護(hù)理知識(shí)(內(nèi)科部分一)

護(hù)理知識(shí)（內(nèi)科部分一）第一章

呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)常見癥狀的護(hù)理一、咳嗽、咳痰（一）發(fā)病原因1．感染（病毒、細(xì)菌）2．機(jī)械性刺激3．理化因素刺激（二）觀察要點(diǎn)1．注意咳嗽性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間及音色（1）急性干咳常為上呼吸道感染、肺部病變?cè)缙诨蚶砘蛩厮?，?yīng)積極處理。（2）刺激性嗆咳常見于呼吸道受刺激、支氣管肺癌，后者應(yīng)爭(zhēng)取早診斷、早治療。（3）變換體位時(shí)咳嗽見于支氣管擴(kuò)張。（4）夜間咳嗽較重者見于左心功能不全。（5）咳聲嘶啞見于聲帶發(fā)炎或縱膈腫瘤壓迫喉返神經(jīng)，帶金屬音的咳嗽，提示支氣管腔狹窄或受壓，應(yīng)警惕腫瘤之可能。2．注意痰液性質(zhì)、氣味和量（1）透明黏稠痰多見于支氣管炎、支氣管哮喘，如痰多粘黏稠不易咳出，宜用降低痰黏度的祛痰藥。（2）黃色膿痰見于呼吸系統(tǒng)化膿性感染，應(yīng)積極用抗生素治療。（3）粉紅色漿液泡沫痰見于急性肺水腫，需迅速控制充血性心力衰竭。（4）血性痰見于肺結(jié)核、支氣管癌，應(yīng)加強(qiáng)病情觀察。（5）膿臭痰提示厭氧菌感染、肺膿腫。支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染的痰液亦可有惡臭，需痰菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選用有效抗生素。（6）痰量增減可反映病情進(jìn)展，痰量多提示感染嚴(yán)重；經(jīng)治療痰量明顯減少，表明炎癥被控制；如痰量驟然減少，而體溫增加，應(yīng)考慮排痰不暢。（三）護(hù)理措施1．改善環(huán)境2．補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與水分3．促進(jìn)排痰按醫(yī)囑應(yīng)用祛痰藥物，并采用以下措施：（1）指導(dǎo)有效咳嗽：適用于神志清醒尚能咳嗽的病人。（2）拍背與胸膜震蕩：適用于長(zhǎng)期臥床、久病體弱、排痰無力病人。（3）濕化呼吸道：適用于痰液黏稠不易咳出者。常用蒸汽呼吸或超聲霧化吸入。器官切開者可于插管內(nèi)滴液。（4）體位引流：適用于痰量較多；呼吸功能尚好的支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等病人。（5）機(jī)械吸痰：適用于痰量較多而咳嗽反射弱的病人，尤其是昏迷或已行氣管切開、氣管插管的病人。4．預(yù)防并發(fā)癥二、咯血（一）常見病因1．呼吸系統(tǒng)疾病以支氣管擴(kuò)張，支氣管肺癌、肺結(jié)核為最常見。2．心血管疾病如風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、左心功能不全、肺梗死等。（二）觀察要點(diǎn)咯血量少時(shí)僅為痰中帶血。每日咯血量小于100ml為小量咯血；每日咯血量100~500ml為中量咯血；一次咯血量大于300ml或每日咯血量超過500ml為大量咯血。咯血時(shí)除有原發(fā)病的體征外，還可有出血部位呼吸音的減弱和濕羅音。大咯血病人常有緊張不安，血壓下降等表現(xiàn)。（三）并發(fā)癥窒息和休克是咯血的主要并發(fā)癥，也是致死的主要原因。窒息的表現(xiàn)：大咯血時(shí)出現(xiàn)咯血不暢、胸悶氣促、情緒緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音，或噴射性大咯血突然中止等是窒息的先兆表現(xiàn)。若出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、兩手亂抓、抽搐、大汗淋漓、牙關(guān)緊閉或神智突然喪失，提示發(fā)生了窒息。如不及時(shí)搶救可因心跳、呼吸停止而死亡。（四）護(hù)理措施1．消除心理不良因素，說明不宜屏氣。2．保持呼吸道通暢，讓病人取換側(cè)臥位為先決條件3．減少活動(dòng)，保持臥床休息。4．藥物應(yīng)用禁忌：（1）止血藥物：垂體后葉素。該藥有收縮血管和子宮平滑肌的作用，因此冠心病、高血壓及妊娠者禁用。（2）鎮(zhèn)靜劑：禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。（3）鎮(zhèn)咳劑：老體弱、肺功能不全者慎用。5．飲食：大咯血者暫禁食，小量咯血者宜禁少量涼或溫德流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。6．窒息的預(yù)防及搶救配合（1）預(yù)防：宜取換側(cè)臥位，保持呼吸道通暢。（2）緊急處理：①體位引流，立即置病人于俯臥頭低腳高位，并拍其后背。②負(fù)壓抽吸。③氣管插管或氣管鏡吸引。④高流量輸氧。三、肺源性呼吸困難（一）概述（二）類型及病因1．吸氣性呼吸困難以吸氣顯著困難為特點(diǎn)。重癥病人可出現(xiàn)三凹征，即胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙在吸氣時(shí)明顯下陷，并伴有干咳及高調(diào)的吸氣性哮鳴音，其發(fā)生于大氣道狹窄、梗阻有關(guān)。2．呼氣性呼吸困難以呼氣明顯費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)伴有廣泛哮鳴音為特點(diǎn)，由肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣狹窄所致，如肺氣腫、支氣管哮喘等。3．混合性呼吸困難其特點(diǎn)為吸氣和呼氣均感費(fèi)力，呼吸淺而快。由于廣泛性肺部病變使呼吸面積減少所致，如嚴(yán)重肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸等。（三）觀察要點(diǎn)1．分度依據(jù)病人可耐受的運(yùn)動(dòng)量來判定呼吸困難的程度。2．呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。（四）護(hù)理措施1．環(huán)境2．調(diào)整體位：病人取半坐位或端坐位3．保持呼吸道通暢4．心理護(hù)理5．吸氧氧氣療法是糾正缺氧、緩解呼吸困難最有效的方法。臨床上據(jù)病情及血?dú)夥治鼋Y(jié)果合理用氧：輕度缺氧，無二氧化碳潴留；嚴(yán)重缺氧，無二氧化碳潴留；缺氧和伴二氧化碳潴留。持續(xù)低流量（1~2L/min）低濃度（25%~29%）給氧，以防糾正缺氧過快，抑制呼吸中樞，加重二氧化碳潴留。應(yīng)密切觀察氧療效果，以防發(fā)生氧中毒和二氧化碳麻醉。四、胸痛（一）概述胸膜炎所致的胸痛，以腋下較為明顯，且可因咳嗽和深呼吸而加?。蛔园l(fā)性氣胸的胸痛在劇咳或勞動(dòng)中突然發(fā)生且較劇烈。（二）護(hù)理措施胸膜炎病人取換側(cè)臥位，以減少局部胸壁與肺的活動(dòng)，緩解疼痛。第二節(jié)支氣管哮喘病人的護(hù)理一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）發(fā)病機(jī)制哮喘發(fā)病與氣道的變應(yīng)性炎癥有關(guān)，包括速發(fā)型及遲發(fā)型哮喘反應(yīng)。（二）病因和誘因1．過敏原速發(fā)型哮喘反應(yīng)，屬IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)。遲發(fā)型哮喘反應(yīng)，一般認(rèn)為是氣道變應(yīng)性炎癥的結(jié)果。2．感染哮喘急性發(fā)作常見的誘因。3．其他環(huán)境、氣候因素；某些食物，如魚、蝦蟹、蛋類、牛奶等；某些藥物，如阿司匹林、b受體阻滯劑（普奈洛爾）等；精神因素；劇烈運(yùn)動(dòng)均可誘發(fā)哮喘。二、臨床表現(xiàn)典型發(fā)作：發(fā)病前多有鼻咽癢、打噴嚏、流清涕和咳嗽等先兆癥狀，隨即突感胸部緊悶，繼而出現(xiàn)呼氣性困難，伴有哮鳴音。痰黏稠、不易咳出，病人常被迫坐起。嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，張口抬肩，用力喘氣，額部出汗，精神煩躁，出現(xiàn)發(fā)紺。三、有關(guān)檢查1．血象檢查：血清IgE在外源性哮喘時(shí)增高。2．胸部X線檢查。3．血?dú)夥治觯涸缙赑aO2下降，PaCO2亦下降；重癥哮喘氣道嚴(yán)重阻塞，PaCO2升高。4．痰液檢查。四、治療要點(diǎn)防治原則為消除病因、控制發(fā)作及預(yù)防復(fù)發(fā)。（一）消除病因去除過敏引起哮喘的刺激因素。（二）應(yīng)用支氣管解痙1．b受體激動(dòng)藥沙丁胺醇為輕度哮喘的首選藥，平喘效果迅速，可口服制劑或氣霧劑吸入。2．茶堿類有松弛支氣管平滑肌作用，是中效支氣管擴(kuò)張劑。常用口服，必要時(shí)用葡萄糖注射液稀釋后靜脈諸如或滴注。本藥有較強(qiáng)的堿性，局部刺激性強(qiáng)，不宜肌內(nèi)注射。靜脈用藥速度過快或濃度過高，可強(qiáng)烈興奮心臟，引起頭暈、心悸、心律失常、血壓劇降，嚴(yán)重者可致心搏驟停。急性心肌梗死及血壓降低者禁用。3．抗膽堿藥物主要抑制分布于氣道平滑肌的迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿，使平滑肌松弛，如異丙基阿托品霧化吸入。（三）抗炎藥物1．糖皮質(zhì)激素用于中、重度哮喘，其作用是抑制氣道變應(yīng)性炎癥，降低氣道高反應(yīng)性。常用潑尼松口服30~40mg/d，重癥先靜脈使用氫化可的松或地塞米松，病情控制后改為口服激素，一般不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。2．色甘酸鈉可穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，對(duì)預(yù)防運(yùn)動(dòng)和過敏誘發(fā)的哮喘最有效。主要不良反應(yīng)為對(duì)呼吸道的刺激，個(gè)別病人可引起惡心、胸悶等不適感。3．抗生素伴有呼吸道感染者，可應(yīng)用磺胺類藥物或青霉素等。五、護(hù)理措施（一）改善通氣，保持呼吸道通暢1．協(xié)助排痰痰液粘稠時(shí)多飲水，每天進(jìn)液量至少為2500ml，或使用蒸汽吸入，或遵醫(yī)囑給予祛痰藥物，并定期為病人翻身、拍背，促使痰液排出。哮喘持續(xù)狀態(tài)者每日宜靜脈補(bǔ)液2500~3000ml，以稀釋痰液，滴速為40~50滴/分。哮喘病人不宜用超聲霧化吸入，因霧液刺激可使支氣管哮喘癥狀加重。2．給氧呼吸困難明顯者遵醫(yī)囑給病人低流量鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。（二）放松身心消除恐懼1．環(huán)境保持病室濕度在50%~60%，定期空氣加濕。室溫維持在18~22oC，不擺放花草，不使用羽毛制品。2．消除緊張情緒必要時(shí)遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，注意禁用嗎啡和大劑量鎮(zhèn)靜劑，以免抑制呼吸。3．休息及飲食避免進(jìn)食可能誘發(fā)哮喘的食物，如魚、蝦、蛋等。（三）防治并發(fā)癥（四）預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)1．避免接觸過敏原及非特異性刺激物。2．應(yīng)用色甘酸鈉預(yù)防發(fā)作。第三節(jié)慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫病人的護(hù)理慢性支氣管炎臨床上以咳嗽、咳痰、喘息及反復(fù)發(fā)生為特征，常可并發(fā)慢性阻塞性肺氣腫。肺氣腫病人在咳嗽、咳痰的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，可并發(fā)慢性肺源性心臟病和Ⅱ型呼衰。慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫都有氣流受阻的現(xiàn)象，把具有氣流受阻特征的一類疾病稱為慢性阻塞性肺疾病，簡(jiǎn)稱COPD。一、病因和發(fā)病機(jī)制(一)病因1．吸煙2．感染3．大氣污染4．氣候5．遺傳因素（二）發(fā)病機(jī)制在發(fā)生氣流阻塞時(shí)，小氣道病變是主要原因。二、臨床表現(xiàn)（一）慢性支氣管炎的癥狀、體征慢支癥狀表現(xiàn)為“咳”、“痰”、“喘”、“炎”四癥。（二）阻塞性肺氣腫的癥狀、體征主要癥狀為逐漸加重的呼吸困難，肺氣腫的體征為：桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；語顫減弱；叩診過清音；聽診呼吸減弱。三、有關(guān)檢查（一）血液檢查（二）X線檢查（三）肺功能檢查

COPD早期可有小氣道功能異常，以后可出現(xiàn)第1秒用力呼氣量占用力肺活量比值減少；慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)，殘氣容積占總量百分比增加。四、治療要點(diǎn)五、護(hù)理措施（一）遵醫(yī)囑給予抗感染治療，有效地控制呼吸道感染（二）改善呼吸狀況1．合理用氧氧療非常重要，對(duì)呼吸困難伴低氧血癥者，采用低流量持續(xù)給氧，流量1~2L/min。每天氧療時(shí)間不少于15小時(shí)，特別是睡眠時(shí)間不可間歇，以防熟睡時(shí)呼吸中樞興奮性更低或上呼吸道阻塞而加重缺氧。2．呼吸訓(xùn)練（1）縮唇呼氣（2）腹式呼吸用鼻吸氣，經(jīng)口呼氣。呼與吸時(shí)間比例為2~3:1，每分鐘10次左右，每日訓(xùn)練2次，每次10~15分鐘六、健康教育1．戒煙,使病人了解吸煙的危害2．增強(qiáng)體質(zhì)，進(jìn)行耐寒訓(xùn)練。重視緩解期營(yíng)養(yǎng)攝入，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。3．堅(jiān)持全身運(yùn)動(dòng)，堅(jiān)持進(jìn)行腹式呼吸及縮唇呼氣訓(xùn)練。4．家庭氧療的指導(dǎo)，長(zhǎng)期氧療可以改善COPD病人的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。5．居家病人常有明顯的孤獨(dú)感，抑郁的發(fā)生率較高，在心理上應(yīng)更多給予關(guān)注與幫助。第四節(jié)慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理慢性肺源性心臟病（簡(jiǎn)稱慢性肺心?。┦怯捎谥夤堋⒎?、胸廓或肺動(dòng)脈血管的慢性病變導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，右心負(fù)荷加重，進(jìn)而造成右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。慢性肺心病主要由慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫引起。一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因：支氣管、肺部疾?。ǘ┌l(fā)病機(jī)制1．肺動(dòng)脈高壓的形成缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒均可引起肺血管阻力增高，形成肺動(dòng)脈高壓。2．右心室肥大和右心功能不全二、臨床表現(xiàn)肺、心功能失代償期1．呼吸衰竭是肺功能不全的晚期表現(xiàn)。（1）低氧血癥：明顯發(fā)紺、呼吸困難加重、心率加快和腦功能紊亂引起反應(yīng)遲鈍、抽搐、昏迷等。（2）肺性腦病：因缺氧和二氧化碳潴留引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一個(gè)綜合征，表現(xiàn)為頭痛、神志恍惚、淡漠、譫妄、昏迷、球結(jié)膜充血水腫、皮膚潮紅、多汗。2．心力衰竭以右心衰為主。（1）心悸、呼吸困難、厭食、上腹飽脹、惡心、少尿等。（2）嚴(yán)重發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝大有壓痛、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫、心率增快、三尖瓣區(qū)或劍突下收縮期吹風(fēng)樣雜音更加明顯并可聽到舒張期奔馬律。三、有關(guān)檢查1．血液檢查2．肝腎功能檢查3．血?dú)夥治觯旱脱跹Y、高碳酸血癥、早期pH值下降。4．心電圖5．X線檢查四、治療原則肺心病的治療以治肺為本、治心為輔為原則。（一）急性加重期治療1．控制感染2．維持呼吸道通暢糾正缺氧和二氧化碳潴留。糾正缺氧通常采用低濃度、低流量持續(xù)給氧，流量1~2L/min，24小時(shí)持續(xù)吸氧。長(zhǎng)期氧療，采取一晝持續(xù)吸氧15小時(shí)以上，吸入氧濃度在25%~29%，可以提高生存率，改善生活質(zhì)量。3．強(qiáng)心、利尿治療肺心病使用利尿是以緩慢、小量、間歇為原則，以避免大量利尿引起血液濃縮、痰液黏稠，加重氣道阻塞及低鉀血癥。心衰控制仍不滿意時(shí)可加強(qiáng)心藥。由于肺心病人長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，對(duì)鴨洋地黃類藥物的耐受性低，容易中毒，故使用洋地黃類藥時(shí)宜快速、小劑量為原則，用藥前要積極糾正缺氧和低鉀血癥，用藥過程中密切觀察毒副作用。（二）緩解期治療五、護(hù)理措施1．及時(shí)清除痰液，改善肺泡通氣進(jìn)行機(jī)械吸痰，每次抽吸時(shí)間不超過15秒，以免加重缺氧。2．持續(xù)低流量吸氧氧濃度一般在25%~29%，氧流量1~2L/min，經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸入，必要時(shí)可通過面罩或呼吸機(jī)給氧，吸入的氧必須濕化。低濃度給氧的依據(jù)是：失代償期病人多為慢性II型呼衰，病人的呼吸中樞對(duì)二氧化碳刺激的敏感性降低，甚至已處于抑制狀態(tài)，呼吸中樞興奮主要依靠缺氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激作用，當(dāng)吸入氧濃度過高時(shí)，隨缺氧的短暫改善，解除了對(duì)中樞的興奮作用，結(jié)果使呼吸受到抑制，二氧化碳潴留加劇，甚至誘發(fā)肺性腦病。采取持續(xù)低流量給氧，既能提高PaO2改善缺氧，又不致加重二氧化碳的潴留。3．有水腫的病人宜限制水、鹽攝入4．改善營(yíng)養(yǎng)情況5．加強(qiáng)鍛煉6．慎用鎮(zhèn)靜劑病人煩躁不安時(shí)要警惕呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂等，禁用麻醉劑及影響呼吸中樞功能的鎮(zhèn)靜劑如嗎啡、哌替啶、巴比妥類；必要時(shí)可選擇地西泮，以免誘發(fā)或加重肺性腦病。六、健康教育第五節(jié)支氣管擴(kuò)張癥病人的護(hù)理臨床上以慢性咳嗽、大量濃痰和反復(fù)咯血為特征。一、病因和發(fā)病機(jī)制支氣管-肺組織的感染和支氣管阻塞。二、臨床表現(xiàn)1．慢性咳嗽和大量膿性痰咳嗽多為陣發(fā)性，與體位變動(dòng)有關(guān)，晨起及晚上臨睡時(shí)咳嗽和咳痰尤多，每日痰量可達(dá)數(shù)百毫升，將痰放置數(shù)小時(shí)后可分三層，上層為泡沫粘液，中層為漿液，下層為膿性物和壞死組織，如合并有厭氧菌感染，則痰及呼氣具有臭味。2．咯血平時(shí)無明顯咳嗽、咳痰，而以咯血為唯一癥狀，一般情況較好，臨床稱此類型為“干性支氣管擴(kuò)張”。3．體征尤其在肺下部聽到濕性啰音。三、治療原則（一）控制感染（二）痰液引流1．祛痰劑2．體位引流應(yīng)根據(jù)病變部位采用相應(yīng)體位進(jìn)行引流。（三）咯血的處理（四）手術(shù)治療（五）其他四、護(hù)理措施1．清除痰液2．體位引流（1）引流前向病人解釋引流目的及配合方法。（2）依病變部位不同而采用痰液易于流出的體位。（3）引流時(shí)間可從每次5~10分鐘加到每次15~30分鐘，囑病人間歇做深呼吸后用力咳痰，同時(shí)用手輕拍患部以提高引流效果，引流完畢給予漱口。（4）記錄排出的痰量及性質(zhì)。（5）注意事項(xiàng)：1）引流宜在飯前進(jìn)行;2）為痰量較多的病人引流時(shí)，應(yīng)注意將痰液逐漸咳出，以防發(fā)生痰液過多涌出而窒息；3）引流過程中注意觀察，若病人出現(xiàn)咯血、發(fā)紺、頭暈、出汗、疲勞等情況，應(yīng)及時(shí)終止引流；4）患有高血壓、心力衰竭及高齡病人禁止體位引流。3．增加抗病能力第六節(jié)肺炎病人的護(hù)理一、分類及特點(diǎn)（一）按解剖位置分類1．大葉性肺炎肺泡性肺炎，致病菌多為肺炎球菌。2．小葉性肺炎支氣管肺炎3．間質(zhì)性肺炎（二）按病因?qū)W分類細(xì)菌性肺炎最為常見，細(xì)菌性肺炎最常見的病原菌是肺炎球菌。（三）根據(jù)感染來源分類1．社區(qū)獲得性肺炎在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。主要病原菌為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等。2．醫(yī)院獲得性肺炎病人入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期，而在入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生肺炎。常見病原菌為革蘭陰性桿菌。二、肺炎鏈球菌肺炎的護(hù)理肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌所引起的肺炎，典型病變呈大葉性分布，臨床表現(xiàn)以寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽及咳鐵銹色痰為特色。（一）病因本病在全身及呼吸道抵抗力降低時(shí)，感染發(fā)病。病人多見于既往健康的男性青壯。（二）臨床表現(xiàn)1．全身癥狀肺炎鏈球菌肺炎病人口角和鼻周常可出現(xiàn)單純性皰疹。2．呼吸系統(tǒng)癥狀（1）胸痛：多發(fā)生于患側(cè)，咳嗽時(shí)加劇。（2）咳嗽、咳痰：痰由黏稠逐漸變?yōu)槟撔?。痰可呈典型的鐵銹色。（3）呼吸困難：病變范圍較廣時(shí)可因缺氧出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺。3．體征病變范圍較廣可出現(xiàn)實(shí)變體征，語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，病變處可聞及管狀呼吸音及濕性啰音。4．中毒型（休克型）肺炎肺炎伴末梢循環(huán)衰竭，稱為中毒性肺炎或休克性肺炎。中毒性肺炎病人多在發(fā)病早期呈現(xiàn)休克狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為血壓突然下降，多在80/60mmHg以下，嚴(yán)重者血壓甚至測(cè)不出。面色及皮膚蒼白，四肢闕冷，脈搏細(xì)速，唇指發(fā)紺。可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、腸麻痹、黃疸等消化道癥狀以及因中毒性心肌炎導(dǎo)致的心動(dòng)過速、心律失常，甚而心功能不全等表現(xiàn)，以及譫妄、幻覺、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。（三）有關(guān)檢查1．血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)10~20X109/L，中性粒細(xì)胞比例增至0.8以上，并有核左移和細(xì)胞內(nèi)中毒性顆粒。2．X線胸片示病變?cè)缙诜渭y理增多或局限于一個(gè)肺段或肺葉的淡薄、均勻陰影，實(shí)變期可見大片均勻致密的陰影。（四）治療原則1．肺炎鏈球菌肺炎首選青霉素治療。如抗生素治療有效，24~72小時(shí)后體溫即可恢復(fù)正常，抗生素療程一般為7天，或熱退后3天即可停藥。2．盡量不用退熱藥，避免大量出汗而影響臨床判斷。3．休克型肺炎首先應(yīng)注意補(bǔ)充血容量；宜選用2~3種廣譜抗生素聯(lián)合、大劑量、靜脈給藥；但輸液速度不宜太快，防止心力衰竭和肺水腫的發(fā)生。（五）護(hù)理措施1．緩解不適，促進(jìn)身體休息2．促進(jìn)排泄，改善呼吸氣急者給予半臥位，或遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，流量2~4L/min。3．密切觀察生命體征和神志、尿量的變化，下列情況應(yīng)考慮有中毒型肺炎的可能：①出現(xiàn)精神癥狀；②體溫不升或過高；③心率>140次/分；④血壓逐步下降或降至正常以下；⑤脈搏細(xì)弱，四肢厥冷，冷汗多，發(fā)紺，一般情況衰竭；⑥白細(xì)胞過高（>30×109/L）或過低（<4×109/L）。4．中毒型肺炎的搶救和護(hù)理（1）病人應(yīng)平臥，頭部抬高15°，保溫、給氧。（2）迅速建立兩條靜脈通道，輸液速度不宜過快。（3）嚴(yán)密觀察病情，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志的變化，記錄24小時(shí)出入量：同時(shí)配合醫(yī)師做好搶救工作。（4）進(jìn)行抗休克和抗感染治療：①糾正血容量；②按醫(yī)囑給以血管活性藥（如異丙基腎上腺素等），是收縮壓維持在12~13.3kPa，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化；③注意水電解質(zhì)和酸堿失衡，如血容量已補(bǔ)足而24小時(shí)尿量仍少于400ml，應(yīng)考慮由腎功能不全；④監(jiān)測(cè)血?dú)饧半娊赓|(zhì)；⑤抗感染治療：按醫(yī)囑定時(shí)給予抗生素，并注意其不良反應(yīng)。第七節(jié)肺結(jié)核病人的護(hù)理一、病因和發(fā)病機(jī)制結(jié)核菌屬分枝桿菌，染色具有抗酸性，對(duì)人類致病的主要是人型菌。此菌對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)，在陰濕處能夠生存5個(gè)月以上；但在烈日暴曬下2小時(shí)或煮沸1分鐘能夠被殺死。主要經(jīng)呼吸道傳播，傳染源主要是排菌的肺結(jié)核病人。結(jié)核病人的免疫力主要是細(xì)胞免疫。結(jié)核菌侵入人體后4~8周，身體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的反應(yīng)稱為變態(tài)反應(yīng)。人只有受大量毒力強(qiáng)的結(jié)核菌入侵而人體的免疫力又低下時(shí)，才會(huì)發(fā)病。二、臨床類型（一）Ⅰ型肺結(jié)核（原發(fā)性肺結(jié)核）人體初次感染結(jié)核菌后在肺內(nèi)形成病灶，并引起淋巴結(jié)管炎和淋巴結(jié)炎。肺內(nèi)原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱為原發(fā)綜合征。多見于兒童。（二）Ⅱ型肺結(jié)核（血行播散型肺結(jié)核）急性粟粒性肺結(jié)核，由一次大量結(jié)核菌侵入血液循環(huán)引起。全身中毒癥狀重，常伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎。（三）Ⅲ型肺結(jié)核（浸潤(rùn)型肺結(jié)核）臨床上最常見的繼發(fā)性肺結(jié)核。多為成人。如人體過敏性高，結(jié)核菌量大并造呈干酪樣壞死，臨床即可有高熱、呼吸困難等明顯毒血癥狀。病灶干酪樣壞死，液化可形成空洞。（四）Ⅳ型肺結(jié)核（慢性纖維空洞型肺結(jié)核）痰中常有結(jié)核菌，為結(jié)核菌的重要傳染源。（五）結(jié)核菌可由肺部病灶直接蔓延，也可經(jīng)淋巴或血行到胸膜青少多見，有干性和滲出性兩個(gè)階段。前者主要表現(xiàn)為胸痛，并可聽到胸膜摩擦音；胸液滲出時(shí)，胸痛消失，出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1．全身毒性癥狀2．呼吸系統(tǒng)癥狀（1）咳嗽、咳痰（2）咯血高熱則往往提示病灶播散。（3）胸痛（4）呼吸困難（二）體征因肺結(jié)核好發(fā)于肺尖，故在肩胛間區(qū)或鎖骨上下部位于咳嗽后聞及濕啰音時(shí)，對(duì)診斷具有重要意義。四、有關(guān)檢查（一）痰結(jié)核菌檢查痰結(jié)核菌檢查室確診肺結(jié)核最特異的方法。痰菌陽性說明病灶是開放的。（二）X線檢查是早期診斷肺結(jié)核的主要方法，且可觀察病情變化及治療效果。（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)用于測(cè)定人體是否受過結(jié)核菌感染。左前壁屈側(cè)中、上1/3交界處作皮內(nèi)注射，注射后48~72小時(shí)測(cè)量皮膚硬結(jié)的直徑，小于5mm為陰性，5~9mm為弱陽性，10~19mm為陽性，大于20mm或不足20mm但出現(xiàn)水泡、壞死為為強(qiáng)陽性。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性僅表示結(jié)核感染，并不一定患病。對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值大，3歲以下強(qiáng)陽性者，應(yīng)視為有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病，須予治療。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性反應(yīng)除提示沒有結(jié)核菌感染外，還見于人體免疫力連同變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)受抑制情況，如應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑、營(yíng)養(yǎng)不良、以及麻疹、百日咳等病人，嚴(yán)重結(jié)核病和各種危重病人和老人。五、治療原則（一）抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱化療）1．殺菌劑：異煙肼（INH）、利福平（REP）、鏈霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）。2．抑菌劑：乙胺丁醇（EMB）、對(duì)氨水楊酸（PAS）、氨硫脲（TB1）、卡那霉素（KM）。3．抗結(jié)核藥物的使用方法（1）標(biāo)準(zhǔn)化療：分強(qiáng)化治療和鞏固治療兩個(gè)階段。（2）短程化療：為6~9個(gè)月4．常用抗結(jié)核藥物的劑量及不良反應(yīng)表2-7-1

常用抗結(jié)核藥物的劑量及主要不良反應(yīng)藥名縮寫成人每日用藥量（g）主要不良反應(yīng)異煙肼INH0.3~0.4偶有末梢神經(jīng)炎，肝功能損害利福平RFP0.45~0.6肝功能損害，變態(tài)反應(yīng)鏈霉素SM0.75~1.0聽力障礙，眩暈，腎功能損害吡嗪酰胺PZA8~12尿酸血癥，肝功能損害乙胺丁醇EMB0.75~1.0視神經(jīng)炎對(duì)氨水楊酸PAS8~12胃腸道不適，變態(tài)反應(yīng)氫硫脲TB10.1~0.15胃腸道不適，肝損害，造血抑制卡那霉素KM0.75~1.0聽力障礙，眩暈，腎功能損害（二）對(duì)癥處理1．毒性癥狀：短期用糖皮質(zhì)激素。2．咯血：老體弱肺功能不全者要慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射發(fā)生窒息?？┭^多時(shí)應(yīng)取側(cè)半臥位。咯血窒息時(shí)咯血致死的原因之一。3．胸腔穿刺抽液：一般每次抽液不超過1L。抽液時(shí)病人出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細(xì)、四肢發(fā)涼等“胸膜反應(yīng)”時(shí)應(yīng)立即停止抽液，讓病人平臥，必要時(shí)皮下注射腎上腺素，并密切觀察血壓變化，預(yù)防休克發(fā)生。抽液過多可使縱隔復(fù)位太快，引起循環(huán)障礙；抽液過快，可發(fā)生肺水腫。六、護(hù)理措施（一）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)身心恢復(fù)1．肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，飲食宜高熱量、富含維生素、高蛋白，以增強(qiáng)抵抗力促進(jìn)病灶愈合。2．注意休息3．心理護(hù)理（二）病情觀察（三）對(duì)癥護(hù)理（四）咯血護(hù)理（五）預(yù)防傳染1．控制傳染源：加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，早期發(fā)現(xiàn)病人，保證病人合理用藥，治愈肺結(jié)核。2．消毒隔離：囑病人不隨地吐痰，將痰吐在紙上用大火焚燒。病人應(yīng)有一套單獨(dú)的用物，并定期進(jìn)行消毒。3．接種卡介苗可以使人體產(chǎn)生針對(duì)結(jié)核菌的特異性免疫力，減少肺結(jié)核的發(fā)生。4．藥物預(yù)防：在開放性肺結(jié)核(即排菌者)的家庭內(nèi)，對(duì)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性且與病人密切接觸的成員、結(jié)核菌素試驗(yàn)新近轉(zhuǎn)為陽性的兒童可服用異煙肼預(yù)防。七、健康教育督促病人堅(jiān)持規(guī)則、全程化療是最重要的教育內(nèi)容，不規(guī)則用藥或過早停藥是治療失敗的主要原因。囑病人定期復(fù)查，徹底治愈肺結(jié)核。第八節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌病人的護(hù)理一、病因(一)吸煙吸煙是肺癌的重要危險(xiǎn)因素。紙煙中含有多種致癌物質(zhì)，與肺癌有關(guān)的主要是苯并茈。（二）職業(yè)因素（三）空氣污染（四）電離輻射（五）飲食與營(yíng)養(yǎng)二、分類（一）按解剖學(xué)分類分為中央型肺癌與周圍型肺癌。（二）根據(jù)細(xì)胞分化程度和形態(tài)特征分類1．鱗狀上皮細(xì)胞癌（鱗癌）是最常見的肺癌，多見于老男性，與吸煙的關(guān)系最密切。鱗癌細(xì)胞生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移較晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)相對(duì)較多。但對(duì)化療、放療不如小細(xì)胞未分化癌敏感。2．小細(xì)胞未分化癌是肺癌中惡性度最高的一種。小細(xì)胞對(duì)化療、放療較其他類型敏感。3．大細(xì)胞未分化癌惡性度較高，但轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞癌晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)相對(duì)較大。4．腺癌女性多見。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1．呼吸系統(tǒng)癥狀（1）咳嗽：常以陣發(fā)性刺激性嗆咳為早期首發(fā)癥狀。腫瘤腫大引起支氣管狹窄，咳嗽呈高金屬音。（2）咯血。（3）胸痛。（4）呼吸困難。2．全身癥狀3．癌腫壓迫與轉(zhuǎn)移如壓迫喉返神經(jīng)使聲音嘶?。呵址富驂浩仁彻芤鹜萄世щy：肝轉(zhuǎn)移出現(xiàn)黃疸等。（二）體征如腫瘤壓迫或阻塞上腔靜脈，出現(xiàn)頸部、胸部淺表靜脈怒張?？捎杏益i骨上及腋下淋巴腫大。三、有關(guān)檢查（一）X線檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的重要方法之一。（二）痰脫落癌細(xì)胞檢查是簡(jiǎn)單有效的早期診斷肺癌的方法之一。（三）纖維支氣管鏡檢查（四）淋巴結(jié)活組織檢查四、治療原則1．早期肺癌首選手術(shù)治療。2．化學(xué)藥物治療對(duì)小細(xì)胞未分化癌最敏感，鱗癌次之，腺癌治療效果最差。3．放射治療主要用于不能手術(shù)的病人，同時(shí)配合化療，小細(xì)胞未分化癌效果最好，鱗癌次之，腺癌效果最差。五、護(hù)理措施（一）心理措施（二）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)（三）對(duì)癥護(hù)理，提高晚期肺癌病人的生活質(zhì)量肺癌病人晚期最突出的病癥是疼痛和呼吸困難。1．疼痛與病人共同尋找減輕疼痛的方法，如采取舒適的體位、避免劇烈咳嗽、局部按摩、局部冷敷、使用放松技術(shù)、分散注意力等，或遵醫(yī)囑使用止痛藥物。肺癌止痛應(yīng)個(gè)體化。（1）WHO三階段止痛方案用藥。一階段：非阿片類，阿司匹林、布洛芬。二階段：弱阿片類，可待因、曲馬朵、布桂嗪。三階段：強(qiáng)阿片類，嗎啡，以能控制病人痛苦的最小劑量為宜。（2）24小時(shí)內(nèi)按鐘點(diǎn)給藥，而不是在病人疼痛已發(fā)作或加重時(shí)才給藥，其目的是使疼痛處于持續(xù)被控制狀態(tài)。（3）首選口服，必要時(shí)采用非腸胃給藥，盡量避免肌肉注射，必要時(shí)也可采用病人自控給藥。2．呼吸困難給予病人高斜坡臥位。六、健康教育第九節(jié)慢性呼吸衰竭病人的護(hù)理呼吸衰竭（簡(jiǎn)稱呼衰）是由于各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重?fù)p害，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留，從而出現(xiàn)一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。靜息條件下呼吸大氣壓空氣時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<8.0kPa(60mmHg)或動(dòng)脈血氧二氧化碳分壓（PaCO2）<6.7kPa(50mmHg)即為呼吸衰竭。根據(jù)血?dú)獾淖兓瘜⒑粑ソ叻譃榈脱跹Y型（I型）和高碳酸型（II型）。前者僅有PaO2下降，PaCO2正常；后者為PaCO2升高，同時(shí)PaO2下降。一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因1．呼吸道病變2．肺組織病變3．胸廓病變4．神經(jīng)肌肉疾病5．其它(二)發(fā)病機(jī)制1．肺泡通氣不足：肺泡通氣量約需4L/min，肺泡通氣不足其后果是缺氧和二氧化碳潴留。2．通氣/血流比例失調(diào)：正常通氣/血流比例0.8，通氣/血流比例失調(diào)其結(jié)果也是缺氧。3．氣體彌散障礙：由于氧的彌散力僅為二氧化碳的1/20，所以彌散障礙主要影響氧的交換。二、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要與缺氧和高碳酸血癥有關(guān)。（一）呼吸困難是最早、最突出的表現(xiàn)。（二）發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)。（三）精神神經(jīng)癥狀輕度二氧化碳潴留表現(xiàn)興奮癥狀，如多汗、煩躁、白天嗜睡、夜間失眠；中等二氧化碳潴留變現(xiàn)顏面發(fā)紅、腫脹、球結(jié)膜水腫、四肢及皮膚溫暖潮濕，二氧化碳潴留嚴(yán)重時(shí)可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制，表現(xiàn)神志淡漠，間歇抽搐、昏睡、昏迷等二氧化碳麻醉現(xiàn)象，稱為肺性腦病。（四）心血管系統(tǒng)癥狀（五）腎功能損害三、有關(guān)檢查血?dú)夥治鲲@示PaO2<8.0kPa，動(dòng)脈血氧飽和度<75%，血pH常降低。四、治療原則五、護(hù)理措施（一）病情判斷及觀察1．估計(jì)病情輕重主要根據(jù)血?dú)夥治霭l(fā)紺程度、神志改變。據(jù)此可將呼吸衰竭分為下列三度：表2-9-1

呼吸衰竭程度監(jiān)測(cè)指標(biāo)輕度中度重度氧飽和度（動(dòng)脈血）>0.850.75~0.85<0.75PaO2（kPa）>6.75.3~6.7<5.3PaCO2（kPa）<6.7>9.3>12發(fā)紺無有或明顯嚴(yán)重神志清醒嗜睡、譫妄昏迷2．觀察臨床表現(xiàn)（1）神志：神志與精神的改變，對(duì)發(fā)現(xiàn)肺性腦病先兆極為重要。如神經(jīng)恍惚、白天嗜睡、夜間失眠、多語或躁動(dòng)為肺性腦病表現(xiàn)。（2）呼吸：若呼吸變淺、減慢、節(jié)律不齊或呼吸暫停，為呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)。（3）心率與血壓。（4）痰：痰量及顏色的改變可直接反應(yīng)感染的程度及治療效果。如痰量增多，黃色膿性，表現(xiàn)感染加重；原有大量痰液突然減少，常見于快速利尿、分泌物干結(jié)、病情加重、痰栓堵塞小支氣管等情況。（5）尿量和糞便顏色：尿量多少，反映病人體液平衡和心、腎功能的情況。（6）嘔吐物顏色。（7）并發(fā)癥：如發(fā)現(xiàn)在輸液過程容易發(fā)生針頭堵塞、注射部位出血或有瘀斑、皮膚黏膜自發(fā)出血等，均提示有合并彌散性血管內(nèi)凝血的可能。觀察應(yīng)用呼吸興奮劑的反應(yīng)：應(yīng)用呼吸興奮劑后，若出現(xiàn)顏面潮紅、面部肌肉顫動(dòng)，煩躁不安等現(xiàn)象，表示過量，應(yīng)減慢滴速或停用。（二）通暢氣道，改善通氣1．及時(shí)清除痰液。2．按醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，如氨茶堿等。3．對(duì)病情重或昏迷病人氣管切開，使用人工機(jī)械呼吸機(jī)。（三）合理用氧對(duì)II型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25%~29%）、低流量（1~2L/min）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，以免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑制。給氧過程中若呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)紺減輕，表示氧療有效；若呼吸過緩或意識(shí)障礙加深，須警惕二氧化碳潴留。（四）用藥護(hù)理1．按醫(yī)囑使用呼吸興奮劑（如尼可剎米、洛貝林等），必須保持呼吸道通暢。2．注意觀察用藥后反應(yīng)，防藥物過量。3．對(duì)煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。第二章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)常見癥狀及護(hù)理一、心源性呼吸困難心源性呼吸困難是由于各種原因的心臟病發(fā)生左心功能不全時(shí)，由于淤血導(dǎo)致的肺循環(huán)毛細(xì)血管壓升高，組織液聚集在肺泡和肺組織間隙中，而形成肺水腫。心源性呼吸困難按嚴(yán)重程度表現(xiàn)為：勞力性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難、心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水腫。（一）臨床表現(xiàn)1．勞力性呼吸困難是最先出現(xiàn)的呼吸困難，在體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生，休息即緩解。系體力活動(dòng)時(shí)，回心血量增加，加重肺淤血的結(jié)果。2．陣發(fā)性夜間呼吸困難常發(fā)生在夜間，病人平臥時(shí)肺淤血加重，于睡眠中突然憋醒，被迫坐起。輕者經(jīng)數(shù)分中至數(shù)十分鐘后癥狀消失；有些病人伴有咳嗽、咳泡沫樣痰；有些病人伴支氣管痙攣，雙肺干啰音，與支氣管哮喘類似，又稱心源性哮喘；重癥者可咳粉紅色泡沫痰，發(fā)展成急性肺水腫。3．端坐呼吸心功能不全后期，病人休息時(shí)亦感呼吸困難，不能平臥，被迫采取坐位或半臥位以減輕呼吸困難，稱為端坐呼吸。坐位時(shí)隔肌下降，回心血量減少。故病人采取的坐位越高，反映病人左心衰竭程度越嚴(yán)重。（二）護(hù)理措施1．調(diào)整體位，安置病人坐位或半臥位。2．穩(wěn)定情緒。3．休息。4．供給氧氣給予中等流量（2~4L/min）中等濃度（29%~37%）氧氣吸入。5．靜脈輸液時(shí)嚴(yán)格控制滴速，20~30滴/分，防止急性肺水腫發(fā)生。6．密切觀察病情變化，加強(qiáng)夜間巡視及護(hù)理，一旦發(fā)生急性水腫，應(yīng)給予兩腿下垂坐位、乙醇（30%～50％）濕化吸氧及其他措施。二、心悸（一）護(hù)理措施心理護(hù)理根據(jù)發(fā)病原因向病人說明一般心悸并不影響心功能，以免因焦慮而導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，產(chǎn)生心率增快。三、心源性水腫心源性水腫是由于充血性心力衰竭引起體循環(huán)系統(tǒng)靜脈淤血等原因，使組織間隙積聚過多液體所致。右心功能不全時(shí)，體循環(huán)靜脈淤血，有效循環(huán)血量減少，導(dǎo)致腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮分泌增多引起鈉水潴留。此外，靜脈淤血使靜脈壓升高致毛細(xì)血管靜脈端靜水壓增高，組織液生成增加而回收減少也能發(fā)生水腫。心源性水腫的特點(diǎn)為從身體下垂部及會(huì)陰部水腫。水腫部位因長(zhǎng)期受壓和營(yíng)養(yǎng)不良，易致水腫液外滲、皮膚破潰、軟組織損傷而形成壓瘡；如利尿劑使用不當(dāng)或液體攝入過多，可致水、電解質(zhì)紊亂。（一）護(hù)理措施1.調(diào)整飲食向病人和家屬說明限制鈉鹽的重要性，各種腌制品、干海貨、發(fā)酵面點(diǎn)、含鈉的飲料和調(diào)味品，可加重水腫，應(yīng)囑咐病人盡量不用，可用糖、醋等調(diào)節(jié)口味以增進(jìn)食欲。2.維持體液平衡水腫嚴(yán)重且利尿效果不好時(shí)，每日入液量應(yīng)控制在前1天尿量加500ml左右，記錄24小時(shí)出入液量，準(zhǔn)確測(cè)量尿量及體重。3.皮膚護(hù)理嚴(yán)重水腫時(shí)局部血液循環(huán)障礙，營(yíng)養(yǎng)不良，皮膚抵抗力低，易破損和發(fā)生感染，應(yīng)保持床單及病人內(nèi)衣的清潔、干燥。四、心源性暈厥暈厥是暫時(shí)性廣泛腦組織缺血、缺氧引起的急起而短暫的可逆性意識(shí)喪失。第二節(jié)心力衰竭病人的護(hù)理心力衰竭時(shí)指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，心排出量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的一種臨床綜合征。以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血及組織灌注不足為特征，又稱充血性心力衰竭，常是各種心臟病發(fā)展的終末階段。一、慢性心力衰竭（一）病因1.長(zhǎng)期心臟負(fù)荷過重（1）后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）過重：見于高血壓、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈瓣狹窄等。（2）前負(fù)荷（容量負(fù)荷）過重：可由于二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、全身性血容量增多（甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性貧血、妊娠）引起。2.心肌損害各種原發(fā)心血管疾病所致心力衰竭。3.心室舒張充盈受限如縮窄性心包炎、肥厚性心肌病。（二）發(fā)病機(jī)制1.心室擴(kuò)張?jiān)黾忧柏?fù)荷。2.心室肥大3.交感神經(jīng)的刺激增加使外周血管阻力增加（后負(fù)荷增加），心臟負(fù)荷增加。（三）誘發(fā)和加重心力衰竭的因素1.感染特別是呼吸道感染。2.身心過勞如體力活動(dòng)過重、精神壓力過大、情緒過于激動(dòng)等。3.循環(huán)血量增加或銳減如輸液過多過快、攝入高鹽食物、妊娠及大量失血、嚴(yán)重脫水等。4.嚴(yán)重心律失常特別是快速心律失常。5.治療不當(dāng)如洋地黃過量或用量不足、利尿劑使用不當(dāng)?shù)取?.其他水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，合并甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等。（四）臨床表現(xiàn)1.早期表現(xiàn)2.左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。(1)呼吸困難：最早出現(xiàn)的是勞力性呼吸困難，經(jīng)休息后緩解；最典型的是陣發(fā)性夜間呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)生急性肺水腫；晚期出現(xiàn)端坐呼吸。(2)咳嗽：干咳或咳出大量帶泡沫和血絲的痰。其原因?yàn)榉闻菀后w積聚，刺激肺黏膜或支氣管黏膜充血、支氣管炎以及擴(kuò)大的心臟和肺動(dòng)脈壓迫支氣管，(3)疲乏無力(4)發(fā)紺：主要為中心性發(fā)紺。體征：左心室增大為主伴左心房擴(kuò)大。心尖搏動(dòng)增強(qiáng)且向左下移位。可有竇性心動(dòng)過速、奔馬律和交替脈。肺底部可聞及濕性啰音，也可有干啰音和哮鳴音。3.右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血。癥狀為食欲減退、惡心、嘔吐、少尿、夜尿和肝區(qū)脹痛等。體征：(1)水腫：早期在身體的下垂部位出現(xiàn)凹陷性水腫，重者以足背、內(nèi)踝和脛前明顯，長(zhǎng)期臥床的病人以腰背部和骶尾部明顯。(2)頸動(dòng)脈怒張和肝頸靜脈回流征陽性。(3)肝臟腫大和壓痛。(4)發(fā)紺。4.全心衰竭病人同時(shí)有左心衰竭和右心衰竭的表現(xiàn)。但當(dāng)右心衰竭后，肺淤血的臨床表現(xiàn)可減輕。（五）心功能分級(jí)根據(jù)臨床表現(xiàn)和活動(dòng)能力，心功能分為四級(jí)（表3-2-1）：表3-2-1

心功能分級(jí)及臨床表現(xiàn)分級(jí)臨床表現(xiàn)心功能一級(jí)體力活動(dòng)不受限制心功能二級(jí)體力活動(dòng)輕度受限制，日?；顒?dòng)可引氣急，心悸心功能三級(jí)體力活動(dòng)明顯受限制，稍事活動(dòng)即引起氣急、心悸，有輕度臟器淤血體征心功能四級(jí)體力活動(dòng)重度受限制，休息時(shí)亦氣急、心悸，有重度臟器淤血體征（六）治療原則1.減輕心臟負(fù)擔(dān)（1）休息（2）飲食：鈉鹽控制在＜３g/d為宜。（3）吸氧：流量2~4L/min。（4）利尿劑應(yīng)用：減輕心臟前負(fù)荷。常用利尿劑有：1）排鉀利尿劑：噻嗪類（雙氫克尿噻、環(huán)戊噻嗪）；袢利尿劑（呋塞米、布美他尼）。2）保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等。（5）擴(kuò)血管藥物應(yīng)用：通過擴(kuò)張小動(dòng)脈，減輕心臟負(fù)荷，通過擴(kuò)張小靜脈，減輕心臟前負(fù)荷。2.增強(qiáng)心肌收縮力適于治療以收縮功能異常為特征的心力衰竭，對(duì)由于心腔擴(kuò)大引起的低心排出量心力衰竭，尤其伴快速心律失常的病人作用最佳。（1）洋地黃類藥物：本類藥物具有正性肌力作用和減慢心率作用。1）洋地黃類藥物的適應(yīng)癥：充血性心力衰竭，尤其對(duì)伴有心房顫動(dòng)和心室率增快的心力衰竭，對(duì)室上性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)有效。2）洋地黃類藥物的禁忌癥：洋地黃中毒或過量，急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、梗阻性肥厚型心肌病。3）洋地黃類制劑（表3-2-2）。表3-2-2

常用洋地黃類制劑類別

藥物

給藥途徑速效

毒毛花苷K

靜注中效

毒毛花苷丙

靜注緩效

地高辛

口服緩效

洋地黃毒苷

口服

4）洋地黃藥物毒性反應(yīng)：洋地黃類藥物的治療劑量和中毒劑量接近，易發(fā)生中毒。急性心肌梗死及急性心肌炎引起的心肌損害、低血鉀嚴(yán)重缺氧、腎衰竭、老人等情況，易導(dǎo)致洋地黃中毒。常見的毒性反應(yīng)有：①胃腸道反應(yīng)②心血管系統(tǒng)反應(yīng)：洋地黃類藥物較嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，以室性期前收縮二聯(lián)律最常見。長(zhǎng)期心房顫動(dòng)病人使用洋地黃后心律變得規(guī)則，心電圖ST段出現(xiàn)魚鉤樣改變，應(yīng)注意有發(fā)生洋地黃中毒的危險(xiǎn)。③神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭痛、頭暈、視力模糊、黃綠色視等。5)洋地黃類藥物毒性反應(yīng)的處理：①停洋地黃類藥；②停用排鉀利尿劑；③補(bǔ)充鉀鹽；④糾正心律失常；⑤對(duì)緩慢心律失常，可使用阿托品0.5~1.0mg治療。（2）其他強(qiáng)心藥1）β受體興奮劑2）磷酸二酯抑制劑3）應(yīng)用b受體阻滯劑二、急性心力衰竭以急性左心衰竭最常見。（一）病因（二）臨床表現(xiàn)重度呼吸困難，頻率達(dá)30~40次/分，咳嗽、咯大量粉紅色泡沫痰，病人常極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白，被迫采取坐位，兩腿下垂，雙臂支撐以助呼吸。查體可見心率和脈率增快，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律。潛在并發(fā)癥：心源性休克、呼吸道感染、下肢靜脈血栓形成。（三）急性肺水腫處理1.體位減少靜脈回流，置病人于兩腿下垂或半臥位。2.吸氧高流量（6~8L/min）吸氧，乙醇（30%~50）濕化，降低肺泡及氣管內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂，改善肺通氣。3.鎮(zhèn)靜4.強(qiáng)心劑以毛花苷丙0.4mg或毒毛花苷K，重度二尖瓣狹窄病人禁用。5.利尿劑6.血管擴(kuò)張劑硝普鈉，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。7.平喘靜脈滴注氨茶堿。8.糖皮質(zhì)激素三、心力衰竭病人的護(hù)理（一）一般護(hù)理1.保證病人充分休息休息可降低心率，減少心肌耗氧量，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)。應(yīng)根據(jù)心功能情況決定活動(dòng)和休息原則：心功能一級(jí)病人，可不限制活動(dòng)，但應(yīng)增加午休時(shí)間；輕度心力衰竭（心功能二級(jí)）病人，可起床稍事輕微活動(dòng)，但需要增加活動(dòng)的間歇時(shí)間和睡眠時(shí)間；中度心力衰竭（心功能三級(jí)）病人，以臥床休息、限制活動(dòng)量為宜；重度心力衰竭(心功能四級(jí))病人，必須嚴(yán)格臥床休息，給予半臥位或坐位。對(duì)臥床病人應(yīng)照顧其起居，方便病人的生活。病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動(dòng)量，以避免因長(zhǎng)期臥床，而導(dǎo)致肌肉萎縮、靜脈血栓形成、皮膚損傷、消化功能減退及精神變態(tài)等不良后果。2.飲食心力衰竭病人應(yīng)高蛋白、高維生素易消化的清淡飲食，低熱量飲食。3.保持大便通暢4.吸氧一般流量為2~4L/min。5.加強(qiáng)皮膚口腔護(hù)理6.控制靜脈補(bǔ)液速度控制在20~30滴/分為宜。（二）心理護(hù)理（三）病情觀察和對(duì)癥護(hù)理1.注意早期心力衰竭的臨床表現(xiàn)一旦出現(xiàn)勞力性呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難、心率增加、乏力、頭昏、失眠、煩躁、尿量減少等癥狀，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，并加強(qiáng)觀察。如迅速發(fā)生極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫等表現(xiàn)，同時(shí)胸悶、咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺、咯大量白色或粉紅色泡沫痰，應(yīng)警惕急性肺水腫發(fā)生，立即準(zhǔn)備配合搶救。2.定期觀測(cè)水電解質(zhì)變化及酸堿平衡情況低血鉀癥可出現(xiàn)乏力、腹脹、心悸、心電圖出現(xiàn)U波增高及心律失常，并可誘發(fā)洋地黃中毒。少數(shù)因腎功能減退、補(bǔ)鉀過多而致高血鉀，嚴(yán)重者可引起心搏驟停。低鈉血癥表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、嗜睡等。（四）并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理1.呼吸道感染2.血栓形成下肢靜脈易形成血栓。應(yīng)鼓勵(lì)病人在床上活動(dòng)下肢和作下肢肌肉收縮，協(xié)助病人做下按摩。用溫水浸泡下肢以加速血液循環(huán)，減少靜脈血栓形成。當(dāng)病人肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)局部腫脹時(shí)，提示已發(fā)生靜脈血栓，應(yīng)及早與醫(yī)師聯(lián)系。（五）觀察治療藥物反應(yīng)1.洋地黃類藥物應(yīng)用的注意點(diǎn)（1）洋地黃類藥物用量的個(gè)體差異很大，治療量和中毒量接近。（2）對(duì)老人、肺心病、梗阻性心肌病、高排血量性心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯、低鉀血癥等病人慎用或不用。（3）不宜與鈣劑、腎上腺素等藥物同時(shí)應(yīng)用，以免增加毒性。（4）地高辛經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全者應(yīng)減量。洋地黃毒苷在肝內(nèi)代謝，肝功能障礙者應(yīng)適當(dāng)減量。（5）嚴(yán)密觀察洋地黃類藥物毒性反應(yīng)，給藥前須詳細(xì)詢問病人有何不適，聽心率、心律。如心率低于60次/分或節(jié)律發(fā)生變化，應(yīng)停藥并與醫(yī)師取得聯(lián)系，進(jìn)行心電圖檢查。2.擴(kuò)血管藥物注意根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。3.利尿劑過度利尿可致循環(huán)血容量減少、血液黏滯度升高，使易于發(fā)生血栓；應(yīng)與保鉀利尿劑同時(shí)使用，或在利尿時(shí)補(bǔ)充氯化鉀，防止低鉀血癥誘發(fā)洋地黃中毒和心律失常。利尿劑應(yīng)間斷使用，并定期測(cè)量體重、記錄每日出入量。第三節(jié)心律失常病人的護(hù)理正常的沖動(dòng)由竇房結(jié)產(chǎn)生，沿結(jié)間束、房室束、左右束及普肯也纖維傳導(dǎo)，最終到達(dá)心室而產(chǎn)生一次完整的心動(dòng)周期。一、竇性心律失常心臟的正常起搏點(diǎn)位于竇房結(jié)，其沖動(dòng)產(chǎn)生的頻率是60~100次/分。（一）竇性心動(dòng)過速成人竇性心律在100~150次/分（一般不超過160次），稱竇性心動(dòng)過速。其心電圖特征為：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率>100次/分,P-P間期<0.6秒。（二）竇性心動(dòng)過緩成人竇性心律<60次/分(一般為每分鐘40~60次)，稱竇性心動(dòng)過緩.多為迷走神經(jīng)張力增高所致，其心電圖特征為:竇性P波出現(xiàn)，頻率<60次/分，P-P間期>1秒。(三)竇性心律不齊心電圖特征為:竇性P波，P-P(或R-R)間期長(zhǎng)短不一，相差>0.12秒以上。二、期前收縮期前收縮時(shí)異位起搏點(diǎn)興奮性增高，過早發(fā)出沖動(dòng)引起的心律失常。根據(jù)異位起搏點(diǎn)部位的不同，可分為房性、交界區(qū)性和室性期前收縮。偶爾出現(xiàn)（稱偶發(fā)性）或頻繁出現(xiàn)（超過5次/分，稱頻發(fā)性）。如每一竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)期前收縮，稱為二聯(lián)律；每?jī)蓚€(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)期前收縮，稱為三聯(lián)律；每一個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)兩個(gè)期前收縮，稱為成對(duì)期前收縮。期前收縮起源于一個(gè)異位起搏點(diǎn)，稱單源性；起源于多個(gè)異位起搏點(diǎn)，稱為多源性。（一）臨床表現(xiàn)偶發(fā)性期前收縮大多無癥狀，頻發(fā)期前收縮使心排出量降低，脈搏檢查可有脈搏不齊，或脈搏短絀。（二）心電圖主要特征1.房性期前收縮提早出現(xiàn)P＇波,其形態(tài)與竇性P波不同；P＇－P間期≥0.12秒，QRS波群形態(tài)與正常竇性心律的QRS波群相同，期前收縮后有不完全代償間歇。2.房室交界性期前收縮

QRS波群提前出現(xiàn)，其形態(tài)與竇性心律相同；QRS波群前或中或后有逆行的P＇波(P＇－P間期<0.12秒，R-P＇間期<0.20秒)期前收縮后有完全代償間歇。3.室性期前收縮

QRS波群提前出現(xiàn)，形態(tài)寬大畸形，QRS時(shí)限>0.12秒，其前無相關(guān)的P波；T波常與QRS波群的主波方向相反；期前收縮后有完全代償間歇。（三）治療偶發(fā)期前收縮無重要臨床意義，一般不需特殊治療，對(duì)反復(fù)發(fā)生、呈聯(lián)律的期前收縮需應(yīng)用抗心律失常藥物治療，如頻發(fā)房性、交界區(qū)性期前收縮常選用維拉帕米、胺碘酮等；室性期前收縮常選用利多卡因、美西律等。洋地黃中毒引起的室性期前收縮應(yīng)立即停用洋地黃，并給予補(bǔ)鉀和苯妥因鈉治療。三、陣發(fā)性心動(dòng)過速（一）病因1.陣發(fā)性室上心動(dòng)過速常見于器質(zhì)性心臟病的正常人。2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速多見于器質(zhì)性心臟病病人。（二）臨床表現(xiàn)1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)天不等。心臟聽診心率快而規(guī)則，常達(dá)150~250次/分。2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速血流動(dòng)力學(xué)明顯障礙，心臟聽診心率增快，心律可有輕度不齊，第一心音強(qiáng)弱不一。（三）心電圖主要特征1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速連續(xù)3次或以上期前收縮（QRS波群形態(tài)正常），頻率每分鐘在150~250次，P波不易分辨。2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速連續(xù)3次或3次以上室性期前收縮（QRS波群寬大畸形，>0.12秒，T波常與QRS波群主波方向相反），心室率100~250次/分，節(jié)律可略不規(guī)則。（四）治療1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(1)采取興奮迷走神經(jīng)的方法。(2)對(duì)于合并心力衰竭的病人，洋地黃可作首選。2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)治療首選利多卡因靜脈注射，其他藥物有普魯卡因胺、苯妥英鈉、胺碘酮等。如上述藥物無效，或病人已出現(xiàn)低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭、腦血流灌注不足時(shí)，可同步直流電復(fù)律。洋地黃中毒引起的室速，不宜應(yīng)用電復(fù)律。四、顫動(dòng)（一）心房顫動(dòng)1.病因常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病病人。2.臨床表現(xiàn)心房?jī)?nèi)多處異位起搏點(diǎn)發(fā)出極快而不規(guī)則的沖動(dòng)，使心房肌纖維失去規(guī)律性的收縮而亂顫。心室率不快者，病人僅有心悸、氣促、心前區(qū)不適等；心室率極快者（>150次/分）,可因心排出量降低而發(fā)生暈厥、急性肺水腫、心絞痛或休克。心臟聽診時(shí)心律絕對(duì)不規(guī)則、第一心音強(qiáng)弱不一致，脈搏亦快慢不均、強(qiáng)弱不等，發(fā)生脈搏短絀現(xiàn)象。持久性房顫，易形成左心房附壁血栓，若脫落可引起動(dòng)脈栓塞。3.心電圖主要特征為竇性P波消失，代之以大小形態(tài)及規(guī)律不一的基線波動(dòng)（f波），頻率350~600次/分，QRS波群形態(tài)正常，R-R間期完全不規(guī)則，心室率極不規(guī)則，通常在100~160次/分。4.治療原則急性期應(yīng)首選電復(fù)律治療。（二）心室顫動(dòng)是最嚴(yán)重的心律失常。1.病因最常見于急性心肌梗死。2.臨床表現(xiàn)室顫一旦發(fā)生，表現(xiàn)為意識(shí)喪失、發(fā)紺、抽搐，體檢心音消失、脈搏觸不到，血壓測(cè)不到，繼而呼吸停止，瞳孔散大甚至死亡。3.心電圖改變

QRS波群與T波消失，呈形狀、頻率、振幅高低各異、完全無規(guī)則的波浪狀曲線。4.治療原則一旦發(fā)生應(yīng)立即作非同步直流電除顫。五、房室傳導(dǎo)阻滯1.病因多見于器質(zhì)性心臟病。2.臨床表現(xiàn)（1）第一度房室傳導(dǎo)阻滯：病人多無自覺癥狀。（2）第二度房室傳導(dǎo)阻滯（3）第三度房室傳導(dǎo)阻滯：如心率30~50次/分，則病人心跳緩慢，脈率慢而規(guī)則，出現(xiàn)心力衰竭和腦供血不全表現(xiàn)，當(dāng)心率<20次/分,可引起阿-斯綜合征，甚至心跳暫停。3.心電圖主要特征（1）第一度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期>0.20秒，無QRS波群脫落。（2）第二度房室傳導(dǎo)阻滯：文氏型房室傳導(dǎo)阻滯的特征為：P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波后QRS波群脫落，之后P-R間期又恢復(fù)以前時(shí)限，如此周而復(fù)使；莫氏Ⅱ型的特征為P-R間期固定（正?；蜓娱L(zhǎng)），每隔1、2個(gè)或3個(gè)P波后有QRS波群脫落。（3）第三度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性房室傳導(dǎo)阻滯）：心房和心室獨(dú)立活動(dòng)，P波與QRS波群完全脫離關(guān)系，P-P距離和R-R距離各自相等，心室率慢于心房率。4.治療原則（1）原發(fā)病治療，心室率<40次/分或癥狀明顯者,可選用阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素提高心室率。（2）第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯和完全性房室傳導(dǎo)阻滯病人，心室率緩慢，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)阿-斯綜合征時(shí)，應(yīng)立即按心搏驟停處理。反復(fù)發(fā)作者應(yīng)及時(shí)安裝人工心臟起搏器。六、心律失常病人護(hù)理措施(一)一般護(hù)理1.休息嚴(yán)重心律失常者應(yīng)臥床休息。2.飲食3.調(diào)整情緒（二）心電監(jiān)護(hù)觀察室性期前收縮有否頻發(fā)（二聯(lián)律、三聯(lián)律）、多源性及落在前一搏動(dòng)的T波之上（RonT）現(xiàn)象。（三）病情觀察與對(duì)癥護(hù)理1.觀察脈搏、心率、心律和呼吸的變化。2.阿-斯綜合征阿-斯綜合征是由于心臟因素造成腦組織急性缺血缺氧而產(chǎn)生的一系列臨床綜合征。病人意識(shí)喪失、嚴(yán)重發(fā)紺、心跳呼吸暫停、兩眼上翻和四肢抽搐等Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯可出現(xiàn)阿-斯綜合征表現(xiàn)。3.心搏驟停心搏驟停是指心臟突然停止有效的排血、血液循環(huán)突然中斷，引起全身嚴(yán)重缺氧，其臨床表現(xiàn)為：(1)突然意識(shí)喪失、昏迷或抽搐；(2)大動(dòng)脈搏動(dòng)消失（頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈）；(3)心音消失、血壓測(cè)不到；(4)呼吸停止或發(fā)紺；(5)瞳孔散大及發(fā)紺。4.引起猝死危險(xiǎn)的心律失常(1)潛在著引起猝死危險(xiǎn)的心律失常有頻發(fā)、多源、成對(duì)RonT室性期前收縮，室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速，心房撲動(dòng)與心室顫動(dòng)，較重的Ⅱ度型房室傳導(dǎo)阻滯等。(2)隨時(shí)有猝死危險(xiǎn)的嚴(yán)重心律失常室室性陣發(fā)性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)與Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等。第四節(jié)慢性心臟瓣膜病病人的護(hù)理慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病（簡(jiǎn)稱風(fēng)心?。┦侵讣毙燥L(fēng)濕性炎癥反復(fù)發(fā)作后所遺留的心臟瓣膜病變，主要表現(xiàn)為心瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。在慢性瓣膜病變的發(fā)展過程中，又可有風(fēng)濕炎癥的反復(fù)發(fā)作，稱為“風(fēng)濕活動(dòng)”。風(fēng)濕性心瓣膜病與甲族乙型溶血型鏈球菌反復(fù)感染有關(guān)，最常受累者為二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣。一、常見臨床類型臨床表現(xiàn)（一）二尖瓣狹窄1.病理生理（1）左房衰竭期（2）右心衰竭期：肺靜脈及肺毛細(xì)血管壓力亦升高，引起肺水腫、肺動(dòng)脈高壓及右心室壓力增高、右心室肥大至右心衰竭。2.臨床表現(xiàn)勞力性呼吸困難為最常出現(xiàn)的早期癥狀。3.體檢在心尖區(qū)可觸及舒張期震顫；心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音是最重要的體征；此外，尚可出現(xiàn)面頰紫紅、口唇輕度發(fā)紺，稱“二尖瓣面容”。（二）二尖瓣關(guān)閉不全1.病理生理左心衰竭，引起右心室肥大和衰竭。2.臨床表現(xiàn)3.體檢心尖區(qū)全收縮期粗糙吹風(fēng)樣雜音是最重要的體征。（三）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1.病理生理左心衰竭，繼后可引起右心衰竭。若反流量大，主動(dòng)脈舒張壓顯著降低，可引起冠狀動(dòng)脈灌注不足而產(chǎn)生心絞痛。2.臨床表現(xiàn)早期因心排出量增加，病人常主訴心悸，頭部強(qiáng)烈的震動(dòng)感，亦可出現(xiàn)心絞痛。3.體檢第二主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音，脈壓增大而產(chǎn)生周圍血管征，如毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈、大動(dòng)脈槍擊音等。（四）主動(dòng)脈瓣狹窄1.病理生理左心室后負(fù)荷加重，右心室肥大，導(dǎo)致左心功能不全。2.臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)心絞痛、眩暈、昏厥甚至猝死。當(dāng)左心功能不全時(shí)，出現(xiàn)疲乏、勞力性呼吸困難。3.體檢主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到響亮、粗糙的收縮吹風(fēng)樣雜音是主動(dòng)脈瓣狹窄最重要的體征。（五）聯(lián)合瓣膜病同時(shí)具有兩個(gè)或兩個(gè)以上瓣膜受損時(shí)，稱為聯(lián)合瓣膜病。風(fēng)濕性心瓣膜病以二尖瓣狹窄伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全較常見。二、并發(fā)癥（一）充血性心力衰竭風(fēng)濕性心瓣膜病最常見的并并發(fā)癥，是本病就診和致死的主要原因。（二）心律失常以心房顫動(dòng)最常見。（三）亞急性感染性心內(nèi)膜炎常見致病菌為草綠色鏈球菌。臨床上常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黏膜瘀點(diǎn)、進(jìn)行性貧血，病程長(zhǎng)的病人可出現(xiàn)脾大、杵狀指等全身感染的表現(xiàn)。心內(nèi)膜贅生物脫落引起周圍動(dòng)脈栓塞，其中以腦動(dòng)脈栓塞最多見。（四）栓塞多見于二尖瓣狹窄伴有房顫的病人，以腦動(dòng)脈栓塞最為常見。長(zhǎng)期臥床的心力衰竭病人有下肢靜脈血栓形成時(shí)，如血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞。三、治療原則治療本病的根本方法是手術(shù)。四、護(hù)理措施（一）減輕心臟負(fù)擔(dān)1.按心功能分級(jí)安排活動(dòng)量2.風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)臥床休息（二）預(yù)防和護(hù)理風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)（三）預(yù)防和護(hù)理心衰（四）防止栓塞發(fā)生1.腿部活動(dòng)保持肌肉張力，以防發(fā)生下肢靜脈血栓形成。2.合并房顫者服阿士匹林，防止附壁血栓形成。3.避免劇烈運(yùn)動(dòng)和突然改變體位，以免誘發(fā)附壁血栓脫落、栓塞動(dòng)脈。4.觀察栓塞發(fā)生的征兆：腦栓塞可引起偏癱，四肢動(dòng)脈栓塞可引起劇烈疼痛，腎動(dòng)脈栓塞可引起劇烈腰痛，肺動(dòng)脈栓塞可引起突然劇烈胸痛和呼吸困難等。（五）亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的護(hù)理五、健康教育防風(fēng)濕復(fù)發(fā)。第五節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后造成管腔狹窄或阻塞。一、病因1.齡

40歲以上2.性別男性高于女性，女性在絕經(jīng)期后發(fā)病率與男性接近，女性雌激素有保護(hù)作用。3.血脂異常總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低。4.血壓增高5.吸煙損傷血管內(nèi)膜、促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成，使冠脈腔變小而導(dǎo)致冠心病。6.糖尿病及糖耐量異常者7.肥胖、腦力活動(dòng)緊張，加之缺乏體力活動(dòng)和遺傳等因素。8.少活動(dòng)，缺少體力活動(dòng)，冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)增加。二、臨床分型隱匿型冠心病、心絞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、心力衰竭和心律失常型冠心病及猝死型冠心病等五種臨床分型。（一）心絞痛心絞痛是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致的心肌短暫、急劇缺血、缺氧所引起的臨床綜合癥。1.病因和發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致的冠脈管腔狹窄和痙攣是心絞痛發(fā)生的最主要原因。勞累、情緒激動(dòng)、飽餐、受寒、急性循環(huán)衰竭是其發(fā)生的誘因。2.臨床表現(xiàn)（1）癥狀發(fā)作性胸痛或胸部不適是典型心絞痛的特點(diǎn)。1）疼痛部位：以胸骨體中段或上段之后常見，其次為心前區(qū)，可波及約手掌大小范圍，可放射至左肩、左臂內(nèi)測(cè)，甚至可達(dá)左手無名指和小指，向上可放射至頸、咽部和下頜部。老人疼痛部位可不典型。2）持續(xù)時(shí)間：多在3~5分鐘內(nèi)，很少超過15分鐘。3）疼痛性質(zhì)：壓迫性、發(fā)悶、緊縮性或燒灼感，病人可因疼痛而停止原來的活動(dòng)。4）誘發(fā)因素：多于體力勞動(dòng)時(shí)或情緒激動(dòng)、飽餐、受冷、吸煙、心動(dòng)過速等情況而誘發(fā)。5）緩解因素：休息或含服硝酸甘油后可緩解。（2）體征心電圖檢查可見心肌缺血性改變ST段壓低>0.1mV，T波低平或倒置，緩解期可無任何表現(xiàn)。3.治療原則（1）心絞痛發(fā)作期治療即刻休息，硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含化，1~2分鐘起效，作用持續(xù)30分鐘左右；硝酸異山梨醇酯5~10mg舌下含化，2~5分鐘起效，作用持續(xù)2~3小時(shí)。硝酸酯類藥物是最有效、作用最快終止心絞痛發(fā)作的藥物。（2）緩解期治療預(yù)防發(fā)作：用抑制血小板聚集的藥物如腸溶阿司匹林。4.護(hù)理措施（1）一般護(hù)理1）休息：舌下含服硝酸甘油。2）飲食：給予高維生素、低熱量、低脂肪、低膽固醇、適量蛋白質(zhì)、易消化的清淡飲食，少量多餐，避免過飽及刺激性食物與飲料，禁煙酒，多吃蔬菜、水果。3）心理護(hù)理。4）保持大便通暢。（2）心電監(jiān)護(hù)。（3）病情觀察含服硝酸甘油后應(yīng)平臥，以防低血壓發(fā)生。（4）對(duì)癥護(hù)理（二）急性心肌梗死急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴(yán)重持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。1.病因和發(fā)病機(jī)制心肌缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生急性心肌梗死。2.臨床表現(xiàn)（1）先兆表現(xiàn)（2）主要表現(xiàn)1）疼痛：為最早出現(xiàn)、最突出的癥狀，其性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，難以忍受，伴有煩躁、大汗、恐懼、瀕死感，多無明顯的誘因，疼痛可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，經(jīng)休息和含服硝酸甘油無效。2）心源性休克：如疼痛緩解時(shí)，收縮壓<80mmHg,同時(shí)病人煩躁不安、面色蒼白或青紫、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、反應(yīng)遲鈍，則為休克表現(xiàn)，常于心肌梗死后數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)發(fā)生。3）心律失常：發(fā)生于75%~95%的病人，是急性心肌梗死病人死亡的主要原因。多發(fā)生于病后1~2天內(nèi)，而以24小時(shí)內(nèi)發(fā)生率最高，也最危險(xiǎn)。前壁心肌梗死，發(fā)生快速急性心肌梗死致死原因。下壁心肌梗死易發(fā)生慢性心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯等，并伴有血壓下降。4）胃腸道癥狀5）發(fā)熱：體溫38℃左右，由于壞死組織吸收引起。（３）體征3.輔助檢查（1）心電圖改變１）特征性改變：面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)寬大而深的異常Ｑ波；在面向壞死周圍損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)Ｓ－Ｔ段抬高，呈弓背向上型；在面向損傷區(qū)周圍心肌缺氧區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)Ｔ波倒置。２）動(dòng)態(tài)性改變：病理性Ｑ波永久遺留。（２）血清心肌酶測(cè)定門冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶、肌酸磷酸激酶、肌酸磷酸激酶同工酶及乳酸脫氫酶升高，其中肌酸磷酸激酶是出現(xiàn)最早、恢復(fù)最早的酶。肌酸磷酸激酶同工酶（CPKMB）為心肌所特有，故具特征性。4.治療原則具體措施包括：（1）急性期心電監(jiān)護(hù)一周。（2）解除疼痛哌替啶50~100mg肌內(nèi)注射或嗎啡5~10mg皮下注射或罌粟堿30~90mg肌內(nèi)注射。（3）心肌再灌注溶栓療法（尿激酶或鏈激酶靜脈滴注）。（4）心律失常處理室性心律失常應(yīng)立即給予利多卡因靜脈注射；發(fā)生室顫時(shí)立即實(shí)施電復(fù)律；對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯，可用阿托品、異丙腎上腺素，嚴(yán)重者需安裝人工心臟起搏器。（5）控制休克（6）治療心力衰竭使用哌替啶、呋塞米為主，急性心肌梗死24小時(shí)以內(nèi)禁止使用洋地黃制劑。（7）其他5.護(hù)理措施（1）一般護(hù)理1）休息：急性心肌梗死病人第1周前三天絕對(duì)臥床休息；第4天可進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，坐位洗漱、進(jìn)餐；第2周坐椅子進(jìn)餐，洗漱；第3周逐步離床在室內(nèi)緩步走動(dòng)。2）飲食：基本上同心絞痛病人，但第1周宜流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。3）心理護(hù)理4）保持大便通暢：切忌用力排便，以防誘發(fā)心律失常6）心臟破裂和猝死等，故應(yīng)給予緩瀉劑，或用開塞露塞肛。（2）心電監(jiān)護(hù)（3）病情觀察1)急性心肌梗死的先兆表現(xiàn)為無明顯誘因出現(xiàn)劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，含服硝酸甘油不能緩解并伴有胃腸道癥狀、心動(dòng)過緩和血壓改變等癥狀。心電圖檢查示S-T一時(shí)性明顯抬高或壓低，T波倒置或增高。2)三大并發(fā)癥觀察①心律失常：室性期前收縮，落在前一心搏T波上；頻發(fā)室性期前收縮，每分鐘超過5次；多源性室性期前收縮或室性期前呈二聯(lián)律；室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。②心源性休克③心力衰竭（4）對(duì)癥護(hù)理1）疼痛護(hù)理：絕對(duì)臥床休息，注意保暖。2）心源性休克護(hù)理：應(yīng)將病人頭部及腰部分別抬高300~400；高流量吸氧。6.健康教育(1)醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，隨身攜帶保健盒。(2)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，急性心肌梗死6~8周后，病情穩(wěn)定、體力恢復(fù)、病程進(jìn)入恢復(fù)期可進(jìn)行康復(fù)鍛煉。第六節(jié)病毒性心肌病人的護(hù)理一、病因和發(fā)病機(jī)制病因以引起腸道和呼吸道感染的各種病毒最常見，尤其是科薩奇病毒B。免疫反應(yīng)同時(shí)存在，在病變的晚期，免疫反應(yīng)成為造成心肌損傷的主要因素。二、臨床表現(xiàn)1.病前1~4周有呼吸道或腸道感染病史，心肌受累的表現(xiàn)，與體溫不成比例的心動(dòng)過速等。2.有關(guān)檢查交替脈，心肌酶增高，病毒中和抗體效價(jià)測(cè)定恢復(fù)期較急性期增高。三、治療原則（一）一般治療一般情況下不主張使用糖皮質(zhì)激素，因可抑制干擾素生產(chǎn)、加重心肌損害。（二）對(duì)癥治療主要是針對(duì)心力衰竭。四、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.休息2.飲食3.心理護(hù)理（二）病情觀察與對(duì)癥護(hù)理1.生命體征、尿量及皮膚末梢循環(huán)變化以體溫與脈搏增速不相稱的程度、坐起或翻身等活動(dòng)后比平臥休息時(shí)脈搏增加的次數(shù)作為判斷心肌炎好轉(zhuǎn)與否的指標(biāo)。2.心率與心律五、健康教育1.合理安排休息和活動(dòng)急性期嚴(yán)格臥床，好轉(zhuǎn)出院后繼續(xù)臥床休息2~3個(gè)月，半至1內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。2.避免誘因第七節(jié)原發(fā)性高血壓病人的護(hù)理一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因可能的發(fā)病因素有：遺傳因素、齡增大、腦力活動(dòng)過度緊張、環(huán)境因素、攝入鈉鹽較多及體重超重等。（二）發(fā)病機(jī)制1.高級(jí)神經(jīng)中樞功能失調(diào)在高血壓發(fā)病中占主要地位。2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)腎小球入球小動(dòng)脈的球旁細(xì)胞分泌腎素，可作用于肝合成的血管緊張素原而生成血管緊張素Ⅰ，經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用轉(zhuǎn)為血管緊張素Ⅱ。3.內(nèi)分泌因素。4.血管內(nèi)皮功能異常。(1)舒張物質(zhì)：依前列醇內(nèi)皮依賴性舒張因子等，均可收縮血管。(2)收縮物質(zhì)：內(nèi)皮素、血管收縮因子、血管緊張素Ⅱ等，均可收縮血管。5.胰島素抵抗表2-7-1

1999WHO/ISH(世界衛(wèi)生組織/國(guó)際血壓聯(lián)盟)血壓分級(jí)類別收縮壓（mmHg）舒張壓(mmHg)理想血壓

<120

<80

正常血壓

<130

<85正常高限

130~139

85~89Ⅰ級(jí)高血壓（輕型）

140~159

和(或)90~99亞組：臨界高血壓

140~149

和(或)90~94Ⅱ級(jí)高血壓（中型）160~179

和(或)100~109Ⅲ級(jí)高血壓（重型）≥180

和(或)≥110單純收縮期高血壓≥140

和<90亞組：臨界高血壓140~149

和<90二、臨床表現(xiàn)及預(yù)后（一）一般表現(xiàn)（二）并發(fā)癥腦、心、腎、眼底等靶器官受損的表現(xiàn)。1.腦血管意外2.心力衰竭左心室后負(fù)荷加重3.腎衰竭4.視網(wǎng)膜改變5.血管疾?。ㄈ╊A(yù)后（四）原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)因素用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素：1.收縮壓與舒張壓水平（Ⅰ~Ⅲ級(jí)）。2.齡：男>55歲，女>65歲。3.膽固醇>6.5mmol/L。4.家族早發(fā)心血管病史。影響預(yù)后的其他危險(xiǎn)因素有：HDL下降、LDL升高、肥胖、糖尿病伴微量蛋白尿、糖耐量異常、缺乏體力活動(dòng)、高纖維蛋白原血癥等。5.靶器官損害：①左室肥厚（心電圖、超聲心動(dòng)、X線）；②蛋白尿和（或）血漿肌酐濃度輕度增高（106~177μmol/L）；③超聲波或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊（位于頸、髂、股或主動(dòng)脈）；④視網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍或灶性狹窄。表2-7-2

原發(fā)性高血壓的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)性分層

Ⅰ級(jí)高血壓

Ⅱ級(jí)高血壓

Ⅲ級(jí)高血壓

一層(無危險(xiǎn)因素)

低危

中危

高危

二層（1~2個(gè)危險(xiǎn)因素）中危

中危

很高危

三層（>3個(gè)危險(xiǎn)因素）

高危

高危

很高危

四層(靶器官損害)

很高危很高危很高危

三、治療原則（一）非藥物治療適合于各級(jí)高血壓病人，限制鈉鹽攝入、減少膳食脂肪、補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)、運(yùn)動(dòng)、減輕體重；保持健康心態(tài)、減少精神壓力、戒煙等。（二）藥物治療1.利尿劑呋噻米主要不良反應(yīng)有電解質(zhì)紊亂和高尿酸血癥。2.b受體阻斷藥主要不良反應(yīng)有心動(dòng)過緩和支氣管收縮。阻塞性支氣管疾病病人禁用。3.鈣通道阻滯劑要不良反應(yīng)有顏面潮紅\頭痛,長(zhǎng)期服用硝苯地平可出現(xiàn)脛前水腫。4.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑抑制血管緊張素Ⅱ的生成，主要不良反應(yīng)有干咳、味覺異常、皮疹等。5.α1受體阻滯劑用哌唑嗪。四、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.休息2.飲食注意飲食調(diào)節(jié)，以低鹽、低動(dòng)物脂肪飲食為宜，避免高膽固醇食物，多食含維生素和蛋白質(zhì)食物，食油選用豆油、菜油、麻油或玉米油，避免進(jìn)食花生油和椰子油。3.心理護(hù)理（二）病情觀察1.測(cè)前靜坐（或臥）30分鐘。2.當(dāng)收縮壓超過200mmHg，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系給予必要處理。3.如發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高，病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀、應(yīng)考慮發(fā)生高血壓腦病或高血壓危象之可能，于通知醫(yī)生的同時(shí)，準(zhǔn)備快速降壓藥物、脫水劑和止驚劑備用。（三）用藥護(hù)理藥物一般從小劑量開始，可聯(lián)合數(shù)種藥物。不得自行增減和撤換藥物，一般病人需要長(zhǎng)期服藥，降壓不宜過快過低。尤其老人，可因血壓過低而影響腦部供血。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、眩暈時(shí)，應(yīng)立即平臥，以增加回心血量，改善腦部血液供應(yīng)。五、健康教育1.限制鈉攝入攝入鈉鹽<6g/d2.減輕體重血壓與體重指數(shù)[BMI=體重(kg)/身高(m2)]呈正相關(guān)，特別是向心性肥胖，可使血容量增加、內(nèi)分泌失調(diào)，是高血壓的重要危險(xiǎn)因素。3.堅(jiān)持合理服藥4.避免誘因5.需要注意的安全事項(xiàng)：禁止長(zhǎng)時(shí)間站立。6.教病人自測(cè)血壓7.注意需要就醫(yī)的癥狀：胸痛、水腫、鼻出血、血壓突然升高、心悸、劇烈頭痛、視物模糊、惡心嘔吐、肢體麻木、偏癱、嗜睡、昏迷等。第三章消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)常見癥狀和護(hù)理一、惡心、嘔吐（一）常見病因1.中樞性嘔吐常見于顱內(nèi)壓增高；尿毒癥、代謝性酸中毒；洋地黃中毒；神經(jīng)衰弱，感受到不衛(wèi)生的環(huán)境和氣味等。2.周圍性嘔吐常見于胃黏膜受刺激、幽門梗阻等；腹腔臟器急性炎癥、腸梗阻等；暈動(dòng)癥、迷路炎、梅尼埃綜合癥等。(二)護(hù)理措施1.防止誤吸有惡心、嘔吐時(shí)應(yīng)協(xié)助病人上半身抬高，側(cè)臥位，取容器借嘔吐物，注意防止誤吸。2.防止水、電解質(zhì)失衡。3.嘔吐后的護(hù)理。4.用藥應(yīng)注意的問題。二、腹瀉(一)常見病因1.急性腹瀉以食物中毒、急性傳染病為最常見。2.慢性腹瀉（1）腸源性腹瀉（2）胃源性腹瀉（3）胰源性腹瀉（4）肝膽疾?。?）功能性腹瀉（二）護(hù)理措施1.飲食以低脂少渣食物為主。一次進(jìn)食量不宜過多。慢性腹瀉病人亦需減少活動(dòng)。2.對(duì)排便次數(shù)多和排稀水樣便者，便后用1：15000高錳酸鉀溶液溫?zé)嶙　?.用藥應(yīng)注意的問題（1）腹瀉嚴(yán)重者可按醫(yī)囑選用止泄藥如復(fù)方地芬諾酯鞣酸蛋白等，并觀察止瀉效果不良反應(yīng)。（2）腹瀉診斷不明者，使用止瀉藥應(yīng)審慎，以免貽誤病情。（3）有腹瀉者可用解痙止痛藥，并觀察止痛效果和不良反應(yīng)。三、上消化道出血護(hù)理（一）常見病因以十二指腸潰瘍、胃潰瘍和肝硬化所致食管—胃底靜脈曲張破裂為最常見。（二）觀察要點(diǎn)1.鑒別嘔血與咯血(表4-1-1)表4-1-1

嘔血與咯血的鑒別項(xiàng)目嘔血咯血病史出血方式出血先兆出血性狀

糞便與痰的性狀潛在危險(xiǎn)胃腸道疾病史嘔血上腹部不適或疼痛棕褐色咖啡渣樣，或混有食物殘?jiān)?，常呈酸性多有黑糞，無痰

可致休克支氣管、肺部或心血管疾病史隨咳嗽而咯出咳嗽、胸悶、喉癢鮮紅色，混有泡沫和痰液，常呈堿性

多無黑便（除非咯血咽下），痰中帶血可致窒息2.失血量判斷（1）出血方式與失血量(表4-1-2)表4-1-1

出血方式與失血量出血方式24小時(shí)失血量胃內(nèi)積血糞便隱血實(shí)驗(yàn)陽性柏油樣糞便糞便呈咖啡色嘔出咖啡樣胃內(nèi)容物大于5ml60ml100ml左右

250ml~300ml(2)對(duì)大量出血病人每5—20分鐘測(cè)量血壓、脈搏1次（表4-1-2）表4-1-2上消化道出血程度、出血速度、臨床表現(xiàn)和后果出血程度失血量出血速度體征及輔助檢查臨床

表現(xiàn)后果血壓脈搏血紅蛋白輕度占總血量10%~15%失血量500ml15min以內(nèi)無明顯降低無明顯增快無明顯變化可有頭暈、乏力無危險(xiǎn)中度占總血量20%

失血量1000ml同上收縮壓下降至12KPa﹥100次/分70~100g/L眩暈、煩躁、不安、口渴、少尿血容量不足重度占總血量30%

失血量1500ml同上收縮壓小于10.7KPa>120次/分<70g/L面色蒼白，神志恍惚，心悸，四肢厥冷，頸靜脈無充盈，少尿或無尿影響重要器官血流灌注占總血量30%以上，失血量1500ml以上同上同上或測(cè)不出同上同上休克如不輸血死亡（3）判斷出血是否停止如有下列征象，提示繼續(xù)出血或再次出血：①反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增加，嘔出物轉(zhuǎn)為暗紅色，腸鳴音亢進(jìn)；②雖經(jīng)足量補(bǔ)充血容量，周圍循環(huán)衰竭現(xiàn)象未見改善；③血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白量和紅細(xì)胞比積繼續(xù)下降；④網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血尿素氮持續(xù)增高。（三）護(hù)理措施1.補(bǔ)充血容量

出血性休克的糾正關(guān)鍵在于短期內(nèi)補(bǔ)充血容量。根據(jù)病人血壓、脈搏、周圍循環(huán)狀況、血紅蛋白量調(diào)整補(bǔ)液速度，如收縮壓<80mmHg,脈搏>120次/分,血