指（肢）體離斷傷疾病的護(hù)理常規(guī)

指（肢）體離斷傷疾病的護(hù)理常規(guī)【概念】肢體離斷傷通常是意外受傷時(shí)肢體或指體等人體部位直接與身體斷離稱為指（肢）體離斷傷?！局委煼绞健渴中g(shù)治療：斷指（肢）再植術(shù)、截指（肢）術(shù)、殘端修整術(shù)【護(hù)理措施】一、入院護(hù)理評(píng)估1.評(píng)估健康史，包括一般情況、外傷史包括：受傷原因，傷口大小，出血量的多少，離斷指（肢）體的保存情況及既往史。2.評(píng)估全身情況和患肢疼痛、功能障礙、X線檢查結(jié)果等情況。3.評(píng)估病人對(duì)于疾病的認(rèn)知狀態(tài)，有無焦慮、恐懼等心理反應(yīng)；家屬的支持程度及家庭的經(jīng)濟(jì)狀況。病情觀察1.局部癥狀觀察：患肢皮膚顏色、溫度、動(dòng)脈搏動(dòng)，傷口的愈合情況，患肢感覺和運(yùn)動(dòng)功能。2.伴隨癥狀觀察：高位斷肢再植可能出現(xiàn)持續(xù)高熱、煩躁不安、昏迷、血壓下降、小便減少甚至無尿。3.查體：毛細(xì)血管回流試驗(yàn)。4.護(hù)理措施：給予患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，給予預(yù)防跌倒墜床措施，指導(dǎo)患者及家屬熟悉病房環(huán)境，完成輔助檢查，監(jiān)測(cè)生命體征變化。二、術(shù)前護(hù)理1.皮膚準(zhǔn)備：術(shù)日進(jìn)行術(shù)區(qū)（切口上下20cm）備皮，離斷指（肢）體妥善保管：立即檢查斷指（肢），刷洗消毒后用肝素鹽水從動(dòng)脈端灌注沖洗后，用無菌敷料包好，放置在無菌盤中，置入4℃冰箱內(nèi)冷藏，如為多指離斷，分別包好，標(biāo)記后放入冰箱，按再植順序逐一取出。2.飲食護(hù)理：入院后即禁食，禁水。3.指導(dǎo)戒煙、戒酒，練習(xí)床上大小便。4.觀察傷口出血情況和包扎止血效果及肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況。5.做好環(huán)境準(zhǔn)備：病房環(huán)境安靜舒適，室溫保持在20-25℃。6.進(jìn)行藥物過敏試驗(yàn)，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物，準(zhǔn)備好X線片，填寫好手術(shù)交接單，做好術(shù)前安全核查三、術(shù)后護(hù)理（一）評(píng)估：患者神志、生命體征、手術(shù)方式、麻醉方式、環(huán)境溫度、用藥情況、導(dǎo)管情況、存在風(fēng)險(xiǎn)等。（二）臥位與飲食：術(shù)后臥床7-10天，當(dāng)日給予去枕平臥位，生命體征平穩(wěn)后抬高患肢，減輕疼痛和腫脹；臂叢神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)后禁食水6小時(shí)，以后飲少量溫水，如無惡心、嘔吐等癥狀時(shí)，遵醫(yī)囑逐漸進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的食物。（三）病情觀察：術(shù)日及術(shù)后1-3日：1.血管危象：好發(fā)于術(shù)后48小時(shí)以內(nèi)，嚴(yán)密觀察肢體的皮溫、皮色、毛細(xì)血管充盈情況。評(píng)估患者疼痛的程度，及時(shí)采取有效措施緩解患者疼痛，注意鎮(zhèn)痛藥的副作用和不良反應(yīng)，如便秘、惡心、頭暈、排尿困難及皮疹等，注意肢體保暖，使用60-100W烤燈持續(xù)照射,距離30-40CM。2.切口引流管（VSD）及切口護(hù)理：保持引流管通暢，觀察引流液顏色、性狀和量并做好記錄。保持敷料清潔干燥，注意觀察切口出血情況。術(shù)后3-5日：1.患者術(shù)后癥狀觀察：高位斷肢再植可能出現(xiàn)持續(xù)高熱、煩躁不安、昏迷、血壓下降、小便減少甚至無尿。2.傷口觀察：傷口愈合情況， VSD裝置是否有效。（四）用藥觀察及護(hù)理1.抗生素：確認(rèn)皮試陰性，術(shù)前及術(shù)后按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。2.鎮(zhèn)痛：應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，既可以止痛，又可以保持血管擴(kuò)張，防止血管痙攣。3.抗凝解痙藥物：適當(dāng)應(yīng)用抗凝解痙藥物比如：低分子右旋糖酐、山莨菪堿等。4.擴(kuò)張血管藥物：罌粟堿等。5.抗血栓藥物：低分子肝素鈣。（五）并發(fā)癥觀察與護(hù)理1.休克：預(yù)防：術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)充血容量；病情觀察：除一般休克征象以外，也要觀察有無神志改變和神經(jīng)系統(tǒng)體征；處理：積極采取抗休克措施，維持收縮壓在100mmHg以上，若發(fā)生中毒性休克而危及患者生命時(shí)，應(yīng)及時(shí)截除再植的肢體。2.急性腎衰竭：觀察病人的尿量，測(cè)定尿比重，詳細(xì)記錄出入量，同時(shí)觀察病人神志，有無水腫、心律失常、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等尿毒癥癥狀，如果每日排尿量不足500ml或每小時(shí)尿量不足30ml，及時(shí)通知醫(yī)生利尿。3.血管危象：血管危象分為動(dòng)脈危象和靜脈危象，臨床表現(xiàn)有很大的不同：動(dòng)脈危象：患指顏色蒼白，皮溫下降，毛細(xì)血管回流消失，指腹切開不出血；靜脈危象：指體顏色由紅潤(rùn)變成暗紫色，指腹張力較高，毛細(xì)血管回流加快，皮溫從略升高而逐漸下降，指腹切開立即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流速較快，指腹由紫逐漸變紅。大家要注意，長(zhǎng)時(shí)間的的靜脈危象可致動(dòng)脈危象，影響指體的存活。醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)病情觀察，術(shù)后每1-2小時(shí)觀察一次；術(shù)后病人平臥10-14日，抬高患肢，使之略高于心臟水平，以利于靜脈回流，減輕肢體腫脹，不要側(cè)臥，以防患側(cè)血管受壓影響患肢的血流速度，不要坐起，包括吃飯和大小便，以免引起患肢血管壓力的改變而危及血供。再植指體局部用烤燈進(jìn)行肢體加溫，即有利于局部保溫，也有利于血液循環(huán)。一般用60-100瓦烤燈，照射距離30-40厘米。但需要注意的是患肢血液循環(huán)較差的情況下不宜進(jìn)行照射，以免增加局部組織代謝。應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，既可以止痛，又可以保持血管擴(kuò)張，防止血管痙攣。適當(dāng)應(yīng)用抗凝解痙藥物比如：低分子右旋糖酐、山莨菪堿等。嚴(yán)禁患者及其他人員在室內(nèi)吸煙，以防刺激患肢血管發(fā)生痙攣。血管危象一旦發(fā)生，要采取如下措施：動(dòng)脈危象：立即解開敷料，解除壓迫因素，應(yīng)用解痙藥物如罌粟堿，高壓氧治療，短時(shí)間不好轉(zhuǎn)立即進(jìn)行手術(shù)探查，取出血栓，切除吻合口重新吻合；靜脈危象：首先解除血管外的壓迫因素，完全松解包扎，如果還是沒有好轉(zhuǎn)，再拆除部分縫線，清除積血降低局部張力，指腹側(cè)方切開放血，必要時(shí)手術(shù)探查。4.傷口感染：術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，保持局部干燥清潔，如有高熱警惕傷口感染，當(dāng)感染危及生命時(shí)，截除肢體。【康復(fù)指導(dǎo)】1.術(shù)后1周患者要臥床休息，可進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防血栓。2.術(shù)后2-4周，拆線后可以進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)，待再植骨愈合后拔出克氏針后，可進(jìn)行小量主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和關(guān)節(jié)松動(dòng)練習(xí)，如手指的伸、屈、抓、握等動(dòng)作，每天4次，每次15min，防止神經(jīng)粘連。3.術(shù)后4-6周，進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉，患指做被動(dòng)彎曲、伸展，當(dāng)指關(guān)節(jié)有緊張感和酸疼感時(shí)停止活動(dòng)，每日5次，每次5min。4.術(shù)后6-8周，患指進(jìn)行指關(guān)節(jié)的各方向的運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)度從弱到強(qiáng)做最大幅度的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)