子宮肌瘤診療規(guī)范

婦二科診療子宮肌瘤診療規(guī)范診斷、鑒別診斷及其依據（一）診斷標準：有臨床癥狀和體征，部分病例亦可無癥狀，結合下述檢查之一即可診斷：1、彩超：首選超聲檢查，有較高的敏感性和特異性，肌瘤多呈圓形或類圓形的低回聲實性結節(jié)，單發(fā)或多發(fā)，界限清楚，較大的肌瘤內部回聲不均，可見片狀低回聲，肌瘤周圍可見清晰的直條狀血流信號。經引道超聲最常用，但對于超出盆腔的，肥胖的，無性生活適用于傳統(tǒng)的腹部超聲。若陰道出血，陰道畸形，無性生活女性也可行經直腸超聲。2、MRI：是超聲檢查重要的補充手段，能發(fā)現(xiàn)直徑約0.3cm肌瘤，對肌瘤大小、數量及位置能夠準確辨別，但費用較高，一般不常規(guī)應用，且宮內節(jié)育器患者禁用。T1WI，與正常肌層相似；T2WI，很低信號，伴有壞死液化或玻璃樣變時可表現(xiàn)為高信號；伴出血時均表現(xiàn)為不均勻高信號，對于血管內平滑肌瘤，富于細胞平滑肌瘤等特殊類型子宮肌瘤與子宮肉瘤的鑒別診斷有一定的意義。3、宮腔鏡檢查：能準確發(fā)現(xiàn)粘膜下肌瘤的位置，大小及數量。（二）鑒別診斷及其相關檢查子宮腺肌?。嚎捎凶訉m增大、月經增多等。但子宮腺肌病痛經明顯，子宮多呈均勻性增大，很少超過3個月妊娠大小，CA125升高有助于鑒別診斷。卵巢腫瘤：多無月經改變，腫塊呈囊性位于子宮一側。注意實質性卵巢腫瘤與帶蒂漿膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤的鑒別，肌瘤囊性變與卵巢囊腫相鑒別。注意子宮與腫塊關系，若超聲不能明確診斷，完善盆腔CT及腫瘤標記物（CA125、CA199、CEA、HE4、AFP）,若腫瘤標物升高，需術中約冰凍檢查。妊娠子宮：妊娠者有停經史、早孕反應，子宮隨停經月份增大變軟，借助血HCG、超聲鑒別。子宮肉瘤：可有月經異常，或有陰道不規(guī)則出血及排液，可行盆腔CT平掃及強化或盆腔磁共振及診刮以協(xié)助鑒別。子宮內膜癌：可有月經異常或絕經后陰道出血，需完善宮腔鏡檢查及分段診刮以明確診斷。宮頸癌：內生型宮頸癌應與宮頸粘膜下肌瘤鑒別，可借助超聲檢查、TCT、HPV及陰道鏡檢查、宮頸活檢、宮頸管搔刮鑒別。明確診斷需要哪些檢查檢驗1、經腹或經陰道超聲：超聲基本可明確診斷，若超聲提示肌瘤回聲不均勻或血流信號豐富，可進一步完善磁共振檢查及腫瘤標記物以鑒別。2、盆腔磁共振：MRI檢查較超聲更為精準，能準確定位肌瘤數目、位置、有無變性和惡變以及與周圍器官的關系，當可疑惡變或肌瘤數目較多擬行子宮肌瘤剝除術時可行此檢查。但費用較貴，一般不常規(guī)檢查（共識）。3、盆腔CT平掃及強化：當不能明確肌瘤或卵巢腫瘤或可疑惡性時，完善檢查以協(xié)助診斷。4、宮腔鏡（有月經改變或可疑粘膜下肌瘤）行宮腔鏡檢查，可疑惡性時術中同時行瘤體活檢及刮宮術送病理檢查以明確診斷。三、手術方式及手術適應證、禁忌證、1、手術適應證：（1）子宮肌瘤合并月經過多或異常出血甚至導致貧血；或壓迫泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)等出現(xiàn)相關癥狀，經藥物治療無效；（2）子宮肌瘤合并不孕或反復流產；（3）子宮肌瘤患者準備妊娠時若肌瘤直徑≥4cm建議剔除；（4）絕經后未行激素補充治療但肌瘤仍生長。（5）疑有肉瘤變2、手術方式：全子宮切除術、次全子宮切除術、子宮肌瘤剝除術。①子宮肌瘤剝除術：適用于希望保留生育功能的患者。0型和I型患者可行宮腔鏡手術。突入陰道內的粘膜下肌瘤經陰道摘除。②子宮切除術，適用于不要求保留生育功能或疑有惡變者。對于年期患者希望保留子宮頸者也可行子宮次全切除術，注意術前排除宮頸癌及子宮內膜癌。3、手術途徑可選擇性開腹、腹腔鏡、宮腔鏡或經陰道手術。1）經腹手術：腹腔鏡及開腹，取決于術者的手術操作技術和經驗，以及患者自身的條件。對于肌瘤數目較多、肌瘤直徑大（如＞10cm）、特殊部位的肌瘤、盆腔嚴重粘連手術難度增大或可能增加未來妊娠時子宮破裂風險者宜行開腹手術。對于可能存在不能確定惡性潛能的平滑肌腫瘤甚至平滑肌肉瘤者，肌瘤粉碎過程中可能存在腫瘤播散的風險，應選擇開腹手術。2）經陰道手術：可行肌瘤剝除術及子宮切除術。優(yōu)點：減少圍手術期并發(fā)癥，縮短住院時間，減少疼痛，改善生命質量，恢復快，無需昂貴的醫(yī)療設備、醫(yī)療費用低等特點（I級證據）。禁忌癥：陰道炎、陰道狹窄畸形無法暴露術野。盆腔重度粘連，子宮活動受限，有可能傷及盆腔器官者；2次或2次以上婦科腹部手術史；年老不能耐受手術或不能取膀胱截石位者；盆腔惡性腫瘤及有開腹探查指征者。3）經宮腔鏡手術：適合于0型黏膜下肌瘤；Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直徑≤5.0cm；肌壁間內突肌瘤，肌瘤表面覆蓋的肌層≤0.5cm；各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤；宮腔長度≤12cm；子宮體積<孕8～10周大小，排除子宮內膜及肌瘤惡變。3、手術禁忌證：由于手術方式和手術途徑不同，禁忌證也不盡相同。通用的絕對禁忌證包括：1)生殖道或全身感染的急性期；2)嚴重內科疾患如心、肝、腎功能衰竭的急性期；3)嚴重的凝血功能障礙及血液??；存在其他不能耐受麻醉及手術的情況；4)膈疝患者禁行腹腔鏡；5)子宮肌瘤生長較快、影像學提示有惡性傾向者不適合行子宮肌瘤剔除術。6）子宮頸瘢痕致子宮頸堅硬不能充分擴張者為宮腔鏡手術的禁忌證。4、手術替代方案：1)對于沒有癥狀子宮肌瘤，可選擇觀察，密切隨訪。2)對于近絕經期患者，內科合并癥較多，手術風險較高，或不愿意手術的患者，可使用GnRHa或口服米非司酮治療，以改善癥狀，等待自然絕經。3)對于內科合并癥較多，無法耐受開腹或腹腔鏡手術，或要求保留子宮者，尤其子宮肌瘤剔除術后復發(fā)、有多次腹部手術史、不能耐受或不愿意手術治療者?？尚凶訉m動脈栓塞或高強度超聲聚焦消融（目前我院未開展），但可以惡性的不宜選此種治療方式。四、術前評估（具體做哪些檢查檢驗）（一）婦科常規(guī)化驗：血常規(guī)、尿常規(guī)、血型鑒定、凝血七項、生化全項、術前四項，若不能明確子宮肌瘤或卵巢腫瘤行腫瘤標記物CA125、CA199、CEA、HE4、AFP協(xié)助診斷；除外腺肌瘤需行CA125檢查；決定手術方式，鑒別診斷漿膜下肌瘤及卵巢實性腫瘤，需性激素六項檢查及AMH化驗；除外宮內妊娠，完善血HCG化驗；經陰道手術，完善陰道分泌物化驗、生殖道病原體檢測。特殊情況的化驗：①合并糖尿病患者可日七次監(jiān)測血糖并查糖化血紅紅蛋白、尿酮體，②反復尿路感染病史及尿常規(guī)異常行尿培養(yǎng)，③合并慢性肺部疾病者行肺功能檢查及血氣分析。④有消化系統(tǒng)疾病史，行便常規(guī)及胃腸造影及內鏡檢查。⑤既往有腦血管病史的患者需查頭顱CT。⑥合并有甲狀腺異常，完善甲狀腺功能及甲狀腺超聲檢查。（二）術前常規(guī)檢查心電圖、肺部CT、下肢深靜脈彩超、泌尿系彩超、肝膽脾超聲、心臟彩超（心電圖異常、有高血壓病史，年齡大于55歲，大于70歲患者需查BNP）特殊情況檢查：①心電圖提示ST段改變，可完善心得安試驗及心臟彩超檢查，若仍異常，請相關科室會診，是否需要性CTA檢查，必要時冠脈造影，延期手術。②心電圖提示心律失常，完善24小時動態(tài)心電圖，平板運動試驗，請心內科會診，評估病情。③存在肺部基礎疾病，如肺氣腫哮喘，完善肺功能后評估病情。（三）?？铺厣珯z查a)宮頸癌篩查（TCT、HPV）、子宮內膜增厚者行宮腔鏡檢查及診刮術。b)陰道分泌物檢查c)若TCT、HPV異常，根據異常情況選擇性陰道鏡檢查（四）如存在心、肺疾病和血栓，參照醫(yī)院《心肺疾病及血栓患者圍手術期評估規(guī)范》流程行相關化驗檢查。五、術后可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥（具體癥狀體征），需要觀察哪些問題，怎么檢查評估，怎么處理（具體方案），需要做哪些檢查檢驗（包括時間、頻次）。1、出血①腹腔內出血：術后觀察腹部情況，有無腹痛、腹脹，監(jiān)測心率、血壓變化，密切觀察引流顏色及量。處理：術后當日查血常規(guī)，此后依據病情變化隨時復查血常規(guī)，做到動態(tài)觀察，密切觀察引流顏色及量，若高度懷疑有腹腔內出血，還應急行床旁彩超檢查明確，必要時全腹CT檢查，同時給予吸氧、心電圖監(jiān)護，給予藥物止血（止血、縮宮素促進子宮收縮治療），必要時輸血。若出現(xiàn)休克，積極抗休克治療。保守治療無效，二次手術止血可能。②宮腔內出血：宮腔出血：給予球囊壓迫，同時應用縮宮素、米索前列醇藥物治療2、電解質紊亂（低鉀、低鈉、TURP）：常發(fā)生于宮腔鏡術后，依據術中、術后情況隨時檢查離子1處理：（1）若血鈉＜130mmol/L，給予利尿、補鈉治療（3.0%氯化鈉），每4小時檢測一次血清鈉離子濃度，直到超過130mmol/L為止。若血鉀＜3.5mmol/L，給予口服或靜脈補鉀治療。（2）若出現(xiàn)惡心嘔吐、頭痛、視物模糊、焦慮不安、精神紊亂、全身水腫等，即刻檢查：查血常規(guī)、生化全項、血氣分析、BNP、心臟彩超、肺CT；（3）若可疑TURE綜合征，給予吸氧、監(jiān)護、抗心衰、肺水腫、腦水腫治療，糾正電解質及酸堿平衡紊亂。3、深靜脈血栓（DVT）：DVT可于術后1-4天內發(fā)生，最遲可于術后30日時發(fā)生。對于下肢疼痛、小腿水腫，腓腸肌和大腿肌肉壓痛，低熱，脈速患者應提高警惕，及早篩查。①術后第一天復查：D-二聚體。若D二具體升高，查雙下肢深靜脈超聲。②根據外科Caprini血栓風險評分，若評分為高?；颊?，如無抗凝禁忌，術后12小時開始，預防量使用低分子量肝素4100單位每日一次皮下注射，出院后應用利伐沙班10mg日一次口服至術后2周。③抗凝期間注意觀察出血傾向，如出現(xiàn)引流增加、皮下瘀斑、化驗異常，跟據實際情況停用抗凝藥。④術后返回病房后即應用下肢循環(huán)驅動泵至患者可以自由活動。4、感染：注意監(jiān)測體溫變化，有無發(fā)熱、腹痛處理：注意監(jiān)測體溫變化，有無發(fā)熱、腹痛預防：術前陰道準備2-3天、術中注意無菌原則、盡量減少引流管的使用、術后常規(guī)換藥、圍手術期規(guī)范預防使用抗生素相關檢查：術后3日