良性前列腺增生課件

2024/9/29良性前列腺增生1良性前列腺增生

2024/9/29良性前列腺增生2一、定義良性前列腺增生(benignprostatichyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大(benignprostaticenlargement，BPE)、下尿路癥狀(lowerurinarytractsymptoms，LUTS)為主的臨床癥狀以及尿動力學(xué)上的膀胱出口梗阻(bladderoutletobstruction，BOO)。

2024/9/29良性前列腺增生3二、流行病學(xué)組織學(xué)上BPH的發(fā)病率隨年齡的增長而增加，最初通常發(fā)生在40歲以后，到60歲時大于50％，80歲時高達(dá)83％。與組織學(xué)表現(xiàn)相類似，隨著年齡的增長，排尿困難等癥狀也隨之增加。大約有50％組織學(xué)診斷BPH的男性有中度到重度下尿路癥狀。有研究表明似乎亞洲人較美洲人更易于產(chǎn)生中—重度BPH相關(guān)癥狀。2024/9/29良性前列腺增生4三、病因?qū)W

BPH的發(fā)生必須具備年齡的增長及有功能的睪丸兩個重要條件。國內(nèi)學(xué)者調(diào)查了26名清朝太監(jiān)老人，發(fā)現(xiàn)21人的前列腺已經(jīng)完全不能觸及，或明顯萎縮。但BPH發(fā)生的具體機(jī)制尚不明確，可能是由于上皮和間質(zhì)細(xì)胞的增殖和細(xì)胞凋亡的平衡性破壞引起。相關(guān)因素有：雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質(zhì)一腺上皮細(xì)胞的相互作用、生長因子、炎癥細(xì)胞、神經(jīng)遞質(zhì)及遺傳因素等。2024/9/29良性前列腺增生5四、病理生理改變前列腺增生導(dǎo)致后尿道延長、受壓變形、狹窄和尿道阻力增加，引起膀胱高壓并出現(xiàn)相關(guān)排尿期癥狀。隨著膀胱壓力的增加，出現(xiàn)膀胱逼尿肌代償性肥厚，逼尿肌不穩(wěn)定并引起相關(guān)儲尿期癥狀。如梗阻長期未能解除，逼尿肌則失去代償能力。繼發(fā)于BPH的上尿路改變，如腎積水及腎功能損害的主要原因是膀胱高壓所致尿潴留以及輸尿管返流。2024/9/29良性前列腺增生62024/9/29良性前列腺增生7五BPH臨床進(jìn)展性的定義

不同的研究中，臨床進(jìn)展性的定義有所不同。一些研究者以單個指標(biāo)如前列腺體積增大、尿流率的下降、癥狀評分增加、血清前列腺特異抗原(prostate-specificantigen，PSA)的升高和急性尿潴留的發(fā)生等作為進(jìn)展性的定義。另一些研究者則以復(fù)合指標(biāo)進(jìn)行定義。盡管不同研究的臨床進(jìn)展定義不同，目前較為公認(rèn)的顯示BPH發(fā)生臨床進(jìn)展的內(nèi)容包括：下尿路癥狀加重而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、最大尿流率進(jìn)行性下降、急性尿潴留、反復(fù)血尿、復(fù)發(fā)性尿路感染以及腎功能損害等，BPH患者接受外科治療是疾病進(jìn)展的最終表現(xiàn)形式。

2024/9/29良性前列腺增生8.六BPH相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生

急性尿潴留、反復(fù)血尿、復(fù)發(fā)性尿路感染、結(jié)石產(chǎn)生以及腎功能損害等為BPH進(jìn)展的表現(xiàn)，其中急性尿潴留和腎功能損害為主要指標(biāo)。

2024/9/29良性前列腺增生9MTOPS的實驗研究結(jié)果提示：在BPH導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥包括腎功能不全、反復(fù)尿路感染、尿結(jié)石和尿失禁中，急性尿潴留發(fā)生率最高。急性尿潴留的發(fā)生是膀胱功能失代償?shù)闹饕憩F(xiàn)，為BPH進(jìn)展的一個重要事件。多項研究表明急性尿潴留累計發(fā)生風(fēng)險為6.8‰/年—12.3‰／年。

BPH的臨床進(jìn)展與慢性腎功能不全之間存在著一定的關(guān)系。一項研究顯示BPH患者的慢性腎功能不全發(fā)生率為9％。

2024/9/29良性前列腺增生10七

BPH的診斷

以下尿路癥狀為主訴就診的50歲以上男性患者，首先應(yīng)該考慮BPH的可能。為明確診斷，需作以下臨床評估。

(一)、初始評估

l、病史詢問(推薦)

(1)

下尿路癥狀的特點、持續(xù)時間及其伴隨癥狀

(2)

手術(shù)史、外傷史，尤其是盆腔手術(shù)或外傷史

(3)

既往史和性傳播疾病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病

(4)

藥物史，可了解患者目前或近期是否服用了影響膀胱出口功能的藥物

(5)

患者的一般狀況

(6)

國際前列腺癥狀評分(I-PSS)2024/9/29良性前列腺增生11

I-PSS評分標(biāo)準(zhǔn)是目前國際公認(rèn)的判斷BPH患者癥狀嚴(yán)重程度的最佳手段。I-PSS評分是BPH患者下尿路癥狀嚴(yán)重程度的主觀反映，它與最大尿流率、殘余尿量以及前列腺體積無明顯相關(guān)性。

I-PSS評分患者分類如下：(總分0-35分)

輕度癥狀

0-7分

中度癥狀

8-19分

重度癥狀

20—35分

2024/9/29良性前列腺增生122024/9/29良性前列腺增生13(7)

生活質(zhì)量評分(QOL)

QOL評分(0-6分)是了解患者對其目前下尿路癥狀水平伴隨其一生的主觀感受，其主要關(guān)心的是BPH患者受下尿路癥狀困擾的程度及是否能夠忍受，因此又收困擾評分(botherofscore)。

以上兩種評分盡管不能完全概括下尿路癥狀對BPH患者生活質(zhì)量的影響，但是它們提供了醫(yī)生與患者之間交流的平臺，能夠使醫(yī)生很好地了解患者的疾病狀態(tài)。2024/9/29良性前列腺增生142024/9/29良性前列腺增生15

2、體格檢查(推薦)

(1)直腸指診(digitalrectalexamination，DRE)

下尿路癥狀患者行直腸指診非常重要，需在膀胱排空后進(jìn)行。

可以了解是否存在前列腺癌：

國外學(xué)者臨床研究證實，直腸指診懷疑有異常的患者最后確診為前列腺癌的有26-34％。而且其陽性率隨著年齡的增加呈上升趨勢。

可以了解前列腺的大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)及壓痛、中央溝是否變淺或消失以及肛門括約肌張力情況。直腸指診對前列腺體積的判斷不夠精確，目前經(jīng)腹超聲或經(jīng)直腸超聲檢查可以更精確描述前列腺的形態(tài)和體積。

(2)

局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查(包括運(yùn)動和感覺)。

2024/9/29良性前列腺增生16直腸指診2024/9/29良性前列腺增生17

3、尿常規(guī)(推薦)

尿常規(guī)可以確定下尿路癥狀患者是否有血尿、蛋白尿、膿尿及尿糖等。

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4、血清PSA(推薦)

前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。因此，血清PSA不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置導(dǎo)尿、直腸指診及前列腺按摩也可以影響血清PSA值。

2024/9/29良性前列腺增生19血清PSA與年齡和種族有密切關(guān)系。一般40歲以后血清PSA會升高，不同種族的人群PSA水平也不相同。血清PSA值和前列腺體積相關(guān)，但血清PSA與BPH的相關(guān)性為0.30ng／ml，與前列腺癌為3.5ng／m1。血清PSA可以作為前列腺癌穿刺活檢的指征。一般臨床將PSA≥4ng／m1作為分界點。血清PSA作為一項危險因素可以預(yù)測BPH的臨床進(jìn)展，從而指導(dǎo)治療方法的選擇。2024/9/29良性前列腺增生205、超聲檢查(推薦)

超聲檢查可以了解前列腺形態(tài)、大小、有無異?；芈暋⑼蝗氚螂椎某潭?，以及殘余尿量。經(jīng)直腸超聲(transrectalultrasonography，TRUS)還可以精確測定前列腺體積(計算公式為0.52×前后徑×左右徑×上下徑)。另外，經(jīng)腹部超聲檢查可以了解泌尿系統(tǒng)(腎、輸尿管)有無積水、擴(kuò)張，結(jié)石或占位性病變。

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6、尿流率檢查(推薦)

尿流率有兩項主要指標(biāo)(參數(shù))：最大尿流率(Qmax)和平均尿流率(averageflowrate,Qave)，其中最大尿流率更為重要。但是最大尿流率減低不能區(qū)分梗阻和逼尿肌收縮力減低。還需結(jié)合其他檢查，必要時行尿動力學(xué)檢查。最大尿流率存在著很大的個體差異和容量依賴性，因此尿量在150-200ml時進(jìn)行檢查較為準(zhǔn)確，必要時可重復(fù)檢查。

2024/9/29良性前列腺增生227、靜脈尿路造影(intravenousurography,IVU)檢查(可選擇)

如果下尿路癥狀患者同時伴有反復(fù)泌尿系感染、鏡下或肉眼血尿、懷疑腎積水或者輸尿管擴(kuò)張返流、泌尿系結(jié)石應(yīng)行靜脈腎盂造影檢查。應(yīng)該注意，當(dāng)患者造影劑過敏或者腎功能不全時禁止行靜脈尿路造影檢查。必要時利用同位素腎圖代替靜脈尿路造影檢查腎功能以及上尿路的引流情況。

2024/9/29良性前列腺增生238、尿道膀胱鏡(urethrocystoscopy)檢查(可選擇)

懷疑BPH患者合并尿道狹窄、膀胱內(nèi)占位性病變時建議行此項檢查。

通過尿道膀胱鏡檢查可了解以下情況：

(1)前列腺增大所致的尿道或膀胱頸梗阻特點；(2)膀胱頸后唇抬高所致的梗阻；(3)膀胱小梁及憩室的形成；(4)膀胱結(jié)石；(5)殘余尿量測定；(6)膀胱腫瘤；(7)尿道狹窄的部位和程度。

2024/9/29良性前列腺增生242024/9/29良性前列腺增生25八BPH的治療

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下尿路癥狀是BPH患者的切身感受，最為患者本人所重視。由于患者的耐受程度不同，下尿路癥狀及其所致生活質(zhì)量的下降是患者尋求治療的主要原因。因此，下尿路癥狀以及生活質(zhì)量的下降程度是治療措施選擇的重要依據(jù)。因充分了解患者的意愿，向患者交代包括觀察等待、藥物治療、外科治療在內(nèi)的各種治療方法的療效與副作用。2024/9/29良性前列腺增生27

（一）.

觀察等待(watchfulwaiting)

觀察等待是一種非藥物、非手術(shù)的治療措施，包括病人教育、生活方式指導(dǎo)、隨訪等。因為BPH是前列腺組織學(xué)一種進(jìn)行性的良性增生過程，其發(fā)展過程較難預(yù)測，經(jīng)過長時間的隨訪，BPH患者中只有少數(shù)可能出現(xiàn)尿潴留、腎功能不全、膀胱結(jié)石等并發(fā)癥。因此，對于大多數(shù)BPH患者來說，觀察等待可以是一種合適的處理方式，特別是患者生活質(zhì)量尚未受到下尿路癥狀明顯影響的時候。

2024/9/29良性前列腺增生281．推薦意見

輕度下尿路癥狀(I-PSS評分≤7)的患者，以及中度以上癥狀(I-PSS評分≥8)同時生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待。

接受觀察等待之前，患者應(yīng)進(jìn)行全面檢查(初始評估的各項內(nèi)容)以除外各種BPH相關(guān)合并癥。

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2．臨床療效

接受觀察等待的患者在隨訪至1年時85％保持病情穩(wěn)定，5年時65％無臨床進(jìn)展。一項研究將556名有中度下尿路癥狀的BPH患者分為外科治療和觀察等待兩組，隨訪到5年時觀察等待組有36％的患者轉(zhuǎn)入外科治療組，64％保持穩(wěn)定。

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3．觀察等待的內(nèi)容

①患者教育

應(yīng)該向接受觀察等待的患者提供BPH疾病相關(guān)知識，包括下尿路癥狀和BPH的臨床進(jìn)展，特別應(yīng)該讓患者了解觀察等待的效果和預(yù)后。同時還應(yīng)該提供前列腺癌的相關(guān)知識。BPH患者通常更關(guān)注前列腺癌發(fā)生的危險，研究結(jié)果顯示有下尿路癥狀人群中前列腺癌的檢出率與無癥狀的同齡人群無差別。

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②生活方式的指導(dǎo)：

適當(dāng)限制飲水可以緩解尿頻癥狀，例如夜間和出席公共社交場合時限水。但每日水的攝入不應(yīng)少于1500毫升。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿頻、尿急等癥狀，因此應(yīng)適當(dāng)限制酒精類和含咖啡因類飲料的攝入。指導(dǎo)排空膀胱的技巧，如重復(fù)排尿等。精神放松訓(xùn)練，把注意力從排尿的欲望中轉(zhuǎn)移開。膀胱訓(xùn)練，鼓勵患者適當(dāng)憋尿，以增加膀胱容量和排尿間歇時間。

2024/9/29良性前列腺增生32③合并用藥的指導(dǎo)。BPH患者常因為合并其它全身性疾病同時使用多種藥物，應(yīng)了解和評價患者這些合并用藥的情況，必要時在其他?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行調(diào)整以減少合并用藥對泌尿系統(tǒng)的影響。治療同時存在的便秘。2024/9/29良性前列腺增生33

4．隨訪

隨訪是接受觀察等待BPH患者的重要臨床過程。觀察等待開始后第6月進(jìn)行第一次隨訪，以后每年進(jìn)行一次隨訪。隨訪的目的主要是了解患者的病情發(fā)展?fàn)顩r，是否出現(xiàn)臨床進(jìn)展以及BPH相關(guān)合并癥和／或絕對手術(shù)指征，并根據(jù)患者的愿望轉(zhuǎn)為藥物治療或外科治療。隨訪內(nèi)容為初始評估的各項內(nèi)容。

2024/9/29良性前列腺增生34（二）．藥物治療

BPH患者藥物治療的短期目標(biāo)是緩解患者的下尿路癥狀，長期目標(biāo)是延緩疾病的臨床進(jìn)展，預(yù)防合并癥的發(fā)生。在減少藥物治療副作用的同時保持患者較高的生活質(zhì)量是BPH藥物治療的總體目標(biāo)。

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1．α-受體阻滯劑

①α-受體阻滯劑的作用機(jī)制和尿路選擇性

α-受體阻滯劑是通過阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體，松弛平滑肌，達(dá)到緩解膀胱出口動力性梗阻的作用。根據(jù)尿路選擇性可將α-受體阻滯劑分為非選擇性受體阻滯劑(酚芐明，Phenoxybenzamine)、選擇性α1受體阻滯劑(多沙唑嗪Doxazosin、阿呋唑嗪Alfuzosin、特拉唑嗪Terazosin)和高選擇性α1受體阻滯劑(坦索羅辛Tamsulosin-α1A>α1D，

萘哌地爾Naftopidil-α1D>α1A)。2024/9/29良性前列腺增生36②推薦意見：

α-受體阻滯劑適用于有下尿路癥狀的BPH患者。推薦坦索羅辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的藥物治療?？梢赃x擇萘哌地爾應(yīng)用于BPH的治療。不推薦哌唑嗪(Prazosin)以及非選擇性受體阻滯劑酚芐明治療BPH。

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③臨床療效：

α-受體阻滯劑臨床用于治療BPH引起的下尿路癥狀始于二十世紀(jì)七十年代。Djavan和Marberger的Meta分析結(jié)果顯示：與安慰劑相比，各種α1-受體阻滯劑能顯著改善患者的癥狀，使癥狀評分平均改善30-40％、最大尿流率提高16-25％。最初采用的酚芐明具有明顯的副作用，因而難以被患者接受。

2024/9/29良性前列腺增生38α-受體阻滯劑治療后48小時即可出現(xiàn)癥狀改善，但采用I-PSS評估癥狀改善應(yīng)在用藥4-6周后進(jìn)行。連續(xù)使用α-受體阻滯劑1個月無明顯癥狀改善則不應(yīng)繼續(xù)使用。一項關(guān)于坦索羅辛治療BPH長達(dá)6年的臨床研究結(jié)果表明α-受體阻滯劑長期使用能夠維持穩(wěn)定的療效。同時MTOPS研究也證實了單獨使用α-受體阻滯劑的長期療效。2024/9/29良性前列腺增生39

BPH患者的基線前列腺體積和血清PSA水平不影響α-受體阻滯劑的療效，同時α-受體阻滯劑也不影響前列腺體積和血清PSA水平。美國泌尿外科學(xué)會BPH診療指南制定委員會采用特殊的Bayesian技術(shù)進(jìn)行總結(jié)的結(jié)果顯示，各種α-受體阻滯劑的臨床療效相近，副作用有一定的不同。如坦索羅辛引起心血管系統(tǒng)副作用的發(fā)生率較低，但是逆行射精的發(fā)生率較高。

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④α-受體阻滯劑治療急性尿潴留

臨床研究的結(jié)果顯示急性尿潴留BPH患者接受α-受體阻滯劑治療后成功拔除尿管的機(jī)會明顯高于安慰劑治療。

⑤副作用

常見副作用包括頭暈、頭痛、無力、困倦、體位性低血壓、逆行射精等，體位性低血壓更容易發(fā)生在老年及高血壓患者中。2024/9/29良性前列腺增生412．5-α還原酶抑制劑

①作用機(jī)制

5-α還原酶抑制劑通過抑制體內(nèi)睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮的含量，達(dá)到縮小前列腺體積、改善排尿困難的治療目的。

目前在我國國內(nèi)應(yīng)用的5-α還原酶抑制劑包括非那雄胺(Finasteride)和依立雄胺(Epristeride)。2024/9/29良性前列腺增生42

②推薦意見

非那雄胺適用于治療有前列腺體積增大伴下尿路癥狀的BPH患者。對于具有BPH臨床進(jìn)展高危性的患者，非那雄胺可用于防止BPH的臨床進(jìn)展，如發(fā)生尿潴留或接受手術(shù)治療。應(yīng)該告知患者如果不接受治療可能出現(xiàn)BPH臨床進(jìn)展的危險，同時也應(yīng)充分考慮非那雄胺治療帶來的副作用和較長的療程。

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③臨床療效：

多項大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗的結(jié)果證實了非那雄胺的效果，縮小前列腺體積達(dá)20％-30％，改善患者的癥狀評分約15％，提高尿流率約1.3-1.6ml／s，并能將BPH患者發(fā)生急性尿潴留和手術(shù)干預(yù)需要的風(fēng)險降低50％左右。研究表明非那雄胺對前列腺體積較大和／或血清PSA水平較高的患者治療效果更好。非那雄胺的長期療效已得到證實，隨機(jī)對照試驗的結(jié)果顯示使用非那雄胺6個月后獲得最大療效。連續(xù)藥物治療6年療效持續(xù)穩(wěn)定。

多項研究顯示非那雄胺能減少BPH患者血尿的發(fā)生率。研究的資料顯示經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)前應(yīng)用非那雄胺(5mg／日，4周以上)能減少前列腺體積較大BPH患者手術(shù)中的出血量。

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④副作用：

非那雄胺最常見的副作用包括勃起功能障礙、射精異常、性欲低下和其它如男性乳房女性化、乳腺痛等。

⑤非那雄胺影響血清PSA水平：

非那雄胺能降低血清PSA的水平，服用非那雄胺每天5mg持續(xù)1年可使PSA水平減低50％。對于應(yīng)用非那雄胺的患者，將其血清PSA水平加倍后，不影響其對前列腺癌的檢測效能。

2024/9/29良性前列腺增生45⑥依立雄胺

依立雄胺(epristeride)是一種非競爭性5-α還原酶抑制劑，國內(nèi)一項為期4月、含2006例的多中心開放臨床試驗顯示，依立雄胺能降低I-PSS評分、增加尿流率、縮小前列腺體積和減少殘余尿量。目前尚無來源于隨機(jī)臨床試驗的證據(jù)。

2024/9/29良性前列腺增生463．聯(lián)合治療

聯(lián)合治療是指聯(lián)合應(yīng)用α-受體阻滯劑和5-α還原酶抑制劑治療BPH。

①推薦意見

聯(lián)合治療適用于前列腺體積增大、有下尿路癥狀的BPH患者。BPH臨床進(jìn)展危險較大的患者更適合聯(lián)合治療。采用聯(lián)合治療前應(yīng)充分考慮具體患者BPH臨床進(jìn)展的危險性、患者的意愿、經(jīng)濟(jì)狀況、聯(lián)合治療帶來的費用增長等。

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②臨床療效

目前的研究結(jié)果證實了聯(lián)合治療的長期臨床療效。MTOPS的研究結(jié)果顯示與安慰劑相比，多沙唑嗪和非那雄胺均顯著降低BPH臨床進(jìn)展的危險；而多沙唑嗪和非那雄胺的聯(lián)合治療進(jìn)一步降低了BPH臨床進(jìn)展的危險。由于MTOPS研究涉及患者的平均前列腺體積為3lml，其中前列腺體積小于40ml的患者占69％，因此進(jìn)一步分析不同前列腺體積患者的治療效果與臨床進(jìn)展的風(fēng)險有助于BPH的治療選擇。2024/9/29良性前列腺增生484.

中藥和植物制劑

中醫(yī)藥對我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及中華民族的健康具有不可磨滅的貢獻(xiàn)。目前應(yīng)用于BPH臨床治療的中藥種類很多，請參照中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會的推薦意見開展治療。

植物制劑，如普適泰等在緩解BPH相關(guān)下尿路癥狀方面獲得了一定的臨床療效，在國內(nèi)外取得了較廣泛的臨床應(yīng)用。

由于中藥和植物制劑的成分復(fù)雜、具體生物學(xué)作用機(jī)制尚未闡明，積極開展對包括中藥在內(nèi)各種藥物的基礎(chǔ)研究有利于進(jìn)一步鞏固中藥與植物制劑的國際地位。同時，以循證醫(yī)學(xué)原理為基礎(chǔ)的大規(guī)模隨機(jī)對照的臨床研究對進(jìn)一步推動中藥和植物制劑在BPH治療中的臨床應(yīng)用有著積極的意義。2024/9/29良性前列腺增生49

（二）．BPH的外科治療

1．外科治療的目的：

BPH是一種進(jìn)展性疾病，部分患者最終需要外科治療來解除下尿路癥狀及其對生活質(zhì)量所致的影響和并發(fā)癥。2024/9/29良性前列腺增生502．外科治療的適應(yīng)癥

中／重度BPH患者，下尿路癥狀已明顯影響患者的生活質(zhì)量者可選擇手術(shù)治療，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療時患者，可以考慮外科治療。

2024/9/29良性前列腺增生51當(dāng)BPH導(dǎo)致以下并發(fā)癥時，建議采用外科治療：

（1）

反復(fù)尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留)

（2）

反復(fù)血尿，5-α還原酶抑制劑治療無效

（3）

反復(fù)泌尿系感染

（4）

膀胱結(jié)石

（5）

繼發(fā)性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害)

BPH患者合并膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達(dá)到治療效果者，應(yīng)當(dāng)考慮外科治療。2024/9/29良性前列腺增生52殘余尿量的測定對BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的參考價值，但因其重復(fù)測量的不穩(wěn)定性、個體間的差異以及不能鑒別下尿路梗阻和膀胱收縮無力等因素，目前認(rèn)為不能確定可以作為手術(shù)指征的殘余尿量上限。但如果殘余尿明顯增多以致充溢性尿失禁的BPH患者應(yīng)當(dāng)考慮外科治療。

泌尿外科醫(yī)生選擇何種治療方式應(yīng)當(dāng)尊重患者的意愿。外科治療方式的選擇應(yīng)當(dāng)綜合考慮醫(yī)生個人經(jīng)驗、患者的意見、前列腺的大小以及患者的伴發(fā)疾病和全身狀況。2024/9/29良性前列腺增生53

3．外科治療

BPH的外科治療包括常規(guī)手術(shù)治療，激光治療以及微創(chuàng)治療。BPH治療效果主要反映在患者主觀癥狀(如I-PSS評分)和客觀指標(biāo)(如最大尿流率)的改變。治療方法的評價則應(yīng)考慮治療效果，并發(fā)癥以及社會經(jīng)濟(jì)條件等綜合因素。

2024/9/29良性前列腺增生54

(1)常規(guī)手術(shù)

經(jīng)典的外科手術(shù)方法有經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TransurethralResectionoftheProstate，TURP)、經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)(TransurethralIncisionoftheProstate，TURP)以及開放性前列腺摘除術(shù)。目前TURP仍是BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。各種外科手術(shù)方法的治療效果與TURP接近或相似，但適用范圍和并發(fā)癥有所差別。作為TURP或TUIP的替代治療手段，經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)(TransurethralElectrovaporizationoftheProstate，TUVP)和經(jīng)尿道前列腺雙極電切術(shù)(bipolarelectrocautery，PKRP)目前也應(yīng)用于外科治療。所有上述各種治療手段均能夠改善BPH患者70％以上的下尿路癥狀。

2024/9/29良性前列腺增生55①TURP

主要適用于治療前列腺體積在80ml以下的BPH患者，技術(shù)熟練的術(shù)者可適當(dāng)放寬對前列腺體積的限制。因沖洗液吸收過多導(dǎo)致的血容量擴(kuò)張及稀釋性低鈉血癥(經(jīng)尿道電切綜合征，TUR-Syndrome，TURS)發(fā)生率約2％，危險因素有術(shù)中出血多、手術(shù)時間長和前列腺體積大等。TURP手術(shù)時間延長，經(jīng)尿道電切綜合征的發(fā)生風(fēng)險明顯增加。需要輸血的幾率約2-5％。術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率：尿失禁約1-2.2％，逆行射精約65-70％，膀胱頸攣縮約4％。尿道狹窄約3.8％。

2024/9/29良性前列腺增生56②TUIP適用于前列腺體積小于30g，且無中葉增生的患者。TUIP治療后患者下尿路癥狀的改善程度與TURP相似。與TURP相比，并發(fā)癥更少，出血及需要輸血危險性降低，逆行射精發(fā)生率低、手術(shù)時間及住院時間縮短。但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較TURP高。

③開放前列腺摘除術(shù)主要適用于前列腺體積大于80ml的患者，特別是合并膀胱結(jié)石、或合并膀胱憩室需一并手術(shù)者。常用術(shù)式有恥骨上前列腺摘除術(shù)和恥骨后前列腺摘除術(shù)。需要輸血的幾率高于TURP。術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率：尿失禁約1％，逆行射精約80％，膀胱頸攣縮約1.8％，尿道狹窄約2.6％。對勃起功能的影響可能與手術(shù)無關(guān)。

2024/9/29良性前列腺增生57④TUVP適用于凝血功能較差的和前列腺體積較小的BPH患者。是TUIP或TURP的另外一種選擇，與TURP比較止血效果更好。遠(yuǎn)期并發(fā)癥與TURP相似。

⑤PKRP是使用雙極電切系統(tǒng)，并以與單極的TURP相似的方式進(jìn)行經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)。采用生理鹽水為術(shù)中沖洗液。術(shù)中出血及TURS發(fā)生減少。

2024/9/29良性前列腺增生58(2)激光治療

前列腺激光治療是通過組織汽化或組織的凝固性壞死后的遲發(fā)性組織脫落達(dá)到解除梗阻的目的。療效肯定的方式有經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光凝固術(shù)等。

2024/9/29良性前列腺增生59①

經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(TransurethralHolmiumLaserResection／Enucleation，HOLRP)：Ho:YAG激光所產(chǎn)生的峰值能量可導(dǎo)致組織的汽化和前列腺組織的精確和有效的切除。HOLRP術(shù)后留置導(dǎo)尿時間短。術(shù)后排尿困難是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為10％。75-80％的患者出現(xiàn)逆行射精，沒有術(shù)后勃起功能障礙的報道。

②

經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)(TransurethralLaserVaporization)

與前列腺電汽化術(shù)相似，用激光能量汽化前列腺組織，以達(dá)到外科治療的目的。短期IPSS評分、尿流率、QOL指數(shù)的改善與TURP相當(dāng)。術(shù)后尿潴留而需要導(dǎo)尿的發(fā)生率高于TURP。術(shù)后無病理組織。長期療效尚待進(jìn)一步研究。

2024/9/29良性前列腺增生60③

經(jīng)尿道激光凝固術(shù)(TransurethralLasercoagulation)

是治療BPH的有效手術(shù)方法。光纖尖端與前列腺組織之間保持約2mm的距離，能量密度足夠凝固組織，但不會汽化組織。被凝固的組織最終會壞死，脫落，從而減輕梗阻。優(yōu)點在于其操作簡單，出血風(fēng)險以及水吸收率低。采用meta分析發(fā)現(xiàn)經(jīng)尿道前列腺激光凝固術(shù)后需要導(dǎo)尿的尿潴留發(fā)生率和尿路刺激癥狀發(fā)生率分別為是21％和66％，明顯高于TURP的5％和15％。2024/9/29良性前列腺增生61(3)微創(chuàng)治療

①

經(jīng)尿道微波熱療(TransurethralMicrowaveTherapy，TUMT)

可部分解善BPH患者的尿流率和LUTS癥狀。適用于藥物治療無效(或不愿意長期服藥)而又不愿意接受手術(shù)的患者，以及伴反復(fù)尿潴留而又不能接受外科手術(shù)的高?；颊?。

各種微波治療儀的原理相似。超過45℃為高溫療法。低溫治療效果差，不推薦使用。其5年的再治療率高達(dá)84.4％；其中藥物再治療率達(dá)46.7％，手術(shù)再治療率為37.7％。

2024/9/29良性前列腺增生62②

經(jīng)尿道針刺消融術(shù)(TransurethralNeedleAblation,TUNA)

是一種簡單安全的治療方法。

適用于不能接受外科手術(shù)的高?；颊?，對一般患者不推薦作為一線治療方法。術(shù)后下尿路癥狀改善約50-60％，最大尿流率平均增加約40-70％，3年需要接受TURP約20％。遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。2024/9/29良性前列腺增生63③

前列腺支架(Stents)

是通過內(nèi)窺鏡放置在前列腺部尿道的金屬(或聚亞氨脂)裝置?？梢跃徑釨PH所致下尿路癥狀。僅適用于伴反復(fù)尿潴留又不能接受外科手術(shù)的高?；颊?，作為導(dǎo)尿的一種替代治療方法。常見并發(fā)癥有支架移位、鈣化，支架閉塞、感染、慢性疼痛等。

目前尚無明確證據(jù)支持高能聚焦超生、前列腺酒精注射的化學(xué)消融治療作為BPH治