二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準手冊

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準

評審內(nèi)容

第一部分中醫(yī)藥服務功能（650分）

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（40分）

隊伍建設(shè)（100分）

臨床科室建設(shè)（170分）

重點?？平ㄔO(shè)（100分）

中藥藥事管理（80分）

中醫(yī)護理（60分）

文化建設(shè)（60分）

“治未病”服務（40分）

第二部分綜合服務功能（350分）

基本要求和醫(yī)院服務（40分）

患者安全（30分）

醫(yī)療質(zhì)量（170分）

藥事管理（35分）

護理質(zhì)量管理（35分）

醫(yī)院管理（40分）

二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準

二級甲等中醫(yī)醫(yī)院：

1、總分N900分；

2、第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；

3、第二部分得分2300分；

4、核心指標全部符合要求。

二級乙等中醫(yī)醫(yī)院：

1、總分N750分；

2、第二部分得分N245分；

3、中醫(yī)藥服務功能部分核心指標符合要求數(shù)N10；綜合服務功能部

分核心指標符合要求數(shù)N6。

醫(yī)院管理

第一部分中醫(yī)藥服務功能

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（40分）

隊伍建設(shè)（100分）

文化建設(shè)（60分）

“治未病”服務（40分）

第二部分綜合服務功能

基本要求和醫(yī)院服務（40分）

患者安全（30分）

醫(yī)院管理（40分）

總體說明

本細則所有指標均為必查指標，適用于所有三級公立中醫(yī)醫(yī)院，民營

中醫(yī)醫(yī)院參照執(zhí)行。

本細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)

臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標，列為“核心指標”（以★標示）,

具備否決作用。

本細則各指標評分只在指標分數(shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。

一發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

1.1依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體

現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提

高中醫(yī)臨床療效。（4分）

發(fā)展戰(zhàn)略

中長期規(guī)劃：

中醫(yī)為主方向

原始資料

2項措施

1.2圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥

特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。（12

分）

1.2.1醫(yī)院年度工作計劃體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導

思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。

年度工作計劃

具體措施

原始資料

1.2.2有發(fā)展中醫(yī)重點?？啤W科和加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施

和明確的資金投入。

具體措施

資金投入

落實措施

1.2.3醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問

題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。

定期調(diào)研分析

針對性措施

抽查2項措施

1.2.4醫(yī)院對中醫(yī)特色指標（包括中醫(yī)類別醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例、中

藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方比例、飲片處方占處方總數(shù)

比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。

定期考核

分析

1.3醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療

效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)

勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。（10分）

1.3.1醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考

核制度。

資料、訪談有關(guān)人員

鼓勵和考核制度

系統(tǒng)完整

實施

★1.3.2科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床

療效的相關(guān)指標。

考核指標

實施

1.3.3醫(yī)院實行績效工資管理，將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床

療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。

（訪談有關(guān)人員）

實行績效工資管理

體現(xiàn)在科室分配方案中

1.4積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。（14分）

1.4.1將對口支援縣中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的中

醫(yī)藥工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關(guān)鼓勵措

施。

院長目標責任制

醫(yī)院年度工作計劃

確定的對口支援單位

鼓勵措施

1.4.2醫(yī)院有專門部門和專人負責對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)

生服務機構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務指導。

專門部門或?qū)Ｈ素撠?/p>

相關(guān)人員熟悉基層指導工作

★1.4.3能發(fā)揮基層中醫(yī)藥工作龍頭作用，所在區(qū)縣基層中醫(yī)藥工作

達到《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)

（2012）11號）明確提出的4項中醫(yī)藥工作指標要求。

達到年度工作指標要求

144開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。

適宜技術(shù)推廣

人員交流

1.4.5按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺，能參加中醫(yī)

藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流、培訓與會診等工作。

建立視頻平臺

參加視頻會議、交流、培訓與會診活動

二隊伍建設(shè)

2.1.嚴格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。

（50分）

★2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例次0%。

2.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例V60%,

臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

2.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學專業(yè)技術(shù)人員的比例N60%。

2.1.4護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓（培訓時間N100

學時）的比例N70%。

說明

對該部分進行檢查時，除查看提供的相關(guān)證明材料外，還應現(xiàn)場抽查

部分值班人員的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，以驗證其材料的真實性。

低于標準*個百分點，扣*分，舉例說明如下：如中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占

執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例要求次0%,評分細則為每低于標準1個百分點，扣1

分，某醫(yī)院實際檢查結(jié)果為58.4%,低于標準（60%）1.6個百分點,

則扣2分。（下同）

護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓是指畢業(yè)于中醫(yī)藥院

?；蛑嗅t(yī)護理專業(yè)；或畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進院三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知

識和技能崗位培訓時間2100學時。計算方法為：分子為畢業(yè)于中醫(yī)

藥院?；蛑嗅t(yī)護理專業(yè)的人數(shù)+畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進院三年內(nèi)接受

中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓時間N100學時的人數(shù)，分母為護理人員

總數(shù)

2.1.5每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占

執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例次0%,同時應符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)

要求。

2.1.6院級領(lǐng)導中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例N60%。

2.1.7醫(yī)院院領(lǐng)導和醫(yī)務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責

人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓I。院

長應經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓?？浦?/p>

任經(jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓。（證明材料）

說明

醫(yī)院領(lǐng)導班子是指上級主管部門任命的黨政領(lǐng)導。中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人

員指中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過學習培訓取得中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、中藥專

業(yè)學歷或?qū)W位的人員。

經(jīng)過西學中培訓是指臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識和

技能培訓，有明確的教學計劃和考核標準，有學習證明。

2.1.8醫(yī)院醫(yī)務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、

副職負責人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例N60%。

2.1.9臨床科室負責人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥

專業(yè)培訓兩年以上的比例次0%。

2.1.10臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外）中應有具備中級中醫(yī)

專業(yè)技術(shù)職務任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)

醫(yī)師或經(jīng)過西學中培訓的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應符合

科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。

2.2制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。（20分）

221制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)

容。

建設(shè)規(guī)劃或相關(guān)內(nèi)容

抽查1項措施

2.2.2醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強中醫(yī)藥人才

隊伍建設(shè)的具體措施并落實。

具體措施

抽查1項措施

2.2.3醫(yī)院有重點專科（學科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并

認真組織實施。

選拔和激勵機制

組織落實

訪談相關(guān)人員

2.2.4開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。

師承教育計劃（3年）

具體措施

抽查1項措施

2.3認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓I。

（30分）

2.3.1根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別

醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期

考核工作。

定期考核

以中醫(yī)內(nèi)容為主

2.3.2開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。

按計劃和要求培訓

抽查2名醫(yī)師培訓檔案

2.3.3開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓。

按計劃和要求培訓

抽查2名醫(yī)師培訓檔案

2.3.4中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學分的比

例達至I」100%o

查看人員檔案或?qū)W分記錄

2.3.5開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓并考核。

開展培訓并考核

現(xiàn)場考核3名非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師

2.3.6建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評記錄完整

技術(shù)檔案

有中醫(yī)內(nèi)容

抽查2名中醫(yī)人員技術(shù)檔案

七文化建設(shè)

7.1醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。（6分）

7.1.1貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導意見》及

《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。

相關(guān)會議記錄

7.1.2制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實施。

建設(shè)方案并實施

抽查2項措施

7.2醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（12分）

7.2.1醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價值觀念。

7.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務的總體定

位。

723院訓體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。

7.3建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務

文化和管理文化。（19分）

7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。

3名中醫(yī)類別醫(yī)師

732醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范

窗口、醫(yī)技、門診服務臺各1人

7.3.3具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。

734制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手冊》并開展培訓。

7.4參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建

設(shè)。（23分）

7.4.1庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

★7.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)

病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣

傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。

充分宣傳

使用中醫(yī)病名和術(shù)語

體現(xiàn)科室中醫(yī)特色

八“治未病”服務

8.1為發(fā)展“治未病”服務提供支撐。（6分）

8.1.1醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中有發(fā)展“治未病”服務

的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標。

“治未病”服務內(nèi)容

明確的發(fā)展目標

8.1.2醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務的工作計劃，明確具體措施，并組織

實施。

工作計劃（前3年）

具體措施

抽查2項措施

8.2按照“治未病”服務平臺建設(shè)基本規(guī)范，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”

服務平臺。

（17分）

8.2.1具有提供“治未病”服務的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風險評估、

健康咨詢與指導、健康干預等功能。

平臺建設(shè)

滿足功能

8.2.2人員配備滿足“治未病”服務功能的需要，專職醫(yī)護人員不少于4

人，中醫(yī)類別人員N70%,其中應當有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)

技術(shù)職務任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

8.2.3設(shè)備配置滿足“治未病”服務需要。

實地考查

設(shè)備清單

8.2.4建立有關(guān)工作制度、服務規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。

工作制度

服務規(guī)范

技術(shù)操作規(guī)范

8.3按照要求規(guī)范提供“治未病”服務。（10分）

8.3.1提供規(guī)范化“治未病”服務，服務流程合理。

提供服務

流程合理

原始資料

8.3.2建立健康管理數(shù)據(jù)庫。

建立數(shù)據(jù)庫

原始資料

8.3.3開展中醫(yī)體檢和評估。

834“治未病”干預服務（包提供括中醫(yī)健康教育和指導，中醫(yī)技術(shù)方

法干預等）。

8.4積極應用“治未病”服務技術(shù)，技術(shù)應用符合相關(guān)規(guī)范。（7分）

8.4.1積極應用“治未病”服務技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、

貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮癮等）N5項。

8.4.2技術(shù)應用符合相關(guān)規(guī)范。

第二部分一基本要求和醫(yī)院服務

--醫(yī)院設(shè)置、功能和任務

1.L1堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（4分）

1.LL1醫(yī)院管理和服務堅持“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和

管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

1.LL2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。

扶貧、防病、促進基層醫(yī)療

衛(wèi)生事業(yè)項目及邊遠地區(qū)醫(yī)

療服務援助項目，或義診、

健康咨詢、募捐等

1.1.1.3承擔政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓等為社區(qū)、農(nóng)村

基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才的指令性任務，制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有

具體措施予以保障。

相關(guān)制度

項目培養(yǎng)資料（包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等）

保障措施

★1.12醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及

實有床位數(shù)均2100張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、

設(shè)施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本標準。（3分）

基本要求和醫(yī)院服務

-醫(yī)院服務持續(xù)改進

1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流

程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人

員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（9分）。

1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者

飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、

醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱私設(shè)

施和管理措施。

121.2支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，完善患者入院、出

院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準。

1.2.1.3開展雙向轉(zhuǎn)診，有完善的工作制度和流程。

雙向轉(zhuǎn)診制度和流程。

121.4醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。

121.5評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。

122急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治（3分）。

1.2.2.1加強急診工作，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。

實地考查

1.2.2.2建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急

診服務流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。

1.2.2.3有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科

室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。

會診制度

急診會診患者在30分鐘內(nèi)獲得

（內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、

腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉

科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？?/p>

會診的比例未達到95%以上。

123維護患者合法權(quán)益，加強投訴管理（3分）。

1.2.3.1公開醫(yī)療價格收費標準，公開基本醫(yī)療保障支付項目。

1.232建立相關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診

斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利和參?；颊邔︶t(yī)療保

障制度支付項目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族習慣及宗教信仰。

制度完善

123.3實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點及方

式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。

患者投訴處理記錄

124為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關(guān)服務。（1.5分）

實地考查

1.2.5執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)

療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（0.5分）

計劃

具體措施

醒目標志

基本要求和醫(yī)院服務

-應急管理

1.3.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件

應急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等

任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳

染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ＃?分）。

專門部門

定期監(jiān)督檢查

總結(jié)分析

信息登記完整

1.3.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認

真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作

用的要求，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)

生事件防控工作。（2分）

1.3.2.1醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務，能承

擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。

明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務

工作資料完整

1.3.2.2有主管職能部門負責應急管理工作，醫(yī)院總值班有應急管理的

明確職責和流程。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責

與任務。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

主管職能部門

醫(yī)院總值班職責和流程

各部門、各科室負責人職責與任務

訪談主管職能部門負責人、科室負責人和總值班各1人）

1.3.3加強領(lǐng)導，成立醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組，建立應急隊伍，落實

責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。（2分）

1.3.3.1有醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組，負責醫(yī)院應急管理。院長是醫(yī)院應

急管理的第一責任人。

1.332有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)

調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。

1.333有應急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責明確。建立以中醫(yī)藥專家為

主的應急技術(shù)專家隊伍。

應急隊伍

中醫(yī)藥專家為主

人員構(gòu)成合理

1.3.4明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮

系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（1分）

應急指揮系統(tǒng)

應急預案

應急響應機制

專項預案

不同突發(fā)公共事件的標準操作程序

1.3.5開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院

的整體應急能力。（2分）

1.3.5.1醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類

人員進行培訓。相關(guān)人員掌握主要應急技能和防災技能。

（訪談3名醫(yī)務人員）

1.3.5.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預案應急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染

病爆發(fā)的綜合演練。

基本要求和醫(yī)院服務

■臨床醫(yī)學教育

1.4.1承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、

社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務，制定相關(guān)的制度、培

訓方案，并有具體措施予以保障。（2分）

承擔培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥人才的指令性任務

相關(guān)制度

具體措施

1.4.2承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)

中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務。（2分

承擔中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學任務或承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

及村衛(wèi)生室的人員培訓任務

專（兼）職人員負責教學管理工作

基本要求和醫(yī)院服務

--臨床醫(yī)學教育及科研

143有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。（1分）

制度保障

1.4.4有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相

關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。（1分）

相關(guān)制度

開展調(diào)查研究

1.4.5有鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，并提供適

當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。（1分）

鼓勵制度和辦法

經(jīng)費、設(shè)施

第二部分二患者安全

2.1確立查對制度，識別患者身份。（11分）

2.L1對就診患者實行唯一標識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、

身份證號碼、病歷號等）管理。

身份標識制度

兩個科室歸檔病歷5份

★2.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種患者

身份識別方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身份（禁止

僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。

查對制度

實地考察或模擬兩種以上診療行為如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等

2.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之

間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

轉(zhuǎn)科交接登記制度

交接程序和身份識別措施

交接記錄

抽查兩組轉(zhuǎn)科交接記錄

2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標識。

抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室以及意識不

清、語言交流障礙的患者等）

2.2確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯

誤。（6分）

★2.2.1建立手術(shù)安全核查、風險評估制度與工作流程。

手術(shù)安全、風險評估制度與工作流程

手術(shù)安全核查記錄

抽查5份三步安全核查記錄

三步安全核查：麻醉前

手術(shù)開始前

術(shù)后離開手術(shù)室前

手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士三方

2.2.2建立手術(shù)部位識別標示制度與可執(zhí)行的工作流程，對涉及有雙

側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手

術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記，對標記方法、標記顏色、

標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

手術(shù)部位識別標示制度與工作流程

規(guī)范統(tǒng)一的標記規(guī)定

醫(yī)師了解

訪談2名不同科室手術(shù)醫(yī)師

2.3建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

（8分）

2.3.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確立“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與

工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)

人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急

值”。

“危急值”管理制度與工作流程

醫(yī)院“危急值”項目表

定期對有效性進行評估

訪談護士、醫(yī)技各1人：檢驗、醫(yī)學影像、心電圖等相關(guān)人員熟悉“危

急值”的檢驗項目、相關(guān)制度和工作流程

2.3.2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程,接獲危急值報告的醫(yī)護

人員應記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，復核確認無

誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲危急值報

告后應及時追蹤、處置并記錄。

抽查5項“危急值”處理記錄

記錄完整：復核確認

報告流程

醫(yī)生追蹤、處置

233建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。

報告制度和工作流程

醫(yī)師熟悉

訪談2名醫(yī)師

2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）

2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流

程。

報告制度

處理預案及工作流程

2.4.2制定壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。

壓瘡風險評估與報告制度

診療及護理規(guī)范

訪談2名護士

第二部分六醫(yī)院管理

6.1依法開展執(zhí)業(yè)活動。（7分）

6.1.1依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥管理部門核定的

診療科目執(zhí)業(yè)，按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)年度校驗。

《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》

醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，及時完成變更登記

實際提供服務的診療項目與登記的內(nèi)容一致

年度校驗

6.1.2在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開

展診療活動。

《許可證》登記范圍開展診療活動

診療活動符合法律法規(guī)及規(guī)范要求

醫(yī)療技術(shù)準入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度

評審周期無群體性違規(guī)違紀事件或一級主責以上醫(yī)療事故

★6.1.3由具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務。

制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關(guān)規(guī)定

無違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動

衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整

實習生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)資格管理資料完整

抽查5名專業(yè)技術(shù)人員

6.2加強醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。（7

分)

6.2.1醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標，并制定中長期規(guī)

劃和年度工作計劃。

中長期規(guī)劃和年度計劃

抽查2項措施

6.2.2成立院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導小組，有負責信息管理

的專職機構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，有與信息化建設(shè)配套的

相關(guān)管理制度。

院長為核心的領(lǐng)導小組

定期召開信息化建設(shè)會議

專職機構(gòu)或?qū)Ｈ素撠?/p>

管理制度及協(xié)調(diào)機制

6.2.3醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家相關(guān)標準和規(guī)范，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)

(HMIS)并逐步完善。

實地考查

6.2.4實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級

管理，保障網(wǎng)絡信息安全，保護患者隱私。加強信息系統(tǒng)運行維護

信息系統(tǒng)安全措施和應急處理預案

實行權(quán)限分級管理

安全監(jiān)管記錄

落實國家信息安全等級保護制度

信息系統(tǒng)運行維護記錄

6.3加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。（9分）

6.3.1建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體

決策制度和責任追究制度。

決策機制和程序

集體決策制度

責任追究制度

6.3.2實行成本核算，降低運行成本。

成本核算制度

實施方案和流程

專（兼）職成本核算員

科室成本核算

6.3.3全面落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫(yī)藥收費復核

制度。

價格公示制度

價格公示及時更新

醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格監(jiān)管規(guī)范

價格監(jiān)管自查記錄

收費投訴記錄

6.3.4執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標

法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)

價格政策。

采購制度和流程

審批程序規(guī)范

主管部門全程管理

6.4成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。（9分）

6.4.1成立醫(yī)學裝備管理部門，制定人員崗位職責、工作制度和設(shè)備

論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新資產(chǎn)處置制度與措施。

醫(yī)學裝備管理部門

工作制度與崗位職責

管理部門會議記錄

抽查2份50萬元以上設(shè)備購置計劃、論證和審批程序

抽查2個重點科室重點設(shè)備保養(yǎng)維修記錄

642按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設(shè)備

配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；建立大型設(shè)備

使用人員持證上崗制度。

醫(yī)學裝備購置論證制度與決策程序

醫(yī)學裝備檔案管理制度

完整的檔案資料

大型設(shè)備單機成本核算資料

使用人員資質(zhì)符合要求

抽查2種大型設(shè)備（CT、MRI、X光機、超聲診斷儀等）的設(shè)備檔

案、裝備許可證和使用人員資質(zhì)

6.4.3建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，建立全院應急

調(diào)配機制。

保障設(shè)備的管理制度與規(guī)范

主管部門實行統(tǒng)一保障管理

全院應急調(diào)配機制

★6.4.4對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)。

實地考查：

保持在待用狀態(tài)

監(jiān)管記錄

6.4.5加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械

和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不

良事件監(jiān)測與報告的管理。

管理制度與程序

采購記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄

不良事件監(jiān)測與報告制度及程序

監(jiān)管情況與不良事件的分析報告

6.5實行院務公開，積極開展醫(yī)院社會評價。（8分）

6.5.1醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用

等事項須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由

職工監(jiān)督。

652按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)

院向社會及患者公開信息。

工作制度與程序

領(lǐng)導小組會議記錄

公開信息

653按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務公開工作。

院務公開內(nèi)容符合要求

院務公開投訴信箱

6.5.4動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務公開。

職工參與院務公開

院務公開記錄

職代會民主評議領(lǐng)導資料

6.5.5按照患者的服務流程，制定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實

施社會評價活動。

滿意度期測評指標體系

定期開展，至少每年一次

對社會評價結(jié)果進行分析和反饋

改進措施

說明

檢查資料的時限性以評價方法中要求為準，評審前三年指2009、2010、

2011三年；本年度指2012年；近一年指從檢查日開始往前倒推的一

年；如無特殊要求，則不要求時限。

核心指標是否符合要求，以核心指標說明為準：如2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)

業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例次0%,評分細則：“每低于標準（60%）

1個百分點，扣1分?！狈种禐?分，扣完為止。但判定是否通過時,

則按照核心指標判定的要求“中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比

例260%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達到60%,

但比上年度增長超過了5.0個百分點?！?/p>

綜合服務功能部分核心指標判定：只有當出現(xiàn)評分細則中不得分的情

況時才認為不符合要求，而不是得分為0就判定為不符合。如指標

221“建立手術(shù)安全核查、風險評估制度與工作流程?！敝挥惺恰拔粗?/p>

定手術(shù)安全、風險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不

得分”的情況下，才判定為該項指標不合格，而如果是記錄不完整，

扣掉了3分，該項得分為。分，則不能判定為不合格。

評審標準實施細則各指標評分只在指標分數(shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，

不倒扣分。

評價指標、評價方法及評分細則互為參考，扣分項以評分細則為準。

建議準備相關(guān)備查資料時，按細則的條目分列。

二級醫(yī)院等級評審細則

藥事管理部分

李培紅

2012.6.28

相關(guān)法規(guī)

《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》

《醫(yī)院中藥房基本標準》

《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》

《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》

《推廣應用小包裝中藥飲片的通知》

《關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題的通知》

《處方管理辦法》

《抗菌藥物臨床應用管理辦法》

《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》

《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》

第一部分中醫(yī)藥服務功能

——第五章中藥藥事管理

中藥藥事管理一5.1

藥事管理與治療學委員會

中藥遴選

中藥使用的監(jiān)督、評價、指導

5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導,

合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。（2分）

查閱評審前3年相關(guān)資料。

中藥房建設(shè)——5.2

部門設(shè)置

設(shè)備設(shè)施

面積

人員

培訓I

5.2中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。（26分）

5.2.1設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)

劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。

注：醫(yī)院未設(shè)中藥飲片庫房的，應有具備資質(zhì)的供應商提供飲片儲存

服務，并簽訂質(zhì)量保證協(xié)議。周轉(zhuǎn)庫和庫房可合并設(shè)置，但應滿足工

作需要。

522中藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、

中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。

5.2.3中藥飲片調(diào)劑室面積N80平方米;中成藥調(diào)劑室面積N40平方米。

中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相

適應。

524中藥房的設(shè)備（器具）應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。

注：1考察中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積是否與醫(yī)院的規(guī)模和

業(yè)務需求相適應,可參考病人取藥等候時間是否過長,調(diào)配是否及時,

每日調(diào)配工作量是否過大等來進行判定

2中藥房的設(shè)備（器具）包括中藥儲存設(shè)備（器具）、中藥飲片

調(diào)劑設(shè)備（器具）、中成藥調(diào)劑設(shè)備（器具）、中藥煎煮設(shè)備（器具）、

臨方炮制設(shè)備（器具）。

5.2.5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務相適應。

5.2.6中藥房主任或副主任中，應當有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務

任職資格的人員。

5.2.7中藥飲片質(zhì)量驗收負責人應為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職

資格或中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老

藥工；

4中藥飲片調(diào)劑復核人員應具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務任職

資格；

4小包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格；

查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。

煎藥室負責人應具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格；

煎藥人員應為中藥學專業(yè)人員或經(jīng)培訓取得相應資格的人員。

注：煎藥人員經(jīng)培訓取得相應資格是指經(jīng)過中醫(yī)藥管理部門、學術(shù)團

體或醫(yī)院等部門培訓后取得相應資格。

5.2.8制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓制度和計劃，并組織實施。

查閱審查前2年相關(guān)資料。

中藥飲片管理——5.3

采購

驗收

養(yǎng)護

毒性飲片、按麻醉藥管理飲片

調(diào)劑

5.3嚴格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》。（18分）

★5.3.1建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關(guān)規(guī)定，供應商資

質(zhì)齊全并對其定期評估。

查閱相關(guān)資料（如供應商資質(zhì)檔案、中藥入庫清單、評估記錄等）。

532中藥飲片驗收制度健全并落實到位，記錄完整。查閱上年度

中藥飲片采購質(zhì)量管理制度及進貨質(zhì)量驗收記錄。

5.3.3中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，

做到定期養(yǎng)護。

查閱相關(guān)資料，并實地考查。

5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相

關(guān)法律法規(guī)。

查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品

管理的中藥飲片處方。

5.3.5建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調(diào)

劑復核，調(diào)劑復核率100%,每劑重量誤差應在±5%以內(nèi)。

查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥

飲片處方20劑。

小包裝中藥飲片——5.4

品種數(shù)量

品種使用

5.4按要求積極使用小包裝中藥飲片。（5分）

查閱相關(guān)資料，實地考查，并隨機抽查評審前T個月的處方。

小包裝中藥飲片少于300種，不得分；

臨床未使用，扣3分

中藥煎藥

制度、SOP

面積、布局、設(shè)施

消毒、清潔

煎藥記錄

5.5嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。（16分）

5.5.1有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標

準化操作程序，嚴格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。

查閱相關(guān)資料。

注：質(zhì)量控制、監(jiān)測工作是指藥劑科負責人應當定期（每季度至少一

次）對煎藥工作質(zhì)量進行評估、檢查，征求醫(yī)護人員和住院病人意見,

并建立質(zhì)量控制、監(jiān)測檔案。

5.5.2煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程

合理。

查閱相關(guān)資料。

注：布局合理是指煎藥室的房屋和面積應當根據(jù)本醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模和

煎藥量合理配置。工作區(qū)和生活區(qū)應當分開，工作區(qū)內(nèi)應當設(shè)有儲藏

（藥）、前處理、煎煮、清洗等功能區(qū)域。

553煎藥室應當定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應確保清潔,

有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。

查閱相關(guān)資料。

554煎藥室面積與本單位的業(yè)務規(guī)模（煎藥工作量）相適應。

5.5.5煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時

間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能

主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要

求或醫(yī)囑操作。

注：2009年4月份之后購買的煎藥機必須達到二煎、先煎后下等要

求。

調(diào)劑給付——5.6

資料

處方

訪談

5.6嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。（3分）

現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師

和藥房人員）。

中藥臨床藥學——5.7

臨床藥師配備

中藥咨詢

不良反應報告

中藥處方點評

中藥合理用藥宣教

5.7臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分）

5.7.1醫(yī)院配備有臨床藥師，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使

用。

查閱相關(guān)資料，并實地考查。

5.7.2建立中藥安全性監(jiān)測管理和中藥不良反應事件報告制度，按規(guī)

定報告中藥不良反應。

查閱相關(guān)資料并抽查3份病歷。

5.7.3定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審

核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導等行為。查看評審前3年相關(guān)資料。

5.7.4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。

查看評審前3年相關(guān)資料。

第二部分綜合服務能力部分

——第四章藥事管理

用藥安全——4.1

采購制度和流程、藥品適宜儲備

藥品效期管理

高危藥品管理

易混淆藥品管理

特殊藥品管理

急救藥品管理

退藥管理

4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（12分）

4.1.1有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學

部門統(tǒng)一采購供應。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有

適宜的儲備。查閱相關(guān)資料（如供應商資質(zhì)檔案、藥品入庫清單

等）。

4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程；有高危藥品目錄，各環(huán)

節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相

似的藥品分開放置，并作明確標示。

查閱相關(guān)資料，并實地考查。

4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定，制定相應的麻醉藥品、精

神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安

全設(shè)施到位。

查閱上年度相關(guān)資料。

4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急

救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程，并落實到位。

查閱相關(guān)資料，并抽查3個科室（含急診科、手術(shù)室）。

4.1.5有病房不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進

行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。查閱上年度相關(guān)資料。

處方管理辦法——4.2

醫(yī)師簽字留樣

處方規(guī)范（含麻精處方）

處方點評和干預

4.2執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。（8分）

4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑

中的簽字或簽章與留樣一致。

查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張。

422醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應目錄”開具處方,藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)

企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄''一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方

全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方

制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。

抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份

使用麻醉藥的門診病歷。

423按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點

評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。定

期對西藥處方和病歷進行點評，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進行干預。

查閱上年度相關(guān)資料。

抗菌藥物臨床應用——4.3

藥事會抗菌藥物管理小組

培訓、考核

納入考核

實施細則、分級管理等制度

使用指標

抗菌藥采購

4.3按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并

有監(jiān)督機制。（11分）

★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責

明確。對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。

查閱相關(guān)資料。

4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核

指標。

4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管

理制度，并檢查落實情況。

查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方。

4.3.4門診患者抗菌藥物使用率S20%,住院患者抗菌藥物使用率

<60%,I類切口（手術(shù)時間S2小時）預防性抗菌藥物使用率430%。

查閱上年度相關(guān)資料。

4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學部

門按照目錄進行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外

抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。

查閱相關(guān)資料。

安全性監(jiān)測—4.4

不良反應和藥害事件報告

藥害事件調(diào)查、處理程序

4.4有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。（4分）

4.4.1制定藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序，按

照規(guī)定報告藥物不良反應和藥害事件。。

查閱相關(guān)資料，并抽查3份病歷。

442建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序

查閱相關(guān)資料。

二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則

護理部分解讀

第一部分中醫(yī)藥服務功能：中醫(yī)護理（60分）

第二部分綜合服務能力：護理質(zhì)量管理（35分）

第六章中醫(yī)護理

6.1：參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護理工作。

（22分）

6.2：執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》積極開展辨證施護。（17

分）

6.3：護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理基本操作，能

夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。（21分）

6.1參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護理工作。

從《指南》中挑選出，對開展中醫(yī)護理工作起到非常重要作用的內(nèi)容

作為評價指標。（7項）

6.1參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南開展中醫(yī)護理工作。（23分）

6.1.1制定落實《指南》的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作

計劃中）。

查閱相關(guān)資料并抽查1項措施的落實情況。

無相關(guān)計劃和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分。

6.1.2明確護理管理部門的中醫(yī)護理管理職能和管理人員職責

查閱相關(guān)資料。

護理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長、護理部主任、科護

士長、護士長的職責不明確，每人扣0.5分。

6.1.3病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達到0.4:1的要

求。

實地考查，并抽查近3個月護理人員排班表。（2個數(shù)字）

病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例不符合要求，不得

分。

6.1.4制定護理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓計劃，體現(xiàn)不同層次人

員的培訓內(nèi)容與學時要求，定期考核，措施到位。

查閱培訓計劃及中級、初級護士技術(shù)檔案各2份。

無計劃或計劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計劃未落實或原始資料

記錄不全面，每份技術(shù)檔案扣0.5分；培訓內(nèi)容與學時不符合要求，

每份技術(shù)檔案扣0.5分。

★6.1.5積極開展中醫(yī)護理技術(shù)操作，科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目不

少于2項。

抽查2個科室，查閱相關(guān)資料并實地考查。

醫(yī)院未開展中醫(yī)護理技術(shù)操作，不得分；科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目

少于2項，每科扣1分。

6.1.6開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作。

查閱上年度相關(guān)資料。

未開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作，不得分；記錄不完整，扣1分。

6.1.7建立護理與醫(yī)務、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護理工

作的協(xié)調(diào)機制，并定期（至少每年1次）召開會議。

查閱相關(guān)資料。

無會議記錄，不得分；協(xié)調(diào)機制落實不到位，扣1分。

621制定中醫(yī)護理常規(guī)并組織實施。（體現(xiàn)優(yōu)勢病種）

現(xiàn)場抽查2個病區(qū)的相關(guān)資料。

中醫(yī)護理常規(guī)少于2個，每個病區(qū)扣3分；未組織實施，每個病種扣

1分。

6.2.2積極開展?？浦嗅t(yī)特色護理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色

的康復和健康指導。

抽查1個病區(qū)，查閱相關(guān)資料并實地考查，每個病區(qū)訪談1名患者。

未開展?？浦嗅t(yī)特色護理，不得分；未提供具有中醫(yī)藥特色的康復和

健康指導，每個病區(qū)扣3分。

6.2.3在入院評估和相關(guān)記錄中，體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容。

抽查2份相關(guān)資料，并實地考查。

未體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容，每份記錄扣2分。

6.3掌握常規(guī)和操作，提供康復和健康指導

通過考核護士及護士長，評價護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)、

中醫(yī)護理技術(shù)操作、提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導的能力

6.3.1護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)。

抽查2名護士現(xiàn)場考核（含1名護士長，原則上每個病區(qū)1人，共2

個病區(qū)）。

護士長未掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)，扣3.5分，護士未掌握，

扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）

6.3.2護士掌握中醫(yī)護理技術(shù)操作

抽查2名護士現(xiàn)場考核（含1名護士長，原則上每個病區(qū)1人，共2

個病區(qū)）。

按照護理操作百分制打分表進行打分，每項操作得分285但＜90分，

每人扣1分；N80但＜85分，每人扣3分；＜80分，每人扣5分。

6.3.3護士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。

抽查2名護士現(xiàn)場考核。

護士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導，不得分；內(nèi)容不完

整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分。）

第五章護理質(zhì)量管理

5.1護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責

及工作規(guī)范，落實責任制護理措施。（6分）

5.2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人

員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。（4分）

5.3根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準,

并定期評估。（10分）

5.4實行責任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)

技術(shù)服務，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。（10分）

5.5有手術(shù)室、消毒供應中心（室）護理質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施。

（5分）

5.1護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責

及工作規(guī)范，落實責任制護理措施。

5.1.1有在院長（或副院長）領(lǐng)導下的護理組織管理體系，對護理工

作實施目標管理。各層次護理管理崗位職責明確并實行考核

查閱相關(guān)資料。

管理體系不健全，扣1分；未按照標準配置各層次護理管理崗位和人

員，崗位職責不明確，扣1分；未對各層次護理管理者進行考核，扣

0.5分

5.1.2逐步建立護理垂直管理體系，有相關(guān)工作方案。

查閱相關(guān)資料。

無逐步建立護理垂直管理體系的工作方案，不得分。

5.1.3實施護理人員分級管理，制定并落實分級護理崗位職責，護理

人員知曉本崗位的職責要求。

查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核2名護士。

未實施分級管理或無崗位職責，不得分;護士不知曉本崗位職責，每

人扣0.5分。

5.2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人

員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。

5.2.1有護理單元護理人員的配置依據(jù)和原則，依據(jù)護理人員能力、

專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程

度相符的原則

查閱相關(guān)資料，并實地考查。

無配置原則，或每位護理人員平均負責病人數(shù)＞10人，不得分；護

理人員能力與病人危重程度不相符，扣1分

5.2.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方

案。

查閱上年度相關(guān)資料。

無各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，或無執(zhí)行方案,

不得分。

5.3根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標

準，并定期評估。、

5.3.1制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度，護理人員掌握分級護理的

內(nèi)容。

查閱相關(guān)資料，并考核2名護士。

無分級護理制度，不得分；不掌握分級護理內(nèi)容，每人扣1分.

532科室對分級護理落實情況進行定期檢查并有記錄。

查閱近1年相關(guān)資料，并實地考查。

未進行定期檢查或無記錄，不得分；記錄不全面，扣1分。

5.3.3主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查、評價、分析，對

存在的問題及時反饋，并提出整改建議。

查閱近1年相關(guān)資料，并實地考查。

未定期檢查、評價、分析記錄，不得分；少于每月1次，扣1分。

5.4實行責任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)

技術(shù)服務，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位

★5.4.1醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護理服務規(guī)劃、目標及實施方案，有推進開展優(yōu)

質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

查閱相關(guān)資料，并抽查2項措施的落實情況。

無規(guī)劃目標及實施方案，或無保障制度和措施及考評激勵機制，不得

分；措施未落實，每項扣1分。

5.4.2優(yōu)質(zhì)護理服務病房覆蓋率N30%。

查閱相關(guān)材料，并實地考查

<30%,不得分。

5.4.3根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，

體現(xiàn)護理人員工作中的責任制，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患

者實際情況實施護理。

查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核3名護士。

無實施方案，不得分；護理人員未掌握相關(guān)的知識，未結(jié)合患者實際

情況實施護理，每人扣0.5分。

5.4.4有危重患者護理常規(guī)，護理措施到位，安全措施有效，記錄規(guī)

范

查閱相關(guān)資料，并查看1名危重患者護理情況。

無常規(guī)，不得分；護理措施不到位、記錄不完整，扣0.5分

5.4.5護士掌握基本護理技術(shù)（如靜脈輸液、口腔護理、測量血壓、

吸氧等）。

現(xiàn)場考核2名護士。

不符合要求，每人扣1分。

5.5有手術(shù)室、消毒供應中心（室）護理質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施

5.5.1建立手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記

錄。

查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考查。

無制度、崗位職責及操作常規(guī)，不得分；未進行考核，扣1分；記錄

不完整，扣1分。

5.5.2消毒供應中心（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責、工作流

程，有護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，質(zhì)量控制過程的記錄

符合追溯要求。

查閱相關(guān)資料。

無相關(guān)制度不得分；不符合追溯要求，扣1分。

二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則

（2012年版）臨床部分

北京中醫(yī)醫(yī)院金玫

二0一二年六月

二級甲等中醫(yī)醫(yī)院

總分N900分；

第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；

第二部分得分2300分；

核心指標全部符合要求。

第一部分中醫(yī)藥服務功能（650分

項目分值條項目★85%

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特40412234

色優(yōu)勢的措施

二、隊伍建設(shè)100320185

三、臨床科室建5

四、重點?？平ㄔO(shè)100523285

五、中藥藥事管理80722141.6

六、中醫(yī)護理60313151

七、文化建設(shè)60411151

八、“治未病”服務4041234

八章6504014312526.1

資料時間

無時間（查閱相關(guān)資料）病歷

運行病歷

歸檔病歷

上年度

近1年

本年度

評審前3年

（2009年、2010年、2011年）

上年度（2011年）

近1年（自評審時間向前推1年）

本年度（2012年）

第一部分

中醫(yī)藥服務功能（650分）

第三章臨床科室建設(shè)（170分）26.15%

第四章重點?？平ㄔO(shè)（100分）15.38%

41.54%

第三章臨床科室建設(shè)（170分）

抽取方法：2個科室，每項指標取平均分

國家局印發(fā)《科室建設(shè)與管理指南》的臨床科室

內(nèi)科系統(tǒng)、其他科室各抽1個

不含已抽取確定為檢查對象的重點?？?、“治未病”科、重癥醫(yī)學科

檢查病歷時要由專家從病案信息庫中隨機抽取，不得由醫(yī)院提供

第三章臨床科室建設(shè)（170分）-1

評價指標評價方法

3.1按照國3.11臨床科室N5個（內(nèi)科、外科等）,查閱相關(guān)材料，實

家中醫(yī)藥醫(yī)技科室N3個（藥學部、檢驗科、放射地考察。

管理局有科）。

關(guān)規(guī)定,合★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定,實地考察。

理設(shè)置臨不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中

床科室，科心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中

室命名符心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二

合。（21級分科應命名為外一、外二、外三……，

分）不得出現(xiàn)其他命名。

3.1.3醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽

稱號。

醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄

中醫(yī)專業(yè)命名：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔

科、腫瘤科、骨傷科、肛腸科、老年病科、針灸科、推拿科、康復科、

急診科、預防保健科

中醫(yī)臟腑名稱命名：心病科、肝病科、脾胃病科、腎病科、腦病科

以疾病、癥狀名稱命名：中風病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、

風濕病科、燒傷科、瘡瘍科、創(chuàng)傷科、咳嗽科

注意

“中心“國醫(yī)堂”：省級中醫(yī)藥管理部門核準。

科室名稱不得含：“中醫(yī)”、“中西醫(yī)結(jié)合"、"西醫(yī)''字樣，不得使用含

有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫(yī)”“祖?zhèn)鳌被蛘咄惡x文字的名

稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱。

注意

科室名稱不得有

神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）

消化科（中心）

風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）

泌尿科（中心）

外科二級分科應命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。

國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函[2012]49號-P16

不得掛：“全國示范中醫(yī)醫(yī)院”、"放心藥房''、"全國中醫(yī)重點?？疲▽?/p>

病）醫(yī)療中心”標牌

通過驗收的可以掛牌，未進行驗收的可以掛建設(shè)項目、培育項目

重點?？疲▽２。?、中醫(yī)藥防治傳染病臨床基地、重點中西醫(yī)

結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院

第三章臨床科室建設(shè)（170分）-2

評價指標評價方法

32按