《婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)》教程-第十三章-婦科病史與檢查

第十三章婦科病史與檢查

護(hù)理評估是指收集有關(guān)病人的全面資料，并加以整理、綜合、判斷的過程。

準(zhǔn)確全面的進(jìn)行護(hù)理評估，是制訂適合護(hù)理對象的護(hù)理計(jì)劃以最終解決護(hù)理問題的基礎(chǔ)和前提，其方法主要有病史采集和身體評估兩大部分。一、護(hù)理評估方法：交談、觀察、問卷調(diào)查、心理測驗(yàn)等。要點(diǎn)：態(tài)度和藹、語言親切，關(guān)心體貼和尊重病人，耐心細(xì)致地詢問和進(jìn)行體格檢查，并給予保守秘密的承諾，在可能的情況下要避免第三者在場，這樣才能收集到病人真實(shí)的病史、生理和心理社會資料。（一）健康史采集方法1.一般項(xiàng)目

詢問病人的姓名、年齡、婚姻、籍貫、職業(yè)、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，記錄入院日期，觀察病人的入院方式及精神生理狀態(tài)。2.主訴

了解病人入院的主要問題、主要癥狀、出現(xiàn)的時(shí)間和病人的應(yīng)對方式。婦科病人常因外陰瘙癢、陰道流血、白帶異常、閉經(jīng)、下腹痛、下腹部包塊及不孕等癥狀就診，也有本人無任何自覺不適，婦科普查發(fā)現(xiàn)婦科問題的病人。（二）健康史采集內(nèi)容3.現(xiàn)病史

圍繞主訴了解發(fā)病的時(shí)間、發(fā)病的原因及可能的誘因、病情發(fā)展經(jīng)過、就醫(yī)經(jīng)過、采取的護(hù)理措施及效果。4.月經(jīng)史

詢問初潮年齡、周期、經(jīng)期。

初潮年齡

末次月經(jīng)日期/絕經(jīng)年齡

（二）健康史采集內(nèi)容5.婚育史

包括結(jié)婚年齡、婚次、男方健康情況、是否近親結(jié)婚（直系血親及三代旁系）、同居情況、冶游史、性病史。

足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)（可簡寫為：足一早一流一存或孕x產(chǎn)x）（二）健康史采集內(nèi)容6.既往史

詢問既往健康狀況，曾患過何種疾病，特別是婦科疾病、肺結(jié)核、腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、肝炎、心血管疾病及腹部手術(shù)史等。同時(shí)應(yīng)詢問食物過敏史、藥物過敏史，并說明對何種藥物過敏。7.個(gè)人史

詢問病人的生活和居住情況、出生地和曾居住地區(qū)、個(gè)人特殊嗜好、自理程度等。（二）健康史采集內(nèi)容8.家族史

了解病人的家庭成員包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康狀況，詢問家族成員有無遺傳性疾?。ㄈ缪巡　谆〉龋?、可能與遺傳有關(guān)的疾?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕?、癌腫等）以及傳染病（如結(jié)核等）。（二）健康史采集內(nèi)容全身檢查腹部檢查盆腔檢查（婦科檢查）（三）身體評估1.測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重2.觀察精神狀態(tài)、全身發(fā)育、毛發(fā)分布、皮膚、淋巴結(jié)（特別是左鎖骨上淋巴結(jié)和腹股溝淋巴結(jié)）、頭部器官、頸、乳房（檢查其發(fā)育及有無包塊或分泌物）、心、肺、脊柱及四肢。全身體格檢查1.觀察腹部有無隆起，腹壁有無疤痕、靜脈曲張、妊娠紋、腹壁疝、腹直肌分離等。2.捫診腹壁厚度，肝、脾、腎有無增大及壓痛，腹部其他部位有無壓痛、反跳痛及肌緊張，腹部能否捫到腫塊及其部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動度、表面光滑或高低不平、隆起、有無壓痛。3.叩診時(shí)注意鼓音和濁音分布區(qū)，有無移動性濁音存在。腹部檢查

為婦科特有的檢查，又稱為婦科檢查。

檢查器械：無菌手套、陰道窺器、鼠齒鉗、長鑷、子宮探針、宮頸刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蠟油或肥皂水、生理鹽水等。盆腔檢查

外陰檢查—陰道窺器檢查—雙合診—三合診—直腸-腹部診盆腔檢查順序

外陰發(fā)育、陰毛多少和分布情況

有無畸形、水腫、炎癥、潰瘍、贅生物或腫塊

注意皮膚和黏膜色澤、有無萎縮、增厚或變薄

注意處女膜的完整性，有無殘痕1.外陰檢查

方法：將陰道窺器兩葉合攏，用潤滑劑（生理鹽水或肥皂液）潤滑兩葉前端，左手食指和拇指將兩側(cè)小陰唇分開，暴露陰道口，右手持陰道窺器斜行插入陰道口，沿陰道后壁緩慢插入陰道內(nèi)，邊旋轉(zhuǎn)邊向上向后推進(jìn)，并將兩葉轉(zhuǎn)平，張開，直至完全暴露宮頸。2.陰道窺器檢查2.陰道窺器檢查

檢查內(nèi)容：1.宮頸大小、顏色、外口形狀2.宮頸有無出血、糜爛、撕裂、外翻、腺囊腫、損傷、息肉、贅生物、畸形3.宮頸管內(nèi)有無出血或分泌物4.陰道前后壁和側(cè)壁黏膜顏色、皺襞多少，是否有陰道膈或雙陰道等先天畸形，5.陰道有無潰瘍、贅生物或囊腫6.陰道分泌物的量、性狀、色澤，有無臭味2.陰道窺器檢查

方法：

檢查者一手示指和中指涂擦潤滑劑后伸入陰道內(nèi)，另一手放在腹部配合檢查，此為雙合診檢查。逐步檢查陰道、宮頸、子宮、輸卵管、卵巢及宮旁結(jié)締組織和韌帶，以及盆腔內(nèi)壁情況。3.雙合診3.雙合診

檢查內(nèi)容：

1.檢查陰道通暢度和深度2.陰道有無先天畸形、瘢痕、結(jié)節(jié)或腫塊3.觸診宮頸的大小、形狀、硬度及宮頸外口情況4.有無接觸性出血和宮頸舉痛5.捫診子宮體位置、大小、形狀、軟硬度、活動度以及有無壓痛6.觸摸子宮附件處有無腫塊、增厚或壓痛3.雙合診

方法：

將雙合診時(shí)的中指退出，進(jìn)入直腸，即一手示指在陰道內(nèi)，中指在直腸內(nèi)，另一手在腹部配合，此為三合診檢查。4.三合診

檢查內(nèi)容：

除與雙合診相同外，還可捫清后傾或后屈子宮的大小，清楚地了解盆腔后壁的情況，可發(fā)現(xiàn)子宮后壁、直腸子宮凹陷、子宮骶韌帶及雙側(cè)盆腔后壁的病變，估計(jì)癌腫浸潤盆壁的范圍，以及捫診陰道直腸膈、骶骨前方及直腸內(nèi)有無病變等。4.三合診

一手食指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查稱為直腸—腹部診，一般適用于未婚、陰道閉鎖或經(jīng)期不宜作陰道檢查者。5.直腸-腹部診1.病人對健康問題及醫(yī)院環(huán)境的感知

2.病人對疾病的反應(yīng)

3.病人的精神心理狀態(tài)（四）心理-社會評估二、護(hù)理診斷護(hù)理診斷是對患者生命歷程中所遇到的生理、心理、精神、社會和文化等方面問題的闡述，這些問題可以通過護(hù)理措施解決。三