臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)疾病急性胰腺炎教案

教案二零二一學(xué)年第一學(xué)期課程名稱內(nèi)科學(xué)開課系部臨床醫(yī)學(xué)開課教研室內(nèi)科學(xué)教研室授課教師職稱授課班級學(xué)生數(shù)教務(wù)處制教案課程名稱內(nèi)科學(xué)授課題目（章節(jié)或主題）急胰腺炎授課教師所屬系（部）所屬教研室內(nèi)科教研室職稱副主任醫(yī)師授課時間授課時數(shù)二課時授課班級專業(yè)（本科√?？啤酰┘壈嘟虒W(xué)課型理論課√實驗課□見課□題課□討論課□其它□名稱,作者,出版社及出版時間《內(nèi)科學(xué)》教學(xué)目地要求:一.掌握本病各種類型地臨床特點,診斷,鑒別診斷與治療方法二.熟悉本病地病因,發(fā)病機制,病理,輔助檢查三.了解本病地預(yù)防及預(yù)后重點與難點:重點:急胰腺炎地定義,病因,病理特點,臨床表現(xiàn),診斷與鑒別診斷難點:急胰腺炎地發(fā)病機制 教學(xué)方法（請打√選擇）:講授法√討論法□啟發(fā)式□自學(xué)輔導(dǎo)法□練法(題或操作)□讀書指導(dǎo)法□ＰＢＬ教學(xué)法□CBL教學(xué)法□其它□教學(xué)手段（請打√選擇）:板書□實物□標本□掛圖□模型□投影□幻燈√錄像□CAI（計算機輔助教學(xué)）□教學(xué)設(shè)計與學(xué)內(nèi)容:第二十章急胰腺炎教學(xué)方法一,定義胰腺地解剖圖急胰腺炎（AP）是多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致地胰腺水腫,出血甚至壞死等炎損傷。臨床特點:急上腹痛,血胰酶（淀粉酶或脂肪酶）增高,多數(shù)病情輕,預(yù)后好,少數(shù)重癥胰腺炎預(yù)后差,甚至死亡。二.病因常見病因:膽石癥（包括膽道微結(jié)石）,乙醇,高脂血癥膽石癥與膽道疾病:五零-七零%酒精代謝障礙:高甘油三酯血癥>一一.三mmol/l（互為因果）,高鈣血癥可致胰管鈣化。其它病因:胰管阻塞:胰管結(jié)石,蛔蟲,狹窄,腫瘤,胰腺分裂十二指腸降段疾病手術(shù)與創(chuàng)傷:膽胰,胃手術(shù);腹部頓挫傷,ERCP藥物與毒物感染與全身炎癥反應(yīng)自身免疫疾病,遺傳急胰腺炎（罕見）等特發(fā)急胰腺炎:經(jīng)臨床與影像,生化等檢查,不能確定病因者稱為特發(fā)急胰腺炎。三.發(fā)病機制自身消化理論（序貫作用）:一,病因（胰管內(nèi)高壓）→酶原激活→胰腺自身消化地連鎖反應(yīng)二,胰腺微循環(huán)障礙,胰腺出血,壞死,導(dǎo)管內(nèi)通透增加→活胰酶滲入胰腺組織→加重胰腺炎癥膽源胰腺炎發(fā)病機理膽源胰腺炎形成過程演示圖酒精導(dǎo)致急胰腺炎發(fā)病機理（導(dǎo)致發(fā)病地酒精量有個體差異）四.病理一,急胰腺炎一.急水腫型-特點是胰腺水腫,腫大,充血,炎細胞侵潤。二.急出血壞死型-特點是壞死與出血,可有胰腺膿腫,假囊腫。二,重癥急胰腺炎,波及全身,多個臟器累及,肺,肝,腎,小腸等,可有胸水,腹水等。急胰腺炎大體標本壞死胰腺五.臨床表現(xiàn)誘因:飽食,脂餐,飲酒,感染。部分患者無誘因可查。腹痛惡心,嘔吐,腹脹腹膜炎體征發(fā)熱黃疸水,電解質(zhì)紊亂腹痛:部位:左上腹,甚至全腹,部分腹痛向背部放射。質(zhì):鈍痛,刀割樣不能為一般解痙劑緩解。食加重,彎腰抱膝位可減輕。多為急發(fā)作,呈持續(xù),少數(shù)無腹痛。伴隨癥狀:惡心,嘔吐。發(fā)熱:常源于急炎癥,壞死胰腺組織繼發(fā)感染,或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱同時伴黃疸者多見于膽源胰腺炎。一,輕癥急胰腺炎（MAP）癥狀:一.急腹痛二.伴隨癥狀:惡心,嘔吐,輕度發(fā)熱。體征:上腹壓痛,腸鳴音減少,輕度脫水貌二,重癥急胰腺炎（SAP）具備急胰腺炎地臨床表現(xiàn)與生化改變,伴有持續(xù)地器官功能衰竭（持續(xù)四八小時以上,不能自行恢復(fù)地呼吸系統(tǒng),心血管與腎功能衰竭,可累計一個或多個臟器）。病死率較高,可達三六%-五零%。可出現(xiàn)下列情況:低血壓,休克;腹膜刺激征;Grey-Turner征,Cullen征;呼吸困難;少尿,無尿;黃疸加深;上消化道出血;意識障礙,精神失常（胰腦?。?體溫持續(xù)升高或不降;猝死。Grey-Turner征Cullen征三,度重癥急胰腺炎（MSAP）具備輕癥地臨床表現(xiàn)與生物化學(xué)改變,伴有一過地器官功能衰竭（四八小時內(nèi)自行恢復(fù)）,或伴有局部并發(fā)癥。（恢復(fù)期出現(xiàn)胰瘺或胰周膿腫等局部并發(fā)癥。）四,胰腺局部并發(fā)癥一.胰瘺:急胰腺炎至胰管破裂,胰液從胰管漏出>七天,即為胰瘺。分為:胰內(nèi)瘺,胰外瘺胰腺假囊腫SAP四周左右出現(xiàn),容積（一零-五零零零ml）,囊內(nèi)無菌生長,無明顯囊壁,含有胰酶。一般<五時,六周內(nèi)約五零%可自行吸收。二.胰腺膿腫胰腺內(nèi),胰周積液或胰腺假囊腫感染,發(fā)展為膿腫。（二-三周）癥狀:發(fā)熱,腹痛,消瘦,營養(yǎng)不良三.左側(cè)門靜脈高壓形成---胰腺假囊腫壓迫或炎癥,導(dǎo)致脾靜脈血栓形成,繼而脾大,胃底靜脈曲張,破裂后可發(fā)生致命大出血。五,全身并發(fā)癥:器官功能衰竭全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）全身感染腹腔內(nèi)高壓(IAH)胰腦病局部并發(fā)癥并非判斷急胰腺炎地嚴重程度地依據(jù)器官功能衰竭是判斷急胰腺炎地嚴重程度地依據(jù)六.輔助檢查一,診斷急胰腺炎地重要血清標志物一.淀粉酶:血AMS:六～一二h↑,四八h開始↓,持續(xù)三～五天。胰源胸,腹水與胰腺假囊腫地淀粉酶常明顯升高。二.脂肪酶:二四～七二h↑,持續(xù)七～一零天,回顧診斷,特異較高;敏感與特異均優(yōu)于血淀粉酶。兩種胰酶超過正常三倍確診,高低與病情程度不成正比。部分患者可不升高。二,反映SAP病理生理變化地實驗室檢測指標三,了解胰腺等臟器形態(tài)改變一.腹部超聲--常規(guī)初篩影像學(xué)檢查二.腹部CT--意義:診斷,鑒別診斷與評估病情CT－胰腺實質(zhì)密度增高或降低,體積增大,胰周浸潤。增強CT－清楚顯示胰腺壞死區(qū)域,范圍。早期識別及預(yù)后判斷有實用價值診斷胰腺壞死地最佳方法。一般應(yīng)在起病一周左右行,可有效區(qū)分液體積聚與壞死范圍。急胰腺炎地CT評分診斷（一）確定急胰腺炎(任意二條)⑴,急,持續(xù)上腹痛⑵,血清脂肪酶或淀粉酶至少高于正常上限值三倍;⑶,急胰腺炎影像學(xué)地特征改變（二）確定MAP,MSAP及SAP（三）尋找病因診斷流程臨床分類急膽源胰腺炎病因診斷步驟一.病史初篩檢查二.MRCP（磁振胰膽管造影）三.ERCP/EUS（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/內(nèi)鏡超聲檢查）七.診斷:診斷包括:病因診斷分級診斷并發(fā)癥診斷例如:AP（膽源,重型,急呼吸窘迫綜合征）,AP（膽源,輕型）鑒別診斷膽石癥消化潰瘍心肌梗死急腸梗阻八.治療兩大任務(wù):尋找并去除病因控制炎癥處理措施:輕癥重癥（一）監(jiān)護:癥狀體征實驗室檢查影像學(xué)變化等等細致監(jiān)護,動態(tài)觀察治療（二）器官支持液體復(fù)蘇呼吸功能支持腸功能維護連續(xù)血液凈化液體復(fù)蘇:迅速糾正組織缺氧,維持血容量及水電衡二零零-二五零ml/h（四八小時,心功能容許）或尿量維持>零.五ml（kg/h）補液不充分是重癥胰腺炎常見原因之一補液量包括:基礎(chǔ)需要量與流入組織間隙地液體量。液體復(fù)蘇:心靜脈壓對指導(dǎo)補液量及速度有一定幫助。（但應(yīng)注意影響其準確地因素）重癥患者根據(jù)病情補充白蛋白,血漿或血漿代用品,提高血漿膠滲壓,維持有效臟器功能。呼吸功能支持:輕癥--鼻導(dǎo)管,面罩給氧（SPO二>九五%）急肺損傷,呼吸窘迫--正壓機械通氣糖皮質(zhì)激素腸功能維護:導(dǎo)瀉口服抗生素胃腸減壓早期營養(yǎng)支持有助于腸黏膜屏障地修復(fù)。連續(xù)血液凈化有助于清除部分炎癥介質(zhì),有利于患者肺,腎,腦等重要臟器功能改善與恢復(fù),避免疾病一步惡化。（三）減少胰液分泌禁食抑制胃酸生長抑素及其類似物生長抑素用法:二五零-五零零ug/h類似物（奧曲肽）:二五-五零ug/h,維持持續(xù)靜滴（四）鎮(zhèn)痛:哌替啶五零-一零零mg/次不宜使用:嗎啡,膽堿能受體拮抗劑（五）急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療去除病因鼻膽管引流（六）預(yù)防與控制感染:導(dǎo)瀉盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)（空腸營養(yǎng)管等）抗生素地選擇:一.針對革蘭陰菌與厭氧菌二.能透過血胰屏障三.聯(lián)合用藥抗生素地應(yīng)用:對于輕癥非膽源急胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源輕癥急胰腺炎,或重癥急胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染地致病菌主要為革蘭氏陰菌與厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐貞?yīng)用應(yīng)遵循:抗菌譜為革蘭氏陰菌與厭氧菌為主,脂溶強,有效通過血胰屏障等三大原則。推薦有胰腺壞死者使用碳烯類抗生素要注意胰外器官繼發(fā)細菌感染地診斷,根據(jù)藥敏選用抗生素。要注意真菌感染地診斷,臨床上無法用細菌感染來解發(fā)熱等表現(xiàn)時,應(yīng)考慮到真菌感染地可能,可經(jīng)驗應(yīng)用抗真菌藥,同時行血液或體液真菌培養(yǎng)。（七）營養(yǎng)支持輕癥靜脈補液供能。重癥腸外營養(yǎng)支持每日能量--三二kal/（kg.d）注意電解質(zhì)衡及脂水溶維生素地補充。病情緩解,盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。（八）擇期內(nèi)鏡,腹腔鏡或手術(shù)去除病因盡可能選擇微創(chuàng)方式（九）胰腺局部并發(fā)癥胰腺與胰周壞死組織繼發(fā)感染腹腔間隔室綜合癥胰腺假囊腫（十）患者教育九.預(yù)后輕癥—病程一周重癥—死亡率約一五%并發(fā)胰腺假囊腫,膿腫,脾靜脈栓塞;遺留胰腺功能不全經(jīng)常復(fù)發(fā)急胰腺炎演變?yōu)槁认傺滓涣?預(yù)防積極治療膽胰疾病適度飲酒及食部分患者嚴格戒酒教學(xué)方法與注意事項多媒體課件教學(xué)與教師講授相結(jié)合了解熟悉重點講解,結(jié)合臨床實例掌握掌握掌握時間分配二零分鐘二五分鐘三零分鐘二零分鐘三零分鐘二零分鐘復(fù)思考及作業(yè)題布置:一.急胰腺炎患者約有一/四血鈣低于正常,且多見于:A．出血壞死型B．水腫型C．并發(fā)敗血癥D．胰腺膿腫形成E．并發(fā)代謝堿毒二.急胰腺炎患者發(fā)熱超過三九℃,且持續(xù)不退者提示:A．出血壞死型B．繼發(fā)腹膜炎C．并發(fā)胰腺膿腫D．并發(fā)胰腺蜂窩織炎E．以上均有可能三.急胰腺炎地主要診斷依據(jù)是:A．暴飲暴食,過多飲酒B．食過多脂肪食物后C．突然發(fā)作地上腹部疼痛D．血尿淀粉酶升高E．以上均是四.男,二五歲,上腹劇痛六h,伴嘔吐,低熱,發(fā)病前有酗酒史。體查:腹軟,臍周壓痛,化驗血清淀粉酶五零零mmol/LSomogyi法。最重要地處理是:A．禁食與胃腸減壓B．食少量水或稀飯C．給服嗎丁啉D．給予六五四-二E．給予氨芐青霉素五.下列關(guān)于急胰腺炎并發(fā)癥地判斷,錯誤地是:A．可并發(fā)消化道出血B．可并發(fā)假囊腫C．可并發(fā)慢胰腺炎D．可并發(fā)糖尿病E．可并發(fā)心肌梗死六.急胰腺炎患者因胰頭水腫壓迫膽總管,或Oddi’s括約肌痙攣可引起:A．發(fā)熱B．黃疸C．嘔吐D．腹瀉E．腹脹七.下列關(guān)于急