肝膽外科診療常規(guī)

肝臟外科診療常規(guī)

一、入院處理常規(guī)

1、入院初步處理：

?低脂軟飯

?VitC0.2口服tid

?復(fù)合VitB2片口服tid

2、入院檢查：（一周內(nèi)在門診檢查過的項(xiàng)目可以不查）

?血、尿、糞常規(guī)

?血型

?凝血項(xiàng)

?血生化全套

?血肝炎全套

?血HBV-DNA

?血.AFP、CEA、CA19-9

?AFP>363ng/L的患者：AFP定量

?已診斷為HCC的患者：VEGF、MMP2,PDGF（送腫瘤科實(shí)驗(yàn)室）

?檢查發(fā)現(xiàn)有腹水的患者：24小時(shí)尿鈉

?全胸片

?心電圖

?肺功能（年齡>60歲）

?肝臟儲(chǔ)備DDG試驗(yàn)

?上消化道鋼餐

?腹部B超（肝、膽、胰、脾、門靜脈血流）

?腹部CT或MRI（若患者已有該檢查，則不用再做）

3、入院后進(jìn)一步處理：

?GPT或GOT>100U：5%GS250ml+甘利欣150mg+VitKi10mg,靜滴qd

GPT或GOT>300U：請傳染科會(huì)診

?血白蛋白<30g/L：人體白蛋白10g靜滴qd

?凝血項(xiàng)INR>2.0：新鮮冰凍血漿200ml靜脈滴注qd

?腹水的處理：

■每日記尿量，每日早晨量腹圍，每日測體重

■低鈉飲食、限水<1000ml/日

■根據(jù)24小時(shí)尿鈉選擇利尿劑

24小時(shí)尿鈉利尿劑

<5mmol安體舒通lOOmgbid,速尿10mgbid

5~25mmol安體舒通lOOmgbid

>25mmol飲食控制

■監(jiān)測和調(diào)整

?無水腫病人：每II體重減少約0.5kg/lI

?有水腫病人：每日體重減少約1kg/日

?用藥3天后，體重減少小于0.5kg/日，增加安體舒通100mg

?安體舒通最高劑量400mg/日，速尿最高劑量40mg/日

?每日體重減少0.5kg~1.0kg/日，B超檢查無腹水，可減藥

?及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)和腎功能

?若TB>50pmol/l：苦黃60ml靜脈滴注1次/日

?入院后每3日復(fù)查：血常規(guī)、生化全套、凝血項(xiàng)一次

二、肝臟手術(shù)的圍手術(shù)期處理常規(guī)

1、術(shù)前準(zhǔn)備

?完善術(shù)前各項(xiàng)檢查（整理好各項(xiàng)檢查結(jié)果）

?術(shù)前討論記錄

?術(shù)前小結(jié)

?用血申請單（到血庫辦理）

?病理申請單

?術(shù)中快速病理申請單（必要時(shí)）

?術(shù)中B超申請單（必要時(shí)）

?術(shù)前醫(yī)囑

■xx日x時(shí)在全麻下行右（或左）肝腫瘤切除術(shù)

■備血：左外葉400ml；左、右半肝，中肝葉2000ml；左、右三葉4000ml

■血漿：左外葉400ml；左、右半肝，中肝葉1000ml；左、右三葉2000ml

■青霉素皮試，奴夫卡因皮試

■術(shù)前晚肥皂水灌腸

■術(shù)晨禁食、水

■術(shù)晨置胃管

■度冷丁50mg、阿托品0.5mg肌注術(shù)前30分鐘

■羅氏芬2g靜脈推注術(shù)中用（麻醉誘導(dǎo)前）

■洛塞克40mg靜脈推注術(shù)中用

?手術(shù)通知單

■準(zhǔn)備框架拉鉤

■肝血流阻斷帶

■氮?dú)怆姷叮ㄩL柄）

■血管器械

?手術(shù)前談話主要內(nèi)容

■術(shù)中、術(shù)后出血、膽漏，損傷，必要時(shí)須再次手術(shù)

■術(shù)中麻醉意外、術(shù)后心、腦血管意外及其他意外猝死

■術(shù)后肝功能衰竭（黃疸、腹水、肝性腦病等）

■術(shù)后腎臟、心、肺功能衰竭

■術(shù)后上消化道大出血

■術(shù)后肺部、腹腔、尿路、切口感染及下肢靜脈血栓形成

■術(shù)后膈下、胸腔積液，必要時(shí)須行穿刺引流

■術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，需行抗復(fù)發(fā)治療

2、術(shù)后處理

?年齡＞70歲，術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，送ICU

?生命體征監(jiān)測

■手術(shù)當(dāng)日心電監(jiān)護(hù)，P、Bp、SaO2qh

■術(shù)后1?2日P、Bp、SaO2q4~6h

■若術(shù)后平穩(wěn)，第3日后停測（高血壓患者，改為2次/日）

?記液體出入量

■手術(shù)當(dāng)日?術(shù)后2日，必要時(shí)記每小時(shí)尿量

■若術(shù)后平穩(wěn)，第3日后改測24小時(shí)尿量

■若無腹水，術(shù)后1周停測

?測血糖

■手術(shù)當(dāng)日q6h（若有糖尿病q4h）

■若無血糖異常，第3日停測

?胃腸減壓：手術(shù)后1日拔除

?腹腔引流管

■記腹腔引流液量

■引流量＜50ml/日顏色淡術(shù)后4?5日將引流管拔除

■引流出大量腹水樣液體，術(shù)后7II可酌情拔除并縫合引流口

?吸氧：流量為4升

?升壓藥：

■如果患者血壓＜90/60mmHg,可使用多巴胺，具體方法：

?生理鹽水50ml+多巴胺（體重kgx3）mg,1?5ml/小時(shí)微泵維持（相

當(dāng)于1?5pg/kg份鐘）

?胰島素

■無糖尿病患者：正規(guī)胰島素加入補(bǔ)液（按糖/胰島素：4/1）

■糖尿病患者：

?生理鹽水50ml+5（）u胰島素微泵維持

?白天：4?6失小時(shí)

?晚上：1?2U/小時(shí)

?若血糖<8mmol/L停用

?補(bǔ)液和電解質(zhì)

?液體量：2000ml~2500ml/lI

?鈉：氯化鈉2?3g/日，除抗生素和制酸劑外，不用含鈉液體

?鉀：氯化鉀3?4g/日加入補(bǔ)液中

?鎂：硫酸鎂20ml/日加入補(bǔ)液中

?抗感染：強(qiáng)力阿莫仙2.4g靜滴bid；術(shù)后5?7日酌情停藥

?保肝治療

■凱西萊0.2+甘利欣150mg靜滴qd；根據(jù)復(fù)查的肝功能結(jié)果調(diào)整

■白蛋白10gbid常規(guī)用3天；根據(jù)復(fù)查的肝功能結(jié)果調(diào)整

■INR>2.0,新鮮冰凍血漿200ml靜滴

■TB>40|jmol/l,苦黃60ml靜滴qd：應(yīng)積極對因處理

■支鏈氨基酸250ml靜脈滴注1?2次/日

■維生素：水樂維他1支靜滴qd；VitK140mg靜滴qd

■半肝切除以上手術(shù)：力能MCT250ml+維他利匹特1支

■停靜脈補(bǔ)液后利加隆140mg口服tid

?制酸劑

■高舒達(dá)20mg靜脈滴注qd,或洛塞克40mg靜脈注射qd

■進(jìn)食后：高舒達(dá)20mg口服Bid或洛塞克20mg口服qd

?霧化吸入：NS20ml+地塞米松5mg+糜蛋白酶1支或沐舒坦6mg

?肛門排氣后恢復(fù)低脂飲食；開塞露2支納肛；

?術(shù)后復(fù)查

■生化全套，血常規(guī)：術(shù)后1、4、7II復(fù)查，出院前復(fù)查

■腫瘤標(biāo)志物：出院前復(fù)查

■B超或CT：在院期間若有問題及時(shí)檢查，出院前復(fù)查

?附：肝臟手術(shù)后醫(yī)囑示范：

■測Bp、P、SaO21次/小時(shí)+心電監(jiān)護(hù)

■記24小時(shí)出入量（包括尿量，腹腔引流量）

■測4點(diǎn)血糖

■胃腸減壓

■持續(xù)吸氧

■腹腔引流管接袋，觀察引流液顏色和量

■嗎啡10mg肌注必要時(shí)

■生理鹽水100ml+強(qiáng)力阿莫仙2.4靜滴bidx5日

■支鏈氨基酸250ml靜滴bid

■力能MCT250ml+維他利匹特1支靜滴qd

■10%葡萄糖液750?1000ml+凱西萊0.2+甘禾!J欣150mg+高舒達(dá)20mg+10%

氯化鉀30ml+25%硫酸鎂20ml+水樂維他1支+胰島素18U靜滴qd

■白蛋白10g靜滴bidx3日

三、腹腔鏡引導(dǎo)下射頻腫瘤固化術(shù)的處理常規(guī)

術(shù)前準(zhǔn)備

?完善術(shù)前各項(xiàng)檢查（整理好各項(xiàng)檢查結(jié)果）

?術(shù)前討論記錄

?術(shù)前小結(jié)

?用血申請單（到血庫辦理）

?病理申請單

?術(shù)中B超申請單

?術(shù)前醫(yī)囑：

■XX日x時(shí)在全麻下行腹腔鏡引導(dǎo)下肝臟腫瘤射頻固化術(shù)

■備皮（腹股溝、雙側(cè)大腿）

■備血：400ml

■青霉素皮試

■奴夫卡因皮試

■術(shù)晨禁食、水

■度冷丁50mg、阿托品0.5mg肌注術(shù)前30分鐘

■抗生素（三代頭泡霉素）術(shù)中用（麻醉誘導(dǎo)前）

?術(shù)前談話主要內(nèi)容

■術(shù)中、術(shù)后出血，膽屢及損傷，必要時(shí)需中轉(zhuǎn)開腹；

■術(shù)中心、腦血管意外

■術(shù)后肝功能不全（黃疸、腹水、肝性腦?。?/p>

■術(shù)后腹腔感染，肝膿腫等

■術(shù)后發(fā)熱，局部疼痛

■腫瘤無法徹底根治，需要反復(fù)多次治療

2,術(shù)后處理：

?生命體征監(jiān)測：手術(shù)當(dāng)日P、Bp、SaO2q4h；術(shù)后第2日停測

?記24小時(shí)尿量手術(shù)當(dāng)日?術(shù)后7日；若無腹水術(shù)后一周停測

?測血糖

■手術(shù)當(dāng)日q6h（若有糖尿病q4h）

■若無血糖異常，術(shù)后次日停測

?腹腔引流管

■記腹腔引流液量

■若引流量＜50ml/日顏色淡術(shù)后二日將引流管拔除

?其余：同開放手術(shù)

四、B超引導(dǎo)下肝臟腫瘤射頻治療的處理常規(guī)

1、術(shù)前準(zhǔn)備

?完善術(shù)前各項(xiàng)檢查（整理好各項(xiàng)檢查結(jié)果）

?病理申請單（必要時(shí)）

?術(shù)中B超申請單

?術(shù)前醫(yī)囑

■xx日xx時(shí)在全麻下行B超引導(dǎo)腫瘤射頻固化術(shù)

■術(shù)前禁食

■備皮（雙側(cè)大腿）

■度冷丁50mg、阿托品0.5mg肌注術(shù)前30分鐘

?術(shù)前談話主要內(nèi)容

■術(shù)中、術(shù)后出血，膽屢及損傷，必要時(shí)需中轉(zhuǎn)開腹

■術(shù)中心、腦血管意外

■術(shù)后肝功能不全（黃疸、腹水、肝性腦病）

■術(shù)后腹腔感染，肝膿腫等

■術(shù)后發(fā)熱，局部疼痛

■腫瘤無法徹底根治，需要反復(fù)多次治療

術(shù)后處理：

?吸氧：必要時(shí)

?補(bǔ)液：1000ml3?5天

?保肝治療：同開放手術(shù)

?鎮(zhèn)痛藥：嗎啡10mg肌注必要時(shí)

?術(shù)后復(fù)查

■三日后復(fù)查：生化全套，血常規(guī)

■一周后復(fù)查：B超，生化全套，腫瘤標(biāo)志物

■一月后復(fù)查：CT或MRI,肝功能，血常規(guī)，腫瘤標(biāo)志物

五、治療性腹水穿刺

1、治療指征

?張力性腹水，或合并水腫

?Chile'B級(jí)（除膽紅素＜170kimol/l）

?血小板＞40000/mm2

?肌酊＜260pmol/l,尿鈉＞10mmol/l

治療方法

?每次放液：1000?3000ml

?每放液1000ml,靜脈滴注白蛋白5~10g

六、Child-Pugh評分和分級(jí)

分值123

白蛋白（g/L）>3535?28<28

膽紅素(pmol/L)<2525?40>40

凝血酶元時(shí)間（S）<44?6>6

INR<1.301.30-1.60>1.60

腹水無中等（可控制）大量（難控制）

腦病無輕度嚴(yán)重

分級(jí)：A級(jí)5~7分；

B級(jí)8?10分；

C級(jí)11?15分

七、肝細(xì)胞癌國際TMN分期

?T、N、M的定義

■T1：腫瘤V2cm,無血管侵潤

■T2：腫瘤＜2cm,有血管侵潤；

■或腫瘤22cm,無血管侵潤；

■或多發(fā)腫瘤＜2cm,局限于肝臟一葉

■T3：腫瘤22cm,有血管侵潤；

■或多發(fā)腫瘤22cm,局限于肝臟一葉，無論有無血管侵潤

■T4：多發(fā)腫瘤散布肝臟各葉；或腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈的一級(jí)分支

■N0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)

■N1：有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)

■M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)

■M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)

?TNM分期定義

■I期：T1N0M0

■II期：T2N0M0

■IH期

?IIIA：T3N0M0；

?IIIB：T1-3N1M0

■IV期

?IVA：T4N0-1M0；

?IVB：T1-4N0-1M1

八、肝細(xì)胞癌CLIP評分

012

Child-Pugh分級(jí)ABC

單結(jié)節(jié)多結(jié)節(jié)彌漫性

腫瘤

范圍450%肝臟范圍450%肝臟范圍＞50%

AFP(ng/dL)<400>400

門靜脈栓塞無有

九、肝臟疾病診斷名稱：

1.肝臟占位性病變

?肝細(xì)胞性肝癌（部位，單/多發(fā)，合并門靜脈癌栓/腔、肝靜脈癌栓/膽管癌栓，CLIP

評分，TNM分期）

?膽管細(xì)胞性肝癌（部位，單/多發(fā)，TNM分期）

?混合細(xì)胞性肝癌（部位，單/多發(fā)，TNM分期）

?轉(zhuǎn)移性肝癌（性質(zhì)，部位，單/多發(fā)，TNM分期，原發(fā)部位）

?肝囊腺癌（部位，單/多發(fā)）

?肝海綿狀血管瘤（部位，單/多發(fā)）

?肝局灶結(jié)節(jié)性增生（部位，單/多發(fā)）

?肝膿腫（細(xì)菌/阿米巴性，部位，單/多發(fā)）

?肝囊腫/肝包囊蟲?。ú课唬瑔?多發(fā)）

2.肝臟彌漫性病變

?乙型肝炎后肝硬化（大/小/混合結(jié)節(jié)型，Child-Pugh分級(jí)）

?丙型肝炎后肝硬化（大/小/混合結(jié)節(jié)型，Child-Pugh分級(jí)）

?血吸蟲性肝硬化（大/小/混合結(jié)節(jié)型，Child-Pugh分級(jí)）

?酒精性肝硬化（大/小/混合結(jié)節(jié)型，Child-Pugh分級(jí)）

?急性肝功能衰竭（Child-Pugh分級(jí)，MELD評分）

?慢性肝功能衰竭（Child-Pugh分級(jí)，MELD評分）

?門靜脈高壓癥

十、肝臟的分葉、分段

?肝臟解剖名稱:

全肝（I、n、III、W、V、VI、VIKVIII段）

左半肝（H、III、IV段）

右半肝（V、VI、VII、VIII段）

中肝葉（IV、V、VID段）

左外葉（n、ni段）

左內(nèi)葉（Wa、IVb段）

右前葉（V、W段）

右后葉（VI、vn段）

尾狀葉（I段）

十一、肝臟手術(shù)切除范圍

（A）：右半肝切除術(shù);（B）：左半肝切除術(shù)

（C）：右三葉切除術(shù);（D）：左外葉切除術(shù)

（E）：左三葉切除術(shù)

（F）：中肝葉切除術(shù)

十二、肝細(xì)胞癌綜合治療的臨床路徑（抗血管新生療法）

HCC患者

常規(guī)檢查+肝臟儲(chǔ)備功能評價(jià)+血管新生因子檢測

病理+受體聯(lián)合檢測+TNM分期+CLIP評分

隨訪隨訪/抗血管新生化療抗血管新生化療

+/-+/-+/-

干擾素干擾素干擾素/內(nèi)分泌治療

十三、肝穿刺診斷及治療的準(zhǔn)備

?一般準(zhǔn)備

1、B超申請單（申請為B超引導(dǎo)下肝穿刺治療，手術(shù)前1天送達(dá)急診2樓外科B超

室）

2、靜切包1個(gè)

3、消毒盤1個(gè)

4、手套4付

5、5ml空針2付

10ml空針2付

6、2%利多卡因20ml1-2支

7、紗布5—10塊

8、腹帶1個(gè)

?肝穿刺活檢

1、病理申請單1份

2、福爾馬林固定液1小瓶

3、肝穿刺活檢槍、套針1套

?經(jīng)皮肝穿刺膽道置管引流術(shù)（PTCD）

1、PTCD套針1套

2、靜脈輸液器1付

3、引流袋1個(gè)

4、必要時(shí)COOK引流套管1套

深靜脈置管穿刺針1套

?經(jīng)皮肝腫瘤射頻固化術(shù)：

1、冷循環(huán)射頻針1套

2、B超肝穿刺治療記為2次

3、術(shù)前針：嗎啡10mgim.術(shù)前

安定10mgim.術(shù)前

膽道外科診療常規(guī)

阻塞性黃疸

一、入院處理常規(guī)

1、入院初步處理：

?低脂軟飯

?VitC0.2口服tid

?復(fù)合VitB2片口服tid

?VitK38mg肌注qd

2、入院檢查：（一周內(nèi)在門診檢查過的項(xiàng)目可以不查）

?血.、尿、糞常規(guī)+OB

?血型

?凝血項(xiàng)

?血生化全套

?血蛋白電泳

?血HBV兩對半，如為小三陽或大三陽，查HBV-DNA

?ifn.HCV抗體

?血AFP、CEA、CA19-9、CA50、CA12-5

?免疫五項(xiàng)

?自身抗體全套

?全胸片

?心電圖，心臟超聲（年齡＞60歲）

?肺功能（年齡＞60歲）

?上消化道領(lǐng)餐（考慮為壺腹部占位或存在肝硬化患者）

?腹部B超（肝、膽、胰、脾）

?腹部MRI+MRCP

3、入院后進(jìn)一步處理：

?各種保肝支持治療參照肝臟外科常規(guī)

?TB＞300pmol/l,影像診斷發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者，行PTCD引流2周，復(fù)查肝功能

改善后考慮手術(shù)。

4、入院診斷規(guī)范（示例）：

1,阻塞性黃疸

a,肝門膽管癌?

b,膽總管結(jié)石？

2,糖尿病II型

3,高血壓病II期

二、圍手術(shù)期處理常規(guī)

1、術(shù)前準(zhǔn)備

?完善術(shù)前各項(xiàng)檢查（整理好各項(xiàng)檢查結(jié)果）

?術(shù)前討論記錄

?術(shù)前小結(jié)

?用血申請單（到血庫辦理）

?病理申請單

?術(shù)中快速病理申請單（可能或肯定膽管癌時(shí)）

?術(shù)中B超申請單（可能或肯定切肝時(shí)）

?術(shù)前醫(yī)囑：

■XX日X時(shí)在全麻下行XX術(shù)

■備皮

■備血、血漿?ml（視手術(shù)方式而定）；可能切肝時(shí)按肝臟術(shù)前要求準(zhǔn)備

■備膽道鏡

■備60%泛影普胺20ml,術(shù)中造影用

■青霉素皮試

■奴夫卡因皮試

■碘過敏實(shí)驗(yàn)

■術(shù)前晚肥皂水灌腸1次

■術(shù)晨禁食、水

■術(shù)晨置胃管

■嗎啡10mg＞阿托品0.5mg肌注術(shù)前30分鐘

■備羅氏芬2.0g、洛塞克40mg術(shù)中用

?手術(shù)通知單特殊要求

■備框架拉鉤

■備血管吊帶

■膽道器械

■肝血流阻斷帶

■術(shù)中B超探頭（必要時(shí)）

2、手術(shù)前談話重點(diǎn)

?術(shù)中麻醉意外、術(shù)后心、腦血管意外及其他意外猝死

?術(shù)中、術(shù)后出血、膽漏，損傷，必要時(shí)須再次手術(shù)

?術(shù)后膽道狹窄，結(jié)石（或腫瘤）復(fù)發(fā)

?術(shù)后肝功能衰竭（黃疸、腹水、肝性腦病等）

?術(shù)后腎臟、心、肺功能衰竭

?術(shù)后肺部、腹腔、尿路、切口感染及下肢靜脈血栓形成（針對老年患者）

?拔除膽道引流管后膽漏，膽汁性腹膜炎

注：必須由患者本人簽字，如因種種原因患者不能簽字，應(yīng)簽訂授權(quán)同意書

3、術(shù)后處理

?年齡＞70歲，術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，送ICU

?生命體征監(jiān)測：

■手術(shù)當(dāng)日P、Bp、SaO2qh,心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）

■術(shù)后1~2日P、Bp、SaO2q4~6h

■術(shù)后平穩(wěn)后停測（高血壓患者，改為2次/日）

?記24小時(shí)尿量：手術(shù)當(dāng)日?術(shù)后3日；如伴發(fā)腎功能異常或腹水，繼續(xù)紀(jì)錄

?測血糖：手術(shù)當(dāng)日q6h（若有糖尿病q4h）；若無血糖異常增高，2?3日后停測

?胃腸減壓：手術(shù)后2?3II拔除

?根據(jù)肝臟損害程度給予吸氧，流量4L

?升壓藥：同肝臟診療常規(guī)

?胰島素：同肝臟診療常規(guī)

?補(bǔ)液和電解質(zhì)：

■液體量：2000ml-2500ml/g（體重＞70kg,可3000ml/日）

■鈉：氯化鈉5?9g/II

■鉀：氯化鉀4~5g/a加入補(bǔ)液中

■鎂：硫酸鎂20ml/日加入補(bǔ)液中

?抗感染：

■一般膽道手術(shù)：強(qiáng)力阿莫仙2.4g3次/日靜脈滴注

■肝門膽管癌手術(shù)：特治星4.5g3次/日+滅滴靈靜脈滴注；

若體溫正常，術(shù)后7?9日停藥

?保肝治療：

■一般膽道手術(shù)：不需特殊保肝治療

■如術(shù)前長時(shí)間黃疸伴肝功能損害：

?凱西萊0.2g1次/日，根據(jù)復(fù)查的肝功能結(jié)果調(diào)整

?白蛋白10g2次/日常規(guī)用3天，根據(jù)復(fù)查的肝功能結(jié)果調(diào)整

?INR＞2.0,新鮮冰凍血漿200ml靜脈滴注1?2次/日

?TB>40pmol/l：苦黃60ml靜脈滴注1次/日

?支鏈氨基酸250ml靜脈滴注1?2次/日

?維生素：水樂維他1支靜脈滴注1次/日

?脂肪乳劑250ml+格力弗斯1支+維他利匹特1支

?制酸劑：

?術(shù)后當(dāng)日?術(shù)后三日NS100ml+高舒達(dá)20mg/ivbid；或NS100ml+洛

塞克40mg/ivqd

?術(shù)后三日：高舒達(dá)20mg口服bid；或洛塞克20mg口服qd

?霧化吸入：NS2mI+沐舒坦15mg霧化吸入qdx3天

?禁食，腸鳴音正常后予低脂半流，肛門排氣后恢復(fù)低脂軟食，開寒露2支或杜密

克30ml通便

?術(shù)后復(fù)查：

■一般膽道手術(shù)：

?3日后復(fù)查：血、尿、凝血項(xiàng)、生化全套一次

?1周后復(fù)查：血、尿、糞常規(guī)+OB、凝血項(xiàng)、生化全套一次、B超一次

■術(shù)前嚴(yán)重肝功能損害者

?生化全套，血常規(guī)：術(shù)后1~3日，每日復(fù)查：在院期間每隔3日復(fù)查1

次

?凝血項(xiàng)：術(shù)后1II復(fù)查，若有異常及時(shí)復(fù)查

?腫瘤標(biāo)志物：術(shù)后1周復(fù)查，出院前復(fù)查

?B超或CT：術(shù)后1周復(fù)查，在院期間若有問題及時(shí)檢查，出院前復(fù)查

?腹腔引流管：記腹腔引流液量

■若引流量<50ml/日顏色淡術(shù)后4?5日拔除

■若有肝臟切除，按肝臟外科常規(guī)執(zhí)行

?膽道引流管

■記引流量

■1周后造影，無異常抬高2日后夾閉

■1月后來院拔管

■若為膽道支架管，3?4月后來院拔管

4、出院相關(guān)記錄要求

?出院小結(jié)

■需詳細(xì)描述手術(shù)方式

■需詳細(xì)描述病理結(jié)果

■如為惡性腫瘤需有詳細(xì)診斷和分期，肝門膽管癌采用Bismuth分型和

Gazzaniga分期，膽囊癌采用TNM分期，如:

?例一：

1.肝門膽管癌

?BismuthII型

?GazzanigaII期

2.阻塞性黃疸

3.糖尿病II型

?例二：

1.膽囊癌

?TNM分期：川期(T3N1M0)

2.高血壓病II期

膽道腫瘤的分型和分期

?膽囊癌常用分期系統(tǒng)

分期TNM分期改良Nevin分期

1侵入粘膜或肌層粘膜內(nèi)原位癌

II侵犯膽囊壁全層粘膜或肌層侵犯

III肝實(shí)質(zhì)侵犯＜2cm；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)侵犯膽囊壁全層

移（T3N1M0）

IVA：肝實(shí)質(zhì)侵犯＞2cm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

(T4N0M0)

B：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(TXN2M0,

TXNXM1)

V—遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

?膽囊癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑及分組

?肝門部膽管癌Bismuth分型:

I型：肝總管上端癌；

II型：肝管分杈部癌；

nia型：開始于左肝管的癌；

nib型：開始于右肝管的癌；

nic型開始于左肝管的癌合并有左肝膽管結(jié)石;

w型：廣泛的肝外膽管癌。

Illa

?肝門部膽管癌的Gazzaniga分期：

I期：無肝動(dòng)脈和門靜脈侵犯；

II期：侵犯單側(cè)的肝動(dòng)脈和門靜脈；

HI期：侵犯一側(cè)肝動(dòng)脈和門靜脈分杈部；

IV期：侵犯肝固有動(dòng)脈及一側(cè)門靜脈；

V期：侵犯肝固有動(dòng)脈及門靜脈分杈部。

IlianibIV

附：膽道引流管拔管常規(guī)：

?造影證實(shí)無膽道梗阻和殘余結(jié)石

?向病人和家屬解釋可能發(fā)生的情況及處理方法

?準(zhǔn)備16#橡皮導(dǎo)尿管一根

?拔管后立刻經(jīng)竇道放入橡皮導(dǎo)尿管，接引流袋

?觀察和處理

■無任何不適癥狀，引流液＜20ml,院內(nèi)觀察2?4小時(shí)后拔除導(dǎo)尿管

■引流液＞20ml,回家觀察24小時(shí)后來院復(fù)診，根據(jù)情況決定拔管

■出現(xiàn)腹痛癥狀

?留院觀察24小時(shí)（必要可住院）

?強(qiáng)力阿莫仙2.4g3次/日靜脈滴注，或西迪林3.0g2次/日靜脈滴注

?暫時(shí)禁食，補(bǔ)液500?1000ml,25%硫酸鎂20ml/日加入補(bǔ)液中

急性膽囊炎，膽管炎

1、入院初步處理：

?禁食

?胃腸減壓

?測T、P、R、BP、SaO2

?請示普外科住院總醫(yī)師

2、入院急診檢查：（24小時(shí)內(nèi)在門診檢查過的項(xiàng)目可以不查）

?血常規(guī)

?凝血項(xiàng)

?血電解質(zhì)

?血、尿AMS

?血糖

?B超（肝膽胰脾）

?CT檢查（懷疑胰腺炎或夜間無B超檢查時(shí)）

?心電圖

3、入院后進(jìn)一步處理：由住院總醫(yī)師安排手術(shù)或保守治療

?手術(shù)治療

■有下列情況之一者，行急診手術(shù)

?血WBC＞20.0X1（）9/L

?有明確的腹膜炎體征

?體溫＞38.0℃

?能捫及腫大的膽囊

?B超提示膽囊頸部結(jié)石嵌頓

?B超、CT提示膽總管下端結(jié)石伴急性胰腺炎

?B超、CT提示有腹腔積液

?有休克表現(xiàn)（收縮壓＜90mmHg或心率＞110bpm）

■術(shù)前準(zhǔn)備

?有電解質(zhì)紊亂者，積極糾正，短時(shí)內(nèi)不能完全糾正而又不能延期手術(shù)者,

請麻醉科急會(huì)診

?ECG異常者，請內(nèi)科急會(huì)診，必要時(shí)請麻醉科急會(huì)診

?血糖＞10.0mmol/L時(shí)，應(yīng)用胰島素控制血糖（見肝臟外科診療常規(guī)）

?血壓＜90/60mmHg時(shí)，應(yīng)用多巴胺（見阻塞性黃疸診療常規(guī)）

?體溫＞39℃或出現(xiàn)休克表現(xiàn)：地塞米松5?20mg,靜脈注射

■術(shù)前談話

?麻醉意外；術(shù)中、術(shù)后心、腦血管意外

?根據(jù)探察情況決定手術(shù)方式，必要時(shí)行膽囊造痿術(shù)，膽總管引流術(shù)

?術(shù)中、術(shù)后出血、膽漏，損傷，必要時(shí)須再次手術(shù)

?術(shù)后肝臟、腎臟、心、肺等多臟器功能衰竭

?術(shù)后肺部、腹腔、尿路、切口感染及下肢靜脈血栓形成

?術(shù)后再發(fā)膽道結(jié)石可能

■送手術(shù)通知單

■手術(shù)醫(yī)囑：

?即刻在全麻下行XX術(shù)

?備皮

?有感染性休克者備血800ml,血漿400ml；

?青霉素皮試，奴夫卡因皮試，碘過敏試驗(yàn)（需要時(shí)）

?置胃管

?嗎啡10mg、阿托品0.5mg肌注術(shù)前30分鐘

?備羅氏芬2g靜脈推注術(shù)中用（麻醉誘導(dǎo)前）

?備60%泛影普胺20ml,術(shù)中造影用（需要時(shí)）

■術(shù)后處理

?年齡＞70歲，術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，送ICU

?生命體征監(jiān)測：手術(shù)當(dāng)IIP、Bp、SaO2qhx8次后q4h

?術(shù)后一日高血壓患者改為q8h；如無高血壓，停測

?老年患者（年齡＞65歲）記24小時(shí)尿量（手術(shù)當(dāng)日?術(shù)后3日）；如伴發(fā)

腎功能異常或腹水，繼續(xù)紀(jì)錄。

?測血糖：手術(shù)當(dāng)日q6h；若無血糖異常增高，24小時(shí)后停測

?胃腸減壓：手術(shù)后一EI拔除

?若有腹腔引流管：記腹腔引流液量

?若引流量＜50ml/日，顏色淡，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)將引流管拔除

?吸氧1?3日

?補(bǔ)液量：2000ml?2500ml/日（若病人體重較重，可3000ml/日）；其中

電解質(zhì)：氯化鈉4.5?9克、氯化鉀3?5克，根據(jù)丟失量和電解質(zhì)檢查結(jié)

果使用

?抗感染：三代頭抱菌素

青霉素類或喳諾酮類+火滴靈

若體溫、血象正常，術(shù)后五II停藥

?若肝功能異常，行保肝治療（見阻塞性黃疸診療常規(guī)）

?制酸劑：（必要時(shí)，見阻塞性黃疸診療常規(guī)）

?激素：地塞米松5mgivstprn

?霧化吸入：NS2ml+沐舒坦15mg霧化吸入qd*3天

?禁食，腸鳴音正常后予低脂半流；肛門排氣后恢復(fù)低脂軟食

?三日后查：血、尿常規(guī)、凝血五項(xiàng)、生化全套一次，若有異常，一周后

復(fù)查

?保守治療

■適應(yīng)證

?臨床表現(xiàn)輕微，無手術(shù)指征；

?存在手術(shù)禁忌癥，年齡＞80歲、肝功能明顯異常、內(nèi)環(huán)境明顯紊亂，手術(shù)

治療風(fēng)險(xiǎn)大者；

?有多次膽道手術(shù)史

■繼續(xù)胃腸減壓

■抗炎治療：三代頭抱；青霉素類或喳諾酮類+甲硝哇

■體溫＞39℃或出現(xiàn)休克表現(xiàn)：地塞米松5~20mg,靜脈注射，

■解痙治療：654-II10-20mg,靜脈滴注1?2次/日；

25%MgSO420ml,靜脈滴注1次/日

■補(bǔ)充水、電解質(zhì)：2000ml~2500ml/B（若病人體重較重，可3000ml/日）；

其中補(bǔ)鈉4.5?9克、鉀3?5克，根據(jù)丟失量利電解質(zhì)檢查結(jié)果使用

■制酸劑：NS100ml+高舒達(dá)20mg/ivbid,或NS100ml+洛塞克40mg/ivqd

■測BP、P、SaO2q4h,三日后若病情緩解，停測

■入院后第一天進(jìn)一步檢查

?血、尿、糞常規(guī)+OB

?血型

?凝血項(xiàng)

?血生化全套

?血HBV兩時(shí)半，如為小三陽或大三陽，查HBV-DNA

?全胸片

■治療1?31I復(fù)查血常規(guī)、B超、血、尿AMS、生化全套

■入院后三日內(nèi)由本組負(fù)責(zé)醫(yī)師查房，有手術(shù)指征或保守治療三日無明顯緩解，

則轉(zhuǎn)手術(shù)治療。病情嚴(yán)重者應(yīng)轉(zhuǎn)ICU。

■癥狀緩解、血象正常、體溫正常后停胃腸減壓，并逐漸停輸液治療

■完全緩解后安排擇期手術(shù)（視病情緩解后半月^一月）。膽囊一切除，膽總管

內(nèi)單發(fā)小結(jié)石，可聯(lián)系ERCP

肝膽管結(jié)石

一、入院處理常規(guī)

1、入院初步處理：

?低脂軟飯

?VitC0.2口服tid

?復(fù)合VitB2片口服tid

?VitK38mg肌注qd,或Vit&20?40mg靜滴qd

2、入院檢查：（一周內(nèi)在門診檢查過的項(xiàng)目可以不查）

?血.、尿、糞常規(guī)+OB

?血型

?凝血項(xiàng)

?血生化全套

?血HBV兩對半，如為小三陽或大三陽，查HBV-DNA

?血.AFP、CEA、CA19-9,CA50、CA12-5

?全胸片

?心電圖，心臟超聲（年齡＞60歲）

?肺功能（年齡＞60歲）

?腹部B超（肝、膽、胰、脾）

?腹部MRI+MRCP

?必要時(shí)PTC

3、入院后進(jìn)一步處理：

?各種保肝支持治療同肝臟外科常規(guī)

?TB＞300pmol/l,B超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，行PTCD引流2周后，復(fù)查肝功能正常,

考慮手術(shù)

4、診斷規(guī)范示例

1、肝膽管結(jié)石（分型，部位）。注：定位診斷針對I型和II型

2、膽總管結(jié)石

3、阻塞性黃疸

二、圍手術(shù)期處理常規(guī)

1、術(shù)前準(zhǔn)備

?完善術(shù)前各項(xiàng)檢查（整理好各項(xiàng)檢查結(jié)果）

?術(shù)前討論記錄

?術(shù)前小結(jié)

?用血申請單（到血庫辦理）

?病理申請單

?術(shù)中快速病理申請單

?術(shù)中B超申請單（必要時(shí)）

?術(shù)前醫(yī)囑：

■定于XX日X時(shí)在全麻下行XX術(shù)

■備皮

■備血：400~800ml（參見肝臟術(shù)前常規(guī)）

■碘試驗(yàn)

■備膽道鏡

■備60%泛影普胺20ml,術(shù)中造影用

■青霉素皮試

■奴夫卡因皮試

■術(shù)前晚肥皂水灌腸1次

■術(shù)晨禁食、水

■術(shù)晨置胃管

■度冷丁50mg、阿托品0.5mg肌注術(shù)前30分鐘

■備羅氏芬2.0g、洛塞克40mg術(shù)中用

?手術(shù)通知單

■備框架拉鉤

■備膽道器械

■備肝血流阻斷帶，血管阻斷夾，血管吊帶

■術(shù)中B超（必要時(shí)）

■術(shù)中膽道鏡檢查，和/或術(shù)中膽道造影

?手術(shù)前談話重點(diǎn)

■術(shù)中、術(shù)后出血、膽漏，損傷，必要忖須再次手術(shù)

■術(shù)中麻醉意外、術(shù)后心、腦血管意外及其他意外猝死

■術(shù)后膽道感染，結(jié)石復(fù)發(fā)

■術(shù)后肝功能衰竭（黃疸、腹水、肝性腦病等）

■術(shù)后膈下感染，腹腔感染

■術(shù)后心、肺、腎臟功能衰竭

■術(shù)后肺部、腹腔、尿路、切口感染及下肢靜脈血栓形成（針對老年患者）

■拔除T管后膽漏，膽汁性腹膜炎，可能再次手術(shù)

2、術(shù)后處理

?年齡＞70歲，術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，送ICU

?生命體征監(jiān)測

■手術(shù)當(dāng)日P、Bp、SaO2qh,心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）

■術(shù)后1?2日P、Bp、SaO2q4-6h

■術(shù)后平穩(wěn)，4日后停測（高血壓患者，改為2次/日）

?記24小時(shí)尿量手術(shù)當(dāng)日?術(shù)后3日；如伴發(fā)腎功能異常或腹水，繼續(xù)紀(jì)錄。

?測血糖：手術(shù)當(dāng)日q6h（若有糖尿病q4h）；若無血糖異常增高，三日后停測

?胃腸減壓：手術(shù)后2?3口拔除

?吸氧3日，流量4.0L

?升壓藥

■如果患者血壓＜90/60mmHg,可使用多巴胺

■生理鹽水50ml+多巴胺（體重x3）mg,1?5ml/小時(shí)微泵維持（相當(dāng)于

1?5pg/kg份鐘）

?胰島素

■無糖尿病患者

?正規(guī)胰島素加入補(bǔ)液（按糖/胰島素：4/1）

■糖尿病患者

?生理鹽水50ml+50u胰島素

?白天：4?6U/小時(shí)微泵維持

?晚上：1?2U/小時(shí)微泵維持

?傍晚檢查血糖＜8mmol/L停用胰島素

?高血壓的處理

■速尿20?40mg靜推st

■壓寧定5mg靜脈慢推，如有效，則生理鹽水25ml+壓寧定25mg5ml/小時(shí)

泵入，根據(jù)血壓監(jiān)測情況調(diào)整速度?；?/p>

■生理鹽水20ml+佩爾地平20mg2ml/小時(shí)泵入，根據(jù)血壓監(jiān)測情況調(diào)整速度

■恢復(fù)飲食后口服降壓藥

?補(bǔ)液和電解質(zhì)：

■液體量：2000ml~2500ml/g（體重＞70kg,3000ml/0）

■鈉：氯化鈉5?9g/日

■鉀：氯化鉀4?5g/日加入補(bǔ)液中

■鎂：25%硫酸鎂2Oml/0加入補(bǔ)液中

?抗感染

■強(qiáng)力阿莫仙2.4g3次/日靜脈滴注

■必要時(shí)，特治星4.5g3次/日+滅滴靈靜脈滴注

■若體溫正常，術(shù)后7?9日停藥

?保肝治療：

■根據(jù)術(shù)前肝功能情況以及術(shù)中肝門阻斷情況確定保肝治療方案

■一般處理：吸氧3日，流量4L；地塞米松5mgqdx3天

■特殊處理：一般在肝臟切除體積較大，或術(shù)中肝門阻斷時(shí)間長，出血較多者

?凱西萊0.21次/日，根據(jù)復(fù)查的肝功能結(jié)果調(diào)整

?白蛋白10g2次/日常規(guī)用3天，根據(jù)復(fù)查的肝功能結(jié)果調(diào)整

?INR＞2.0,新鮮冰凍血漿200ml靜脈滴注1?2次/日

?TB＞40pmol/l：苦黃60ml靜脈滴注1次/日

?支鏈氨基酸250ml靜脈滴注1?2次/日

?維生素：水樂維他1支靜脈滴注1次/日

?脂肪乳劑250ml+格力弗斯1支+維他利匹特1支

?制酸劑

■術(shù)后當(dāng)日?術(shù)后三日：NS100ml+高舒達(dá)20mg/ivbid或NS100ml+洛塞克

40mg/ivqd

■術(shù)后三日：高舒達(dá)20mg口服bid或洛塞克20mg口服qd

?霧化吸入：NS2ml+沐舒坦15mg霧化吸入qd'3天

?禁食，腸鳴音正常后予低脂半流，肛門排氣后恢復(fù)低脂軟食，開塞露2支或杜密

克30ml通便

?術(shù)后復(fù)查：

■3日后復(fù)查：血、尿、凝血項(xiàng)、生化全套一次

■1周后復(fù)查：血、尿、糞常規(guī)+OB、凝血項(xiàng)、生化全套一次；B超一次

■術(shù)前腫瘤標(biāo)志高者，術(shù)后一周復(fù)查

?腹腔引流管

■記腹腔引流液量

■若引流量＜50ml/日顏色淡術(shù)后4?5日拔除

■若有肝臟切除，按肝臟外科常規(guī)執(zhí)行

■引流出大量腹水樣液體，術(shù)后7日可酌情拔除并縫合引流口

■腹腔雙套管

?手術(shù)當(dāng)日?術(shù)后2II負(fù)壓吸引

?引流量＜50ml/日顏色淡術(shù)后2日將引流管拔出2?3cm繼續(xù)負(fù)壓吸引

?引流量＜50ml/日顏色淡術(shù)后3日將內(nèi)套管拔除接引流袋

?引流量＜50ml/日顏色淡術(shù)后4~5II將引流管拔除

?引流出大量腹水樣液體，術(shù)后7日可酌情拔除并縫合引流口

肝膽管結(jié)石臨床病理類型

根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)分布范圍及所引起的肝臟病變程度，肝膽管結(jié)石分為四型：

?I型：即局限型，結(jié)石局限于某一亞肝段膽管內(nèi)，病變肝段的肝組織損害不明顯，

臨床上無明顯癥狀。

?II型：即區(qū)域型，結(jié)石沿肝內(nèi)膽管呈區(qū)域性分布，充滿某一葉、段內(nèi)。通常合并病

變肝管的嚴(yán)重狹窄及受累肝段的萎縮。

?川型：及彌漫型，又分為兩個(gè)亞型。

■Illa型：彌漫型不伴區(qū)域性毀損，結(jié)石在肝內(nèi)膽管廣泛分布不伴明顯的肝實(shí)質(zhì)

萎縮、纖維化。

■111b型：彌漫型伴區(qū)域性毀損，結(jié)石在肝內(nèi)膽管廣泛分布并伴有區(qū)段性肝實(shí)質(zhì)

的萎縮、纖維化、通常合并萎縮肝段引流膽管的嚴(yán)重狹窄。

?IV型：及彌漫型伴膽汁性肝硬變，結(jié)石在肝內(nèi)膽管廣泛分布并伴有肝硬變、門靜

脈高壓癥等。通常伴有左右肝管或匯合部以卜.膽管的嚴(yán)重狹窄。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)

1、入院檢查：（一周內(nèi)在門診檢查過的項(xiàng)目可以不查）

?三大常規(guī)

?凝血項(xiàng)

?生化全套

?肝炎全套

?血型

?B超（肝膽胰脾）

?ECG

?全胸片

2,手術(shù)前處理

?術(shù)前談話

■麻醉意外

■術(shù)中、術(shù)后心、腦血管意外（針對老年患者）

■中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)可能

■術(shù)中、術(shù)后出血、膽漏，損傷，必要忖再次手術(shù)可能

■術(shù)后再發(fā)膽道結(jié)石可能

?手術(shù)醫(yī)囑：

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