問題不是一兩次交談就能解決的，有時會迂回曲折、甚至反復(fù)；（3）有些心理問題是難以完美解決的，讓求助者有充分思想準(zhǔn)備。如何進(jìn)行初步接診（續(xù)）（七）向求助者說明其權(quán)利和義務(wù)：權(quán)利：可以知道心理咨詢師的執(zhí)業(yè)資格、收費標(biāo)準(zhǔn)、有權(quán)終止咨詢義務(wù)：遵守約定、按時完成作業(yè)、按規(guī)定交費、不建立咨詢以外的任何關(guān)系。（八）協(xié)商、確定使用哪種咨詢方式與來訪者一起協(xié)商使用心理咨詢方式相關(guān)知識一、社會交往中第一印象的重要性良好咨詢關(guān)系的建立對臨床資料的收集和之后的咨詢效果有重要影響，咨詢?nèi)藛T在初診接待時留給求助者的第一印象，對建立咨詢關(guān)系起關(guān)鍵作用（參見“社會心理學(xué)”章節(jié)）。二、危機(jī)處理發(fā)現(xiàn)求助者有危害自身或他人的情況，不惜立即采取必要措施，防止意外事件發(fā)生：通知有關(guān)部門或家屬，應(yīng)將保密信息的暴露程度限制在最小范圍內(nèi)；在接受衛(wèi)生、司法或公安機(jī)關(guān)詢問時，不得做虛假的陳述或報告。三、心理問題的表現(xiàn)形式分類心理問題的歸類有幾種方法，這里介紹由表及里的“邏輯分類法”。心理問題表現(xiàn)形式的邏輯分類法（心理問題的原因分析）初步接診注意事項（一）避免緊張：按照初診接待的操作步驟進(jìn)行訓(xùn)練，直到熟練為止。（二）語言表達(dá)：語速適中、語音清楚、語氣適當(dāng)，必要時重復(fù)、解釋；使用專業(yè)術(shù)語時應(yīng)說明內(nèi)涵和外延。（三）反復(fù)說明保密原則：一旦由咨詢?nèi)藛T泄密，求助者有訴諸法律的權(quán)利。（四）說明心理測量功能的有限性：不可夸大心理測量和心理咨詢的作用（五）咨詢時的儀態(tài)：避免多余的下意識動作，不抽煙、喝酒或服用興奮劑。第二單元攝入性會談（一）確定會談的目標(biāo)、內(nèi)容與范圍1．求助者主動提出的求助內(nèi)容：如：“夫妻關(guān)系不和”、“子女學(xué)習(xí)不努力、成績不好”、“不會與人相處”等。2．在初診接待中觀察到的疑點：如情緒低落、焦慮不安、某些問題欲言又止等。3．根據(jù)心理測評結(jié)果的初步分析發(fā)現(xiàn)問題：MMPI發(fā)現(xiàn)抑郁分值高、疑病分高、或癔病分高等。4．上級心理咨詢師為進(jìn)一步診斷而下達(dá)的談話目標(biāo)。會談目標(biāo)中有多個內(nèi)容，應(yīng)分別處理。如：“孩子學(xué)習(xí)上不去，他父親不管，為這事經(jīng)常與他吵架，不知道該怎么辦？”這一問題中應(yīng)包括兩個內(nèi)容：一是孩子的學(xué)習(xí)狀況；二是夫妻關(guān)系問題。攝入性會談（續(xù)）（二）確定提問方式根據(jù)談話的目的和想收集的內(nèi)容來確定提問的方式、技巧、注意事項等見第二章心理咨詢技能：1、開放式提問技術(shù)：不知道回答的結(jié)果如何，沒有預(yù)設(shè)的答案?！澳阌心男┓矫娴膯栴}？”、“你是怎樣考慮這些問題的？”；2、封閉式提問技術(shù)：帶有預(yù)設(shè)答案（事先對當(dāng)事人的情況有一種固定假設(shè)），期望得到的回答只是引證這種假設(shè)，一般只有是和否的回答?！澳愫弈愀改竼?？”“你丈夫打孩子嗎？”。（三）傾聽（詳見第二章心理咨詢技能）：確定提問方式并提出問題后，要耐心傾聽、全神貫注；不隨便打斷求助者的話，不隨意插入咨詢師的評價；邊聽邊思考求助者述說內(nèi)容的邏輯性，判斷是否符合常理，及時把握關(guān)鍵點：“一名婦女在領(lǐng)導(dǎo)批評后想跳樓”，可能另有其因；傾聽的方式、技巧、注意事項等詳見第二章心理咨詢技能。攝入性會談（續(xù)）攝入性會談（續(xù)）（四）控制談話內(nèi)容與方向談話要有計劃有目的進(jìn)行控制會談和轉(zhuǎn)移話題的技巧：1.“釋義”：也稱“內(nèi)容反應(yīng)”，即將求助者說的內(nèi)容中重要部分反饋給求助者。操作方法是：重復(fù)求助者話語的主要內(nèi)容，并順便提出另一個問題，使求助者感到自然、合理例：求助者說“一想起睡覺就緊張，怕自己睡不著”，心理咨詢師想了解求助者最初失眠的原因，則可接著求助者的話茬說：“越急越睡不著，您愿意談?wù)勛畛醪荒苋胨瘯r的內(nèi)心感受嗎？”。控制談話內(nèi)容和轉(zhuǎn)移話題技巧（續(xù)）2.“中斷”：即在會談中暫時休止一下。操作方法：當(dāng)求助者情緒激動、思維混亂而喋喋不休時，不宜打斷硬性迫使停止會談，可以請求助者喝水、或請他取一樣?xùn)|西，或換個地方等，打斷話；時間有限也可建議暫時終止，下次再談。3.情感反射：指心理咨詢師有意識地刺激一下求助者，使他不得不轉(zhuǎn)移談話內(nèi)容。如：指出求助者不恰當(dāng)之處，給求助者一些警示（應(yīng)慎用此方法）4.引導(dǎo)：指由目前的話題引向另一話題，是由原來的話題引申出新話題。如：來訪者喋喋不休地埋怨丈夫，可以將夫妻關(guān)系引申到人際關(guān)系上去，一方面表示同情，另一方面詢問同事和朋友對她的態(tài)度。（五）對會談內(nèi)容歸類攝入性談話涉及大量的信息，因不能當(dāng)場記錄，只能靠回憶，難度較大，為了不失真，在交談中可以按照以下條目做極為簡單的記錄：1.背景資料：（1）個人成長、發(fā)展中的問題（經(jīng)受的挫折或不良行為等）：（2）現(xiàn)實生活狀況：（3）婚姻狀況：（4）人際關(guān)系：2。目前的狀態(tài)：（5）生理功能：身體方面的主觀感覺：（6）心理功能：情緒體驗、生活態(tài)度：（7）社會功能：其他情況攝入性會談（續(xù)）（六）結(jié)束會談再次保密承諾；幾種結(jié)束談話的方式：若診斷不能確定，可以說：“今天暫時談到這里，今天的交談中，我了解了您的一些情況，但要馬上做出最后診斷還有一定困難。由于時間關(guān)系，今天只能談到這里，如果您愿意的話，我希望我們再談一次，您覺得何如？”若診斷可以確定，可以說“今天我們對您的問題有了初步結(jié)論，對這個結(jié)論您是否同意，希望您回家后再想想，是否還需要補(bǔ)充說明什么，我也再想想，是否有無不妥，我們就按今天的診斷考慮一下矯治方案，您覺得如何？若發(fā)現(xiàn)求助者有其他疾病，可以說：就您談的情況，恐怕您應(yīng)先到某科做些檢查，我將根據(jù)您的檢查結(jié)果再來考慮您目前心理問題的診斷和矯治問題。結(jié)束語：“謝謝您的來訪和對我們的信任，以后有什么問題希望再聯(lián)系?！睌z入性會談（續(xù)）三、相關(guān)知識（一）會談法簡介（定義）會談法是“一種有目的的交談”，以獲得臨床信息和建立與求助者的“幫助關(guān)系”，需要技術(shù)（“偉大的藝術(shù)”）；但有個人風(fēng)格和特征。（二）會談法的要點1、聽比說更重要：耐心細(xì)致地聽，本來就是對求助者的安慰和鼓勵；全神貫注地聽，求助者才有勇氣講述自己的問題。有的人被強(qiáng)迫來咨詢，往往感到羞辱、氣憤，在聽的過程中不斷弄清求助者或目標(biāo)人的思維、情感、行為表現(xiàn)。不能漠不關(guān)心、不尊重；不能急躁。開始會談初期，可以自我介紹或簡單寒暄幾句、以緩和氣氛。三、相關(guān)知識（續(xù)）2、態(tài)度：非評判性言語，保持中性態(tài)度（“我能理解你……”）不正確說法：“你的做法是錯的，是荒唐的”、“這樣做不符合原則！”等非表態(tài)時，正確說法：“我理解你的情況”、“您所說的從心理學(xué)的角度是可以理解的”。不能用指責(zé)、批判性語言3、區(qū)分與鑒別：（1）程度區(qū)分：求助者表述時可能為了贏得心理醫(yī)師的同情而具有表演性和夸張性，但實際行為未必表現(xiàn)那么強(qiáng)烈。區(qū)分情緒和行為程度差異，以便制定合理的咨詢措施。（2）鑒別真?zhèn)危簾o意識的否認(rèn)病因，不能完全按照求助者的說法對癥狀歸因；有意回避真實原因：面部表情、語音語調(diào)、手勢、眼神等特點與述說的內(nèi)容是否一致。區(qū)別問題的真、假、輕、重的方法：把關(guān)鍵問題具體化。具體化的技術(shù)和技巧：見第二章心理咨詢技能。三、相關(guān)知識（續(xù)）4.會談法的種類（1）攝入性談話：一般用于收集資料時，通過談話了解當(dāng)事人的病史、健康狀況、工作及家庭狀況等，故叫背景資料采集法）；（2）鑒別性談話：通過談話確定使用什么測驗或鑒別工具或方法。（3）治療性談話：針對心理問題和行為問題所進(jìn)行的談話。（4）咨詢性談話：針對健康人的某些問題，如職業(yè)選擇、家庭關(guān)系、婚姻戀愛問題、子女教育、培養(yǎng)問題等。（5）應(yīng)急性或危機(jī)性談話：當(dāng)事人發(fā)生意外，如被強(qiáng)奸、想自殺、突然受到精神創(chuàng)傷時，心理學(xué)家給予幫助的談話。5.常用攝入會談方式——背景資料采集法（桑德伯格提綱：采集個案的歷史性資料）1、身份資料：姓名、性別、年齡、出生日期、職業(yè)、收入、經(jīng)濟(jì)狀況、受教育情況、宗教信仰、民族、婚姻、文化背景2、就診原因和對咨詢、治療服務(wù)的期望3、現(xiàn)在及近期的狀況：居住條件；日?；顒觾?nèi)容；生活方式及習(xí)慣，近期有無重大變化4、對家庭的看法：對父母、兄弟姊妹、其他成員的看法，自己在家庭中的作用5、早年回憶：對能記清的最早發(fā)生的事情以及周圍情節(jié)的回憶；6、出生和成長：走路說話的時間，與其他兒童相比曾出現(xiàn)過什么問題早期經(jīng)驗的態(tài)度7、健康與身體狀況：健康史8、教育與培訓(xùn)經(jīng)歷：興趣科目9、工作記錄：工作經(jīng)歷、工作態(tài)度、職業(yè)變化及理由10.興趣娛樂：業(yè)余愛好11.性欲的發(fā)展：第一次意識到性問題、性生活的看法12.婚姻家庭：婚姻關(guān)系滿意程度；家庭的現(xiàn)狀與過去；有無重大家庭事件13.社會基礎(chǔ)：交際網(wǎng)、社交興趣等14.自我描述：自我評價是否合理：優(yōu)點、缺點、價值觀、特點優(yōu)勢15.生活的轉(zhuǎn)折點和選擇：生活中曾有過什么變化，做出的重要決定16.對未來的看法：理想、對未來的看法及打算17.求助者附加的任何材料注：可根據(jù)個案的具體情況做適當(dāng)調(diào)整6.了解求助者的精神狀況和行為特點

（馬隆和沃德了解求助者思維和行為的部分工作提綱，1976）（1）外表和行為：外表儀容、衣著（有無特殊裝飾）、有無身體缺陷、有無離奇表情動作、是否回避對視、是否機(jī)敏、是否順從、態(tài)度是否友好（2）語言特點：語流、語速、直爽、小心謹(jǐn)慎、猶豫、咬文嚼字、健談、思維邏輯性、自言自語（3）思維內(nèi)容：有無抱怨、糾纏不休、偏執(zhí)、妄想（4）認(rèn)知功能：自我定向、環(huán)境定向、感知覺、注意、記憶、智力（5）情緒反應(yīng)：表情痛苦、冷漠、氣憤、發(fā)怒等、對心理咨詢師的情感反應(yīng)（友好、反感、獻(xiàn)媚）、情緒表現(xiàn)與會談內(nèi)容是否一致，自我報告與咨詢師的印象一致性？（6）靈感與自知力：對就診的目的能否準(zhǔn)確判斷，對自己的狀況有何想法、是否意識到自己的精神狀況出了問題、對問題的原因分析有無道德和文化因素的作用、如何理解生活中出現(xiàn)的問題、有無改變的現(xiàn)狀要求等。7.怎樣提問提問的數(shù)量、頻率、性質(zhì)均應(yīng)恰當(dāng)提問太多的消極作用（不良后果）：1.造成依賴（不問就不說）；2.責(zé)任轉(zhuǎn)移（減少參與）；3.減少求助者的自我探索（自我挖掘）；4.產(chǎn)生不準(zhǔn)確的信息（暗示效應(yīng)）；5.產(chǎn)生防衛(wèi)心理和行為（沉默）；6.影響必要的概括和說明（小結(jié)、診斷）。7.怎樣提問（續(xù)）提問的性質(zhì)：G.kELLY（凱利.1977）的分析：1.“為什么”問題：要求求助者說明理由，暗示求助者的行為或情緒是錯的。可以改變提問方式：為什么要和別人打架？——你和別人做了什么？為什么失約？——你那邊出了什么事？2.多重選擇回答問題：屬封閉式問題，給予多個答案讓求助者選擇：你對這個問題有什么感覺，是沮喪還是生氣、還是高興？3.多重問題（連珠炮問題）：對一件事情同時從幾方面提出問題，往往是沒有經(jīng)驗或缺乏訓(xùn)練的表現(xiàn)。例如：“他的家人怎么看待這個問題？你本人又是怎樣做這件事？……”4.修飾性反問（無須回答，似告戒）；這類問題實際上并不夠成問題，因為不需要回答，也無法回答：“您能說得清為什么太陽從東邊升起嗎？”容易使會談陷于僵局。5.責(zé)備性問題：如：“現(xiàn)在這樣，當(dāng)初干什么去了？”容易引起來訪者的反感，應(yīng)嚴(yán)加杜絕；6.解釋性問題：咨詢師表達(dá)自己對問題的看法和理解。8.選擇會談內(nèi)容的原則（1）可接受：適合求助者的接受能力。（2）有效：有利于正確把握求助者的精神狀況和行為特點。a.對求助者的病因有直接或間接的針對性；b.對求助者的個性發(fā)展或矯正起關(guān)鍵作用；c.對深入探討求助者的深層病因有意義；d.對求助者癥狀的鑒別診斷有意義；e.對求助者改善認(rèn)知和正確理解問題有幫助。（3）積極：對改變求助者的態(tài)度有積極作用。會談法的局限性：信度和效度：對診斷的價值、民族語言和文化差異影響、對某些問題的解決四、會談注意事項1、保持中性；2、避免失誤；3、不要講題外話；4、不能用指責(zé)和批判性言語；5、不應(yīng)給出絕對性結(jié)論；6、結(jié)束語誠懇第三單元正確使用心理測驗工作程序：1.向求助者說明選用量表對確診的意義，并征得求助者同意。2.依據(jù)求助者心理問題的性質(zhì)，選擇恰當(dāng)?shù)男睦頊y驗項目。根據(jù)初步確定的問題（如：情緒、思維方式、人際關(guān)系、人格特征等),再選擇評估量表（選擇測評量表應(yīng)有針對性：見后）。3.測量結(jié)果與臨床觀察及會談的結(jié)論相左，不可輕信任何一方，應(yīng)重新進(jìn)行會談，而后再進(jìn)行測評。相關(guān)知識（如何選擇心理測驗種類）1、為尋找心理問題的原因（病因量表）：如：（1）探索應(yīng)激因素：生活事件量表、社會再適應(yīng)量表（SRRS）（2）探索個性原因：了解一個人病前的個性特征（非情境性心理癥狀），如：EPQ、16-PF等。2、評估臨床癥狀嚴(yán)重程度——臨床評定量表：疑有智力問題：韋氏智力測驗，疑有記憶問題：韋氏記憶測驗；疑有焦慮抑郁癥狀：焦慮量表抑郁量表疑似神經(jīng)癥：SCL-90疑似重性精神障礙：MMPI。補(bǔ)充：3、社會支持：了解個體的社會支持狀況，如社會支持量表。4、應(yīng)對方式：了解個體應(yīng)對方式狀況，如應(yīng)對方式量表。選擇心理測驗的注意事項一、不得亂用心理測驗：1．目的不明確、依據(jù)不充分地隨意使用。2．單純依據(jù)心理測驗結(jié)果，不與臨床表現(xiàn)相對照，片面地給出診斷和制定矯治措施。3．未查明某種心理測驗自身可靠性（信度、效度）以及常模的時限便在臨床上使用。4．在診斷目的以外使用心理測驗。5．不按心理測驗的程序要求和操作規(guī)定實施心理測驗。6．超出某種心理測驗自身功能，主觀地對數(shù)據(jù)和結(jié)果進(jìn)行解釋。7．使用盜版軟件實施心理測驗。8．將直接翻譯而未經(jīng)修訂的測驗工具用于臨床。二、不得使用“地毯式轟炸”方式實施心理測驗1．在不理解各種心理測驗本身獨有的功能，對臨床表現(xiàn)尚未形成印象時，便將各種測驗工具一齊實施，以求從中尋求可能的臨床線索，這種拋棄攝入性會談法、調(diào)查法和觀察法，只依靠測驗法的方式。2．只為了經(jīng)濟(jì)效益而大量地、目的性不強(qiáng)地使用心理測驗。第四單元一般臨床資料的整理與評估工作程序：（一）按如下提綱整理歸納一般資料1.求助者的人口學(xué)資料：年齡、性別、出生、文化、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、信仰2.求助者的生活狀況：居住條件、日?；顒印⑸罘绞胶土?xí)慣、近期生活有無重大變化3.婚姻家庭：婚姻狀況、婚姻關(guān)系是否滿意、有無重大事件、家庭成員在日常生活中的分工、家庭地位和作用4.工作記錄：工作態(tài)度、滿意度、職業(yè)變更5.社會交往：社交網(wǎng)、興趣、朋友關(guān)系等6.娛樂活動：最快樂的娛樂活動7.自我描述：優(yōu)點、缺點8.求助者個人內(nèi)在世界的重要特點：想象性力、創(chuàng)造性、價值觀（生活態(tài)度、社會責(zé)任）、理想、對未來的看法（期望），對顯示狀況的判斷。9.其它資料:（二）整理個人成長資料按照生長發(fā)育過程整理（可列表填寫）：1.嬰幼兒期：母親懷孕期、出生、圍產(chǎn)期2.童年生活：生長發(fā)育過程、身體狀況、家庭教養(yǎng)方式、3.少年期生活：學(xué)校、家庭教育，值得驕傲或羞恥的事件，性萌芽時的體驗和處理方式、興趣、與同學(xué)關(guān)系4.青春期：最崇拜的人，最喜歡的書，愛情生活，有無受過挫折、有無好朋友5.個人成長中的重大轉(zhuǎn)化及對這些問題的評價（三）整理目前精神、身體和社會功能狀況1.精神狀況：（1）認(rèn)知過程：感知覺、注意、記憶、思維（2）情感表現(xiàn)：平靜、高漲、低落、抑郁、焦慮（3）意志行為（自控力、言行一致性）（4）人格完整性（精神活動協(xié)調(diào)、統(tǒng)一）、相對穩(wěn)定性（某些精神活動有小的波動或異常，但尚未達(dá)到嚴(yán)重心理不正常的程度）2.身體狀況：（1）軀體異常感受；（2）近期體檢情況3.社會活動狀況：（1）工作表現(xiàn)及工作態(tài)度（學(xué)習(xí)動機(jī)和態(tài)度）（2）社會交往狀況（3）家庭生活（親子關(guān)系、夫妻關(guān)系）（四）判斷資料來源的可靠性，并予以說明指報告臨床情況的人不是本人，而是知情人，此時應(yīng)對資料的可靠性作出評價；（本人報告也應(yīng)有一定評價）對咨詢員提供的初步性診斷意見也應(yīng)進(jìn)一步核實（五）按照資料的性質(zhì)整理分類不同性質(zhì)臨床資料的時間順序分類表（P18）發(fā)生時間、性質(zhì)（環(huán)境生活事件、認(rèn)知、情緒、行為）資料整理與評估的相關(guān)知識（一）對臨床資料的解釋：按照以下思路進(jìn)行解釋1.注重行為觀察，在現(xiàn)象與可能的原因之間建立聯(lián)系，如：外在行為是否個性所致。2.找出哪些方面是偏離正常標(biāo)準(zhǔn)的，然后抓住偏離正常的行為和現(xiàn)象去思考問題。3.抓住“顯眼和突出”的事件，首先給予解釋，并按照這種解釋去歸納別的事件。（二）資料的可靠性：驗證資料可靠性的方法1.使用補(bǔ)充提問，驗證求助者的存在問題的性質(zhì)，如：“這個人是怎樣被你發(fā)覺的？”“你怎樣發(fā)覺別人對你有這種印象？”2.使用問卷和心理測驗，對會談獲得的印象予以驗證。3.比較同一資料的不同來源，這種來源的資料都等得出同一印象，資料的可靠性較高。資料整理與評估的相關(guān)知識（續(xù)）（三）給臨床資料賦予意義

數(shù)據(jù)和資料本身并無意義，而是心理咨詢師賦予的。有以下三種給臨床資料賦予意義的方法（通過現(xiàn)象看本質(zhì)）：1.就事論事：“一個旅館房客服大量安眠藥”——這個人不想活了，而且不讓別人救他。2.相關(guān)分析：根據(jù)事件之間的相互關(guān)聯(lián)去分析問題，尋找什么情況與自殺相關(guān)，但帶有猜測性。（1）推測此人可能是單身漢或離過婚的，一個人生活；（2）他在情感上得不到別人的安慰；（3）他可能流露過自殺念頭或曾經(jīng)自殺未遂；（4）他的MMPI測驗結(jié)果可能呈現(xiàn)強(qiáng)壓抑傾向等等。3.分析跡象：將事實作為一種結(jié)果、一種癥狀，進(jìn)一步尋找原因。上例可做幾種推斷：（1）此人把對別人的仇恨轉(zhuǎn)向了自己（2）他做的極壞的事而深感有罪（3）他要求別人支援的希望已經(jīng)破滅（4）此人內(nèi)心矛盾很大，為了解決內(nèi)心沖突帶來的痛苦而自殺等（四）影響資料可靠性的可能因素1.暗示：過分隨意地交談、咨詢師的傾向性很可能給求助者形成暗示，造成求助者的自我評價和環(huán)境判斷的失真，對所獲資料的可靠性和診斷有重大影響。2.早期印象：影響最終結(jié)果和咨詢決策。若一個人收集資料，另一個人去做決策，往往發(fā)生對資料的理解錯誤，影響診斷的準(zhǔn)確性。對初期印象和后來新資料之間的矛盾，假若處理不當(dāng)，會影響診斷與咨詢。如果更符合客觀實際的新資料與早期印象沖突時，咨詢師必須尊重資料，不可固守自己的印象3.求助者的處境和人格特點：面對陌生人，不能坦誠說出自己的問題。求助者大多是有個性特點的人，常有阻抗或言不由衷的情況。（五）職業(yè)傾向?qū)斫赓Y料的影響不同職業(yè)者對資料的理解有不同：非專業(yè)的人士，會用日常生活的眼光和概念對求助者觀察并評價。醫(yī)療和病理學(xué)觀點：他們傾向于求助者是否有病。行為主義心理學(xué)和教育工作者：容易強(qiáng)調(diào)求助者有學(xué)習(xí)和行為障礙。生物學(xué)工作者：傾向于從人的成長發(fā)育角度看問題，認(rèn)識問題的關(guān)鍵是自我發(fā)展上受到阻礙。生態(tài)學(xué)觀點：認(rèn)為求助者的問題是與環(huán)境失去了平衡。這種觀點希望臨床資料能提供一幅個人與周圍環(huán)境相互關(guān)系的“圖畫”。他們重視組織和環(huán)境條件以及人與環(huán)境中其他事物的關(guān)系。正確的做法是：把各種資料交互比較，彼此聯(lián)系，以求全面、整體地做出診斷結(jié)論。第五單元了解求助者的既往史，尋找有價值的資料工作程序第一、詢問求助者以往是否去過醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并詳細(xì)閱讀其病歷和有關(guān)資料。第二、詢問求助者以往是否去過其他心理咨詢機(jī)構(gòu)及其咨詢過程。尋找有價值資料的相關(guān)知識（一）了解當(dāng)初咨詢師的診斷以及進(jìn)行過何種治療，療效如何。例如，40多歲男性，近一個多月失眠、心情不好。既往患有高血壓，服用的是含有利血平的降壓藥物。如果找不到其他原因，求助者的問題可能與所使用的降壓藥物有關(guān)。（二）分析當(dāng)初去醫(yī)院就診的原因哪些是軀體方面的，哪些是心理方面的，以及二者的關(guān)系如何。例如：50歲女性，失眠，一年前閉經(jīng)時患了甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥（吃得多反而消瘦、腹瀉、怕熱、心慌、煩躁等），現(xiàn)正在治療過程中。其實開始時，她就有睡眠少的現(xiàn)象，未加注意和解釋?，F(xiàn)其他癥狀好轉(zhuǎn)了，惟有失眠情況，怕是心理方面出了問題，所以來咨詢。沒有情緒問題。本例的睡眠時間少，與“甲亢”有關(guān)。尋找有價值資料的相關(guān)知識（續(xù)）（三）求助者既往心理咨詢未解決問題：過去曾經(jīng)歷過心理咨詢，咨詢（或治療）效果不好再來。原因可能是診斷不正確。要對以往的診斷及咨詢（或治療）過程做詳細(xì)地了解，重新認(rèn)真考慮診斷。（四）求助者既往心理咨詢后問題加重：以往咨詢非但沒有解決問題，反而加重。這就必須詳細(xì)了解其咨詢過程，澄清問題的性質(zhì)，以免對求助者繼續(xù)造成傷害。如患有抑郁癥的中年男性，懷疑妻子有外遇，心情不好。咨詢師應(yīng)當(dāng)澄清是否只是在心情不好時懷疑妻子？（五）既往精神病問題：有的求助者原來確實患有精神病，但這次的問題并不是原來的精神疾病，而是另外的問題，這些都是要仔細(xì)地加以區(qū)分的。尋找有價值資料的注意事項1.對曾經(jīng)有過心理咨詢經(jīng)歷的求助者，說明詳細(xì)了解既往史的重要性，避免求助者主觀上的判斷失誤而影響咨詢效果。2.不可在求助者面前對以往的失誤進(jìn)行挑剔和嘲諷，以免加重對求助者的傷害。第二節(jié)初步診斷章節(jié)副標(biāo)題第一章第一單元確定造成心理與行為問題的關(guān)鍵點工作程序1、按表格分類填寫搜集到的全部臨床資料由不同途徑所搜集到的臨床資料（1）主訴或主觀體驗；（2）家屬或知情人報告；（3）攝入性談話獲取的信息；（4）臨床觀察到的現(xiàn)象；（5）心理測驗獲取的信息；（6）作品分析：史料和作品中獲取的信息；（7）其他途徑獲取的信息。資料縱向與橫向比較：見后按下表分類填寫全部臨床資料不同性質(zhì)臨床資料的時間順序分類確定造成心理與行為問題的關(guān)鍵點（續(xù)）二、按照先后秩序，列出各類與臨床癥狀有關(guān)的資料，進(jìn)行縱向、橫向?qū)Ρ确治隹v向比較：對來訪者的陳述與家屬反映的情況、攝入談話、觀察、心理測驗獲得的信息進(jìn)行比較，驗證資料的可靠性。橫向比較：癥狀與癥狀之間、與相關(guān)因素之間的橫向聯(lián)系，反映臨床癥狀與相關(guān)因素之間的關(guān)系。三、找到心理問題的關(guān)鍵點（1）指該因素是多數(shù)臨床表現(xiàn)的主要原因；（2）該因素在個體發(fā)展過程中持續(xù)存在、性質(zhì)不變的持久影響著個體精神生活的主要因素。案例1-1求助者，女，34歲。臨床表現(xiàn)：不想上班，工作沒興趣、感到別人看不起自己，自己也覺得不如別人。不愿意交男友，沒這興趣因為自己長得丑，怕別人看不中。同事關(guān)系和家庭關(guān)系處不好，總感到受人歧視，受人欺負(fù)。感覺活著沒意思。前來咨詢。與臨床表現(xiàn)相關(guān)資料：主訴：乳名叫黑丫頭，從小父母說她又黑又丑。11歲和母親吵架，不愿意讓別人叫自己黑丫頭。上小學(xué)時，有幾個同學(xué)當(dāng)中說自己長得黑。和同學(xué)吵嘴時一位同學(xué)嘲笑自己，說自己又黑又丑。在學(xué)校不愿意參加集體活動，怕受歧視。學(xué)習(xí)興趣不濃，老師總愛批評自己。中學(xué)畢業(yè)后當(dāng)售貨員，與顧客發(fā)生爭執(zhí)，說她丑八怪。工作沒積極性，常受領(lǐng)導(dǎo)批評。能力差，被扣發(fā)獎金多次。家里介紹過三次男友，都沒談成，對方是說性格不合，談不到一塊。心理測驗：EPQ：內(nèi)向不穩(wěn)定型個性傾向。家屬朋友報告：與主訴一致。案例1-1歸類總結(jié)一、臨床表現(xiàn)：①工作興趣低落。②自卑。③喪失求愛信心。④人際關(guān)系較差（不愿接觸別人，怕被人看不起）。⑤有受欺辱的委曲感。⑥不想活了（生存意向下降）。二、相關(guān)資料：①乳名叫黑丫頭，持續(xù)11年，直到自己提出抗議。②小學(xué)時有幾個同學(xué)評論自己長得黑，叫她的乳名，回家后與母親吵鬧，抗議叫自己的乳名。③中學(xué)時在校不合群。④學(xué)習(xí)興趣不濃，老師總是批評。⑤當(dāng)售貨員時，顧客罵自己是丑八怪。⑥因工作較差，被罰獎金。⑦戀愛失敗。⑧人格傾向：內(nèi)向不穩(wěn)定。案例1-1分析總結(jié)1．在對6項臨床表現(xiàn)進(jìn)行比較時，不難看出，自卑與其他5項均有密切相關(guān)，各項臨床表現(xiàn)中都包含著自卑感。故自卑感是關(guān)鍵的心理問題。

2．在8項相關(guān)資料中，每一項都會造成自尊心的傷害，但是，除①②兩項資料外，其他各項資料如果對一個有充分自尊和自信心理發(fā)育健全、心理健康的人來說，完全可以通過正確認(rèn)知和社會支持系統(tǒng)而化解掉，不會造成心理創(chuàng)傷。為此，第①②項資料應(yīng)是造成自卑的關(guān)鍵，其邏輯關(guān)系應(yīng)是這樣的：歧視性乳名，在11歲進(jìn)入少年期之前被充分意識到，感受到侮辱，加之弱而不均衡的神經(jīng)類型，使當(dāng)時的這位少女蒙受了巨大精神壓力，為此而與母親爭吵。當(dāng)時同學(xué)的嘲笑以及她自身認(rèn)識能力有限和神經(jīng)類型特點，使她形成了負(fù)性經(jīng)驗，構(gòu)成少年的心理問題。而后的全部生活都在這種陰影下度過，所以，中學(xué)不合群，學(xué)習(xí)興趣下降，工作時對污辱性語言、對受罰特別敏感，并構(gòu)成強(qiáng)大心理壓力，均與早期自卑心理有關(guān)聯(lián)。為此，負(fù)性評價歧視性的乳名和兒童時同伴的取笑，是這位高級神經(jīng)活動類型為弱而不均衡（人格傾向為內(nèi)向不穩(wěn)定型）的求助者全部心理問題的關(guān)鍵所在。第二單元對求助者形成初步印象、對求助者的一般心理健康水平進(jìn)行分析一、“初步印象”的概念整理分析資料后，對求助者心理和行為問題的性質(zhì)、程度所作出的判斷（診斷）。二、工作程序1、根據(jù)心理健康水平評估的十項指標(biāo)的對求助者心理健康水平進(jìn)行衡量（郭念鋒于1986年提出）（1）周期節(jié)律性、（2）意識水平、（3）暗示性（4）心理活動強(qiáng)度、（5）心理活動耐受力（6）心理康復(fù)能力、（7）心理自控力、（8）自信心（9）社會交往、（10）環(huán)境適應(yīng)能力2、選擇有效的測評工具進(jìn)行量化系統(tǒng)評估。3、對某些含混的臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別診斷，初步區(qū)分出一般心理問題、嚴(yán)重心理問題和神經(jīng)癥性心理問題。三、形成初步印象的相關(guān)知識（一）關(guān)于心理診斷歷史：“心理診斷”一詞，最早出現(xiàn)在M．羅夏的《心理診斷》一書中。當(dāng)時他提出這一概念，專門是用于精神病學(xué)的。擴(kuò)展：這一概念很快便超出了醫(yī)學(xué)范圍，在臨床心理學(xué)中，成人和兒童的智力測量、人格傾向的測定、能力和各類偏常行為的測定工作也都被涵蓋在這一概念之中。第二次世界大戰(zhàn)以后，人們由于社會的激變而發(fā)生種種心理障礙，這時，也把鑒定和區(qū)別各種情緒障礙的手段稱為心理診斷。定義：本教材指出：心理診斷是指咨詢師通過觀察法、會談法、實驗法、測驗法、量表法，獲取求助者臨床資料，并通過對資料的分析，對求助者的心理狀態(tài)和人格特征進(jìn)行評定，最終對求助者的心理和行為狀態(tài)的性質(zhì)做出判斷的過程。（二）心理診斷在咨詢心理學(xué)中的重要性診斷是醫(yī)學(xué)名詞，醫(yī)師在決定對病人進(jìn)行治療之前必須弄清疾病的性質(zhì)、種類和病情一樣。一個心理咨詢師要想切實解決求助者的心理問題或解除他的心理障礙，就必須做大量的工作：對求助者的智力、情緒和個性有一定的了解；對他的個人生活史、目前生活狀況、人際關(guān)系、工作性質(zhì)有一定了解；對他的心理問題或障礙的形成發(fā)展、嚴(yán)重程度以及對其他心理活動的影響有一個確切的判斷；通過上述工作后，才能選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ê椭贫ǚ锨笾邔嶋H情況的治療方案。心理診斷不僅是一個結(jié)果，而是心理咨詢與治療前的一個過程，且在心理咨詢過程中，隨著求助者的心理變化，心理診斷也可能發(fā)生改變。注意事項1.避免“貼標(biāo)簽”，應(yīng)以臨床表現(xiàn)為依據(jù)；2.對于疑難案例，應(yīng)力爭通過會診明確心理診斷。第三單元確定求助者的問題是否屬于心理咨詢的工作范圍（一）掌握判斷正常與異常的心理活動的三項原則1．主觀世界與客觀世界的統(tǒng)一性原則（統(tǒng)一性標(biāo)準(zhǔn)）心理是客觀現(xiàn)實的反映，所以任何正常心理活動和行為，其形式和內(nèi)容應(yīng)與客觀環(huán)境保持一致性。認(rèn)知、情感、意志行為、自知力與客觀現(xiàn)實的統(tǒng)一性舉例：幻聽、關(guān)系、被害妄想、情感（安靜的場合大吵大鬧）、明明不正常，卻不能識別。（注：宗教活動中的幻聽并非真正的幻覺）2．精神活動的內(nèi)在協(xié)調(diào)一致性原則（協(xié)調(diào)性標(biāo)準(zhǔn)）人類的精神活動雖然可以被分為知、情、意等部分，但它們是一個完整的統(tǒng)一體，各種心理過程之間具有協(xié)調(diào)一致的關(guān)系，這種協(xié)調(diào)一致性保證人在反映客觀世界過程中的高度準(zhǔn)確和有效。3．個性的相對穩(wěn)定性原則（穩(wěn)定性標(biāo)準(zhǔn)）每個人個性特征形成之后具有相對的穩(wěn)定性，若這種穩(wěn)定性發(fā)生了變化，考慮有心理異常的可能。比如一個用錢很仔細(xì)的人突然揮金如土，或者一個待人接物很熱情的人突然變得很冷淡等。案例1-2一位內(nèi)向而又很追求完美、好勝心很強(qiáng)的大學(xué)生，因剛剛失戀導(dǎo)致近期心情不好，并因此影響睡眠和學(xué)習(xí)效率，自認(rèn)為這樣下去是“沒出息”的表現(xiàn)，請求心理咨詢師幫助自己早日擺脫不良情況的困擾。分析：統(tǒng)一性：該案是在客觀存在的“事件”刺激下，導(dǎo)致的主觀上的情緒（紊亂）反應(yīng)。其本人對癥狀及其產(chǎn)生的因果關(guān)系有很好的自知和理解，并主動求治。協(xié)調(diào)性：因為情緒是一切心理活動的背景，所以所表現(xiàn)的工作效率下降是可以理解的，表現(xiàn)了心理活動的協(xié)調(diào)一致。穩(wěn)定性：其表現(xiàn)符合“內(nèi)向、追求完美、好勝心很強(qiáng)”的個性特點。綜上，按照“三大原則”判斷應(yīng)屬于正常人的心理活動變化。案例1-3某女性，55歲，由女兒陪同前來咨詢。求助者本來是一位倉庫管理員，退休已3年，突然在每天半夜12點至凌晨3點左右，都聽到原來同事中的4男1女在自己的窗外議論自己，說自己當(dāng)保管員時太嚴(yán)格，了解他們一些違反政策的事，現(xiàn)在合伙商量要把自己清除掉。于是，在求助者叫來自己干公安的女婿進(jìn)行偵查，但證明并無此事，可自己不能消除這種聲音和恐懼的心情。分析：統(tǒng)一性：幻聽反映主觀世界和客觀世界不統(tǒng)一；對自身病態(tài)（客觀）缺乏自知力（主觀）；協(xié)調(diào)性：知情意基本協(xié)調(diào)（感知到聲音-害怕心理-叫女婿偵查）；穩(wěn)定性：突然出現(xiàn)與以往不同的表現(xiàn)。案例1-4某女性，34歲，中專畢業(yè)，會計。近一年來，把每月的工資都買成衣服，到處分送給親朋好友，認(rèn)為這是“希望工程”，當(dāng)家人問及此事時，還斷然否認(rèn)，認(rèn)為“做好事不應(yīng)聲張”。家中經(jīng)濟(jì)條件好，但個人的衣著不整，不修邊幅，家中衛(wèi)生極差。給10歲女兒上的信中寫道：“天有不測風(fēng)云，月有陰晴圓缺。讓我們在今后的日子里，在各自的工作崗位上，好好做人，力爭去做一個新世紀(jì)繼往開來的優(yōu)秀的好人，一生平安。雖然我小氣，但我從不傷人，讓我們攜手并肩，向著共同的目標(biāo)奮進(jìn)，好嗎？”經(jīng)常給孩子的老師寫信，均表明其思維邏輯的混亂。醫(yī)院給開“氯氮平”，看過說明書后堅決不服用，因為“吃了就是精神分裂癥了”。拒絕看病，拒絕治療。目前，被家人要求她陪她的母親去某醫(yī)院檢查身體，勉強(qiáng)到了醫(yī)院大門口，堅決不進(jìn)，并乘機(jī)溜走。其丈夫說，談戀愛時就發(fā)現(xiàn)她說話不著邊際，因當(dāng)時在部隊上，接觸少，未在意。四年前，復(fù)員回家在一起生活，就發(fā)現(xiàn)她懶，不理家，不做飯，也不管小孩，一切都是由他管理，現(xiàn)在越來越不像話了。案例1-4分析主客觀世界不統(tǒng)一：每月的工資都買成衣服，到處分送（主觀愿望與客觀需要不統(tǒng)一）認(rèn)為是希望工程（客觀并非是希望工程）經(jīng)濟(jì)條件好，衛(wèi)生極差、不修邊幅給10歲女兒寫信有成年人的內(nèi)容家人認(rèn)為其有病，送其到?？漆t(yī)院，其并認(rèn)為有病而溜走心理活動不協(xié)調(diào)：思維紊亂：思維活動本身不協(xié)調(diào)人格不穩(wěn)定：既往是會計，能工作；4年前，不管家事、懶散、不愛動；近一年來變得好動、好寫、好說。案例1-5某男性，20歲，自述從小內(nèi)向、孤僻、拘謹(jǐn)，學(xué)習(xí)刻苦，是個“循規(guī)蹈矩”的人。兩年來，不敢與人對視，回家要拉上窗簾，盡量不外出，十分痛苦。曾被某醫(yī)院診斷“精神病”，服用“舒必利”、“氯氮平”、“奮乃靜”等藥無效而來。自稱中專畢業(yè)后參加工作不久，一次在食堂排隊買飯，感到身后女同事的“胸部”碰了自己一下，后便有人笑，晚上反思認(rèn)為那是笑話自己“流氓”。此后，心中“有鬼”，不但見到那位女同事不自在，還臉紅，而后見到其他男同事也緊張不安，總認(rèn)為別人能從自己的眼神里看出一些不正經(jīng)的想法。他自認(rèn)為作風(fēng)正派，并沒有不好的想法。但對那位女同事確實也有好感。由于這些想法影響自己的學(xué)習(xí)、工作和生活，并出現(xiàn)失眠、頭痛、心慌，去醫(yī)院檢查，認(rèn)為是“神經(jīng)衰弱”。服用過“安定”、“黛安神”，曾一度好轉(zhuǎn)，但仍不能除根。又去某醫(yī)院精神科檢查認(rèn)為有白天拉窗簾和不敢外出的異常行為，按“精神分裂癥”治療，也無效。案例1-5分析主客觀世界統(tǒng)一性：自己觸碰到女孩，聽到別人笑（客觀）聯(lián)想到笑自己、不敢與人對視、盡量少外出（主觀）自知是病態(tài)，主動求醫(yī)（主觀與客觀）心理活動協(xié)調(diào)性：感知道自己觸碰到女孩（認(rèn)知），感到緊張、難為情（情感），采取躲避社交行為（意志行為）人格穩(wěn)定性：平素個性內(nèi)心、不善表達(dá)、循規(guī)蹈矩，病后仍保持這種個性（怕外人知道，自己糾結(jié)、痛苦），別人不知道。由現(xiàn)實刺激引發(fā)，有道德色彩，但持續(xù)時間長，心理沖突變形，癥狀泛化，但不是妄想，診斷“神經(jīng)癥性心理問題”。（二）對求助者具有典型特殊意義的某些特異行為表現(xiàn)進(jìn)行定性有些異常心理行為很典型，對診斷和鑒別診斷有意義。例如：交替發(fā)作的興奮和抑制，有助于雙相心境障礙（躁郁癥）的診斷；神經(jīng)癥患者通常有強(qiáng)烈的求知欲望（主動求醫(yī)，有自知力）；精神病性障礙者對自己的病癥缺乏自知力。(三)確定工作范圍1.明確自己的勝任力，取得相應(yīng)資質(zhì)2.理論上，健康心理咨詢的主要對象是一般心理問題、嚴(yán)重心理問題和部分神經(jīng)癥性心理問題3.對精神病性問題，心理咨詢師只能進(jìn)行有條件的輔助性工作，但他們經(jīng)常來心理咨詢：（1）由家屬強(qiáng)行陪同而來；（2）精神病早期，癥狀不典型，診斷意見不一致，想聽聽心理咨詢師的意見；（3）不相信精神病或精神分裂癥的診斷，希望是一般的心理障礙；或承認(rèn)是精神分裂癥，但不想用副作用很大的精神藥物，希望用心理的方法治療；（4）怕影響患者的前途，找心理咨詢師可以縮小社會影響面，因為“心理問題”比“精神病”容易被人們接受。(三)確定工作范圍（續(xù)）4.慎重對待神經(jīng)癥性心理問題或確診的神經(jīng)癥的求助者（1）由經(jīng)驗、并具備相應(yīng)資質(zhì)的心理咨詢師，可以根據(jù)自己的勝任力制定相應(yīng)的干預(yù)方案，并隨時注意其病情發(fā)展，在必要時及時尋求會診或轉(zhuǎn)診（2）早期精神病，癥狀不典型，某些神經(jīng)癥具有思維或行為異常表現(xiàn)，心理咨詢師應(yīng)全面分析資料，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，力求早期做出診斷，若有困難應(yīng)及時采取會診或轉(zhuǎn)診措施5.綜合分析和鑒別精神病性障礙和神經(jīng)癥，應(yīng)注意二者的鑒別。精神?。ㄖ匦裕┥窠?jīng)癥（輕性）臨床表現(xiàn)精神活動明顯不正常，通常有幻覺、妄想或思維混亂、行為紊亂表現(xiàn)精神障礙不明顯，通常無幻覺、妄想或思維、行為紊亂等表現(xiàn)社會功能嚴(yán)重影響患者本人的社會功能，對家庭、社會也造成不利影響一般不影響患者本人的社會功能，若有影響，對家庭、社會也不造成明顯影響自知力患者本人缺乏對疾病的認(rèn)識（自知力缺乏），拒絕治療患者本人對疾病有充分的認(rèn)識（有自知力），有求治欲望精神病與神經(jīng)癥的鑒別要點相關(guān)知識從以下幾個方面思考心理診斷：1.典型癥狀的診斷價值；2.識別求醫(yī)行為；3.甄別求助者對癥狀是否“自知”；4.不屬于心理咨詢范圍問題的處理。案例1-6某男性，12歲。自小受循規(guī)蹈矩和“很傳統(tǒng)”的父親的教育，要求自己當(dāng)一個好孩子。上課時遵照老師的要求將雙手放到課桌上，自己克制盡量不變換姿勢；見到姐姐穿的衣服“露臍”，批評她“這樣不文明，會污染環(huán)境”；控制自己“不看女孩子的胳膊”，怕學(xué)成“壞孩子”。自去年開始每次洗手都要反復(fù)數(shù)十遍，晚上入睡前還要下床反復(fù)檢查煤氣閥和自來水閥是否關(guān)閉。自己雖然知道沒有必要，但就是控制不住地要反復(fù)做，并因此而感到痛苦。醫(yī)院檢查沒有發(fā)現(xiàn)其他疾病。分析：求助者的典型癥狀：自我強(qiáng)迫（自我重復(fù)）與自我反強(qiáng)迫（自我反重復(fù)）的心理沖突；病程3個月以上；感到痛苦；影響學(xué)習(xí)和休息；沒有軀體疾病及精神病癥狀。案例1-7某男性，42歲。因近一月來心情不好，整日長吁短嘆，對于妻子催促他去上班感到憤怒。其妻陳述他年輕時是足球運(yùn)動員，前些日子還熱衷于組織本市各單位的足球比賽，東奔西跑，精力充沛，聲稱要為我國的足球事業(yè)做出貢獻(xiàn)，但不知為什么熱度突然下降。其妻回憶到這種忽冷忽熱的情況以前也有過，但不像這次這么嚴(yán)重，脾氣特別暴躁，并且有時想尋死。咨詢時不斷用雙手捶打自己的頭部并說自己也不理解為什么會變成這個樣子。分析：典型癥狀：情緒高漲與情緒低落交替出現(xiàn)，具有雙相障礙的特點。案例1-8某男性，成年，未婚，某工廠的技師，由其父親陪同前來。進(jìn)門先問：“憑什么帶我到這個地方來？”又指著他的父親說：“我看他腦子有問題了?！眴査赣H有什么問題，他開始不回答。其父說他工作干得不錯，但近年來脾氣有些怪，常疑神疑鬼對誰都不信任，談了幾個對象都未成。反復(fù)詢問他才回答道：“說了你們也不相信?！弊詈笏赣H出示了他寫給公安部的信，內(nèi)容是控告他所在市的公安局在他所到之處都安裝有高科技的監(jiān)控設(shè)備，對其進(jìn)行監(jiān)控迫害。他說：“這些高科技的設(shè)備太先進(jìn)，一般人不懂，也不會相信，心理專家有什么用？”說完不顧父親的勸說，揚(yáng)長而去。分析：有荒謬的被害妄想被動來院：不承認(rèn)自己有精神問題（自知力缺乏），不愿意就診符合精神病的臨床特點案例1-9某女性，52歲，大學(xué)教師。來訪時先提出條件說：“你要完全相信我說的都是事實，我才和你談?！庇终f道：“我要看看你的水平怎么樣?！弊允鏊?年前一次科研成果鑒定會上認(rèn)識了一位男記者，自認(rèn)為該記者鐘情于她，回來之后就與丈夫離了婚。雖然鑒定會之后并無那位記者的半點音信，不過她能感到他開始暗中保護(hù)她，之后又變成了暗中監(jiān)視她。這些人有的扮演成賣報的或收垃圾的在她周圍活動，無法擺脫。她說，自己為此離了婚，對方至今態(tài)度曖昧，既不告知她自己是否離婚，也不來找她。還沒等到答復(fù)，又接著說：“我猜你不相信我說的話，算了，和你說也沒有用”。遂離去。分析：有鐘情妄想、被監(jiān)視感對自身精神病態(tài)缺乏自知力就診（求醫(yī)）的目的是為了贏得咨詢師的支持。符合精神病的臨床特點

某男性，21歲，在校理科二年級大學(xué)生。由于不敢保證兒子是否能來咨詢，其父母在兒子放假前就先來向咨詢師介紹情況。兒子在本學(xué)期的英語考試中作弊被發(fā)現(xiàn)，怕受處分，向老師下跪求饒。在高中時就開始暗戀一位高年級的女同學(xué)，得知女方上大學(xué)后已有男朋友，為此曾痛苦得有“自殘行為”（割腕后又自行包扎）。入大學(xué)以后和一位男同學(xué)非常要好，對方病時，可以背他去醫(yī)院，但又對其有暴力行為。去年暑假帶這位男同學(xué)到自己家中小住，一天中午母親發(fā)現(xiàn)他們“在一張床上”，父親認(rèn)為這些都很不正常。自稱從小就不“欣賞”這個孩子，認(rèn)為他遠(yuǎn)不如自己當(dāng)年那么優(yōu)秀，經(jīng)常訓(xùn)斥，甚至打罵，故有一次英語老師讓他上黑板寫出三句話時，他用英語寫“我什么也沒有學(xué)會”，“最難忘的是爸爸打我”，“最親的家人是毛毛狗”。母親插話說，兒子對父親的訓(xùn)斥不滿又不敢反抗，經(jīng)常咬自己的胳膊來發(fā)泄。父親認(rèn)識到自己教育方式的不對，但認(rèn)為兒子現(xiàn)在可能有精神病，母親則懷疑其同性戀。案例1-10暑假中該生去北京補(bǔ)習(xí)英語，回家后，次日晚由父母陪同來咨詢。第一次見面時，該生的嘴里嚼著口香糖，腳穿拖鞋，表現(xiàn)出傲慢和不屑一顧的神態(tài)，父親以介紹他到朋友這兒子來“談?wù)動⒄Z學(xué)習(xí)問題”為由而陪同前來。

交談是從“逆向英語”學(xué)習(xí)法切入的，該生逐漸產(chǎn)生興趣。咨詢師不失時機(jī)地說明心理咨詢者的身份，并表示雖然是心理學(xué)工作者，但很喜歡英語。該生遂說實際上早就應(yīng)該給他父親咨詢，之后說明自己愿意上外地的大學(xué)，是想離家遠(yuǎn)一點，擺脫對父母的依賴。在大學(xué)是校學(xué)生會的公關(guān)部長，被評為優(yōu)秀干部，還是“戲劇社”的組創(chuàng)者和社長。自己現(xiàn)在仍在追求一位女生，對方態(tài)度不明朗，大為苦惱。案例1-10（續(xù)）在談到他所施“暴力”的那位男同學(xué)時，稱對方出身于高級知識分子家庭，有修養(yǎng)，性格比較內(nèi)向，依賴性強(qiáng)，除了英語，其他科目都不如自己學(xué)得好。筆者指出他是否看他軟弱柔順而“欺負(fù)”他，而這種“欺負(fù)”就是自己從小受到自己父親“欺負(fù)”的一種投射。對此分析咨詢師請他先不要表示同意與否，回家進(jìn)一步思考。次日家長打電話來說，該生認(rèn)為所見到的心理專家很有水平，很佩服，并主動要求在返校之前再交談一次。第二次晤談，是該生自己來的，衣著整齊，彬彬有禮，表示同意上次對欺負(fù)那位同學(xué)的分析。并說自己早就有這種感覺，但未加控制，因為對方總是逆來順受的樣子。然后又討論了關(guān)于戀愛、選擇第二門外語、如何處理學(xué)習(xí)與社會工作的矛盾等方面的問題，表示很有收獲。當(dāng)咨詢師建議他回校后可以找本校的心理工作者咨詢時，該生認(rèn)為他們沒有經(jīng)過正規(guī)學(xué)習(xí)，都只會說教，不信服。案例1-10（續(xù)）案例1-10分析起初不主動就醫(yī)（被動就醫(yī)）：容易誤解為無自知力分析不主動求醫(yī)的原因：不信服心理醫(yī)師，并非不認(rèn)識自己的心理問題某女性，38歲，銀行會計。懷疑丈夫有外遇，采取查電話、盯梢等手段獲得“證據(jù)”，后與丈夫大吵大鬧，語無倫次并昏過去。被家人送往某精神病醫(yī)院，按“精神病”治療一個月，因用藥副作用大，要求出院。因為有報復(fù)丈夫的念頭而接受一個年輕的司機(jī)的邀請，與他共同進(jìn)餐一次，雖然沒有發(fā)生什么事，但感到很后悔，覺得不應(yīng)該那樣做。以后再見到他時有些緊張，臉發(fā)熱，后來逐漸發(fā)展到不敢看異性客戶．因此感到痛苦，害怕這樣下去肯定會發(fā)展成“精神病”。案例1-11案例1-11的分析該案例有兩種表現(xiàn)：懷疑丈夫有外遇，采取查電話、盯梢等手段獲得“證據(jù)”，后與丈夫大吵大鬧，語無倫次并昏過去。被家人送往某精神病醫(yī)院，按“精神病”治療一個月，因用藥副作用大，要求出院。（嫉妒妄想）因為有報復(fù)丈夫的念頭而接受一個年輕的司機(jī)的邀請，與他共同進(jìn)餐一次，雖然沒有發(fā)生什么事，但感到很后悔，覺得不應(yīng)該那樣做。以后再見到他時有些緊張，臉發(fā)熱，后來逐漸發(fā)展到不敢看異性客戶．因此感到痛苦，害怕這樣下去肯定會發(fā)展成“精神病”。（社交恐懼）上述兩種心理狀態(tài)有質(zhì)的不同，對妄想無自知力，對社交恐懼有自知力。案例1-12某女性，50歲，咨詢師。20年前搬遷至新居不久，家中的煤氣鍋爐爆炸，丈夫回家先問房屋、財產(chǎn)有無損失。當(dāng)時自己心里很難過，認(rèn)為他應(yīng)當(dāng)先問自己的妻子有無受傷才對。當(dāng)時，自己也給自己寬心，勉強(qiáng)做出了“他可能見我還正常，所以沒有問”的解釋。此后，只要她丈夫在家，都必須由他來開關(guān)煤氣閥門，自己“不敢動”，實際上也知道沒什么可怕的，丈夫不在家時自己也能操作，并無大礙，并且也知道這樣會影響夫妻感情，讓丈夫感到可笑，但就是要這么做。自認(rèn)為是得了“強(qiáng)迫癥”，但又認(rèn)為治不治都可，都這么大年紀(jì)了，丈夫有看法就有看法吧，湊合著過吧。分析：求助者對自己的問題有自知力，不主動就醫(yī)的原因：癥狀程度較輕，對社會功能影響小自己是心理咨詢師，可以做些調(diào)節(jié)年紀(jì)較大，雖丈夫可能有些看法，但老夫老妻過日子，丈夫有看法也無所謂。某女性，56歲。說有人要加害于自己，尋求各方面的保護(hù)。自述自從丈夫去世后，有一個30多歲的男性騷擾自己（只聽到他說話，見不到人），不斷給自己下指令，要自己打扮，佩戴首飾，為此自己已做了兩條超短裙。以后感到這是要破壞自己的名譽(yù)，不再聽他指揮?，F(xiàn)在“那人”又變換手法要手持鋼刀殺害自己和家人。為此報了警，也親自到外地告訴自己的兒子要多加小心。在描述這些情節(jié)時十分謹(jǐn)慎，常用耳語，惟恐“那人”聽見。分析：求助者對自己的幻聽、被害妄想等精神病癥狀毫無自知能力。案例1-13某女性，36歲，未婚，中專畢業(yè)，銀行職員。父母均是高干，自述因精神不正常，已經(jīng)有8年沒上班。要求咨詢師幫助她解決婚姻問題。自述自小聰明伶俐。上初中時，父母調(diào)動工作，由于舍不得原來的學(xué)校和同學(xué)，而未隨父母同時遷居。曾和一位男同學(xué)“好過一段時間”，很快就因為性格不和而“散”了，但此后學(xué)習(xí)成績下降，不敢到父母所在大城市讀書，繼續(xù)在原來縣城上學(xué)，并考上當(dāng)?shù)氐呢敃袑?。畢業(yè)后到父母所在城市的一家銀行工作，業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，表現(xiàn)出色，逐漸由原來“自卑”轉(zhuǎn)為“自大”，認(rèn)為“城市人也不過如此”。但是傲視一切的態(tài)度并未給自己的戀愛帶來好處，談了幾個對象，都是談不長時間，對方就以性格不合為由而主動終止交往。她性格逐漸變得暴躁，睡眠不好，對同事不禮貌，學(xué)會吸煙，工作效率差，時常出差錯，被扣發(fā)獎金，以至于請“病假”不能上班。案例1-14案例1-14（續(xù)）在家里找事，開始與父母頂嘴，但發(fā)火都是沖著母親（母親認(rèn)為當(dāng)年沒有帶她一起遷居是自己的失誤，常采取容忍的態(tài)度）。認(rèn)為父親嚴(yán)厲，不敢朝他發(fā)火。為了解決自己的“煩惱”，也曾按“精神分裂癥”治療，并且住過院，服用過“奮乃靜”、“維思通”等藥物，不能徹底解決問題。認(rèn)為信教也許能有好處，但一想到自己戀愛的屢屢失敗，什么都沒有用。其父母稱她有時認(rèn)為自己有病，有時又把責(zé)任推給別人，自己有時明白，有時糊涂，雖然對自己的癥狀有“自知”，但卻是“明知故犯”，“屢教不改”。曾診斷“邊緣性精神障礙”、“人格障礙”臨床情況錯綜復(fù)雜，短時間難以做出明確診斷，需要不斷尋找典型癥狀，并結(jié)合“求醫(yī)行為”和“自知力”的水平進(jìn)行深入分析和判斷。案例1-15,案例1-16案例1-15：女性，50歲，前來為她在美國求學(xué)的女兒咨詢，得知女兒有改變性別的要求十分吃驚、憤怒。認(rèn)為簡直就是世界末日，一切都完了?？嗫喟笮睦碜稍儙煄椭?，讓她的女兒“改邪歸正”。要心理咨詢保證成功，馬上讓其女兒回來求治。該婦女也看了有關(guān)書籍，要求心理咨詢師不要說“不可能”。因為如果沒有希望，她就會和女兒“同歸于盡”，不留在世上被人恥笑。案例1-16：男性，38歲，大學(xué)畢業(yè)生。自稱是醫(yī)生，并且是堅定的同性戀者，從外省專程來咨詢，目的是要求心理咨詢師給他找個性伴（當(dāng)然是同性）。以上案例提出的問題不屬于心理咨詢的范圍，應(yīng)做相應(yīng)處理（四）不屬于心理咨詢范圍的問題處理1.心理咨詢師必須明確自己的工作范圍，有些問題即使與心理問題有關(guān)，但也不是心理咨詢師所能解決的，只能起部分作用，不能包攬一切。夫妻離婚，想問孩子由誰撫養(yǎng)比較好，心理咨詢師可以提供參考意見；股民們要選擇什么股票，應(yīng)找股評家咨詢，但炒股失利引起的焦慮情緒可找心理咨詢師幫助。2.對自己不熟悉的心理咨詢領(lǐng)域:轉(zhuǎn)給專業(yè)咨詢?nèi)藛T，如：性心理咨詢；3.對重性精神病、典型神經(jīng)癥、老年癡呆、兒童智力障礙、器質(zhì)性精神障礙等，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。心理正常心理健康心理不健康一般心理問題神經(jīng)癥性心理問題心理不正常人格障礙神經(jīng)癥性障礙精神病性障礙嚴(yán)重心理問題心理正常與異常的關(guān)系圖解第四單元一般心理問題的診斷工作程序（一）分析求助者問題是否有器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)排除器質(zhì)性精神障礙

（二）根據(jù)區(qū)分正常與異常的心理學(xué)原則，分析求助者自知力及有無精神病性癥狀，與精神病性問題相鑒別幻覺、妄想、思維混亂、行為紊亂、顯著興奮、顯著抑制（三）分析求助者的心理沖突類型，與神經(jīng)癥相鑒別神經(jīng)癥的內(nèi)心沖突是變形的；心理問題的內(nèi)心沖突是常形變形：心理沖突脫離現(xiàn)實處境的實際情況，而常形則與實際情況一致（四）分析求助者情緒是否泛化，與嚴(yán)重心理問題相鑒別癥狀內(nèi)容增多，通常有軀體不適；情緒癥狀過分（五）確定求助者心理問題持續(xù)時間、心理、生理及社會功能影響程度一般心理問題持續(xù)時間短（2個月內(nèi)）生理癥狀少；社會功能影響小。（六）形成初步診斷一般心理問題的診斷常滿足以下條件（《基礎(chǔ)知識》）1、應(yīng)激因素程度較輕；2、不良情緒反應(yīng)在2個月內(nèi)；3、不良情緒反應(yīng)或癥狀未泛化仍在相當(dāng)程度的理智控制下，始終能保持行為不失常態(tài)：不該出現(xiàn)的癥狀出現(xiàn)了不該出現(xiàn)的時候出現(xiàn)了癥狀癥狀的激烈程度過度4、社會功能良好，維持正常生活、學(xué)習(xí)、社會交往，效率可能有所下降；案例1-17某男性，22歲，由父母陪同前來，系獨生子。父母以兒子上網(wǎng)、不讀書、有時與家長頂嘴、脾氣暴躁求助。該青年儀容及衣裝服飾均正常，入座后說自己主要是情緒不好，后悔以往學(xué)習(xí)不努力，現(xiàn)在只是個?？粕；貞浶W(xué)及初中學(xué)習(xí)都很優(yōu)秀，升入高中后，不適應(yīng)寄宿生活，也未及時調(diào)整學(xué)習(xí)方法，學(xué)習(xí)成績不理想，高中畢業(yè)考入一所大專。由于不是自己的理想大學(xué)，學(xué)習(xí)無動力，三年的時間忙于社會活動和談戀愛。畢業(yè)后發(fā)現(xiàn)沒有學(xué)到什么東西，女友也因分配異地而分手。一月前，經(jīng)人介紹一位正在讀研究生的女友，對方愿意和自己建立戀愛關(guān)系，但考慮到自己只是個?？茖W(xué)歷，有自卑感，十分猶豫不敢繼續(xù)發(fā)展。后悔當(dāng)初不努力，造成現(xiàn)在的被動。著急，又不知從何處下手，心煩意亂，只好上網(wǎng)打發(fā)日子。近半月來，上床遲遲不能入睡。家長雖然自小寵愛自己，但并不知道自己的內(nèi)心感受，說不到自己心里去，因此向他們發(fā)脾氣。自己開始不愿來，是因為自卑，不好意思，見到心理咨詢師后，覺得也很愿意請咨詢師幫助走出困境。心理測驗

EPQ：E45；P55；N70；L40SCL—90：焦慮因子分2.5；其余各因子分均小于1SAS：57（標(biāo)準(zhǔn)分）SDS：47（標(biāo)準(zhǔn)分）案例1-17診斷過程1.該求助者有睡眠不好的癥狀，具體情況需要進(jìn)一步了解，以排除器質(zhì)性病變。2.根據(jù)區(qū)分心理正常與異常的心理學(xué)原理，該求助者產(chǎn)生情緒困擾有明顯現(xiàn)實原因，情緒的性質(zhì)和強(qiáng)度與現(xiàn)實處境相符合，有良好自知力及治療欲望，心理活動正常，人格沒有發(fā)生明顯變化，可以排除精神病性障礙。3.該求助者的內(nèi)心沖突是趨避沖突，與現(xiàn)實處境相符，屬常形沖突，可以排除神經(jīng)癥及神經(jīng)癥性心理問題。4.該求助者的焦慮情緒僅限于與現(xiàn)女友的關(guān)系上，情緒反應(yīng)在正常范圍內(nèi)，沒有泛化，可以排除嚴(yán)重心理問題。5.該求助者的主導(dǎo)癥狀是焦慮情緒，持續(xù)時間一個月，沒有嚴(yán)重影響社會功能。6.根據(jù)以上分析，該求助者的問題當(dāng)屬于一般心理問題（焦慮情緒）。案例1-18某男，32歲，已婚，初中畢業(yè)。求助者在某縣城做化妝品生意。由妻子陪同前來，自述近來生意虧本，已難為繼，有窮途末路之感，一個月來睡眠不好，心煩，有時發(fā)脾氣。夫妻二人經(jīng)營化妝品已十余年，從廠家現(xiàn)款購得化妝品，轉(zhuǎn)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)營點代銷，售后付款。由于利潤空間較大，原來生意不錯，賺了些錢。去年購置了一輛面包車，送貨取款都很方便，勿需代理商再來提貨。夫妻感情好，妻子無論在事業(yè)上還是家庭方面都是自己的賢內(nèi)助。7歲的兒子剛上學(xué)，也很可愛。不想原來幸福美滿的生活被幾個浙江人給打亂了。他們來到這個縣城推銷他們的化妝品，拼命壓價，兩個月的價格戰(zhàn)，已經(jīng)讓我有些承受不了。每當(dāng)我去代銷點看到貨架上競爭對手的產(chǎn)品十分暢銷，而我的產(chǎn)品都成為滯銷產(chǎn)品時，心里很不是滋味。特別看到代銷人員不像從前那樣熱情，就聯(lián)想到我的產(chǎn)品滯銷不只是價格問題，也與他們促銷不力有關(guān)。特別當(dāng)看到從他們那里退回的產(chǎn)品已近失效期時，想到不能向廠家退貨，損失只能由我承擔(dān)，內(nèi)心怨恨、氣憤，臉色也不好看，常常是弄得雙方都不愉快。事后也感到后悔，但是覺得路越走越窄，真不知如何是好。妻子比我樂觀，說困難是暫時的，要沉得住氣。但我總覺得被這幾個浙江人逼得快破產(chǎn)了。

案例1-18分析1.該求助者沒有軀體癥狀，可以排除器質(zhì)性精神障礙。2.根據(jù)區(qū)分心理正常與異常的心理學(xué)原理，該求助者情緒困擾的性質(zhì)和強(qiáng)度與現(xiàn)實處境相符合（主客觀世界統(tǒng)一），人格沒有發(fā)生明顯變化（人格相對穩(wěn)定），有良好自知力及治療欲望，心理活動正常，可以排除精神病性障礙。3.該求助者存在明顯的現(xiàn)實沖突（經(jīng)商失利），屬常形沖突，可以排除神經(jīng)癥及神經(jīng)癥性心理問題。4.該求助者的焦慮情緒僅限于經(jīng)商問題上，情緒反應(yīng)在正常范圍內(nèi)，沒有泛化，可以排除嚴(yán)重心理問題。5.該求助者的主導(dǎo)癥狀是焦慮情緒，持續(xù)時間一個月，沒有嚴(yán)重影響社會功能。6.根據(jù)以上分析，該求助者的問題屬于一般心理問題（焦慮情緒）。案例1-19某女，34歲，未婚。大學(xué)畢業(yè)后，在某私企工作，現(xiàn)任副總，與大自己

4歲的老總有染已

8年。他妻子也是一個女強(qiáng)人，整天在外奔波，并不在意丈夫的作為。老總說與妻子沒有感情，長時間沒有性生活，只是為了女兒才湊合著過。答應(yīng)自己等女兒大學(xué)畢業(yè)出國留學(xué)后會和妻子離婚。他女兒現(xiàn)在17歲上高二，還得等好幾年，不敢預(yù)料將來會有什么變化，因此也曾談過兩個男友，但都被老總找人給打跑了。他說這是愛的表現(xiàn)，我自己也糊涂了，很迷茫，不知該怎么辦。上個月過了自己的生日，想想已經(jīng)34歲了，眼角已現(xiàn)皺紋，自感快到了“人老珠黃”時，很有危機(jī)感。案例1-20某男，30歲，未婚，某大學(xué)化學(xué)系畢業(yè)，在某私企上班。工資收入中等，每天工作就是和試管試劑打交道，做化驗、出報告，單調(diào)枯燥，全是重復(fù)勞動，沒有什么創(chuàng)新性，也沒有什么“外快”?？纯醋约旱耐瑢W(xué)做生意很賺錢，房子車子都買上了，相比之下，自己感到很寒酸，至今連對象都沒有。想改變一下工作，又覺得起步很難；想考研究生，自己英語水平又不行，專業(yè)課也放下幾年了?，F(xiàn)在，又想搞直銷，也許能迅速致富，甚至想去摸彩票，也許會碰上好運(yùn)。左右徘徊，很苦惱。案例1-21某女，32歲，已婚，大學(xué)教師?？吹叫聛淼哪贻p教師都是研究生，自己怕落伍，經(jīng)過一番努力，考取了在本校脫產(chǎn)學(xué)習(xí)的碩士研究生。當(dāng)時覺得脫產(chǎn)學(xué)習(xí)可以專心學(xué)習(xí)，但自己有一個8歲的女兒，在家不能不管，還要做家務(wù)，學(xué)習(xí)效率并不高?，F(xiàn)在要撰寫論文，匆忙之中選了一個課題，導(dǎo)師和自己都不滿意，但又選不出更好的題目，只得硬著頭皮做下去，結(jié)果是越做越困難。后悔當(dāng)時讀“在職研究生”就好了，想想還有一年就要畢業(yè)了，感到壓力很大，最近一個月來焦慮不安、睡眠不好。案例1-22，案例1-23某女，24歲。已辦結(jié)婚登記手續(xù)，訂于下月結(jié)婚，但現(xiàn)在有悔婚之意，十分痛苦不安并有失眠、心慌等癥狀。經(jīng)過咨詢得知是最近見到了當(dāng)年上大學(xué)時心目中的白馬王子，當(dāng)時未敢表露心意，此時相遇后對方向自己表露愛意，問能不能挽回。某女性，37歲。因為擇偶謹(jǐn)慎，一誤再誤，兩個月前勉強(qiáng)與一位男同事結(jié)婚。婚后丈夫大男子主義暴露無遺，性生活不尊重自己，勸說無效，悔恨不已，想離婚又怕家人反對、同事恥笑。痛苦、焦慮、不安。案例1-24求助者，女性，54歲，丈夫于2個月前因車禍去世。現(xiàn)在痛苦、悔恨、因當(dāng)時家中有事，就打電話要她提前趕回來，因此遭遇不幸?，F(xiàn)在不能上班，并有失眠、頭暈等癥狀，但能料理自己的生活，也能正常接待同事來訪，其下屬勸其接受心理咨詢。求助者認(rèn)為這一突發(fā)事件實在不能讓人接受，何況還與自己有關(guān)，如果勸別人，自己也能講出一大番道理，但事情發(fā)生在自己身上，要說服自己就不那么容易了。感謝同事們的好意，自述總要經(jīng)過一段時間才能緩過來吧。案例1-24分析1.求助者有重大生活事件，在強(qiáng)大心理刺激下出現(xiàn)不良情緒。2.病程尚短，2個月；3.雖不能上班，但能料理自己的生活，也能正常接待同事來訪；社會功能受損不重；4.其痛苦、悔恨、失眠、頭暈等癥狀與其現(xiàn)實心因相符。綜上，目前可以診斷一般心理問題，但需要密切關(guān)注，防止意外。第五單元嚴(yán)重心理問題的診斷工作程序（診斷程序）（一）分析求助者問題是否有器質(zhì)性的病變作基礎(chǔ)排除器質(zhì)性精神障礙（二）根據(jù)區(qū)分正常與異常的心理學(xué)原則，分析求助者自知力及有無精神病性癥狀，與精神病性問題相鑒別幻覺、妄想、思維混亂、行為紊亂、顯著興奮、顯著抑制（三）分析求助者的心理沖突類型，與神經(jīng)癥相鑒別神經(jīng)癥的內(nèi)心沖突是變形的；心理問題的內(nèi)心沖突是常形變形：心理沖突脫離現(xiàn)實處境的實際情況，而常形則與實際情況一致（四）分析求助者情緒是否泛化癥狀內(nèi)容增多，通常有軀體不適；情緒癥狀過分（五）確定求助者心理問題持續(xù)時間、心理、生理及社會功能影響程度一般心理問題持續(xù)時間短（2個月內(nèi)）生理癥狀少；社會功能影響小。（六）形成初步診斷相關(guān)知識（一）通過案例學(xué)習(xí)心理診斷的知識嚴(yán)重心理問題（二）關(guān)于精神病性障礙和神經(jīng)癥性心理問題的案例分析精神病性問題（精神病性障礙）神經(jīng)癥性問題（神經(jīng)癥性障礙及神經(jīng)癥性心理問題）（一）通過案例學(xué)習(xí)心理診斷的知識嚴(yán)重心理問題的診斷常滿足以下條件1、引起“嚴(yán)重心理問題”的原因是較為強(qiáng)烈的，對個體威脅較大的現(xiàn)實刺激；2、臨床癥狀表現(xiàn)有泛化；3、病程在2個月以上，6個月以下；5、社會功能有一定程度的影響。案例1-25某男，18歲，藝術(shù)學(xué)校三年級學(xué)生。自述：從小喜歡繪畫，想報考中央美術(shù)學(xué)院。認(rèn)為上文化課純粹是浪費時間，故從一年級就經(jīng)常借故逃避上文化課。自認(rèn)為應(yīng)該用這些時間來練習(xí)自己的繪畫技巧，但家長不同意，理由是文化課必須要有一定的分?jǐn)?shù)才能錄取。自認(rèn)為只要稍微看看就能通過，用不著花費那么多時間，為此經(jīng)常與父母沖突，很是心煩，即使在家作畫，也沒有好心情。進(jìn)入高三后，發(fā)現(xiàn)自己繪畫的水平?jīng)]有多大提高，而文化課也不如自己想的那么簡單，恐怕自己考中央美院的理想要落空，很是焦急，睡眠不好（主要是入睡困難）。父母更是經(jīng)常責(zé)備自己不聽家長的意見，自己心中有些后悔，但表面上還要裝出理直氣壯的樣子，不肯承認(rèn)。還有幾個月就要參加考試了，一家人都著急，自己更感到希望渺茫，對生活中的其他事情，也打不起精神。拿起畫筆，經(jīng)常發(fā)呆，覺得畫筆很沉重。聽課時注意力不集中，記憶力很差。該生的母親證實兒子所說的內(nèi)容屬實。有位專家建議，讓他看心理咨詢師。案例1-25分析1.該求助者有睡眠不好的癥狀，具體情況需要進(jìn)一步了解，以排除器質(zhì)性病變。2.根據(jù)區(qū)分心理正常與異常的心理學(xué)原理，該求助者情緒困擾的性質(zhì)和強(qiáng)度與現(xiàn)實處境相符合（主客觀世界統(tǒng)一），人格沒有發(fā)生明顯變化（人格相對穩(wěn)定），有良好自知力及治療欲望，心理活動正常，可以排除精神病性障礙。3.該求助者的內(nèi)心沖突來自三方面：第一，自一年級就存在學(xué)習(xí)文化課與繪畫的內(nèi)心沖突；第二，與父母意見不一致形成的內(nèi)心沖突；第三，高考臨近。這些沖突都具有現(xiàn)實意義，屬常形沖突，可以排除神經(jīng)癥及神經(jīng)癥性心理問題。4.該求助者的不良情緒已經(jīng)泛化，但尚在正常范圍內(nèi)。5.該求助者的主導(dǎo)癥狀是焦慮和抑郁情緒，從高三開始，持續(xù)高考前幾個月，社會功能受到較大影響。6.根據(jù)以上分析，該求助者的問題當(dāng)屬于“嚴(yán)重心理問題”。案例1-26求助者，女性，38歲，大學(xué)本科．中學(xué)英語教師。自稱心情不愉快，沒有幸福感，看什么都不順眼而來求助。自述丈夫為潛艇軍官，戀愛結(jié)婚后隨軍。原在北方部隊駐地附近的一所中學(xué)教書，丈夫住家，生一兒子。各方面都很順心。半年前部隊調(diào)防，隨軍來到南方，條件不便，工作安排在距部隊駐地較遠(yuǎn)的一所中學(xué)，仍教英語丈夫只能節(jié)假日回家，為了兒子上學(xué)方便，租賃一棟較舊的居民樓房居住，住三樓，單元沒有防盜門。居民成分混雜，樓中住有三四十名民工，感到不安全。自己雖安裝防盜報警系統(tǒng)，但晚上睡覺仍不放心。丈夫不在家時，要求10歲的兒子到自己房間來睡。兒子不情愿，自己也怕不利于兒子的性心理發(fā)展，但無可奈何。睡眠質(zhì)量也很差，工作受影響。案例1-26（續(xù)）剛來時覺得語言不通不是大問題，工作時師生及同事交流一般都是用普通話，有時聽他們說當(dāng)?shù)卦?，也不難聽，覺得他們說的挺有節(jié)奏感，而且自己學(xué)外語都能行，這點困難算什么。但自從一次吃飯后自己發(fā)生了改變。一次加班較晚，大家說很累，不回家做飯了，就和同事去了飯店。飯后結(jié)賬他們說AA制，當(dāng)時就覺得南方人真小氣，就搶去把單買了，他們也沒讓讓。晚上睡不著覺。覺得這事不大對，自己初來乍到，怎么反倒讓自己花錢？是不是看自己好欺負(fù)？越想越睡不著。第二天再聽他們說當(dāng)?shù)胤窖?，就覺得非常難聽，想堵著耳朵。再往后，接電話一聽是當(dāng)?shù)卦?，立馬把電話扣死，覺得不能忍受，并且不讓兒子學(xué)當(dāng)?shù)卦?。案?-26分析1.該求助者年輕，平素沒有重大軀體疾病，最近睡眠不好有明顯現(xiàn)實原因，暫不考慮器質(zhì)性精神障礙，但需要進(jìn)一步了解，以排除該類情況。2.根據(jù)區(qū)分心理正常與異常的心理學(xué)原理，該求助者產(chǎn)生“心情不愉快，沒有幸福感，看什么都不順眼”有明顯現(xiàn)實原因，其情緒困擾的性質(zhì)和強(qiáng)度與現(xiàn)實處境相符合（主客觀世界統(tǒng)一），人格沒有發(fā)生明顯變化（人格相對穩(wěn)定），有良好自知力及治療欲望，心理活動正常，可以排除精神病性障礙。3.該求助者的內(nèi)心沖突來自三方面：第一，居住地環(huán)境差，但為了兒子只好居住的內(nèi)心沖突；第二，晚上害怕，想要兒子陪睡，但又怕影響兒子性心理發(fā)育的內(nèi)心沖突；第三，對南方人的生活方式不習(xí)慣（AA制），但對自己買單又感到不合算。這些沖突都具有現(xiàn)實意義，屬常形沖突，可以排除神經(jīng)癥及神經(jīng)癥性心理問題。4.該求助者的不良情緒已經(jīng)泛化（沒有幸福感，看什么都不順眼，不接當(dāng)?shù)乜谝舻碾娫?，不讓兒子學(xué)地方話等），但尚在正常范圍內(nèi)。5.該求助者的不良情緒，從半年前隨軍安排工作開始，持續(xù)幾個