慢病購藥使用協(xié)議書模板

慢病購藥使用協(xié)議書模板

甲方（患者）：____________________

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________

鑒于甲方因慢性疾病需要長期服用藥物，乙方作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同意向甲方提供長期購藥服務(wù)。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，訂立本協(xié)議如下：

第一條服務(wù)內(nèi)容

1.1乙方根據(jù)甲方提供的醫(yī)生處方，向甲方提供符合國家藥品管理法規(guī)的藥品。

1.2乙方應(yīng)保證所提供藥品的質(zhì)量符合國家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

1.3乙方負(fù)責(zé)藥品的配送服務(wù)，確保藥品安全、及時送達(dá)甲方指定地點。

第二條藥品信息

2.1甲方需向乙方提供完整的醫(yī)生處方，包括但不限于藥品名稱、劑量、用法、用量、療程等信息。

2.2乙方根據(jù)甲方提供的處方信息，提供相應(yīng)的藥品。

2.3甲方應(yīng)確保處方的真實性和有效性。

第三條配送服務(wù)

3.1乙方應(yīng)在接到甲方藥品需求后的______個工作日內(nèi)完成藥品配送。

3.2配送過程中，乙方應(yīng)采取適當(dāng)措施確保藥品在運輸過程中的安全。

3.3甲方應(yīng)在收到藥品后______小時內(nèi)進(jìn)行驗收，并在驗收合格后簽字確認(rèn)。

第四條費用及支付

4.1甲方應(yīng)按照乙方提供的藥品價格支付相應(yīng)的費用。

4.2甲方應(yīng)在藥品配送前支付全部費用。

4.3乙方應(yīng)向甲方提供正規(guī)發(fā)票。

第五條保密條款

5.1雙方應(yīng)對本協(xié)議內(nèi)容及在履行本協(xié)議過程中獲知的對方商業(yè)秘密予以保密。

5.2未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露、提供或允許第三方使用上述信息。

第六條違約責(zé)任

6.1如甲方未按約定支付藥品費用，乙方有權(quán)停止配送服務(wù)，并要求甲方支付違約金。

6.2如乙方未按約定提供藥品或配送服務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。

第七條爭議解決

7.1本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

7.2如協(xié)商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

第八條協(xié)議的變更和解除

8.1本協(xié)議的任何變更和解除，均應(yīng)由雙方協(xié)商一致，并以書面形式確認(rèn)。

8.2未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)議。

第九條其他

9.1本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。

9.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（簽字）：____________________

乙方（蓋章）：____________________

簽訂日期：__