基本醫(yī)療保險定點零售藥店門診統(tǒng)籌購藥業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程

基本醫(yī)療保險定點零售藥店門診統(tǒng)籌購藥業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程（征求意見稿）第一條為規(guī)范全省定點零售藥店門診統(tǒng)籌購藥業(yè)務經(jīng)辦管理服務，根據(jù)《醫(yī)療保障局關(guān)于做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌購藥管理的通知》（瓊醫(yī)?！?023〕118號）規(guī)定，結(jié)合我省實際，現(xiàn)制定本規(guī)程。第二條本規(guī)程適用于我省基本醫(yī)療保險定點零售藥店的門診統(tǒng)籌購藥業(yè)務的經(jīng)辦管理工作。第三條定點零售藥店門診統(tǒng)籌購藥業(yè)務的經(jīng)辦服務管理遵循全省統(tǒng)一規(guī)范的定點協(xié)議管理、就醫(yī)結(jié)算流程、基金清算管理。第四條省醫(yī)療保險服務中心負責統(tǒng)籌指導全省定點零售藥店門診統(tǒng)籌購藥業(yè)務經(jīng)辦服務管理工作，負責全省定點零售藥店門診統(tǒng)籌購藥醫(yī)保費用的審核撥付工作；各市縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責本行政區(qū)內(nèi)定點零售藥店門診統(tǒng)籌購藥業(yè)務的協(xié)議管理和年度清算工作。第五條各市縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應按照“應納盡納”原則，鼓勵本地區(qū)符合條件的定點零售藥店開展門診統(tǒng)籌購藥服務。定點零售藥店根據(jù)自身業(yè)務經(jīng)營情況，自愿向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請開展門診統(tǒng)籌購藥業(yè)務。第六條定點零售藥店申請開展門診統(tǒng)籌購藥業(yè)務，應提交《門診統(tǒng)籌購藥定點零售藥店申請表》（附件1）。經(jīng)辦機構(gòu)應當即時受理，并及時報請醫(yī)保行政部門開展評估。已開通“雙通道”藥品服務的定點零售藥店申請開展門診統(tǒng)籌購藥業(yè)務，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)《醫(yī)療保障局關(guān)于做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌購藥管理的通知》直接確認其門診統(tǒng)籌購藥醫(yī)保結(jié)算服務資格，無需報請醫(yī)保行政部門評估，但應向醫(yī)保行政部門報告。第七條經(jīng)規(guī)定程序確認同意開展門診統(tǒng)籌購藥業(yè)務的定點零售藥店，屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要在作出確認意見后的5個工作日內(nèi)為其開通門診統(tǒng)籌購藥醫(yī)保結(jié)算服務，并在作出確認意見后30日內(nèi)，將藥店名單報送省醫(yī)療保險服務中心。第八條各市縣確認的納入門診統(tǒng)籌購藥管理的定點零售藥店在省內(nèi)實行互認，參保人員可在全省范圍內(nèi)的門診統(tǒng)籌購藥定點零售藥店享受門診統(tǒng)籌購藥和醫(yī)保費用直接結(jié)算服務。省醫(yī)療保險服務中心應向社會公布本省納入門診統(tǒng)籌購藥管理定點零售藥店名單，或提供相關(guān)查詢服務。第九條參保人員憑定點醫(yī)療機構(gòu)（含定點互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）開具的普通門診處方（含電子處方）在我省納入門診統(tǒng)籌管理的定點零售藥店購藥，符合醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費用由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。結(jié)算時，參保人員只需支付應由個人支付的費用，門診統(tǒng)籌基金應支付的費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照《醫(yī)療保障定點零售藥店服務協(xié)議》約定與定點零售藥店結(jié)算。第十條因故未能在零售藥店完成直接結(jié)算的普通門診購藥業(yè)務，零售藥店應當出具未直接結(jié)算的說明材料，協(xié)助提供散單報銷所需資料。參保人向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理手工報銷，應提供醫(yī)療機構(gòu)外配處方復印件、藥店的說明材料、收費票據(jù)、費用清單，上述材料需加蓋藥店印章，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自收到報銷申請之日起20個工作日內(nèi)辦理完畢。第十一條定點零售藥店應當核對購藥參保人的有效身份憑證（醫(yī)保電子憑證、居民身份證或者社會保障卡），做到人證相符。代他人購藥的，藥店應核驗代購人和被代購人的身份憑證，按規(guī)定登記代購人員信息。購藥人無法提供有效身份憑證，無法核驗身份的，藥店不得將相關(guān)費用納入醫(yī)保結(jié)算。定點零售藥店發(fā)現(xiàn)參保人員有嚴重違規(guī)行為的，應及時向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)反饋，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應當核實處理。第十二條定點零售藥店的門診統(tǒng)籌購藥業(yè)務納入本機構(gòu)年度醫(yī)保服務質(zhì)量考核工作范圍，各市縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照我省定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的相關(guān)文件要求及雙方簽訂服務協(xié)議約定對定點零售藥店的門診統(tǒng)籌購藥業(yè)務開展考核。第十三條全省各門診統(tǒng)籌購藥定點零售藥店應按照服務協(xié)議要求，于每月20日前通過醫(yī)保信息平臺向省醫(yī)療保險服務中心申報上月統(tǒng)籌費用結(jié)算。定點零售藥店發(fā)生醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌費用實施全省集中審核，省醫(yī)療保險服務中心在定點零售藥店申報費用的30個工作日完成審核撥付工作。第十四條省醫(yī)療保險服務中心可按照各門診統(tǒng)籌購藥定點零售藥店上月申報統(tǒng)籌費用的90%作為月預付基數(shù)，按月向門診統(tǒng)籌購藥定點零售藥店預付醫(yī)?；?。第十五條各市縣經(jīng)辦機構(gòu)按照門診統(tǒng)籌購藥定點零售藥店統(tǒng)籌基金記賬金額扣除審核扣款后的10%，作為質(zhì)量保證金，在年終清算時，根據(jù)考核結(jié)果返還。跨市縣就醫(yī)產(chǎn)生的門診統(tǒng)籌購藥定點零售藥店費用，不列入質(zhì)量保證金的計算范圍。質(zhì)量保證金=（統(tǒng)籌基金記賬費用-醫(yī)保審核扣款金額）×10%。第十六條年度考核等次為優(yōu)秀的，質(zhì)量保證金不扣減；良好的，扣減20%；合格的，扣減50%；不合格的，全額扣減。年度統(tǒng)籌基金應付金額=統(tǒng)籌基金記賬費用-審核扣款費用-質(zhì)量保證金扣減金額。年度清算尾款=年度統(tǒng)籌基金應付金額-年度預付總額。第十七條定點零售藥店違反我省定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌購藥管理有關(guān)規(guī)定的，各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可視情暫?；蛉∠溟T診統(tǒng)籌購藥業(yè)務服務資格。違反服務協(xié)議約定的，按約定處理；發(fā)生套騙醫(yī)保基金行為的，應按規(guī)定移交醫(yī)保行政部門。第十八條我省參保人在外省定點零售藥店享受普通門診待遇購買使用普通門診藥品時執(zhí)行就醫(yī)地政策，按照全國異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算要求進行結(jié)算，不能在就