內(nèi)科與急救技能

內(nèi)科與急救技能

第一節(jié)心腦血管疾病診療技術

一、心電圖檢查技術

【目的】

分析鑒別各種心律失常；確診心肌梗死及急性冠狀動脈供血不足；協(xié)助診斷

慢性冠狀動脈供血不足、心肌炎、心肌?。慌袛嘤袩o心房、心室肥大；協(xié)助診斷

心包疾病；觀察某些藥物對心肌的影響；協(xié)助診斷某些電解質(zhì)紊亂尤其是血鉀、

血鈣的過高或過低；心電監(jiān)護廣泛應用于外科手術、心導管檢查、人工心臟起搏、

電擊復律、心臟復蘇以其他危重疾病的搶救；心電圖作為電信息的時間標記，常

與超聲心動圖、心音圖、阻抗血流圖等同步記錄。

【方法與步驟】

1.準備用品心電圖記錄儀及其導聯(lián)線，導電膏或生理鹽水，電源線、地

線，心電圖記錄紙。

2.操作步驟

（1）按心電圖申請單核對姓名、床號、臨床診斷及要求。受檢者稍休息，

取平臥位。

（2）接好心電圖機地線，導聯(lián)選擇器應位于基點，打開心電圖機電源開關,

預熱機件，檢查機器性能。

（3）受檢查者兩腕及兩踝上部涂抹導電膏或生理鹽水，固定電極板，松緊

適宜。在胸前按規(guī)定位置涂抹導電膏或生理鹽水，固定吸引電極。涂導電膏面積

不可過大，以免影響測定位置的準確性。

（4）按規(guī)定連接導線，紅色者接右腕部、黃色者接左腕部、藍（綠）色者

接左踝上部、黑色者接右踝上部。白色的導聯(lián)線連接胸前區(qū)（圖6-1-1）o連接

后再復查1次，以確保無誤。

(5)調(diào)節(jié)振幅放大鈕，使10mm相當于1.OmV。紙速一般為25mm/s。

(6)將導聯(lián)選擇器撥至I導聯(lián)，如基線穩(wěn)定，即可依此記錄I、II、III、

aVR、aVL、aVF,VI、V2、V3、V4、V5、V6導聯(lián)。

(7)根據(jù)申請單要求或心電圖記錄發(fā)現(xiàn)，必要時加作V3R、V4R、V5R和(或)

V7、V8、V9導聯(lián)，懷疑急性心肌心肌梗死時應當常規(guī)記錄上述18個導聯(lián)(圖

6-1-2)0每個導聯(lián)記錄4?6個心動周期，如遇心律失常等情況可酌情延長記錄

(8)一?般在記錄開始時，作定準電壓記錄。如需要變更定準電壓時，必須

在該導聯(lián)前重作定標。

(9)如遇干擾或基線不穩(wěn)，應將導聯(lián)選擇器撥回到基點，檢查原因。常見

原因有地線及電源線是否接妥，涂抹導電膏是否滿意，附近有無交流電器干擾，

受檢者有無精神緊張、寒冷、肌顫、肢體抖動或呼吸影響。

（10）每查完1個人，應在圖紙的I導聯(lián)前或其上注明患者姓名及檢查日期,

急診病人應寫明檢查的確切時間。使用特殊藥物者，應注明藥物名稱。每一導聯(lián)

的起始處，應注明導聯(lián)名稱及更改的定準電壓、紙速等。

（11）檢查完每個病人后，應將導聯(lián)選擇器撥回基點，取下電極板。

（12）心電圖機使用完畢，應及時切斷電源。將電極板等擦拭干凈。

【注意事項】

1.記錄心電圖前，不應劇烈運動、飽餐、飲茶、喝酒、吃冷飲或吸煙。

2.心律失常患者的P波不清晰時，可加作SVs導聯(lián)（正極置于胸骨右緣第5

肋間，負極置于胸骨柄處），可使P波顯示清楚。

3.分析心電圖時，一定要結(jié)合病人的癥狀、體征、曾經(jīng)用過的藥物、實驗

室檢查結(jié)果及臨床診斷，以便作出正確的心電圖診斷。

二、毛細血管脆性試驗

毛細血管脆性試驗又稱毛細血管抵抗試驗或束臂試驗。

【目的】

協(xié)助過敏性紫瘢、免疫性或繼發(fā)性血小板減少性紫瘢、單純性紫瘢、老年性

紫搬、壞血病、遺傳性出血性毛細血管擴張癥、肝臟病、某些急性傳染病的診斷。

【方法與步驟】

1.準備用品血壓計、尺子、圓規(guī)。

2.操作步驟

（1）患者仰臥位或坐位，被檢查側(cè)上肢伸直，前臂曲側(cè)向上，肌肉放松。

于上臂按測量動脈血壓的方法縛以血壓計袖帶。

（2）在前臂肘下4cm處畫直徑5cm圓圈，觀察圓圈內(nèi)有無出血點，如有，

則以墨水點上記號。測量血壓，然后使壓力保持在收縮壓與舒張壓之間（一般不

超過90mmHg）,持續(xù)8min（如很快呈陽性現(xiàn)象，可提前減壓，中止試驗）。

（3）取下袖帶，將前臂上舉，休息5min后，在所畫的圓圈范圍內(nèi)計數(shù)新的

出血點。記下出血點的數(shù)目。

（4）正常情況下，直徑5cm圓圈內(nèi)新出血點的數(shù)目：男性小于5個，女性

及兒童小于10個。

【注意事項】

1.新出血點的數(shù)目超過正常時，稱為毛細血管脆性增加或毛細血管脆性試

驗陽性。

2.毛細血管壁的完整性和脆性與毛細血管壁的結(jié)構(gòu)和功能、血小板數(shù)量和

質(zhì)量及vWF等因素有關。陽性見于原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少性紫瘢、血小板增

多癥、先天性和獲得性血小板功能缺陷癥，維生素C或P缺乏癥，過敏性紫瘢，

血管性血友病，以及遺傳性出血性毛細血管擴張癥。

三、周圍靜脈壓測定

【目的】

滲出性或縮窄性心包炎、心力衰竭患者，疑有腔靜脈阻塞或受壓者，周圍靜

脈壓可增高。休克、暈厥時可降低。因而測定周圍靜脈壓對上述疾病有一定意義。

【方法與步驟】

1.準備器械及藥物無菌注射器及9號針頭、有刻度的彎形及直形玻璃測

壓管、生理鹽水或3.2%枸椽酸鈉。

2.操作步驟

（1）患者靜臥休息至少15min,以便全身肌肉松弛，松弛緊貼上身的衣著。

（2）上臂伸直、墊平、外展，與驅(qū)干成45°?60°,使之與右心房等高（臥

位與腋中線等高，坐位或半臥位時約與第4肋軟骨等高）。

（3）常規(guī)消毒肘部皮膚。

（4）將連有測壓管（盛滿無菌生理鹽水或先用無菌3.2%枸檬酸鈉溶液沖洗）

的9號針頭刺入肘部靜脈，待測壓管內(nèi)液體流入血管直到不再下降時，測量水柱

或血柱的高度（mm）,即為周圍靜脈壓。

【注意事項】

1.測壓后，穿刺局部需壓迫止血，病人休息片刻即可起床活動。

2.周圍靜脈壓的參考值為50?120mm比0。

3.周圍靜脈壓亦可用重力法測定。方法是：患者仰臥，前臂下垂使之靜脈

怒張；慢慢將手舉起，至手背怒張的靜脈塌陷；測量手臂靜脈高出右心房的毫米

數(shù)（mm）,即為周圍靜脈壓的毫米數(shù)。

四、中心靜脈壓測定

中心靜脈壓（CVP）是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。

【目的】

鑒別低血容量性休克或非低血容量性休克，尤其是與心源性休克的鑒別；

鑒別少尿、無尿原因是腎前性或腎性因素；

鑒別心力衰竭是因循環(huán)負荷過重或是心肌正性肌力下降；

危重病人及體外循環(huán)手術時，對血容量、心功能狀態(tài)及周圍血管阻力的監(jiān)測。

【方法與步驟】

1.用品清潔盤，靜脈切開包1個，無菌深靜脈導管（硅膠管，單腔、雙

腔或三腔），穿刺針，導引鋼絲，中心靜脈測壓裝置（包括帶刻度的測壓管、三

通開關等）以及輸液導管。有條件的醫(yī)院可用壓力傳感器連接到多功能監(jiān)測儀上,

顯示壓力波形與記錄數(shù)據(jù)。

2.操作步驟

（1）穿刺部位：可經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺插管到上腔靜脈，也可經(jīng)

股靜脈穿刺插管到下腔靜脈。但在腹內(nèi)壓增高等情況下，應選擇上腔靜脈途徑測

壓。

（2）患者取仰臥位。如需股靜脈穿刺或切開，則將該側(cè)的下肢略外展。

（3）選好部位后，常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾。用2%利多卡因作局部麻醉。

（4）靜脈置管的方法目前有兩種：

1）經(jīng)皮穿刺法:是目前較廣泛使用的方法。通常采用經(jīng)鎖骨下靜脈（圖6T-3）

或頸內(nèi)靜脈穿刺（圖6-1-4）,插管至上腔靜脈；或經(jīng)股靜脈穿刺插管至下腔靜

脈（圖6-1-12）。

圖6-1-4頸內(nèi)靜脈穿刺方法示意圖

2）靜脈切開法：僅用于經(jīng)大隱靜脈切開插管至下腔靜脈；或因血容量低、

血壓低導致血管收縮，充盈不好導致反復穿刺失敗者。

一般認為經(jīng)上腔靜脈測壓較經(jīng)下腔靜脈測壓準確，因腸脹氣、腸梗阻、

腹腔內(nèi)巨大占位性病變、腹部大手術時往往腹腔壓力增高，可使中心靜脈壓異常

增高。

（5）將靜脈導管與Y型管連接，將測壓計的零點調(diào)到右心房水平（仰臥位

平腋中線）；如有體位變動則要隨時調(diào)整。操作時先把1處夾子扭緊，使靜脈導

管關閉。然后將輸液管、測壓計與Y型管連接處（2、3處）的夾子松開，使輸

液瓶液體充滿測壓管到高于預計的靜脈壓之上。再把輸液管（2處）夾緊，松開

1處夾子，這樣靜脈導管與測壓計處于相通狀態(tài)，此時觀察到測壓管內(nèi)的水柱因

靜脈壓的高低而上升或下降，當?shù)揭欢ㄋ娇潭葧r，水柱不再上下移動，此時見

到的水柱液面在測壓計上的相應刻度數(shù)，就是此時的中心靜脈壓（圖6-1-5）。

不測壓時，夾閉3處，松開1、2處，使輸液瓶與靜脈導管相通，補液繼續(xù)

進行。

【注意事項】

1.測壓時，發(fā)現(xiàn)靜脈壓突然升高且有顯著波動，可能是靜脈導管尖進入右

心室所致，應抽出一小段后再測壓。

2.測壓時，如果水柱液面吸氣時下降、呼氣時上升，則表示管端已達右心

房或上、下腔靜脈胸腔段。如果水柱不隨呼吸上下移動，則表示管端尚未達右心

房或上、下腔靜脈胸腔段；如果水柱隨吸氣時上升、呼氣時下降，則表示管端在

下腔靜脈腹腔段。

3.每次測壓，倒流入測壓管內(nèi)的血液需沖洗干凈，防止形成血栓堵塞導管。

4.如發(fā)現(xiàn)導管無血液流出，可用輸液瓶內(nèi)液體沖洗或變動輸液瓶位置，仍

無變化。應考慮可能有血栓堵塞，可用肝素鹽水沖洗。

5.靜脈導管留置時間一般不超過5天，超過3天時需用肝素沖洗、抗凝，

以防血栓形成，否則易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎。

6.中心靜脈壓（CVP）正常值為50?120mmHQ。若休克患者CVP<50mmH20

時，表示血容量不足，立即補充血容量。若經(jīng)補充血容量后，CVP>100mmH20,

患者仍處于休克狀態(tài)，則應考慮有無容量血管過度收縮或心功能不全的可能，應

控制輸液速度及輸液量，在嚴密觀察病情的情況下分析原因，并即時作出相應處

理。若CVP>150?200mmH?0,則提示有容量負荷過重的趨勢或心力衰竭、急性肺

水腫可能，應嚴格控制入量或停止補液，并根據(jù)具體情況靜脈注射快速洋地黃制

劑、利尿劑或靜脈滴注血管擴張劑。

7.如有明顯腹脹、腸梗阻、腹內(nèi)巨大腫瘤或腹部大手術時，利用股靜脈插

管測量的CVP可高達250mmHQ以上，不能代表真正的CVP。少數(shù)重癥感染患者，

雖CVPVlOmmH*也有發(fā)生肺水腫的可能，應以注意。

五、骨髓穿刺術

【目的】

各種原因不明的貧血、粒細胞減少、血小板減少或全血細胞減少；臨床懷疑

白血病或白血病治療過程中的病情觀察；發(fā)熱原因不明需作骨髓檢查或培養(yǎng)者；

骨髓腔注藥治療白血病;骨髓干細胞培養(yǎng)或骨髓移植:惡性腫瘤懷疑骨髓轉(zhuǎn)移等。

【方法及步驟】

（一）準備用品治療盤內(nèi)盛棉簽、膠布、手套、碘酒、酒精、局部麻醉藥

等，潔凈玻片6?8張，推片1張，細菌培養(yǎng)瓶（按需要準備）。骨髓穿刺包內(nèi)盛

無菌盒1個、孔巾1條、血管鉗1把、20ml及2ml注射器各1副、61/2針頭1

個、紗布、16號骨髓穿刺針1副。

（二）操作步驟

1.選擇穿刺部位

（1）骼后上棘：在舐椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位（圖此處骨皮

質(zhì)薄，骨髓腔大，容易刺入。穿刺在身后，患者看不見而不易害怕，故列為首選。

圖6-1-6骼后上棘穿刺部位

(2)骼前上棘：位于骼前上棘后1?2cm(圖6-1-7)。此處骨面相對較平,

易于固定，便于穿刺，無危險。

圖6-1-7骼前上棘穿刺部位

(3)腰椎棘突：位于腰椎棘突處，一般取第3、4腰椎棘突為穿刺點(圖

6-l-8)o

圖6-1-8腰椎棘突穿刺部位

(4)胸骨柄：此處胸骨較薄，且其后有大血管及心臟，穿刺時務必小心，

以防發(fā)生意外。但由于胸骨內(nèi)骨髓含量豐富，當其他部位穿刺失敗時，仍需作胸

骨穿刺(圖6T-9)。

m6-1-9胸骨柄穿刺部位

2.病人體位：慌前上棘穿刺應采用仰臥位；潞后上棘應采用俯臥位；腰椎

棘突穿刺時患者可取坐位（面向椅背，雙臂伏于椅背上）或側(cè)臥位；胸骨柄穿刺

時，患者仰臥于治療臺上，肩背墊枕頭使頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，以充分暴露

胸骨上切跡（圖6-1-10）。

圖6TT0胸骨柄穿刺的體位及穿刺點

3.常規(guī)消毒皮膚，術者戴無菌手套，蓋無菌洞巾，用2%利多卡因作局部皮

膚、皮下及骨膜麻醉。

4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當長度上（胸骨穿刺約1.0cm,骼骨穿刺

約1.5cm）,左手拇指和食指固定穿刺部位的皮膚，右手持針向骨面垂直刺入。

胸骨柄穿刺時.，術者立于患者頭側(cè)。先用左手拇指摸清胸骨上切跡，并緊貼

胸骨柄上緣將皮膚向下壓緊。右手持針由胸骨上切跡中央沿胸骨柄水平方向進

針，慢慢旋轉(zhuǎn)刺入，達胸骨柄上緣骨板之正中，深度約1?1.5cm。

當感覺針尖接觸到骨質(zhì)后則應稍加大穿刺用力，并將穿刺針左右旋轉(zhuǎn)，緩緩

鉆入骨質(zhì)，當阻力突然消失則表示針尖部已進入骨髓腔內(nèi)。

5.拔出針芯，可見針芯前段表面有少許血性液體，提示可能是骨髓，此時

接上干燥的10ml或20ml注射器，緩緩用力抽吸。若針尖部確在骨髓腔內(nèi)，病人

此時可感到一種輕微銳痛，隨即可見少許紅色骨髓液進入注射器內(nèi)，若作血細胞

學檢查，僅需骨髓0.1?0.2ml即可，作骨髓細菌培養(yǎng)或找狼瘡細胞，則應抽取

l~2ml送檢。

6將抽取的骨髓滴于載玻片上，推薄，急速作有核細胞計數(shù)并涂片制標本后

作細胞形態(tài)學及細胞化學染色檢查（圖6TT1）。

圖6TT1骨髓涂片制作

7.如未能抽出骨髓液，可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞或干抽，此時

應重新插入針芯，稍加旋轉(zhuǎn)再鉆入少許或退出少許，再拔出針芯，如見針芯帶有

血跡，再接上注射器抽吸，即可取得骨髓。如反復改變深度均未成功，要考慮有

無骨髓纖維化的可能，可換另一穿刺部位。

8.抽吸完畢，將針芯插入穿刺針管內(nèi)，左手持無菌紗布置于穿刺部位處，

右手持針拔出，隨即用紗布蓋在針孔上，按壓1?2min,再用膠布固定。

【注意事項】

1.術前應作出、凝血時間檢查，有出血傾向者操作時應特別注意。

2.穿刺前必須檢查注射器是否干燥，避免發(fā)生溶血；注射器與穿刺針是否

密吻不漏氣。檢查穿刺針管、針芯長度是否一致，若針芯短于針管，針管易于被

碎骨堵住。

3.穿刺針鉆入骨質(zhì)過程中應垂直、旋轉(zhuǎn)鉆入，禁止擺動過大，避免折斷。

4.若作細胞形態(tài)學檢查，骨髓液量不宜過多，否則使骨髓液稀釋，影響結(jié)

果分析、判斷。

5.骨髓液抽出后應立即涂片，否則易凝固，使涂片失敗。

6.骨髓穿刺成功的指標是：抽吸時病人有短暫的痛感，骨髓液中可見淡黃

色的骨慣小?；蛴椭椋科瑱z查時有骨髓特有的細胞，如巨核細胞、網(wǎng)狀細胞和

漿細胞等。

7.一次穿刺失敗時需重新穿刺，若穿刺針管內(nèi)染有血跡，則應更換穿刺針

再穿，否則可導致所取骨髓液凝固，影響檢查結(jié)果的準確性。

六、股靜脈穿刺術

【目的】

為外周靜脈穿刺困難者提供采血和急救靜脈注射藥物的通道；穿刺法行右心

導管檢查術。

【方法與步驟】

1.準備用品10ml無菌干燥注射器及針頭、清潔盤、各種試管等。

2.操作步驟

（1）患者仰臥，下肢伸直并略外展、外旋。如為小兒則將大腿外展與身體

長軸成45。，大腿下墊一小枕，小腿彎曲與大腿成90。，并由助手固定。

（2）局部常規(guī)消毒，待干。術者立于穿刺側(cè)，戴無菌手套或用碘酊、乙醇

消毒左手食指。以左手食指在腹股溝韌帶下方正中捫清股動脈搏動最明顯部位，

并予固定（圖6-1-12）。

（3）右手持注射器，在腹股溝韌帶下2?3cm、股動脈內(nèi)側(cè)垂直刺入，或與

皮膚成30。?45。刺入。一般進針深度為2?5cm。在刺入過程中要經(jīng)?；爻?，如

無回血也可緩慢邊抽邊退，或稍改變方向及深度繼續(xù)探試。如抽得靜脈血，即用

左手固定針頭，右手抽動活塞，以保證順利抽血。

、略前上棘

^股溝韌I帶

.X

皮膚皺折X

股深動脈一

股淺動脈一審』—段靜脈

圖6-1-12腹股溝區(qū)股動、靜脈血管關系示意圖

（4）術后用無菌棉球壓迫穿刺處，囑患者伸直大腿，繼續(xù)壓迫5?lOmin,

觀察直到局部無出血為止。

（5）穿刺法行右心導管檢查術，請參見有關專著。

【注意事項】

1.局部必須嚴格消毒，不要選擇有感染的部位進行穿刺。

2.避免反復多次穿刺，以免形成血腫。

3.若需向靜脈內(nèi)輸注液體時，穿刺角度為30°?45°,刺入靜脈后將針頭固

定好。

4.如抽出鮮紅色血液，表示刺入股動脈，應拔出針頭，緊壓穿刺處數(shù)分鐘,

至無出血時為止。

七、股動脈穿刺及注射術

【目的】

重度休克須經(jīng)動脈注射高滲葡萄糖液及輸血等；經(jīng)動脈注射抗癌藥物進行區(qū)

域性化療；需采集動脈血檢驗，如血氣分析。選擇性動脈造影及左室造影；心血

管疾病的介入治療。

【方法與步驟】

1.準備用品10ml無菌干燥注射器及針頭、清潔盤、各種試管等。

2.操作步驟

（1）患者仰臥，下肢伸直并略外展、外旋。如為小兒則將大腿外展與身體

長軸成45°,大腿下墊一小枕，小腿彎曲與大腿成90°,并由助手固定。

（2）依據(jù)穿刺目的，鋪或不鋪消毒孔巾。

（3）術者戴手套或用碘酊、乙醇消毒左手手指，立于穿刺側(cè)，以左手食指

及中指固定股動脈（圖6TT2）,右手持注射器，在兩指間垂直或與動脈呈40°

刺入，如見鮮血直升入注射器，即表示已刺入股動脈。此時左手固定穿刺針的方

向及深度，右手以最大速度注射藥物或采血。

（4）操作完畢后，迅速拔出針頭，局部加壓不得少于5min。

（5）如作選擇性動脈造影及左室造影、心血管疾病的介入治療，請參見相

應的操作規(guī)程進行。

【注意事項】

1.局部嚴格消毒，操作應保持無菌，以防感染。

2.穿刺點應選擇股動脈搏動最明顯處。

3.股動脈穿刺及注射術，應嚴格限制在必須使用的情況下。

八、腰椎穿刺術

【目的】

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾??；腦血管性疾病而CT掃描陰性者；疑為顱內(nèi)占位

病變但顱內(nèi)高壓征象不明顯；原因不明的昏迷、抽搐等疾??；可疑椎管內(nèi)病變確

定有無椎管阻塞；氣腦、脊髓腔造影；藥物鞘內(nèi)注射或治療性放腦脊液。

【方法與步驟】

1.準備用品及藥物治療盤內(nèi)盛皮膚消毒劑、棉簽、膠布、腰穿包（內(nèi)有

穿刺針頭、測壓管、5ml注射器、7號針頭、試管、孔巾），無菌手套、清潔試管

3?6支，注射藥物（按需要準備），無菌試管、酒精燈、火柴。2%利多卡因。

2.操作步驟

（1）患者左側(cè)臥位于硬板床上，背部與床面垂直，脊柱盡量靠近床邊。頭

向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形，腰部盡量后弓使椎間隙增寬,

便于穿刺。脊柱與床面平行，兩骼前上棘連線與床面垂直。

（2）以骼后上棘的連線與后正中線的交點作為穿刺點較為適宜（約為第3、

4腰椎棘突間隙），有時也可在上一或下一腰椎棘突間隙進行（圖6TT3）。

圖6TT3腰椎穿刺時病人體位

（3）常規(guī)局部消毒，戴無菌手套，蓋無菌洞巾，用2%利多卡因自皮膚至椎

間韌帶作局部麻醉。先做皮內(nèi)麻醉，然后做皮下麻醉，再后通過棘上韌帶、棘間

韌帶、黃韌帶和硬脊膜遞進麻醉。麻醉過程中應堅持先抽吸后注藥的原則，以防

注入血管內(nèi)。

（4）用左手固定穿刺點皮膚，右手持腰椎穿刺針刺入腰椎間隙，進針方向

應與患者背面垂直，針尖稍斜向頭部的方向，緩慢刺入。一般成人進針深度為4?

6cm,兒童則為2?4cm。一旦針頭穿過棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶和硬脊膜，

頓感阻力消失，此時緩慢將穿刺針針芯撥出，則可見腦脊液流出。用滅菌試管收

集腦脊液送檢。

（5）一般在放腦脊液前先接上測壓管測量壓力。測壓時，頸部及軀干伸直,

全身肌肉松弛，呼吸均勻，如能見到測壓管中液平面隨呼吸上下波動，即可測壓。

正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70?180mmHQ。

（6）取下測壓管后收集腦脊液標本，一般2?5ml。若顱內(nèi)壓增高時放液需

謹慎，不把針芯完全拔出，用針芯控制放液速度，緩慢放出，最好不要超過2ml。

（7）采集腦脊液后，再接上測壓管，測試腦脊液終壓。然后將針芯插入穿

刺針內(nèi)，撥出穿刺針，涂上碘酊，覆蓋無菌紗布，用膠布固定。

（8）術后，病人去枕平臥4?6h,對顱內(nèi)壓增高者，臥床時間應延長到1?

2d,且嚴密觀察。測知顱內(nèi)壓過高者，穿刺后立即靜脈滴注脫水劑，以免發(fā)生腦

疝。

【注意事項】

1.疑有顱內(nèi)高壓，但又必須穿刺來協(xié)助診斷，可先用脫水劑降低顱內(nèi)壓，

并選用細穿刺針，放腦脊液速度宜慢（可將針芯不完全抽出），取少量（2?3ml）

腦脊液。

2.穿刺部位不宜選在有皮膚感染處。

3.進針時需控制力量，尤其將達蛛網(wǎng)膜下腔時必須緩慢，避免阻力突然消

失時針尖損傷馬尾神經(jīng)及血管。

4.穿刺時患者出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等表現(xiàn)，應立即停止操作，并及

時作相應處理。

5.鞘內(nèi)給藥時，應先抽出同等量的腦脊液，然后再注入等量藥物。

第二節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病診療技術

一、胸腔穿刺術

【目的】

通過胸腔穿刺術抽出液體或氣體，可以緩解胸腔積液或積氣的壓迫癥狀，減

輕或解除對呼吸及循環(huán)功能的影響；協(xié)助鑒別積液性質(zhì)，胸腔內(nèi)注入藥物達到治

療的目的。

【方法與步驟】

（-）準備用品

（1）胸腔積液：治療盤盛無菌手套、胸腔穿刺包一個（包括：12或16號

胸腔穿刺針1個、消毒盤1個、小鑲子、血管鉗1個、10ml注射器1個，50ml

注射器一個、紗布、孔巾和換藥碗、無菌試管數(shù)只）?，F(xiàn)普魯卡因4?6ml。

（2）氣胸：胸穿包一個（包括：胸腔穿刺針1個、消毒盤1個、血管鉗3

個、10ml注射器一個、引流管一條），人工氣胸箱，無菌氣胸針及2ml注射器。

現(xiàn)普魯卡因4?6ml。

（二）操作步驟

1.確定穿刺定位

（1）胸腔積液：選叩診為實音及呼吸音明顯減低處，一般在腋后線或至肩

胛線第7?8肋間部位?，F(xiàn)多作B型超聲檢查確定穿刺點及進針深度，并應注意

參照X線檢查結(jié)果及查體情況。包裹性積液及少量積液者，則必須于X線檢查及

B型超聲檢查標記定位后立即穿刺或在超聲引導下穿刺。

（2）氣胸：參照胸部透視或拍片結(jié)果，一般選取第2肋間鎖骨中線交界處

為穿刺點。如局部有胸膜粘連或其他情況不宜穿刺者，可選腋前線第4肋間穿刺。

如為張力性氣胸，病情危急無法作X線檢查時，可按上述部位直接作診斷性穿刺。

2.穿刺方法

（1）胸腔積液：患者取坐位，雙臂曲肘上舉，俯于椅背上，病重不能坐起

者取半臥位或患側(cè)臥位（圖6-2-1）o術者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸

穿包。按無菌操作常規(guī)消毒鋪巾，以1%普魯卡因局部麻醉，在選定的穿刺點沿

肋骨上緣垂直進針，緩慢推進并注藥，預計接近胸膜時麻醉要充分，至有落空感

時可輕回抽，如抽出液體，證明已進入胸腔內(nèi)積液處，記住進針方向及深度后拔

針。

圖6-2T胸腔穿刺時病人體位及穿刺點（以“X”表示）

取針尾處連有膠管的穿刺針，用止血鉗夾閉膠管后按上述方向及深度穿刺，

有落空感后以注射器連接膠管抽液。助手注意抽液時固定好穿刺針位置，每次取

下注射器前先夾閉膠管，防止空氣進入胸腔。完成抽液或治療后拔針，以無菌敷

料局部包扎。

膿胸患者在抽膿液后，可用無菌生理鹽水沖洗膿腔，至流出的灌洗液清潔時

為止。而后可注入適當?shù)目股亍?/p>

（2）氣胸：患者取坐位，按前述穿刺點，同上法消毒、局部麻醉及穿刺，

有落空感后，將針尾膠管接于人工氣胸箱測壓后抽氣。直至呼吸困難緩解或使呼

氣時胸膜腔內(nèi)壓在-2?-4cmHzO為止，留針3分鐘，觀察胸內(nèi)壓變化即拔針，無

菌敷料包扎。如壓力很快回升，則提示為張力性氣胸，須及時行肋間切開引流術

等進一步治療。

在張力性氣胸的緊急處理時，如現(xiàn)場無相應設備，可用50?100ml消毒注

射器直接連接穿刺針后的膠管抽氣。

張力性氣胸病情緊急而無其他抽氣設備時，為了挽救患者生命，可用粗針頭

迅速刺入胸膜腔以達到暫時減壓的目的。亦可用粗注射針頭，在其尾部扎上橡皮

指套，指套末端剪一弧形裂縫，使成簡單的單向活瓣。穿刺針留置于胸腔內(nèi)（針

尖入胸腔1?2cm）,用膠布固定于胸壁皮膚，然后迅速轉(zhuǎn)送至有條件的醫(yī)院。

【注意事項】

1.穿刺點應準確，病人體位要正確，穿刺過程中勿變動體位?；颊咔形鹫f

話、咳嗽或深呼吸。

2.應沿肋骨上緣垂直于胸廓球面進針，以防損傷肋間神經(jīng)及血管。進針勿

過快、過深，抽液或抽氣勿過量，抽液量首次一般不宜超過700ml,以后每次抽

液量不超過1000ml,以防止胸腔壓力驟降而導致急性循環(huán)障礙及肺水腫。一次

抽氣量不宜超過1000ml。

3.術中注意觀察病人情況，如有頭暈、心悸、出汗、面色蒼白、脈細弱、

四肢發(fā)冷等“胸膜反應”表現(xiàn)時，應立即停止操作，讓患者平臥，監(jiān)測生命體征,

必要時可予0.現(xiàn)腎上腺素0.5?1ml皮下注射等相應處理。

4.有嚴重出血傾向，未經(jīng)糾正時不宜操作。

5.穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時，不宜在該處穿刺，待感染控

制后或避開感染部位進行穿刺。

6.不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。

二、胸腔閉式引流

【目的】

氣胸、血胸或膿胸需要持續(xù)排氣、排血或排膿者；切開胸膜腔者。結(jié)核性膿

胸則禁忌。

【方法與步驟】

1.準備用品治療盤盛無菌手套、消毒盤1個、小鏡子、血管鉗1個、10ml

注射器1個，50ml注射器一個、紗布、孔巾和換藥碗、無菌試管數(shù)只?，F(xiàn)普魯

卡因4?6ml。胸腔閉式引流包，無菌水封瓶1個。

套管胸腔閉式引流時，準備無菌乳膠導管1根（內(nèi)徑＞4mm,長30cm）穿刺

套管針1根（內(nèi)徑＞5mm）（圖6-2-2）0

2.操作步驟

（1）定位：應依體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在胸壁作標記。液體

處于低位，一般選在腋中線和腋后線之間的第6?8肋間插管。氣體多向上積聚,

常選換側(cè)鎖骨中線第2肋間。

（2）患者取半臥位。常規(guī)皮膚消毒，術者戴手套，鋪無菌巾，在選定的引

流部位以1%普魯卡因溶液3?5ml浸潤全層胸壁。

（3）首先用注射器作胸腔穿刺，以確定最低引流位置。作一長約2cm的皮

膚切口，插入血管鉗分開各肌層（必要時切開），再沿肋骨上緣進入，最后分開

肋間肌進入胸膜腔（壁層胸膜應注入足量局部麻醉劑），置入較大的有側(cè)孔的橡

膠管。引流管伸入胸腔的長度一般不超過4?5cm,外端連接到無菌水封瓶的長

玻璃管（圖6-2-3）。

圖6-2-3胸腔閉式引流術

（4）接通后即見長管內(nèi)水柱上升，高出水面8?10cm并隨呼吸上下移動，

表示引流管通暢。如水柱不動，提示引流管不通，需要改變引流管方向或深度。

為了保持管腔通暢，避免阻塞，要經(jīng)常擠壓引流管。

（5）以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，縫合切口。蓋以無菌紗布，膠布固

定。

(6)套管胸腔閉式引流時，可在穿刺部位先作一小切口，用套管針穿刺胸

壁，緩慢進入胸腔，拔出穿刺針芯，將導管多孔端通過套管插入胸膜腔內(nèi)，退出

套管針，以縫線固定導管于胸壁，其上蓋以無菌紗布。余同上。

【注意事項】

1.水封瓶的長管下端插至水平面下2?3cm,短管下口則遠離水平面。

2.保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)。逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化。

3.每日幫助患者起坐及變換體位，使引流充分通暢。

4.如為急性膿胸，術中應取分泌物作常規(guī)檢驗、細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。

5.如為張力性氣胸，可在病側(cè)鎖骨中線第2肋間、腋前線或腋中線的第4

或第5肋間處置管，術后靜臥，鼓勵患者咳嗽、排痰，以促進肺膨脹。如引流排

氣有，瓶中不再出現(xiàn)氣泡，胸膜腔內(nèi)呈負壓時，可夾閉導管，觀察24?36h,經(jīng)

透視氣體消失或積氣不多時，可拔管。

6.定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸腔積液情況。

第三節(jié)消化系統(tǒng)疾病診療技術

一、腹腔穿刺術

【目的】

抽出腹水來判定腹水性質(zhì)，以便鑒別診斷；疑有內(nèi)出血，如脾破裂、異位妊

娠等；大量腹水有壓迫癥狀，適當間歇放腹水以減輕癥狀；腹腔內(nèi)給藥及腹水濃

縮回輸術。

【方法與步驟】

1.準備用品治療盤內(nèi)盛皮膚消毒劑、棉簽、膠布、普魯卡因、無菌手套、

量筒、腹腔穿刺包，腹帶，安全針，塑料圍裙及中單，水桶，無菌試管4?6支。

備好急救藥品如腎上腺素及苯甲酸鈉咖啡因等。

2.操作步驟

(1)確定穿刺部位：應以叩診呈實音處為準。一般選擇左下腹臍與骼前上

棘連線的中1/3與外1/3的交接處；也可選臍與恥骨聯(lián)合連線中點的上方1.0cm,

偏左或偏右1.5cm處（圖6-3-1）。側(cè)臥位穿刺點在臍水平線與腋前線或腋中線

相交處，此處常用于診斷性穿刺。如僅少量積液，尤其是有包裹性分隔時，必須

在B超定位后或B超指示下穿刺。

（2）穿刺前須排空小便，以免穿刺時損傷膀胱。

（3）患者可采用坐位、半臥位、平臥位或側(cè)臥位。對疑有腹腔內(nèi)出血或腹

水量少者行診斷性穿刺時，最好采取側(cè)臥位。背部鋪好腹帶，腹下部系塑料圍裙

及中單。

（4）常規(guī)局部消毒，戴無菌手套，蓋消毒洞巾，用2%利多卡因自皮膚至壁

層腹膜作局部麻醉。

（5）操作者用左手的食指與拇指固定穿刺部位皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂

直刺入腹壁，當進針阻力突然消失，表示針尖已進入腹腔，即可抽出腹水。按臨

床需要留取各種用途的標本送檢，如需作細菌培養(yǎng)則用滅菌試管留存腹水。如診

斷性穿刺，則可用20ml或50ml注射器及適當針頭行直接穿刺抽液。如目的是大

量放液，則需用尾部連接橡皮管的穿刺針進行操作，助手用血管鉗固定針體，以

輸液夾夾持膠管，調(diào)節(jié)放液速度。

（6）放液速度不宜過快，放液量不宜過多。放液中應由助手逐漸收緊腹帶,

不可突然放松，并密切觀察患者面色、血壓、脈搏、呼吸等。如發(fā)生暈厥、休克,

應停止放液，安靜平臥，并予輸液、擴容等緊急處理。

（7）放液結(jié)束后拔出穿刺針、局部消毒和覆蓋消毒紗布，以手指壓迫穿刺

點數(shù)分鐘，最后用膠布固定，再縛腹帶?？`腹帶前應仔細檢查腹部，如肝脾腫大

情況及包塊等。

【注意事項】

1.腹水為血性者，取得標本后應停止抽吸或放液。

2.術中應密切觀察患者有無頭暈、惡心、心悸、氣短、脈率增快、面色蒼

白等癥狀，同時應監(jiān)測血壓。一旦有以上表現(xiàn)應立即拔出穿刺針，同時作出及時

判斷和處理。

3.放腹水過程中，發(fā)現(xiàn)流出不暢時，可稍調(diào)整穿刺針的深度、角度或改變

體位。

4.放腹水不宜過快、過多。肝硬化患者一次放液量一般不超過3000ml,但

有腹水濃縮回輸設備者不在此限度內(nèi)。

5.術后患者應平臥休息至少12天，并使穿刺點位于腹水平面以上，防止因

腹腔內(nèi)壓力大導致腹水繼續(xù)漏出。腹水較多、腹腔內(nèi)壓力大的患者，為了避免拔

針后腹水繼續(xù)漏出，可在穿刺針頭進入皮下組織后，將針頭斜行向周圍移動1?

2cm后，再進入腹腔，使穿刺孔不在從皮膚到腹膜壁層的一條垂直線上。如采用

此法腹水仍有漏出，則用蝶形膠布或火棉膠粘貼。

6.穿刺前后應測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，密切觀察病情變化。

二、肝膿腫穿刺術

【目的】

肝膿腫的診斷及治療。有出血傾向和凝血異常者，疑為肝包蟲病者禁忌。

【方法與步驟】

1.準備用品治療盤內(nèi)盛碘酒、酒精棉球、膠布，腹帶1條、小砂袋1只、

無菌手套、玻片、試管、培養(yǎng)瓶等。肝穿刺包內(nèi)有無菌巾、孔巾、血管鉗，30ml

及2ml空針、61/2針頭、換藥碗各1件，試管2個，肝穿刺針1根。

2.操作步驟

(1)穿刺部位：穿刺前進行B型超聲檢查，明確膿腔位置、大小、范圍，

以確定穿刺部位、方向及進針深度。

(2)術前應檢查血小板計數(shù)、出血時間、凝血時間、凝血酶原時間，如有

異常應肌注維生素KllOmg,每日1次，3天后復查，如仍不正常，不應強行穿刺。

同時應測定血型及必要時交叉配合并備血。疑有肺氣腫者，應進行X線胸片檢查。

(3)術前應向患者作好解釋以消除顧慮，訓練屏息方法(深吸氣后呼氣末

屏氣片刻）。并囑患者在穿刺過程中切勿咳嗽或深呼吸，以免針頭劃傷肝組織引

起出血。術前l(fā)h可服地西泮10mg。

（4）患者取仰臥位，肩外展，屈肘，身體右側(cè)靠床沿，將右手置于枕后以

便張大肋間隙，腰下鋪放腹帶（圖6-3-2）。

圖6-3-2肝穿刺時患者的體位及穿刺部位

（5）作常規(guī)皮膚消毒，帶無菌手套，鋪消毒洞巾。用2%利多卡因由皮膚至

肝被膜進行局部麻醉。

（6）先將肝穿刺針的橡皮管折疊或夾住，然后將穿刺針刺至皮下。囑患者

先吸氣，并在呼氣末屏氣，立即將穿刺針按超聲定位方向及深度刺入肝臟膿腔，

如有抵抗感突然消失則提示已進入膿腔?；颊呖蓽\表呼吸。將50ml注射器接于

肝穿刺針的橡皮管上，松開鉗夾的橡皮管進行抽吸。如抽不出膿液，可在注射器

保持一定負壓情況下再前進或后退少許，如仍未抽出膿液，則應將穿刺針退至皮

下改變方向，重新穿刺抽膿。一般以3次為限。注意不得在肝內(nèi)改變方向。抽膿

過程中，可讓穿刺針隨呼吸擺動，不能用血管鉗固定穿刺針，以免損傷肝臟。

（7）注意抽出膿液的顏色與氣味，盡可能抽盡，如膿液粘稠可用無菌生理

鹽水稀釋后再抽。如果抽出膿液量與估計量不符合，需要變換針頭方向以便抽盡

膿腔深部或底部的膿液。

（8）穿刺完畢，拔針后以無菌紗布按壓數(shù)分鐘，膠布固定，加壓小砂袋，

并用腹帶將下胸部扎緊。

【注意事項】

1.有出血傾向、嚴重貧血和全身狀況極度衰弱者，應積極處理后慎重穿刺。

2.如疑為阿米巴肝膿腫時，應先使用抗阿米巴藥物治療2?4天，待肝充血

和腫脹減輕時再穿刺。懷疑為細菌性肝膿腫時，則應在抗生素控制的基礎上進行

穿刺。

3.為治療需要，可向膿腔內(nèi)注入抗阿米巴藥物及抗生素。

4.術后患者臥床24h,在4h內(nèi)每隔15?30min測心率、血壓一次，直至病

情穩(wěn)定。如發(fā)現(xiàn)心率增快、脈搏細弱、血壓下降、煩躁不安、面色蒼白、出冷汗

等內(nèi)出血現(xiàn)象，應緊急處理。

5.穿刺后如局部疼痛，應仔細尋找原因，如僅為組織創(chuàng)傷性疼痛，可予止

痛劑。若發(fā)生氣胸、膽汁性腹膜炎、胸膜性休克時，應及時處理。

第四節(jié)心肺復蘇技術

一、人工呼吸術

【目的】

用于心搏驟停，因麻醉、淹溺、電擊、中毒、頸椎骨折或其他傷病引起的

呼吸麻痹者。

【方法與步驟】

保持氣道通暢

心臟驟停的患者，因意識喪失舌后墜而堵塞氣道（圖6-4-1）,因而人工呼

吸前首先應當暢通氣道。

1.患者平臥，施救者位于患者頭部的右側(cè)面。

2.左手放在額部向后下、右手放在頸部向上抬高，讓病人的頭部向后上抬

高；或者左手放在額部向后下、右手放在下頻向上抬高（圖6-4-1）o使患者的

頭向后仰的程度達到下頜尖與耳垂的連線和地面垂直。這樣可使舌根離開咽后

壁，避免因舌根后縮而阻塞氣道。

圖6-4-1暢通氣道

上圖示舌后墜阻塞氣道

下圖示暢通氣道的方法：A.抬起后頸部；B.托起下頒

（二）人工呼吸

1.施救者看、聽并可感覺到病人的呼吸。如果病人的呼吸呈斷續(xù)性或沒有

呼吸，則應立即進行人工呼吸。

2.在暢通氣道的基礎上，施救者用壓前額的左手拇指和食指捏住患者的鼻

孔，然后深吸一口氣，把自己的口唇緊貼患者的口唇外緣，不能漏氣，并用力快

速向患者口里吹氣，每次緩慢吹氣歷時2s,吹至患者胸部上抬，然后離開患者

口唇，讓其胸廓回縮，自然呼氣，即完成一次人工呼吸的過程（圖6-4-2）。

A：左手使頭向后傾、右手抬高下頒

C：左手拇指和食指捏住患者鼻孔

D：緩慢穩(wěn)定的口對口吹氣并注意患者胸廓抬高

E：停止吹氣注意患者胸廓回縮及排氣

圖6-4-2口對口人工呼吸

3.如果患者牙關緊閉，無法進行口對口人工呼吸時，可進行口對鼻人工呼

吸。此時，施救者口唇應與患者的鼻周密合，向患者鼻孔吹氣。

4.通氣是否適當可通過觀察胸部的起落或聽診呼吸音來確定。

5.人工呼吸的頻率，插管前10?12次/min,插管后12?15次/min。

6.人工呼吸和人工胸外心臟按壓應交替進行?，F(xiàn)場搶救時，無論是單人或

雙人復蘇，胸外心臟按壓與人工呼吸之比均為15:2,即胸外按壓15次后，連

續(xù)吹氣2次。

最新的國際心肺復蘇指南要求，現(xiàn)場搶救時無論是單人或雙人復蘇，胸外心

臟按壓與人工呼吸之比均為30:2,即胸外按壓30次后，連續(xù)吹氣2次。而且

主張先心臟按壓30次后人工呼吸2次，每次吹氣時間不超過1秒而不是2秒。

7.有條件時可面罩供氧，并爭取盡早進行氣管插管。氣管內(nèi)插管成功后，

用人工呼吸機或氣囊進行人工呼吸并輸氧。氣管內(nèi)插管后，胸外心臟按壓與人工

通氣之比為5：1,且不應該有暫停間歇。

【注意事項】

1.宜將患者置于空氣新鮮、流通處。如在軟床上搶救時，應加墊木板。

2.口內(nèi)如有異物必須清除，必要時用紗布包住舌頭牽出，以免舌后縮阻塞

氣道。

3.頭宜偏向一側(cè)，以利口鼻分泌物流出。

4.患者恢復自主呼吸后，可停止人工呼吸，但應繼續(xù)觀察，如呼吸又停，

當繼續(xù)人工呼吸。非經(jīng)確證已死亡者，不得停止人工呼吸。

5.上述口對口或口對鼻人工通氣方式只是臨時性搶救措施，應爭取馬上氣

管內(nèi)插管，以人工氣囊擠壓或人工呼吸機進行輔助呼吸與給氧，糾正低氧血癥。

6.人工呼吸時，?？蓪е挛该洑?。若病人嚴重胃脹氣而影響換氣功能時，

應將病人側(cè)轉(zhuǎn)并壓迫上腹部，使胃內(nèi)氣體外排，再繼續(xù)操作。

二、胸外心臟按壓術

【目的】

各種創(chuàng)傷、電擊、溺水、窒息、心臟病或藥物過敏等引起的心臟驟停。

【方法與步驟】

1.患者如在床上，背部應墊硬板。頭部不應高于心臟水平，下肢抬高。

2.心臟驟停而手邊無心電監(jiān)護和除顫設備時，胸外心臟按壓前可先嘗試拳

擊復律。方法是：左手掌放在胸骨中下1/3交界處，右手握拳從20?30cm高度

向左手背拳擊1?2次，部分室速患者可瞬即復律。由于存在使室速轉(zhuǎn)化為室顫

的風險，故不能用于室速而有脈搏的患者。

3.心前區(qū)拳擊后，應立即連續(xù)進行胸外心臟按壓。方法如下：

(1)胸外心臟按壓應當在胸骨下半部的中心部位進行。施救者將右手食指、

中指橫放在劍突上方，手指上方的胸骨正中部位為按壓區(qū)。

新的國際復蘇指南提出：施救者左手掌跟放在患者胸部正中，右手掌跟放在

左手背上（圖6-4-3）。

A；左手掌跟放在患者胸部正中

B：右手掌跟放在左手背上

圖6-4-3胸外心臟按壓部位

（2）左手掌的跟部與胸骨平行放在胸骨部位，手掌跟部處于胸骨正中部位;

右手的掌跟重疊其上。雙肘伸直，肩背部用力，使力量垂直向下通過前臂直接傳

至手掌跟部。按壓時應注意雙肘關節(jié)不要彎曲，肩部和背部用力直接下傳至手掌;

用力不可過猛，以免造成骨折（圖6-4-4）。

A：雙手交互鎖扣，除掌跟外其余部分抬高不得接觸胸壁

B：雙肘伸直，肩背部用力使胸骨下陷4?5cm

圖6-4-4心臟按壓操作

（3）按壓應使患者的胸骨下陷4?5cm,然后放松使患者胸廓恢復到原來的

狀態(tài)，但手掌跟部不得離開胸壁以免移位，然后再次按壓。按壓的節(jié)奏應規(guī)律，

用力應均勻，按壓時間和放松時間基本相等，大約各占0.3s,即頻率約100次

/min。

（4）人工呼吸時，胸外心臟按壓應當暫?！，F(xiàn)場搶救為1人時，進行胸外

心臟按壓15次、人工呼吸2次，持續(xù)交替進行直到除顫器到達?，F(xiàn)場搶救者為

2個人時，程序相似，胸外按壓與人工呼吸之比依然是15：2。

最新的國際心肺復蘇指南要求，現(xiàn)場搶救時無論是單人或雙人復蘇，胸外心

臟按壓與人工呼吸之比均為30:2,即胸外按壓30次后，連續(xù)吹氣2次。

（5）氣管內(nèi)插管后，胸外心臟按壓與人工通氣之比為5：1,且不應該有暫

停間歇。

4.最新的國際心肺復蘇指南要求，一旦確定心臟驟停應立即進行心臟按壓

而不是先口對口人工呼吸。30次心臟按壓后再人工呼吸2次，即復蘇程序為胸

外心臟按壓一暢通氣道一人工呼吸。

5.由于有效的胸外按壓仍然不能達到正常的心排血量，所以在胸外按壓的

同時，必須盡快采取各種措施來恢復患者的自主心律。

【注意事項】

胸外心臟按壓的并發(fā)癥為肋骨或胸骨的骨折、氣胸、血胸、肺挫傷、肝或脾

撕裂、心包積血及脂肪栓塞等。按壓時操作方法應正確，才能使按壓有效，同時

避免并發(fā)癥發(fā)生。

1.按壓部位必須正確，不可過高或過低，也不可偏左或偏右，切忌按壓胸

骨下劍突處，以避免肋骨或胸骨骨折。

2.按壓放松期，仍應將掌跟置于原處，以免移位。

3.按壓必須均勻、有節(jié)奏地進行，切忌突然急促地猛擊。

4.因為電擊除顫等原因必須停止心臟按壓時，停止按壓的時間要盡量縮短,

不要超過10?15s。

三、氣管插管術

【目的】

各種原因所致的呼吸衰竭需要進行機械通氣者；氣管內(nèi)麻醉者；心肺復蘇、

藥物中毒以及嚴重窒息者；加壓給氧，防止嘔吐物、分泌物流入氣管及隨時吸除

分泌物，氣道阻塞的搶救；復蘇術中及搶救新生兒窒息等。

【方法與步驟】

1.準備用品麻醉喉鏡、氣管導管、氣管導管銜接管、牙墊、導管管芯、

注射器、供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。

2.操作步驟

（1）患者仰臥，頭墊高10cm,后仰（圖6-4-5）。術者右手拇指、食指、中

指撥開患者上、下唇，提起下頜并開啟口腔。

（2）左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開后緩慢推進，使喉

鏡片移至正中位，此時可見懸雍垂。

（3）沿舌背緩慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍向上提喉鏡，可見會厭

的邊緣。繼續(xù)推進喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以撬

起會厭而顯露聲口。

（4）右手以握筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，輕柔地插過聲門

而進入氣管內(nèi)。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。人工通氣時，可見雙側(cè)胸

廓對稱起伏，聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導管在氣管內(nèi)，且位置適當后，妥善

固定導管與牙墊。

（5）向氣管導管套囊注入3?5ml空氣，使導管與氣管壁密閉，便于輔助呼

吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。

圖6-4-5彎喉鏡顯露聲門

【注意事項】

1.插管前，仔細檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。

2.氣管插管時，患者應呈中度或深昏迷，咽喉反應消失或遲鈍。如處于嗜

睡或淺昏迷狀態(tài)，咽喉反應靈敏，應行咽喉部表面麻醉，然后插管。

3.插管動作要輕柔，操作迅速準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性

心搏、呼吸驟停。

4.插管后吸痰時，必須嚴格無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應超過30so

經(jīng)導管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚并結(jié)痂，影響呼吸道通暢。

5.導管留置期間，每2?3h放氣1次。導管留置時間一般不宜超過72h,

72h后病情不見改善，可考慮氣管切開術。

6.避免氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥。

四、心臟電擊除顫

【目的】

主要適用于心室顫動或心室撲動時，心臟已喪失有效的機械性收縮功能，血

液循環(huán)處于停頓狀態(tài)的緊急情況。

【方法與步驟】

1.準備用品

（1）除顫器：檢查除顫器的地線、示波器、充電及放電性能、同步性能、

電極板、導聯(lián)線等是否齊全及其功能狀態(tài)。

（2）急救藥品、氧氣、吸引器、氣管插管、心電圖機、背墊木板等，須準

備齊全。

2.操作步驟

（1）電極板分別放置在胸骨右緣第2肋間隙和心尖（圖6-4-6A）,或胸骨

右緣第2肋間隙和左肩胛后（圖6-4-6B）,務必使電極板緊貼胸壁以避免空隙。

AB

圖6-4-6電擊除顫時電極板的位置

（2）在進行人工呼吸、胸外心臟按壓的同時，盡快進行心電監(jiān)護。當確定

為心室顫動或持續(xù)性無脈性快速性室性心動過速時，立即進行電除顫。

（3）將電極板的導線插頭插入除顫器插座，電機板上均勻涂上導電糊或以

生理鹽水紗布包裹備用。

（4）將人體/機內(nèi)放電開關置于“機內(nèi)”位置，將同步選擇開關置于“非同

步”位置，導聯(lián)選擇開關置于“除顫”位置。

（5）尚未充電時，將體外除顫電極（分左、右兩個）置于患者胸部以確定

位置?！白箅姌O”為正極，置于心尖區(qū)；“右電極”為負極，置于胸骨右緣第2

肋間。將“封閉/定標”開關至于“工作”位置，并確定示波是心室顫動。

（6）在患者胸部電擊處，用酒精棉球?qū)⑵つw擦紅去脂。

（7）按下除顫充電按鈕，觀察能量指示表上升到需要的數(shù)值即關閉。

（8）將人體/機內(nèi)放電選擇開關，置于“人體”位置。

（9）注意患者身體不得直接接觸金屬床架和他人。

（10）操作者雙手戴橡皮手套緊握電極手柄，使電極與患者保持良好的接觸,

并用兩拇指同時按電極手柄上的按鈕，立即就會非同步放電除顫。

（11）操作完畢將各開關回復原位。

（12）先用200J除顫,無效則加大能量,用300J或360J除顫。仍無效,

給予腎上腺素Img靜脈推注后再用360J除顫。無效時應與藥物治療配合，交替

進行多次電除顫。電除顫實施得越早，患者的存活率越高。

（13）近年有一種新型體表自動心臟除顫器（AED）出現(xiàn)，操作簡便，非專

業(yè)人員稍加培訓即可掌握，使第一目擊者對患者及時除顫的可能性增加。

（14）緩慢性心律失常致心搏停頓者，有條件時應盡早進行臨時性人工心臟

起搏。

最新的國際心肺復蘇指南要求，心室顫動/無脈性室性心動過速時，電擊1

次（而不是連續(xù)3次電擊）后不必確定心律或脈搏是否恢復，立即CPR（30次心

臟按壓2次人工呼吸），持續(xù)2分鐘（約5個CPR周期）后，再進行第二次電擊

（有指征時）。

雙向波電擊除顫，第一次電擊用150?200J,第二次及以后的電擊用150?

360J；單向波電擊除顫始終用360Jo

如果心臟停頓或細顫波無法確定時，不必除顫而代之以持續(xù)心臟按壓和人工

呼吸。

【注意事項】

1.為了確保安全，必須接好地線。除顫放電時，操作者應兩手同時按住放

電按鈕。

2.轉(zhuǎn)復后若有長時間的竇性心動過緩、交界性逸搏及房性早搏等，應給予

相應處理。

3.電極板放置部位，可出現(xiàn)紅斑或水皰，嚴重者可涂以燙傷油膏。

4.近期資料證實，對心臟驟停的患者，給予雙相電除顫將成為體外除顫的

標準方法。

五、呼吸機通氣

【目的】

胸部外傷、感染、腦血管意外及中毒等所致的中樞性呼吸衰竭；支氣管、肺

部疾病所致的周圍性呼吸衰竭；呼吸肌無力或麻痹狀態(tài)；胸部外傷或肺部、心臟

手術；心肺復蘇等情況下，維持患者的呼吸。

【方法與步驟】

（-）準備用品

1.簡易球囊式呼吸機：呼吸囊、呼吸活瓣、大小合適的面罩、固定帶及銜

接管。結(jié)構(gòu)簡單，攜帶方便，價格低廉。由于全系手工操作，工作參數(shù)不易掌握。

常用于急診、野戰(zhàn)條件下的急救。

2.呼吸機

(1)定容型：能提供預定