門診病歷質(zhì)控制度

門診病歷質(zhì)控制度一、前言

為確保門診病歷的質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理要求，特制定本“門診病歷質(zhì)控制度”。本制度旨在明確病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存及啟封等方面的管理規(guī)范，以保證病歷的完整性、真實性和可追溯性，為患者提供更加安全、高效的醫(yī)療服務(wù)。

二、病歷保存管理

1.門診病歷應(yīng)根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，保存一定年限。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的保存期限，做好病歷的整理、歸檔和保存工作。

2.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的病歷保存場所，保證病歷的安全、整潔、干燥、通風(fēng)，防止病歷受潮、受損、被盜、被毀等情況發(fā)生。

3.門診病歷的保存方式分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。紙質(zhì)病歷應(yīng)采用防潮、防蛀、防火的材料進(jìn)行裝訂，并存放在專用病歷柜中；電子病歷應(yīng)存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，確保數(shù)據(jù)安全。

4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期對保存的病歷進(jìn)行清點，確保病歷數(shù)量準(zhǔn)確，無遺漏。對遺失、損壞的病歷，應(yīng)查明原因，及時報告上級主管部門，并按照規(guī)定進(jìn)行處理。

5.醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷保存管理制度，明確各部門職責(zé)，確保病歷保存工作落實到位。同時，對違反病歷保存規(guī)定的行為，應(yīng)嚴(yán)肅處理，追究相關(guān)人員責(zé)任。

6.醫(yī)院應(yīng)定期對病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，不斷提升病歷管理水平，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

三、病歷書寫

1.病歷書寫基本要求

a.病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理和患者安全。

b.病歷內(nèi)容應(yīng)清晰、易懂，不得使用模糊、含糊不清的描述。

c.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清楚，不得涂改、撕毀。

d.病歷書寫過程中，如需修改，應(yīng)在錯誤處畫線刪除，并在旁邊注明修改日期和修改人簽名。

2.病歷書寫內(nèi)容

a.患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)等。

b.主訴：患者就診時的主要癥狀和伴隨癥狀。

c.現(xiàn)病史：患者本次就診的疾病發(fā)生、發(fā)展、演變過程。

d.既往史：患者的既往疾病、手術(shù)、藥物過敏史等。

e.體格檢查：對患者進(jìn)行全面、詳細(xì)的體格檢查。

f.輔助檢查：根據(jù)患者病情，進(jìn)行的實驗室檢查、影像學(xué)檢查等。

g.診斷：根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，明確診斷。

h.治療計劃：根據(jù)診斷，制定相應(yīng)的治療方案。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔要求

a.門診病歷應(yīng)在患者就診結(jié)束后及時歸檔。

b.歸檔時應(yīng)確保病歷內(nèi)容完整、規(guī)范，無遺漏。

c.紙質(zhì)病歷應(yīng)按照患者就診日期進(jìn)行排序，電子病歷應(yīng)按照相應(yīng)分類進(jìn)行歸檔。

2.歸檔流程

a.醫(yī)務(wù)人員完成病歷書寫后，對病歷進(jìn)行初步審核，確保無誤。

b.將審核合格的病歷交由科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行再次審核。

c.審核通過后，紙質(zhì)病歷由專人負(fù)責(zé)裝訂、編號、歸檔；電子病歷由系統(tǒng)自動歸檔。

d.歸檔完成后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在病歷歸檔記錄上簽字確認(rèn)。

3.病歷歸檔保管

a.紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在專用病歷柜中，確保安全、整潔、干燥、通風(fēng)。

b.電子病歷應(yīng)存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，確保數(shù)據(jù)安全。

c.病歷歸檔管理人員應(yīng)定期對病歷進(jìn)行清點，確保病歷數(shù)量準(zhǔn)確，無遺漏。

d.對已歸檔的病歷，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定期限進(jìn)行保存，不得擅自銷毀。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

a.病歷查閱應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)原則，確?；颊邆€人信息安全。

b.病歷查閱應(yīng)限于醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等活動，不得用于非法目的。

c.未經(jīng)患者同意，不得隨意泄露患者病歷信息。

d.病歷查閱時應(yīng)保持病歷的完整性和原始狀態(tài)，不得損壞、篡改病歷。

2.查閱權(quán)限

a.醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療工作需要，有權(quán)查閱所負(fù)責(zé)患者的病歷。

b.非直接負(fù)責(zé)的醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，需經(jīng)患者同意或上級批準(zhǔn)。

c.教學(xué)及科研人員查閱病歷，需向醫(yī)院管理部門申請，并經(jīng)患者同意。

d.患者本人或法定代理人有權(quán)查閱和復(fù)制自己的病歷。

3.查閱流程

a.查閱病歷時，需向病歷管理部門提出書面申請，注明查閱目的、查閱人、查閱時間等。

b.病歷管理部門在收到申請后，進(jìn)行審核，符合條件的，予以辦理查閱手續(xù)。

c.查閱人需在指定的時間和地點查閱病歷，不得攜帶病歷外出。

d.查閱結(jié)束后，查閱人需在病歷查閱記錄上簽字確認(rèn)。

4.病歷查閱記錄

a.病歷管理部門應(yīng)建立病歷查閱記錄制度，詳細(xì)記錄查閱時間、查閱人、查閱目的等信息。

b.病歷查閱記錄應(yīng)長期保存，以備查證。

c.對違反病歷查閱規(guī)定的行為，應(yīng)記錄在案，并根據(jù)情節(jié)輕重，追究相關(guān)人員責(zé)任。

5.保密與安全

a.查閱人需對查閱過程中獲取的患者隱私信息嚴(yán)格保密。

b.病歷管理部門應(yīng)采取措施，確保病歷查閱過程中的數(shù)據(jù)安全，防止病歷信息泄露。

c.對違反保密規(guī)定，泄露患者隱私的行為，將依法追究法律責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

a.病歷復(fù)制應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)原則，確?；颊邆€人信息安全。

b.病歷復(fù)制應(yīng)限于醫(yī)療、保險理賠、法律訴訟等正當(dāng)用途。

c.未經(jīng)患者本人或法定代理人同意，不得隨意復(fù)制病歷。

d.病歷復(fù)制應(yīng)保持病歷內(nèi)容的真實性、完整性和不可篡改性。

2.復(fù)制權(quán)限

a.患者本人或其法定代理人有權(quán)申請復(fù)制自己的病歷。

b.醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療工作需要，可申請復(fù)制相關(guān)患者的病歷。

c.保險機(jī)構(gòu)和法律部門因理賠或訴訟需要，可申請復(fù)制患者病歷，但需提供相關(guān)證明材料。

3.復(fù)制申請流程

a.申請復(fù)制病歷時，需向病歷管理部門提交書面申請，注明申請原因、用途、申請人等信息。

b.病歷管理部門在收到申請后，進(jìn)行審核，符合條件的，予以辦理復(fù)制手續(xù)。

c.申請人在規(guī)定的時間和地點領(lǐng)取病歷復(fù)制件，并支付相應(yīng)的復(fù)制費用。

4.復(fù)制件管理

a.病歷復(fù)制件應(yīng)采用與原件相同的格式和紙張，并在顯著位置標(biāo)注“復(fù)制件”字樣。

b.病歷復(fù)制件應(yīng)由病歷管理部門統(tǒng)一管理，確保復(fù)制件的安全、完整。

c.病歷復(fù)制件不得用于其他非法用途，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將依法追究責(zé)任。

5.復(fù)制記錄

a.病歷管理部門應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄制度，詳細(xì)記錄復(fù)制時間、復(fù)制人、復(fù)制用途等信息。

b.病歷復(fù)制記錄應(yīng)長期保存，以備查證。

c.對違反病歷復(fù)制規(guī)定的行為，應(yīng)記錄在案，并根據(jù)情節(jié)輕重，追究相關(guān)人員責(zé)任。

6.保密與安全

a.病歷復(fù)制過程中，相關(guān)人員需對獲取的患者隱私信息嚴(yán)格保密。

b.病歷管理部門應(yīng)采取措施，確保病歷復(fù)制過程中的數(shù)據(jù)安全，防止病歷信息泄露。

c.對違反保密規(guī)定，泄露患者隱私的行為，將依法追究法律責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時，相關(guān)病歷應(yīng)予以封存。

b.法律、法規(guī)規(guī)定需要封存病歷的其他情形。

c.患者或法定代理人要求封存病歷時，可按照規(guī)定程序進(jìn)行封存。

2.封存程序

a.需要封存病歷時，由醫(yī)務(wù)部門或病歷管理部門負(fù)責(zé)實施封存。

b.封存時應(yīng)有兩名以上醫(yī)務(wù)人員在場，共同確認(rèn)病歷無誤后進(jìn)行封存。

c.封存的病歷應(yīng)使用專門的封條，并在封條上注明封存日期、封存人等信息。

d.封存后，病歷不得隨意啟封，除非按照規(guī)定的程序和條件進(jìn)行。

3.啟封條件

a.封存病歷在醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛處理結(jié)束后，可申請啟封。

b.法律、法規(guī)規(guī)定需要啟封病歷的其他情形。

c.患者或法定代理人同意啟封病歷時，可按照規(guī)定程序進(jìn)行啟封。

4.啟封程序

a.需要啟封病歷時，由原封存人或病歷管理部門負(fù)責(zé)實施啟封。

b.啟封時應(yīng)有兩名以上醫(yī)務(wù)人員在場，確認(rèn)啟封理由和條件符合規(guī)定后進(jìn)行。

c.啟封后，應(yīng)記錄啟封日期、啟封人等信息，并對病歷進(jìn)行妥善管理。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

a.病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循科學(xué)性、規(guī)范性和持續(xù)性原則。

b.病歷質(zhì)量管理應(yīng)注重提高病歷的真實性、完整性、準(zhǔn)確性和及時性。

c.醫(yī)院應(yīng)建立病歷質(zhì)量管理體系，對病歷質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)控。

2.質(zhì)量管理措施

a.定期組織病歷質(zhì)量培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫能力。

b.建立病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，對病歷進(jìn)行