電燒傷護(hù)理常規(guī)

電燒傷護(hù)理常規(guī)【概念】電燒傷（electricburn）主要包括電弧燒傷所引起的體表燒傷和電流通過(guò)人體所引起的電接觸傷。電接觸傷是指人體與電源直接接觸后電流進(jìn)入人體，電在人體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮芏斐纱罅康纳畈拷M織如肌肉、神經(jīng)、血管、內(nèi)臟和骨骼等的損傷。【治療方式】1.保守治療：創(chuàng)面換藥；應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染；口服消腫止痛藥物。2.手術(shù)治療：清創(chuàng)術(shù)，焦痂切開(kāi)減張術(shù)，VSD負(fù)壓引流術(shù)，皮片移植術(shù)，皮瓣移植術(shù)?！咀o(hù)理措施】（一）入院評(píng)估1.患者神志、精神狀態(tài)、生命體征、自理能力、高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、用藥史、過(guò)敏史等。2.評(píng)估創(chuàng)面：部位、面積及深度、電燒傷的入口及出口，患肢末端血運(yùn)情況。3.伴隨癥狀：有無(wú)惡心嘔吐、心前區(qū)不適、心悸、胸悶、呼吸困難等，大面積電燒傷患者評(píng)估有無(wú)口渴，傷后是否排尿、尿色及量，大動(dòng)脈搏動(dòng)是否可觸及。4.有無(wú)復(fù)合傷：如高空墜落及機(jī)械作用形成骨折、關(guān)節(jié)脫位、腦外傷、軟組織損傷及內(nèi)臟損傷等。（二）休息與體位1.入院后取平臥位，患肢予抬高位，高于心臟水平。2.患肢避免劇烈活動(dòng)，根據(jù)受傷部位可適度旋轉(zhuǎn)、屈伸，下肢行踝泵運(yùn)動(dòng)，以預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。（三）病情觀察1.觀察肢端血運(yùn)情況：四肢電燒傷注意觀察肢端血運(yùn)情況，環(huán)形深度創(chuàng)面會(huì)導(dǎo)致肢端血運(yùn)障礙，表現(xiàn)為肢體末端皮溫低、皮色青紫或發(fā)黑、腫脹、麻木感，應(yīng)于傷后48-72小時(shí)盡早行切開(kāi)減張術(shù)，避免肢體壞死。2.觀察有無(wú)血管破裂出血：（1）繼發(fā)性出血多在傷后1-3周，注意觀察創(chuàng)傷部位敷料滲血情況，有進(jìn)行性滲血應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。（2）床頭備止血帶，同時(shí)告知家屬備止血帶的目的、意義和用法。（3）一旦發(fā)現(xiàn)血管破裂出血，首先采取壓迫止血或在肢體近心端止血帶結(jié)扎止血，同時(shí)通知醫(yī)生，并做好手術(shù)探查止血的術(shù)前準(zhǔn)備。（4）嚴(yán)格按照護(hù)理級(jí)別巡查病房，觀察患者意識(shí)、生命體征和尿量的變化以及肢體的末梢循環(huán)情況。（5）對(duì)于出血量多、Hb＜70g/L者要及時(shí)補(bǔ)充血容量，吸氧，密切監(jiān)測(cè)病情變化，預(yù)防失血性休克的發(fā)生。3.觀察有無(wú)創(chuàng)面感染：患者發(fā)熱、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于正常值、創(chuàng)面水腫、異味、色澤污穢、有膿性分泌物等。隨病情進(jìn)展，觀察有無(wú)燒傷創(chuàng)面膿毒癥發(fā)生，表現(xiàn)為高熱、呼吸、脈率加快、食欲減退、腹脹或腹瀉、可伴神志改變、精神癥狀如譫語(yǔ)、煩躁等，創(chuàng)面污穢、壞死組織及分泌物增多、可見(jiàn)壞死斑片、創(chuàng)面惡化，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克等，危及生命。（1）嚴(yán)密觀察患者生命體征及神志的變化，觀察是否有感染性休克。（2）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液，做創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)。（3）做好各種留置管道的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，接觸創(chuàng)面戴手套，做好手衛(wèi)生。（4）指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素食物，忌食辛辣刺激性食物，可少量多餐，以增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力。（5）病房每日紫外線消毒0.5-1小時(shí)，保持床單元整潔4.觀察心率、心律：患者主訴心慌、心悸、胸悶，描記心電圖或心電監(jiān)測(cè)提示心律不整，血肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）增高。（1）應(yīng)立即通知醫(yī)師，給予吸氧、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥物，注意觀察用藥效果。（2）入院后描記心電圖，必要時(shí)進(jìn)行床旁心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者心率及節(jié)律的變化。（3）做好患者心理護(hù)理，囑其保持平和心態(tài)，避免情緒激動(dòng)和過(guò)度緊張、焦慮。（4）指導(dǎo)患者睡前不宜喝刺激性飲料如濃茶、咖啡、可樂(lè)等，不宜看令人興奮的比賽或節(jié)目，不宜進(jìn)行談話，不宜晚睡。5.觀察尿量及尿色：成人尿量低于70-100ml/h，小兒尿量低于1ml/h/kg，尿色呈醬油色或濃茶色（提示血紅蛋白/肌紅蛋白尿），為急性腎損傷的表現(xiàn)。（1）應(yīng)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)和生命體征，每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量及顏色變化，必要時(shí)留置尿管。遵照醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，注意輸液的量和速度，保證充足的補(bǔ)液量。（2）遵醫(yī)囑正確應(yīng)用甘露醇或呋塞米利尿并堿化尿液。 （四）疼痛與心理護(hù)理1.及時(shí)評(píng)估患者的疼痛情況，給予患者心理護(hù)理，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。2.電燒傷為意外傷害，患者可能會(huì)出現(xiàn)恐懼、焦慮的心理，隨時(shí)關(guān)注患者心理狀態(tài)，為患者做好相應(yīng)心理護(hù)理。（五）用藥觀察與護(hù)理1.抗生素：確認(rèn)皮試陰性，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。2.消腫止痛藥物：對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，合理應(yīng)用止痛藥物。3.磺胺嘧啶銀：根據(jù)醫(yī)囑定時(shí)外涂創(chuàng)面，觀察成痂轉(zhuǎn)歸情況。4.破傷風(fēng)抗毒素/破傷風(fēng)免疫球蛋白：肌肉注射，預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生。（六）并發(fā)癥觀察與護(hù)理1.肝腎功能的損傷：嚴(yán)密觀察患者意識(shí)和生命體征，監(jiān)測(cè)尿量及顏色變化，成人尿量應(yīng)維持在80-100ml/h，小兒尿量維持在1ml/h/kg，必要時(shí)留置尿管。注意患者異常檢驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)中毒征象。2.低血容量性休克：大面積電燒傷患者入院后要立即建立有效靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液，必要時(shí)應(yīng)用輸液泵控制液速。吸氧，應(yīng)用護(hù)架烤燈或燒傷大型遠(yuǎn)紅外線保暖。隨時(shí)觀察患者意識(shí)和生命體征，監(jiān)測(cè)尿量及尿色，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度及量。（七）圍手術(shù)期護(hù)理1、根據(jù)患者全般狀態(tài)及創(chuàng)面情況確定手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式。2、具體護(hù)理措施見(jiàn)皮片/皮瓣移植術(shù)護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】1.保持包扎敷料的清潔、干燥。2.患肢抬高位，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，床旁備止血帶。3.飲食指導(dǎo)，囑患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素食物，禁辛辣刺激性飲食。4.保持大便通暢、避免用力排便。5.保持平和心態(tài)，避免情緒激動(dòng)和過(guò)度緊張、焦慮。6.創(chuàng)面恢復(fù)后盡早行患肢功能鍛煉，如對(duì)指、握拳、屈伸等，每日3-5次，每次每個(gè)動(dòng)作做10-15次。7.向患者講解電燒傷相關(guān)知識(shí)。8.出院指導(dǎo)：創(chuàng)面已完全