中醫(yī)助理全科醫(yī)生培訓(xùn)-教學(xué)查房等記錄本

呼他貝東市中蒙醫(yī)院中醫(yī)助理全科醫(yī)生培訓(xùn)

（心血管）科

教學(xué)查房記錄本

二0年

教學(xué)查房記錄

教研交（科室）心血管科年月日

開(kāi)始時(shí)間主特人高宇

學(xué)生

時(shí)間振山

結(jié)束時(shí)間職稱主治醫(yī)師記錄入

參加人員包立新，郭曉齡，香梅，返金冰，青雨,佳紋

患者姓名子良性別男年齡69歲人院時(shí)問(wèn)2017.06.05

住院號(hào)11120086樂(lè)號(hào)16住院診斷原發(fā)性高血壓

今日主治醫(yī)師查房，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病歷，患者主因“陣發(fā)性

頭暈十余年，近三天加重”收入院，患者自述高血壓病史10余年，

陣發(fā)性頭暈，血壓最高160/105mmhg,口服硝家地平緩釋片，血

壓控制較理想，冠心病史4年陣發(fā)性胸悶，完短，活動(dòng)后加重，

平素口服冠心丹參謫丸，于2013年入住我科，診斷為“7.冠狀動(dòng)

脈粥樣硬化性心臟病稔定型心絞痛心律失常塞性心動(dòng)過(guò)速

2?原發(fā)性高血壓病3級(jí)極高危組3腦動(dòng)脈硬化4后循環(huán)缺

血5.頊雅病仇脂肪肝7.膽結(jié)”，患者半年胃突發(fā)頭暈，惡心嘔

吐，乏力癥狀，未就診，近三天發(fā)作頻繁，發(fā)作時(shí)頭暈，不能睜

眼，惡心，嘔吐，嘔吐物為白色泡沫痰液，阡出，乏力，自服速

效救心丸，?家人按摩，約兩小時(shí)可恢復(fù)正,常，今為求進(jìn)一步企治

前來(lái)我院，門診以'高血壓、冠心病”收入院，病程中無(wú)腹脹、腹痛、

尿頻、尿痛等癥狀，飲食、睡眠、二便均可。

既往高血壓病史10余年，陣發(fā)性頭暈，血壓最高160/105mmhg,

口服硝笨地平緩秸片，血壓控制較理想，糖尿病史2月，未服藥，

闌尾炎術(shù)后2月，膽結(jié)病史4年，否認(rèn)所炎、結(jié)核病史。否認(rèn)藥

物過(guò)敏史。入院查體：136.73P96次/分，R18次/分，

BP150/95mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)前好，神志清堂，言語(yǔ)流利，步

人病房，自動(dòng)體住，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)我染，無(wú)蜘蛛痣

及所掌。全身發(fā)表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱大小如常，雙眼臉無(wú)水腫，

結(jié)膜無(wú)充血，風(fēng)膜無(wú)波殺，口晝無(wú)紫細(xì)，咽無(wú)充血，扃桃體無(wú)腫

大。頸軟，無(wú)頸靜脈怒，肝頊靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀

腺無(wú)肝大，無(wú)血管雜音。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)胸骨壓痛，呼吸平

稔，無(wú)助間隙增寬，叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及千混羅音

及胸臏摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖博動(dòng)位于第五肋向左球膏中

線0.5cm,心界不大，心率96次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞

及病理性雜音及心包摩擦音。腹軟，右下腹可見(jiàn)8cm長(zhǎng)手術(shù)瘢痕,

肝脾助下未及，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。脊柱生理夸曲

存在，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)正奉，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理

反射未引出。舌淡紅，苔由，脈細(xì)弱。初步診斷：中醫(yī)診斷：眩

暈?氣虛血瘀，西醫(yī)診新：1、原發(fā)性嵩血壓病3級(jí)極嵩危組2、

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病稔定型心絞痛3,2型糖尿病4、頊椎

病，給予除壓，抗血小板聚集，改善循環(huán)對(duì)癥治療。

結(jié)果回報(bào)：(2017?06?06)小生化條列.：嵩密度脂蛋白(HDL)0.73

mmol/L1、血糖7.27mmol/Lt,(2017?06?06)尿液分析：葡萄

獗+-mmol/L異常。胸正?。簝煞沃夤苎妆憩F(xiàn)，靖結(jié)合臨床。

頸椎正側(cè)?。侯i椎病。心彩超：二尖瓣、三尖瓣少量返流,左堂

舒功能減低。頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頊動(dòng)脈粥樣硬化伴疹塊形成，右

側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處斑塊形成，腦彩超：腦動(dòng)脈硬化，雅動(dòng)脈供

血不足。診新：中醫(yī)診斷：眩暈?氣血不足，西醫(yī)診新：1、原發(fā)

性高血壓病3級(jí)極高危組2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病穩(wěn)定型

心絞痛3,2型糖尿病4,頊椎病5,腦動(dòng)脈供血不足6、支氣

管炎，主治醫(yī)師查房指示給予抗血小板聚集，降壓，改善心腦循

環(huán)對(duì)癥治療。患者陣發(fā)性頭暈，心慌，盥測(cè)血壓，觀察病情變化。

給予湯藥日一劑，it%活血化熟，藥如下：

⑧術(shù)15g斐苓15g桃仁15g紅花15g

桔梗15g赤芍15g川苗15g生地黃15g

當(dāng)歸15g川牛膝15g柴15g黃連15g

甘草10g

口一劑水煎服

本次查序應(yīng)掌提今：

1?高血壓定義

2.嵩血壓分級(jí)

3.高血壓的危險(xiǎn)分級(jí)

1.高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的慢性疾病，帝

引起心、腦、腎等重要器官的病變并出現(xiàn)相應(yīng)的后果。校照世

界衛(wèi)生組織(Who)建議使用的血壓標(biāo)準(zhǔn)是：凡正雅成人收縮壓

應(yīng)小于或等于140mmHg(18,6kPa),舒壓小于或等于

90mmHg(12kPa)。如果成人收縮壓大于或等于

160mmHg(21.3kPa),舒壓大于或等于95mmHg(12、6kPa)為

高血壓；血壓值在上述兩者之間，亦即收縮壓在

141-159mmHg(18.9-21、2kPa)之同，舒壓在

91-94mmHg(12.1-12.5kPa)之間，為臨界高血壓。診新高血

壓時(shí)，必須多次測(cè)量血壓，至少有連續(xù)兩次舒期血壓的平均值

在90mmHg(12,OkPa)或以上才能確診為高血壓。伏一次血壓

升高者尚不能確診，但需陵訪觀察。

2.高血壓分級(jí)

1J正常血壓：收縮壓＜120mmHg和舒壓＜80mmHg

2J正常高值：收縮壓120?139mmHg和舒壓80?89mmHg

3J高血壓：收縮壓2l40mmHg或舒壓29clmmHg

4J1級(jí)高血壓：（輕度）收縮壓140?159mmHg或舒壓90?

99mmHg

5）2級(jí)高血壓：（中度）收縮壓160?179mmHg或舒壓100?

109mmHg

6）3級(jí)嵩血壓"重度J收縮壓＞180mmHg或舒壓2110mmHg

7）單純收縮期高血壓：收縮壓2l40mmHg和舒壓＜90mmHg

3.高血壓的危險(xiǎn)分級(jí)

1、低位組：低位組包括年齡小于55歲的男性和年齡小于65

歲的女性1級(jí)高血壓患者，無(wú)其他危險(xiǎn)因素。發(fā)生心血管疾病的

機(jī)率低于15%。臨界高血壓患者的危險(xiǎn)性更低。

2、中危組：中危組包括不同血壓水平和危險(xiǎn)因素的患者，一

些患者血壓水平不高，但有多樣危險(xiǎn)因素。還有一些患者血壓水

平高，但沒(méi)有或者有少量危險(xiǎn)因素，這組患者必須診斷格，冶療

謹(jǐn)慎。

3、高危組：改組包括危險(xiǎn)因素3個(gè)，有箱尿病或靶器官損害

的1級(jí)或者2級(jí)高血壓患者，以及不侔有其他危險(xiǎn)因素的3級(jí)高

血壓患者。高危組患者發(fā)生心血管疾病事件的龍險(xiǎn)性為20--30%o

4、極高危組：3級(jí)高血壓患者，有一種或者一種以上危險(xiǎn)因

素，以及有臨床心血管疾病或歆臟疾病的所有患者。

開(kāi)始時(shí)間主持人高宇

學(xué)生

時(shí)間振J

結(jié)束時(shí)間職稱主治醫(yī)師記錄入

參加人員包立新、郭曉齡、?雪梅、遲全冰、青雨、佳紋

患者找名原風(fēng)云性別女年齡82歲入院時(shí)間2017.05.03

住院號(hào)17050081樂(lè)號(hào)38住院診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

今日主任醫(yī)師查房，患者精神可，神清語(yǔ)利，主因”陣發(fā)性

胸悶，氣短，心慌十余年，近半月加重”收入院，入院查體136.5℃,

P112次/分，R20次/分，BP90/60mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)前好，

神志清楚，言語(yǔ)流利，扶人病房，自動(dòng)體住，杳體合作。全身皮

膚黏膜無(wú)盤染，無(wú)蜘蛛痣及肝掌。全身發(fā)表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱

大小如常，雙眼臉無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)盤染，口晝紫細(xì)，

咽無(wú)充血，扃桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)頊靜脈怒，肝頊靜脈回流征

陰性，專管居中，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)血管雜音。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，

無(wú)胸膏壓痛，呼吸平稔，無(wú)助間隙增寬，叩診清音，及肺呼吸音

粗，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆矩，心率125次/

分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，二尖瓣及三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及

2/6級(jí)病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，胃脫處及左上腹壓痛

f+J,無(wú)移動(dòng)性濁音。春校生理彎曲存在，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，

雙下肢無(wú)水腫°舌淡紅，苔而，脈細(xì)弱。輔助檢查：(2017?05?04)

離子系列：鉀3.08mmol/L*,(2017?05?04)小生化系列?:尿酸

418,36umol/Lf,4蛋白58,90g/L(、

€蛋€33.10g/L（,（2017?05?04）尿液分析:尿紅細(xì)胞30.30/uL

t、紅細(xì)胞（嵩僖視野）5.50f,（2017?05?04）血凝四項(xiàng)：纖維蛋白

原1.78g/L1,（2017?05?04）血常規(guī):血紅蛋白122.00g/L,淋巴

細(xì)胞比率18.00%（。BNP2568pg/ml,心也圖示：異住心律?心房

纖顫，125次/分，繼發(fā)ST-T改變，心彩超示：雙房增大，二尖瓣、

三尖瓣中重度返流，輕度肺動(dòng)脈高壓，二尖瓣運(yùn)行性變，心包積

液（少量）左室舒功能減低（2017.05.03呼倫貝東市中蒙醫(yī)院）

胃腸道彩超：發(fā)表性胃炎，必要時(shí)建議胃鏡檢查，肝膽脾彩超：

腳結(jié)或鈣化灶，膽囊壁毛糙，泌尿東彩超：右腎小結(jié)，頊動(dòng)脈彩

超：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化伴右側(cè)斑塊形成，右側(cè)禎骨下動(dòng)脈起始

部攻境形成，三日確診：中醫(yī)診斷：胸痹■久虛血痂，西醫(yī)診新：

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心、臟病心律失?？焖傩蝾澬陌锒龋ㄉ?/p>

量）心功能n級(jí)2、原發(fā)性高血壓2級(jí)極高危組3、慢性支氣管

炎4、腎結(jié)5、發(fā)表性胃炎6、低鉀血癥7、低蛋白血癥主任醫(yī)

師查房翡示給予降壓，抗血小板聚集，獷冠，改善循環(huán)對(duì)癥治療，

患者快速房顫，給予借他樂(lè)克口服控制心室率，患者尿常規(guī)可見(jiàn)

紅細(xì)胞，考慮腎結(jié)導(dǎo)致，患者低鉀給予補(bǔ)鉀治療，患者低蛋白，

注意飲食，患者近日無(wú)大便，給予四磨湯口服及開(kāi)發(fā)露?人肝，患

者排便后腹部壓痛明顯好轉(zhuǎn)。喝患者定期復(fù)查血凝四項(xiàng)，離子，

圻功。

患者腹脹，腹痛，痛無(wú)定處，呈竄痛,給予湯藥目一劑行氣

斛那，湯藥如下：

Jit10g卷術(shù)10g櫥子10g神曲10g

警撲10g香附10g火麻仁6g皮10g

甘草10g

湯藥日一劑早脫服

本次查序需要掌握的意：

1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心勝病的定義

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病

變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致

的心臟病，常常被稱為“冠心病"。但是冠心病的囹可能更廣泛，

還包括炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。世界衛(wèi)生組織將冠心

病分為5大類：無(wú)癥狀心肌缺血（隱匿性冠心病人心、絞痛、心肌

梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟病）和猝死5種臨床類型。

臨床中常常分為稔定性冠心、病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征。

2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病癥狀

f1J典型胸痛因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā)，突感心前區(qū)家

痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋冏感。疼痛從胸膏后或

心前區(qū)開(kāi)始，向上放射至左扃、臂，甚至小指和無(wú)名器，休息或

含服硝酸甘油可緩斛。胸痛放散的部位也可咳及頸部、下頜、牙

齒、腹部等。胸痛也可出現(xiàn)在安靜狀態(tài)下或夜間，由冠脈痙攣所

致，也稱變異型心絞痛。如胸痛性質(zhì)發(fā)生變化，如新近出現(xiàn)的進(jìn)

行性胸痛，逐步下降，以至稍事體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)甚至休息或

熟睡時(shí)亦可發(fā)作。疼痛逐漸加劇、變頻，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，樓除誘

因或含服箱酸甘油不能緩解，此時(shí)往往懷疑不穩(wěn)定心絞痛。

心絞痛的分級(jí)：國(guó)際上一般采用CCSC加拿大心血管協(xié)會(huì)分級(jí)

法0

I級(jí)：日?；顒?dòng)，如步行，爬梯，無(wú)心絞痛發(fā)作。

n級(jí)：日常活動(dòng)因心絞痛而輕度受F艮。

m級(jí)：日?；顒?dòng)因心紋痛發(fā)作而明顯受限。

N級(jí)：任體力活動(dòng)均可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。

發(fā)生心肌梗死時(shí)胸痛副烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)(常常超過(guò)半小時(shí))，

硝酸甘油不能緩解，并可有惡心、嘔吐、出阡、發(fā)熱，卷至發(fā)細(xì)、

血壓下降、休克、心衰。

(2)需要注意一部分患者的癥狀并不典型，伍伍表現(xiàn)為心前

區(qū)不迨、心悸或乏力，氣以胃腸道癥狀為主。祟些患者可能沒(méi)有

疼痛，如老年人和攜尿病患者。

(3)猝死約有1/3的患者首次發(fā)作冠心病表現(xiàn)為猝死。

(4)其他可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、出汗、驚恐、惡心、嘔

吐等。合并心力衰竭的患者可出現(xiàn)。

開(kāi)始時(shí)間主持人高字

學(xué)生

時(shí)間振山

結(jié)束時(shí)間職稱主治醫(yī)師記錄入

參加人員包立新、郭曉吟、蠻梅，遲全冰、青雨、佳致

患者姓名費(fèi)金誨性別男年的51歲入院時(shí)間2017.05.02

住院號(hào)17050033床號(hào)11住院企斷禹血壓

今日查房，患者精神可，神清語(yǔ)利，主因”陣發(fā)性頭暈10余

年，伴心前區(qū)疼痛2年''收入院，今日測(cè)血壓140/80mmhg,入院

查體：T37.1T,P90次/分，R18次/分，BP210/130mmHg發(fā)育

正雅，營(yíng)養(yǎng)葭好，神志清楚，言語(yǔ)流利，步入病房，自動(dòng)體住，

查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)我染，無(wú)蜘蛛痣及肝掌。全身發(fā)表淋

巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱大小如常，雙眼臉無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜

無(wú)黃染，口唇無(wú)紫細(xì)，咽無(wú)充血，扃桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)頸靜

脈怒，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)血管

雜音。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,無(wú)胸骨壓痛，呼吸平稔，無(wú)助間隙增寬，

叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干混羅音及胸腹摩擦音，心南

區(qū)無(wú)隆越，心尖搏動(dòng)住于第五肋間左禎膏中發(fā)0.5cm,心界不大,

心率90次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩

擦音。腹軟，肝脾肋下未及，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。

春柱生理彎曲存在，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)水腫。生理反

免存在，病理反射未引出。舌淡茗貴膩，脈濡。

結(jié)果回報(bào)：(2017?05?03)類便常規(guī)鏡檢+奏便隱血試驗(yàn):潛血反應(yīng)+

-異常，(2017?05?03)小生化條列.：尿酸667.70umol/Lt、肌酸

激酶175.80U/L)、甘油三脂(TG)2.53mmol/Lf,(2017?05?03)

尿液分析：潛血1+cell/uL異常。心彩超：左室肥厚主動(dòng)脈瓣、二

尖瓣、三尖瓣少量返流，左室舒功能戒低，靜息狀出下左室整體

收縮功能正常，頭部CT：中腦、右側(cè)放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞

(部分同性)，右側(cè)額葉、左側(cè)枕葉軟化灶。胸正伉：兩肺紋理改

變,請(qǐng)結(jié)合臨床，心影增大，建議檢查心臟。頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)

頸動(dòng)脈粥樣硬化侔瘡塊形成，右側(cè)頸動(dòng)脈起始處中重度狹窄，右

側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處磁塊形成，三日確診：中醫(yī)診斷：眩暈■痰亦

互結(jié),西醫(yī)診斷：1、原發(fā)性高血壓病3級(jí)極高危組2、冠校動(dòng)

脈粥樣硬化心臟病稔定型心絞痛3、高血壓性心臟病4、高脂

血癥5、腦梗死主任醫(yī)師查房指示給予降壓，抗血小板聚集，ir

冠，改善循環(huán)，降脂對(duì)癥適療。定期復(fù)查肌酸激降，尿酸。給予

括血化痂袪混，目一劑水前服，藥如下:

瓜姜30g15g半更15g桃仁15g

紅花15g桔梗15g赤芍15g川<15g

熟地15g當(dāng)歸15g枳殼15g牛膝15g

柴15g甘草10g

水煎服日兩次溫服

本次查房需要掌握的參

1,高血壓的中醫(yī)辯證分型及用藥

1.陰陽(yáng)上完證:眩暈，耳鳴，頭目脹痛，口苦，失眠多夢(mèng)，遇

煩勞、那怒而加重，卷則仆倒，顏面潮紅，急躁易怒，肢麻震顫，

舌紅苔我，脈弦或教?；罘ǎ浩礁螡撽?yáng)，清火熄風(fēng)。代表：天麻

鉤藤飲加減。常用藥：天麻、決明、鉤藤、牛膝、杜仲、桑寄生、

黃基、山桅、菊花、白芍。

2.氣血虧虛證：眩暈動(dòng)則加國(guó)I,?勞累即發(fā)，面色右，神疲乏力，

倦怠懶言，晝甲不華，發(fā)色不冷，心悸少寐，納少腹脹，舌淡苔

海由,脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)益專血，調(diào)養(yǎng)心脾。代表：歸脾湯加減O

格用藥：克參、倉(cāng)術(shù)、黃崗、當(dāng)歸、熟地、龍眼內(nèi)、大或、次零、

炒扃且、遠(yuǎn).志、酸忠仁O

3?督希不足證：眩暈日久不愈，精神萎靡，腰酸膝軟，少家多多，

健忘，兩目干澀，視力減退。或遺精，滑泄，耳鳴，齒搖；或穎

紅咽干，五心預(yù)熱，舌紅少茗，脈細(xì)數(shù)；或面色白，形意肢冷，

舌淡嫩，茗右，脈弱尺卷。治法：滋養(yǎng)肝腎，益精填髓。代表：

左歸九加臧。常用藥：.熟地、山英內(nèi)、山藥、龜板、鹿角脫、紫

河車、杜仲、枸杞子、菟絲子、牛膝。術(shù)、憊孩仁、及苓、天麻。

3.疫濁中阻證：眩暈，頭重魯蒙，或伴視物旋轉(zhuǎn)，胸悶惡心，嘔

吐痰涎，食少多寐，舌苔由成，脈濡滑。治法:化痰袪濕，健

脾和胃。代表：半夏右術(shù)無(wú)麻湯加減。常用藥：半更、皮、右

術(shù)、慝垓仁、狡苔、天麻。

2、番血壓病的藥物治療

對(duì)檢出的高血壓患者，應(yīng)使用推薦的起始與維持治療的降壓藥

物,特別是每日給藥1次能控制24小時(shí)并達(dá)標(biāo)的藥物，具體應(yīng)遵

循4項(xiàng)原則，即小劑量開(kāi)始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，麻合用藥及個(gè)

體化。

C1J降壓藥物種類①利尿藥。②B受體阻滯劑。③鈣通道阻

滯劑。④血管緊素轉(zhuǎn)換薛抑制赳。⑤血管緊素n受體阻滯制。

應(yīng)根據(jù)患者的危映因素、包器含損害及合并臨床疾病的情況，

選擇單一用藥或浜合用藥。選擇降壓藥物的原則如下：

1J使用半衰期24小時(shí)以及以上、每日一次服藥能夠控制24

小時(shí)的血壓藥物，如氟氮也平等，避免因治療案選擇不當(dāng)導(dǎo)致的

醫(yī)源性清晨血壓控制不佳；

2J使用安全、可長(zhǎng)期堅(jiān)持并能夠控制每一個(gè)24小時(shí)血壓的藥

揚(yáng)，提高患者的治療依次性；

3)使用心腦獲益臨床試驗(yàn)證據(jù)充分并可真正降低長(zhǎng)期心腦血

管事件的藥物，減少心胭血管事件，改善嵩血壓患者的生存質(zhì)量。

(2)治療案大多數(shù)無(wú)并發(fā)癥或合并癥患者可以單獨(dú)或者浜合

使用理嗪類利尿劑、B受體阻滯劑等。治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐

步超增劑量。臨床實(shí)際使用時(shí)，患者心血管危險(xiǎn)因素狀況、靶器

官施害、并發(fā)癥、合并癥、降壓療效、不前反應(yīng)等，都會(huì)影響降

壓藥的選擇。2級(jí)高血壓患者在開(kāi)始時(shí)就可以采用兩種冷壓藥物

照合治療。

教學(xué)查房記錄

教研金（科金）心血管科年月日

開(kāi)始時(shí)間主特人高宇

學(xué)生

時(shí)間振山

結(jié)束時(shí)間職稱主治醫(yī)師記錄入

參加人員包立新、郭曉琥、?喜梅、退全冰、青雨、佳紋

患者姓名馬福云性別女年齡77歲入院時(shí)間2017.04.17

住院號(hào)17040344床號(hào)1住院診斷冠心病

今日主任醫(yī)師查房，患者精神可，神清語(yǔ)利，主因"陣發(fā)性胸

悶，氣短，心慌20余年,近.1月加重”收入院，入院治療：T36.5T,

P72次/分，R20次/分，BP140/90mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)前好，

神志清楚，言語(yǔ)流利，步入病房，自動(dòng)體住，查體合作。全身皮

膚黏膜無(wú)盤染，無(wú)蜘蛛痣及肝掌。全身發(fā)表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱

大小如常，雙眼臉無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，口晝無(wú)紫

締，咽無(wú)充血，扃桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)頸靜脈怒，肝頊靜脈回

流征陰性，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)血管雜音。胸廓對(duì)稱無(wú)

畸形，無(wú)胸骨壓痛，呼吸平稔，無(wú)助間隙增寬，叩診清音，雙肺

呼吸音粗，未聞及干混羅音及胸膜摩擦音，心南區(qū)無(wú)隆起，心率

72次/分，律齊，各瓣腹聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。

腹軟，肝脾助下未及，無(wú)壓痛及反跳病，無(wú)移動(dòng)性陵音。春在生

理彎曲存在，手器關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)變形腫大，雙下肢無(wú)水腫。舌

淡紅，苔白，脈細(xì)弱。

結(jié)果回報(bào)：(2017?04?18)小生化條列.：尿素氮7.63mmol/Lt,

(2017-04-18)風(fēng)混三項(xiàng).:C-反應(yīng)委由測(cè)定14.49mg/Lf,

(2017?04?18)尿液分析：蛋由1+g/L異常、潛血1+cell/uL異常、

€細(xì)胞500.00cell/uLt＞尿白細(xì)胞2242.50/uLf、紅細(xì)胞(嵩

僖視野)3.70f、細(xì)菌4802.303(2017?04?18)血常規(guī):淋巴細(xì)

胞教3.4510A9/Lt,單核細(xì)胞0.7010A9/Ltc兩肺支氣管炎表

現(xiàn)；右肺門增大，建議CT檢查；心影增大、心腰膨出，建議檢查

心臟。頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成，右側(cè)領(lǐng)骨

下動(dòng)脈起始處放塊形成，心彩超：主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣少

量返流，左至舒功能減低，較度肺動(dòng)脈高壓，三日確診：中醫(yī)診

薪：胸痹與虛血嘉，西醫(yī)診斷：1,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病2、

支專管炎3、尿道炎4、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主任醫(yī)師查岳指示姓予步

冠，抗炎，改善循環(huán)對(duì)癥治療?；颊呤罩侮P(guān)節(jié)，及膝關(guān)節(jié)腫大家

痛，給予針灸科會(huì)診，四妙丸口服°患者頊動(dòng)脈硬化斑塊，給予

稔定斑塊對(duì)癥治療，定期復(fù)查?；颊呱鷼猓着?，心情煩躁，可

給予中藥治療，中醫(yī)屬郵證?肝郁氣沛型，給予疏肝理氣治療，藥

如下：

白術(shù)15g麥琴15g當(dāng)歸15g生地15g

半夏15g合歡花15g運(yùn)志6g柴15g

柏子仁15g駿棗仁15g貴基15g甘草10g

日一次水煎早脫服

本次查序應(yīng)掌握今：

1、冠心病的中醫(yī)辯證分型及用藥

1、心血瓶阻證：如剌如狡，痛有定處，入夜為卷，舌質(zhì)喑紅，或

紫暗，有瘀瘢，舌下瘀笳，苔海，脈弦溫。治頭：活血化瘀，通

脈止痛。代表：血府逐瘀湯加減。常用藥：川芳、桃仁、紅花、

赤芍、柴、桔梗、枳殼、當(dāng)歸、生地、降香、郁金。

2、氣滯心胸證：隱痛陣發(fā)，痛無(wú)定處，遇情志不遂時(shí)今易誘發(fā)或

加重。治法：疏肝理與，活血通絡(luò)。代表：柴疏肝散加減。常用

藥：柴、枳殼、赤芍、香附、皮、川芳。

3、夜?jié)衢]阻證：胸悶重而心痛微，遇陰雨天而易發(fā)作或加重。治

加：通陽(yáng)泄法，谿疫宣痹。代表：瓜萋筵倉(cāng)半夏湯合漆痰湯加減。

?常用藥：瓜萋、旗召、華夏、鬲星、竹龍、人參、淺冬、甘草、

菖簫、皮、幟實(shí)。

4、來(lái)凝心脈證：多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重，伴形寒，

湛則手足不溫，冷汗自出。治法：辛溫散寒，宣通心陽(yáng)。代表：

枳實(shí)施右桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加臧。帑用藥；桂枝、細(xì)辛，戴白，

瓜萋、當(dāng)歸、芍藥、甘草、枳實(shí)、厚撲、大棗。

5,氣陰兩虛證：心悸氣短，動(dòng)則益君。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通

脈。代表：生脈散合人參養(yǎng)奈湯加減。常用藥：人參、黃戔、炙

甘草、枝枝、麥冬、玉竹、當(dāng)歸、丹參、五味子。

6、心腎陰虛證：心悸盜阡，腰酸膝軟，口干便秘，舌紅少律。治

法：滋陰請(qǐng)火,養(yǎng)心和絡(luò)。代表：天補(bǔ)心丹合炙甘草湯加減。常

用藥：生地、玄參、天冬、麥冬、人參、炙甘草、技苓、柏子仁、

酸棗仁、五味子、運(yùn)志、丹參、當(dāng)歸身、芍藥、阿聯(lián)。

7、心腎陽(yáng)虛證：自汗，動(dòng)則更卷，面色白，神倦怯寒。治法：

溫補(bǔ)陽(yáng)與，振各心陽(yáng)。代表：參附湯合右歸被加減。常用藥：人

參、附子、枝枝、熟地、山靈由、仙靈脾、補(bǔ)腎脂、炙甘草。

2、冠心病的檢查

1.心電圖

心電圖是企斷冠心病最簡(jiǎn)便、常用的法。尤其是患者癥狀發(fā)作

時(shí)是最重要的檢查手段，還能夠發(fā)現(xiàn)心律失常。不發(fā)作時(shí)多數(shù)無(wú)

特異性。心絞痛發(fā)作時(shí)S?T段齊常壓低，變異型心絞痛患者出現(xiàn)

一過(guò)性S-T段抬嵩。不穩(wěn)定型心絞痛多有明顯的S?T段壓低和T

波倒置。心肌梗死時(shí)的心也圖表現(xiàn)：①急性期有異常Q波、S-T

段抬嵩。②亞急性期僅有異常Q波和T波倒置（梗死后教天至教

星期）o③慢性或舊性期（3?6個(gè)月）億有異常Q波。若S?T段

抬高持續(xù)6個(gè)月以上，則有可能并發(fā)室壁插。若T波持久倒置，

則稱舊性心肌梗死伴冠脈執(zhí)血。

2.心也圖負(fù)荷試驗(yàn)

包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和藥物負(fù)荷試驗(yàn)（如生丁、異內(nèi)齡試驗(yàn)等）。

對(duì)于安靜狀杰下無(wú)癥狀或癥狀很短唯以精我的患者，可以通過(guò)運(yùn)

動(dòng)或藥物增加心臟的負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，通過(guò)心也圖記錄到

ST?T的變化而證實(shí)心肌缺血的存在。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試板景常用，結(jié)果

陽(yáng)性為異常。但是懷疑心肌梗死的患者禁忌。

3.動(dòng)走心電圖

是一種可以長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄并分析在活動(dòng)和安靜狀宓下心也

圖變化的法，該法可以現(xiàn)記錄到患者在日常生活狀忠下心電圖的

變化。

4.核素心肌顯像

根據(jù)病史、心也圖檢查不能排除心絞痛，以及某些患者不能選

彳亍運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)可做此項(xiàng)檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、

明確缺血的部住和囹大小。結(jié)合運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，則可提高檢出率。

5.超法心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖可以對(duì)心臟形志、結(jié)構(gòu)、室壁運(yùn)動(dòng)以及左心室功能

進(jìn)行檢查，是口前最常用的檢杳手段之一。對(duì)室壁瘤、心腔血栓、

心臟破裂、乳頭肌功能等有重要的診斷價(jià)值。但是，其準(zhǔn)確性與

超聲檢查者的經(jīng)驗(yàn)關(guān)系嗡切。

6.血液學(xué)檢查

通常需要采血測(cè)定血脂、血箱等指標(biāo)，評(píng)估是否存在冠心病的

危險(xiǎn)因素。心肌損傷標(biāo)志物是急性心肌梗死診斷和鑒別診斷的重

要手段之一。百前■臨床中以心肌肌鈣委白為主。

7.冠狀動(dòng)脈CT

多層螺旋CT心臟和冠狀動(dòng)脈成像是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、低危、快速的

檢查法，已逐潸成為一種重要的冠心病早期第查和隨訪手段。適.

用于：①不典型胸痛癥狀的患者，心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)苻試驗(yàn)或核素

心肌灌注等輔助檢查不能確診。②冠心病低風(fēng)險(xiǎn)患者的診斷。③

可疑冠心病，但不能進(jìn)行冠狀動(dòng)脈迨影。④無(wú)癥狀的高危冠心病

患者的締查。⑤已知冠心病或介入及手術(shù)治療后的隨訪。

8.冠狀動(dòng)脈造影及血管成像技術(shù)

是目前冠心病企斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以明確冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄、

狹窄的部住、程度、面等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療。血管超聲

可以明確冠狀動(dòng)脈的管壁形志及狹窄程度。光學(xué)相干斷層成像

(OCT)是一種高分辨率斷層成像技術(shù)，可以更好的觀察血管腔

和血管壁的變化。左心室連影可以對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。冠狀動(dòng)脈

造影的主要指征為：①對(duì)科治療下心絞痛仍較重者，明確動(dòng)脈病

變情況以考慮各路移植手術(shù);②胸痛仞心絞痛而不能確診者。

呼格貝東市中蒙醫(yī)院中醫(yī)助理全科醫(yī)生培訓(xùn)

（心血管）科

教學(xué)病例討論記錄本

二0年

教學(xué)病例討論記錄

教研金（科金）心血管科年月日

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學(xué)生

時(shí)間振山

結(jié)束時(shí)間職稱主治醫(yī)師記錄入

參加人員包立新、郭曉蛤、■梅、運(yùn)金冰、者雨、佳紋

患者姓名曲廣才性別男年齡69人院時(shí)向2016.10.16

住院號(hào)16100271床號(hào)住院診斷心力衰竭

患者家屬訴1個(gè)月前無(wú)明顯誘因陣發(fā)性出現(xiàn)胸冏、心悸，無(wú)胸痛，

自行口服稔心顆拉等藥物治療（具體不詳J,未就醫(yī)。2小時(shí)前

無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)心悸、胸悶，侔有喘、大汗，無(wú)胸痛，無(wú)惡

心、嘔吐，急由急診”120救護(hù)”拉至我院急診，查心電圖：快遞房

頰。為余統(tǒng)治療，以“冠心病心律失常房顫”收入院?；颊咤鑼僭V

近1個(gè)月來(lái)陣發(fā)性咳嗽，咳?色泡柒樣疲，侔發(fā)熱，體溫大于38℃,

予自行口服安瑞克及抗生素等藥物治療（具體不詳人目前仍陣發(fā)

性咳嗽、咳痰，發(fā)熱，偶有腹脹，食欲差，睡眠差,昨日大使多

次為成形黑便，尿少，深貴色。入院查體：T:36.3℃P:130次/

分R:28次/分Bp：140/90mmHg,意識(shí)請(qǐng)荒，言語(yǔ)含混，懶

言少語(yǔ)，呼吸急促，平車推入病房，自動(dòng)體住，查體合作。全身

皮膚黏膜無(wú)卷染、皮疹及出血點(diǎn)。全身發(fā)表淋巴結(jié)未及腫大，頭

顱五官端正，雙眼臉無(wú)水腫，結(jié)膜趨白，無(wú)充血，鞏膜無(wú)盤染，

雙眼瞳

等圓，角膜及對(duì)光反射存在，口唇紫結(jié)，咽無(wú)充血，扃桃體無(wú)腫

大，頸強(qiáng)直，抵抗C+J,無(wú)頸靜脈怒及動(dòng)脈異,常搏動(dòng)，甲狀腺不

大，氣管居中，胸廓對(duì)稱，兩肺呼吸音粗，雙肝可及干濕啰音，

心率153次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，快便不一，各瓣膜區(qū)未

及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾助下未及，未及移

動(dòng)性濁音，雙下肢無(wú)水腫，左側(cè)上下肢肌力2級(jí)，右側(cè)上下肢肌

力4級(jí)，左下肢巴賓斯基征f+Jo入院查心電圖：快速房顫，心

量率152次/分，部分導(dǎo)朕ST段壓低、T波改變。血,常規(guī):白細(xì)胞

19.7610A9/Lf,血紅蛋?81.00g/L1,血小板463.101CT9/L

f,血小板壓積0.45%f、中性細(xì)胞比率82.84%f、中性細(xì)胞

<16.3610A9/Lfo血凝四項(xiàng)：凝血蘸原時(shí)間20.70st.國(guó)際標(biāo)

準(zhǔn)化比值1.75t、PT百分比47.80%3、活化部分凝血酶時(shí)間

40.60sf、凝血酶時(shí)間21.50sto急診血獗，急診心肌酶條列，

急診腎功系列，急診離子系列:鈣0.98mmol/Ll,二氧化碳結(jié)合

力13.32mmol/L（、谷草轉(zhuǎn)氨悔344.00U/L"肌酸激降32.00

U/L；、肌酸激酶同功酶21,00U/L"乳族脫氫酶1673,00U/L

f、肌前210.00umol/L1、磷2.68mmol/Lf、鎂1.15mmol/L

尿素氮尿酸心梗三

f,20.00mmol/Lt,646.00umol/Lto

合一：Myo：163.6ng/mloNT-proBNP：4005pg/mL予休息，吸

氧，心也、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，低鹽低脂飲食，抗動(dòng)脈硬化，稔定

斑塊，改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)心肌，糾正心律失常、心衰，糾正腎功能

不全，保肝，抗炎、止咳、化疲、平喘，對(duì)癥等治療。06:25分，

患者意識(shí)表失，呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)示：血氧飽和度62%,呼吸

抗炎、止咳、化痰、平喘，對(duì)癥等治療。06:25分，患者意識(shí)喪失,

呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)示：血氧飽和度62%,呼吸10次/分，立即

予洛貝林3mg、尼可利來(lái)0.375g靜推，繼之以洛貝林及尼可利米

靜點(diǎn)，興奮呼吸中根，急請(qǐng)麻醉科子氣管插管，心電監(jiān)護(hù)示：心

率逐漸減慢，立即行心肺復(fù)，06:30分，患者心電示直線，子阿托

品1mg、利多卡因0.1g及腎上腺素1mg靜推，于非同步直流電

除顫1次（150J）,心電圖示直線，瞳散火6mm,對(duì)光反射靖失，

血壓測(cè)不到，子多巴胺20mg靜推，升壓，同時(shí)予多巴胺靜點(diǎn)，

反復(fù)于阿托品、利多卡因及腎上腺素靜推，持續(xù)胸外接壓，06:47

分再次予非同步直流也除頓1次C200JJ,心也仍為直線，持續(xù)胸

外接壓，血氧飽和度80%,06:55分，家屬拒絕應(yīng)用藥物，放棄搶

救，07:15分，心也示直線，血壓為零，呼吸為零，瞳散大至邊緣。

宣布臨床死亡。

清雨主治醫(yī)師發(fā)言：患者黑便、貧血，考慮存左請(qǐng)化道潰瘍、出

血，頻硬、房顫，有大面積腦梗塞可能，咳嗽、咳痰、喘，血象

高，同意嬸感染，血氧飽和度低，呼吸先而失，同意呼吸衰竭致

死JO

?普梅主治醫(yī)師發(fā)言：患者黑便，考慮請(qǐng)化道出血，頸硬，考慮存

左腦梗塞可能，呼吸急促、喘,腎功能差，肝功能差，意識(shí)表失，

考慮存在房顫病史，同意呼吸衰竭死亡。

離字主治醫(yī)師發(fā)言：患者高血壓病史、冠心病史多年，肝腎功能

差,考慮存在多臟器功能衰竭，房頰，不除外腦梗塞（中樞極塞，

呼吸抑制），依據(jù)化驗(yàn)結(jié)果，可除外心肌梗死，胸悶、氣短、喘,

不除外肺栓塞，因心彩超、胸部X線片、胸部CT未能檢查，患者

存在心衰，患者貧血、黑便，不能抗凝，同意呼吸道感染，呼吸

衰竭診斷。

郭小玲副主任醫(yī)師發(fā)言：患者意識(shí)不清，血氧飽和度低，腦梗死

不引起短時(shí)間死亡，患者肺感染病史較長(zhǎng)，同意呼吸衰竭診斷。

包立新主任醫(yī)師總結(jié)：患者胸悶、心悸病史較長(zhǎng)，咳嗽、咳疾、

發(fā)熱，頸硬，不除外腦出血、大面積腦梗塞，既往是否存放房顫

病吏，患者無(wú)胸痛，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果，可除外急性心肌機(jī)死、心源

性猝死，黑便，考慮施化道出血，咳嗽、咳痰、發(fā)熱，血氧飽和

度低,呼吸衰竭，血化驗(yàn)示血象高、肝皆功能異常，存在多臟器

功能衰竭°最后診斷:1.支氣管肺炎呼吸衰竭2.多臟器功能衰

竭3,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心律失常快速心房薊動(dòng)心力

衰竭心功能IV級(jí)4,高血壓病2級(jí)極高危組5,慢性督功能不會(huì)

6,肝功能異常7.蔭化道出血8.腦梗死后遺癥。

教學(xué)病例討論記錄

教研宓（科重）心血管科年月日

開(kāi)始時(shí)間主持人

學(xué)生

時(shí)間