PICC置管技術(shù)及管路維護(hù)

PICC置管技術(shù)及管路維護(hù)01PICC置管術(shù)經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管的全稱,是利用導(dǎo)管從外周手臂的靜脈進(jìn)行穿刺，將導(dǎo)管尖端插入并定位于上腔靜脈，輸注的藥物可以直接流入比較粗的血管中，一方面可以避免化療藥物或是高濃度的營(yíng)養(yǎng)液與手臂比較細(xì)的靜脈直接接觸，另一方面由于大靜脈的血流速度很快，可以迅速?zèng)_稀藥物，防止藥物對(duì)血管的刺激。因此PICC能夠有效保護(hù)上肢靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生，減輕疼痛，提高生命質(zhì)量。02PICC靜脈的選擇PICC置管通常放置在病人肘窩部比較粗的三根靜脈中，從貴要靜脈，肘正中靜脈，頭靜脈中任選一條，導(dǎo)管順著靜脈送到上腔靜脈。一般穿刺人員會(huì)選擇彈性及顯露性比較好的血管作為穿刺血管。目前很多醫(yī)院引進(jìn)了床旁超聲，可以在超聲引導(dǎo)下尋找條件最佳的血管進(jìn)行穿刺，提高了穿刺成功率。1、貴要靜脈：起自手背靜脈網(wǎng)的尺側(cè)，上行至肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣下部，穿深筋膜注入肱靜脈或腋靜脈。貴要靜脈的管腔由下而上逐漸變粗，靜脈瓣較少，是導(dǎo)管置入最直、最短的路徑，利于置管的順利完成，減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。2、頭靜脈：起自手背靜脈網(wǎng)的橈側(cè)，在臂前區(qū)，行于肱二頭肌外側(cè)溝內(nèi)，經(jīng)三角肌胸大肌間溝，穿鎖胸筋膜注入腋靜脈或鎖骨下靜脈，末端可有吻合支連于頸外靜脈。頭靜脈位置相對(duì)表淺，但頭靜脈管腔由下而上逐漸變細(xì)，分支多，靜脈瓣相對(duì)較多，不利于導(dǎo)管順利通過，在置管過程中易損傷血管內(nèi)膜，增加機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。3、肘正中靜脈：是頭靜脈與貴要靜脈之間的吻合支，主要斜行或橫行跨過肘窩。肘部靜脈屬支變異很多，當(dāng)頭靜脈及貴要靜脈只有一斜至前臂屬支時(shí)，則可無肘正中靜脈。03PICC的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：（1）需要長(zhǎng)期靜脈輸液，但外周淺靜脈條件差，不易穿刺成功者；（2)

需反復(fù)輸入刺激性藥物，如化療藥物；（3)

長(zhǎng)期輸入高滲透性或粘稠度較高的藥物，如高糖，脂肪乳，氨基酸等；（4)

需要使用壓力或加壓泵快速輸液者，如輸液泵；（5)

外周血管條件不好，需要反復(fù)輸入血液制品，如全血，血漿，血小板等；禁忌癥：（1）患者身體條件不能承受插管操作，如凝血機(jī)制障礙，免疫抑制者慎用；（2）已知或懷疑患者對(duì)導(dǎo)管所含成分過敏者；（3）既往在預(yù)定插管部位有放射治療史；（4）既往在預(yù)定插管部位有靜脈炎和靜脈血栓形成史，外傷史，血管外科手術(shù)史；（5）局部組織因素，影響導(dǎo)管穩(wěn)定性或通暢者。（6）局部組織有活動(dòng)性感染者。（7）縱膈腫瘤或淋巴結(jié)腫大導(dǎo)致上腔靜脈壓迫綜合征的患者。（8）乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的患側(cè)上肢。（9）安裝起搏器的同側(cè)肢體。（10）有菌血癥的患者。（11）動(dòng)靜脈瘺的患者。04

PICC導(dǎo)管的分類1.按導(dǎo)管功能分：耐高壓注射型、非耐高壓注射型2.按導(dǎo)管結(jié)構(gòu)分：前端開口式、三向瓣膜式3.按管腔分：?jiǎn)吻弧㈦p腔、多腔05各類PICC導(dǎo)管的介紹1.前端開口式導(dǎo)管:介紹：導(dǎo)管為一個(gè)不可拆卸式的整體部分，需在體外修剪導(dǎo)管前端至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度后，再進(jìn)行導(dǎo)管置入。前端修剪的PICC導(dǎo)管再插管過程中，有導(dǎo)管保護(hù)套包裹導(dǎo)管，避免了直接接觸導(dǎo)管，降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率；管壁相對(duì)較厚，不易發(fā)生斷裂和破損。缺點(diǎn)是血液容易反流管內(nèi)，造成堵管；靜脈輸液同等高度（120cm）情況下，流速為60~95滴/分，導(dǎo)管破損后無法修補(bǔ)，不能使用留置針的軟管連接導(dǎo)管，需盡快拔出導(dǎo)管。維護(hù)：常規(guī)每周維護(hù)一次，需要10ml以上注射器生理鹽水沖管、稀釋肝素液正壓封管。2.三向瓣膜式導(dǎo)管:

介紹：有單腔和雙腔管，雙腔導(dǎo)管可同時(shí)用于輸注兩種不同的藥物。導(dǎo)管采用了三向的、壓力敏感的瓣膜。該瓣膜的特點(diǎn)是在-7~80mmHg壓力內(nèi)保持閉合狀態(tài)。由于上腔靜脈正常的中心靜脈壓力在0~5mmHg,因此在正常的中心靜脈壓狀態(tài)該瓣膜保持閉合狀態(tài)，可避免血液反流。當(dāng)上腔靜脈壓超過80mmHg時(shí)該瓣膜向?qū)Ч軆?nèi)開放，可以抽吸血液；向?qū)Ч軆?nèi)施加壓正壓（重力、泵、注射器）使瓣膜向?qū)Ч芡忾_放，可以進(jìn)行靜脈輸液或靜脈注射。三向瓣膜式導(dǎo)管避免了空氣栓塞、血液反流致凝固的風(fēng)險(xiǎn)，堵管發(fā)生率低，生理鹽水封管即可，特別適合凝血功能差的患者輸液。輸液懸掛120cm高度下，自然流速可達(dá)100~120滴/分，能滿足大部分藥物的輸注速度。因?qū)Ч苁悄┒诵藜?，?dāng)導(dǎo)管置入體內(nèi)至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度時(shí)，需要用剪刀垂直修剪導(dǎo)管，導(dǎo)管再連接連接器與肝素帽。因三向瓣膜式導(dǎo)管柔軟，外露導(dǎo)管部分若固定不規(guī)范，容易打折，造成導(dǎo)管體外破損。如果單腔導(dǎo)管體外破損，在嚴(yán)格無菌操作技術(shù)下重新修剪導(dǎo)管安裝連接器可繼續(xù)使用。維護(hù)：常規(guī)每周維護(hù)一次，需要10ml以上注射器生理鹽水沖管、正壓封管。3.紫色power-picc耐高壓導(dǎo)管:簡(jiǎn)介：屬?gòu)?qiáng)化聚氨酯材質(zhì)，有單腔、雙腔、三腔三種，可以根據(jù)患者情況進(jìn)行選擇?！白仙O(shè)計(jì)”耐高壓注射標(biāo)識(shí)，可以注射增強(qiáng)CT造影劑，可承受300psi壓力，適合需要反復(fù)做影像學(xué)檢查的患者。導(dǎo)管壁薄腔大，流速快，最快可達(dá)到5m/s，可以滿足患者快速補(bǔ)液的需求。多腔可以同時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，安全輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。非耐高壓導(dǎo)管不能高壓注射，不能推注靜脈造影劑，否則容易造成導(dǎo)管破裂。維護(hù)：常規(guī)每周維護(hù)一次，需要10ml以上注射器生理鹽水沖管、稀釋肝素液正壓封管，可以做CT、核磁檢查靜脈給藥。06PICC導(dǎo)管型號(hào)選擇07PICC置管流程(操作視頻)醫(yī)護(hù)筆記，贊157picc置管技術(shù)操作流程08PICC的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：（1）PICC置管時(shí)因穿刺點(diǎn)在外周表淺靜脈，不會(huì)出現(xiàn)血?dú)庑?、大血管穿孔、感染、空氣栓塞等威脅生命的并發(fā)癥，且血管的選擇范圍較大，穿刺成功率高，穿刺部位肢體的活動(dòng)不受限制。（2）與傳統(tǒng)的中心靜脈置管技術(shù)相比，PICC操作方法簡(jiǎn)便、安全，成功率高、并發(fā)癥少，不受時(shí)間地點(diǎn)限制，可減少因反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦。（3）PICC導(dǎo)管材料由特殊聚胺酯制成，有良好的組織相容性，導(dǎo)管非常柔軟，不宜折斷,在體內(nèi)可留置6個(gè)月~1年，置管后的患者生活習(xí)慣基本不會(huì)受到影響。聽說一些國(guó)外的患者還能用穿刺的手臂打網(wǎng)球呢?。ㄎ覀冞€不敢推薦這樣使用）（4）因?qū)Ч芸芍苯舆M(jìn)入上腔靜脈，此處血流量大，可迅速降低液體滲透壓或化療藥物造成的局部組織疼痛，壞死，靜脈炎等。早期進(jìn)行置管的患者在化療過程中基本不會(huì)出現(xiàn)靜脈損傷，確保化療過程中能有良好的靜脈通道，順利完成化療。目前已成為危重病、化療患者以及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持和用藥的一條方便，安全，快捷，有效的靜脈通路。缺點(diǎn)：1.PICC可能無法滿足患者的所有需要，它只是眾多可選靜脈通路方式中的一種。如導(dǎo)管置入部位為肘窩，則可能限制患者的上肢活動(dòng)；如導(dǎo)管口徑太小，則不能用于抽血，規(guī)格為2Fr的導(dǎo)管不可進(jìn)行紅細(xì)胞輸注。2.相比外周靜脈置管價(jià)格昂貴。09PICC導(dǎo)管維護(hù)護(hù)理時(shí)間10注意事項(xiàng)（1）注意保持局部衛(wèi)生清潔，不要擅自撕下貼膜，貼膜有卷曲、松動(dòng)、潮濕時(shí)請(qǐng)及時(shí)請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員處理。（2）帶PICC可以選擇淋浴，但絕不能盆浴，洗澡時(shí)需在貼膜外包3層保鮮膜，保鮮膜外面再用干毛巾包好，干毛巾外面再包3層保鮮膜，并用膠布封閉兩端。（3）更換敷料原則：①貼膜下有出汗時(shí)。②透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)24小時(shí)更換。③常規(guī)每7天換藥一次。④發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)隨時(shí)更換。⑤經(jīng)常觀察穿剌點(diǎn)有無紅腫、硬節(jié)、滲出物，應(yīng)及時(shí)作換藥處理。（4）常規(guī)維護(hù)換藥內(nèi)容：更換敷料—保持清潔、預(yù)防感染；更換輸液接頭—保證導(dǎo)管正壓封管、預(yù)防感染；沖洗導(dǎo)管—保持導(dǎo)管通暢。（5）治療間歇期，每7天到醫(yī)院PICC門診有?？谱o(hù)士對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)。（6）可以從事一般日常生活工作、家務(wù)勞動(dòng)、可適當(dāng)做握拳、松拳運(yùn)動(dòng)，避免穿刺側(cè)手臂長(zhǎng)時(shí)間下垂，但避免插管側(cè)提過重的物體（不超過5Kg），起床時(shí)置管側(cè)手臂不可以用力撐床。或做引體向上，托舉啞鈴等持重鍛煉，避免游泳、打球等。（7）穿脫衣物動(dòng)作輕柔，穿衣服時(shí)先穿置管側(cè)手臂，脫衣時(shí)先脫健側(cè)手臂。（8）睡眠時(shí)盡量避免壓迫置管側(cè)肢體，不能在置管臂上方扎止血帶，測(cè)血壓。11

PICC置管并發(fā)癥的護(hù)理1.機(jī)械性靜脈炎：主要原因：1、導(dǎo)管過粗過硬；2、醫(yī)務(wù)人員操作不規(guī)范，穿刺過程中反復(fù)回扯牽拉；3、穿刺血管解剖結(jié)構(gòu)不適宜，如走向彎、內(nèi)徑細(xì)、靜脈瓣多。臨床表現(xiàn)：置管側(cè)手臂沿血管走向的發(fā)紅、條索狀改變，腫脹、疼痛、硬結(jié)。處理：①抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，緩解癥狀。②避免劇烈運(yùn)動(dòng)③熱濕敷：在腫脹部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋），每次30分鐘，休息30分鐘后再敷，效果更好，④外敷：腫脹部位使用如意金黃散，消腫效果好⑤外用：喜療妥、紫色消腫膏、水膠體敷料、扶他林。居家預(yù)防：可以做：煮飯、洗碗、掃地等一般家務(wù)；不可以做：打球、抻床單、托舉啞鈴。2.導(dǎo)管相關(guān)感染：原因包括：1、患者免疫力低下；2、高滲性輸注液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基；3、體內(nèi)其他部位感染時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)血液移行、黏附、定植到導(dǎo)管上導(dǎo)致感染；4、置管時(shí)間越長(zhǎng)越易發(fā)生細(xì)菌入侵；5、感染的發(fā)生率與留置部位有關(guān)，肘關(guān)節(jié)下靜脈比肘關(guān)節(jié)上靜脈感染率高。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、穿刺點(diǎn)有濃性分泌物等全身癥狀,嚴(yán)重時(shí)可引起菌血癥。處理：通知醫(yī)務(wù)人員、細(xì)菌培養(yǎng)、抗生素、每日換藥排出局部濃性分泌物，嚴(yán)重拔除導(dǎo)管。居家預(yù)防：可以做：保持個(gè)人衛(wèi)生、淋??；不可以做：盆浴、泡浴、桑拿、出汗較多時(shí)，汗液浸泡。3.穿刺點(diǎn)滲血、滲液：臨床表現(xiàn)：貼膜下、穿刺點(diǎn)周圍可見滲血、滲液。處理：①及時(shí)到醫(yī)院或附近有條件的衛(wèi)生院換藥糾正②發(fā)病或病因：輸注蛋白③穿刺點(diǎn)處彈力繃帶加壓包扎④減少導(dǎo)管自由進(jìn)出，加強(qiáng)固定導(dǎo)管⑤止血敷料或止血藥物的應(yīng)用⑥處理原發(fā)病。居家預(yù)防：可以做:保持穿刺點(diǎn)局部干燥、積極處理原發(fā)病、應(yīng)用止血藥；不可以做：提5公斤以上的重物、起床時(shí)用置管側(cè)手臂支撐。4.靜脈血栓：原因：1、由于導(dǎo)管長(zhǎng)期留置，纖維蛋白在此聚集，加之穿刺會(huì)對(duì)血管壁造成一定的損傷而形成血栓；2、接受PICC治療的患者大多需要長(zhǎng)期臥床，血液流速緩慢；3、腫瘤細(xì)胞分泌促凝因子，使血栓更易于形成。臨床表現(xiàn)：整條手臂、腋部、肩膀、頸部、胸部有無疼痛、腫脹、靜脈擴(kuò)張、顏色改變、皮膚溫度改變、液體自穿刺點(diǎn)處回漏、滴速變慢、麻木刺痛?；贾[脹、臂圍大于2厘米處理：硫酸鎂濕敷、理療、喜療妥、抗凝治療、溶栓治療、患肢制動(dòng)、抬高患肢、抗凝藥、2周后可拔除導(dǎo)管。居家預(yù)防：可以做：每日練習(xí)握力球、飲食調(diào)理、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，為促進(jìn)血液循環(huán)，置管側(cè)手臂；可以做：握拳、伸展、柔和的動(dòng)作。5.體外部分導(dǎo)管斷裂：臨床表現(xiàn)：可見導(dǎo)管自穿刺點(diǎn)外分為2段處理：將可見的外露導(dǎo)管打折，并用膠帶固定，立即去醫(yī)院處理。居家預(yù)防：可以做：穿衣時(shí)先穿置管側(cè)手臂、脫衣時(shí)后脫置管側(cè)手臂，做事情動(dòng)作輕柔，關(guān)注導(dǎo)管；不可以做：動(dòng)作太猛，穿衣、活動(dòng)時(shí)未關(guān)注手臂上的導(dǎo)管用力抓取大于5公斤的物品。6.導(dǎo)管脫出：臨床表現(xiàn)：外測(cè)導(dǎo)管長(zhǎng)度增加、輸液時(shí)疼痛、聽覺異常、藥物外溢、輸液困難、無法沖管處理：脫出的導(dǎo)管不能再送入，根據(jù)脫出的長(zhǎng)度，決定導(dǎo)管是否保留，正確的固定、加強(qiáng)換藥、換藥護(hù)士規(guī)范培訓(xùn)、加強(qiáng)患者宣教。居家預(yù)防：可以做：穿衣時(shí)先穿置管側(cè)手臂、脫衣時(shí)后脫置管側(cè)手臂、做事情動(dòng)作輕柔關(guān)注導(dǎo)管；不可以做：動(dòng)作太猛，穿衣、活動(dòng)時(shí)未關(guān)注手臂上的導(dǎo)管、用力抓取大于5公斤的物品。7.單側(cè)肢體腫脹：預(yù)防：盡可能選擇較粗血管置管、避免置管側(cè)手臂下垂，影響靜脈回流、濕熱敷、置管手臂減少活動(dòng)。8.皮膚過敏：臨床表現(xiàn)：輕度：紅斑、散在丘疹，輕度瘙癢，中度：瘙癢加重，有水泡，但無皮膚破損，重度：大瘡、糜爛、滲出、皮膚破損等；原因：季節(jié)有關(guān)、對(duì)消毒液或敷料過敏、過敏體質(zhì)患者；處理：①應(yīng)用不過敏敷料、紗布敷料、水膠體敷料、加強(qiáng)換藥、選擇刺激小的消毒液、皮膚保護(hù)劑的應(yīng)用.②外用藥物:薄荷爐甘石洗劑外涂、氧化鋅軟膏涂抹、氧化鋅軟膏+派瑞松外涂。12

治療間歇期出