第二章-急救醫(yī)療服務(wù)體系的組成與管理

急危重癥護(hù)理學(xué)第二章急救醫(yī)療服務(wù)體系的組成與管理大綱要求【掌握】急救醫(yī)療服務(wù)體系、院前急救的概念；院前急救的任務(wù)；急診科的任務(wù)、布局；急救綠色通道的概念、范圍及管理；團(tuán)隊(duì)合作成員的基本能力要點(diǎn)及核心技能。【熟悉】急診科的設(shè)置；急診護(hù)理應(yīng)急預(yù)案、急診護(hù)理工作質(zhì)量管理；急危重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)安全?！玖私狻縄CU的設(shè)置及管理；ICU的發(fā)展及收治范圍；醫(yī)學(xué)倫理及器官捐獻(xiàn)。第一節(jié)急救醫(yī)療服務(wù)體系的組成急救醫(yī)療服務(wù)體系概述

急救醫(yī)療服務(wù)體系（emergencymedicalservicesystem,EMSS）是集院前急救、院內(nèi)急診科診治、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）救治和各專科的“生命綠色通道”為一體的急救網(wǎng)絡(luò)。院前急救:現(xiàn)場(chǎng)急救和途中救護(hù)醫(yī)院急診科和ICU:院內(nèi)救護(hù)現(xiàn)場(chǎng)搶救途中救護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)急診室搶救重癥監(jiān)護(hù)室院前急救急救醫(yī)療服務(wù)體系概述監(jiān)測(cè)和運(yùn)輸工具通訊指揮系統(tǒng)“120”重癥監(jiān)護(hù)病房高水平的院內(nèi)急診服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)急救組織——“急救網(wǎng)絡(luò)”EMSS包括完善的網(wǎng)絡(luò)體系急救醫(yī)療服務(wù)體系概述主要對(duì)地震、水災(zāi)、火災(zāi)、重大交通事故等的緊急救治急救醫(yī)療服務(wù)體系概述EMSS即刻性系統(tǒng)性連續(xù)性層次性1936年法國(guó)最早建立EMSS1968年麻省理工學(xué)院提議建立“急癥醫(yī)療系”1970年日本規(guī)定急救車標(biāo)準(zhǔn)1972年美國(guó)國(guó)會(huì)舉行了建立急救醫(yī)學(xué)體系聽(tīng)證會(huì)1973年美國(guó)總統(tǒng)頒布了急診醫(yī)療體系(EMSS)法案1980年德國(guó)運(yùn)用直升機(jī)運(yùn)送傷病員，稱“空中救護(hù)車”急救醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展急救醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展中國(guó)：20世紀(jì)50年代部分大、中城市成立了救護(hù)站。1980年10月原國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)城市急救工作的意見(jiàn)》。目前，我國(guó)二級(jí)以上的醫(yī)院設(shè)有急診科，地市級(jí)城市設(shè)有急救中心或急救站，綜合性大醫(yī)院都建立了重癥醫(yī)學(xué)科，并配備一定的專業(yè)醫(yī)護(hù)隊(duì)伍。全國(guó)統(tǒng)一急救電話號(hào)碼“120”。

第二節(jié)急救醫(yī)療服務(wù)體系的管理院前急救－prehospitalemergencycare

也稱院外急救，是指在醫(yī)院之外的環(huán)境中對(duì)各種危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災(zāi)難事故等傷病者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)及途中救護(hù)的統(tǒng)稱，即在病人發(fā)病或受傷開(kāi)始到醫(yī)院就醫(yī)之前這一階段的救護(hù)。（一）院前急救概述有效的院前急救組織具備標(biāo)準(zhǔn)①用最短的反應(yīng)時(shí)間快速到達(dá)患者身邊，根據(jù)具體病情轉(zhuǎn)送到合適醫(yī)院；②給患者最大可能的院前醫(yī)療救護(hù)；③平時(shí)能滿足該地區(qū)院前急救需求，災(zāi)難事件發(fā)生時(shí)應(yīng)急能力強(qiáng)；④合理配備和有效使用急救資源，獲取最佳的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益。（一）院前急救概述突發(fā)公共衛(wèi)生事件或?yàn)?zāi)害性事故發(fā)生時(shí)的緊急救援為院外呼救的患者提供院前急救執(zhí)行特殊任務(wù)時(shí)的救護(hù)值班通訊網(wǎng)絡(luò)中的樞紐任務(wù)普及急救知識(shí)和技能任務(wù)（二）院前急救的任務(wù)及工作范圍

2013年11月，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布了《院前醫(yī)療急救管理辦法》，明確指出從事院前醫(yī)療急救的專業(yè)人員包括醫(yī)師、護(hù)士和醫(yī)療救護(hù)員（emergencymedicaltechnician,EMT）。（三）院前急救人員配置模式（四）院前急救模式二、醫(yī)院急診科

醫(yī)院急診科（hospitalemergencydepartment）是急救醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分工作時(shí)間一周7天，一天24小時(shí)首診負(fù)責(zé)制以“急”為中心，體現(xiàn)時(shí)間就是生命ER（一）醫(yī)院急診科的主要任務(wù)急診醫(yī)療急救醫(yī)療教學(xué)培訓(xùn)科研災(zāi)害事故的緊急救護(hù)（二）醫(yī)院急診科的布局——總體布局

從應(yīng)急出發(fā)，以方便患者就診和搶救為原則。1.急診科的標(biāo)志：急診科應(yīng)有標(biāo)志和路標(biāo)，其標(biāo)志應(yīng)醒目，路標(biāo)應(yīng)準(zhǔn)確，二者均應(yīng)晝夜可見(jiàn)。2.急診科的平面布局：設(shè)在醫(yī)院內(nèi)便于迅速到達(dá)的區(qū)域，并臨近大型影像檢查等急診醫(yī)療依賴較強(qiáng)的部門(mén)。布局應(yīng)以減少交叉穿行、減少院內(nèi)感染和節(jié)省時(shí)間為原則。

（二）醫(yī)院急診科的布局——總體布局預(yù)檢分診室——急診病人就診第一站預(yù)檢員：有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士任務(wù)：分診和掛號(hào)，快速疏導(dǎo)病人進(jìn)入搶救室或者各?？圃\斷室，合理調(diào)配醫(yī)護(hù)人員。設(shè)備：血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫計(jì)、壓舌板等1、醫(yī)療區(qū)（二）醫(yī)院急診科的布局——區(qū)域布局急診搶救室配置要求：臨近急診分診處，房門(mén)寬敞明亮，門(mén)高大。根據(jù)需要設(shè)置相應(yīng)數(shù)量的搶救床，具備緊急外科處置功能。

搶救室設(shè)置遵循的原則：1、應(yīng)有足夠的空間2、配有基本的急救器械3、急救物品實(shí)行四定（二）醫(yī)院急診科的布局——區(qū)域布局1、醫(yī)療區(qū)4、有足夠的照明設(shè)施5、有足夠的電源6、設(shè)置搶救床診療室注意：兒科診斷室應(yīng)與成人急診室分開(kāi)，設(shè)置單獨(dú)出口，以防交叉感染清創(chuàng)縫合室緊靠外科診療室，設(shè)有診查床、清創(chuàng)臺(tái)。急診手術(shù)室緊靠外科診室治療室和處置室治療室備無(wú)菌物品柜、配液臺(tái)、治療桌及消毒用品；處置室用于存放和中轉(zhuǎn)病區(qū)污染物品（二）醫(yī)院急診科的布局——區(qū)域布局1、醫(yī)療區(qū)（二）醫(yī)院急診科的布局——區(qū)域布局外科診療室清創(chuàng)縫合室急診手術(shù)室處置室治療室治療室和處置室急診觀察室收治對(duì)象：收住需要在急診臨時(shí)觀察的患者，觀察床配備物品齊全，要有中心供氧、負(fù)壓吸引、軌道輸液架等設(shè)施。EICU為嚴(yán)重創(chuàng)傷、中毒、休克等提供優(yōu)質(zhì)的監(jiān)護(hù)和強(qiáng)化治療急診病房緩解患者入院難的矛盾、促進(jìn)急診分流。（二）醫(yī)院急診科的布局——區(qū)域布局1、醫(yī)療區(qū)2、支持區(qū)：急診醫(yī)技科室：藥房、檢驗(yàn)室、放射科等。輔助科室包括：急診掛號(hào)室、收費(fèi)室、保安、后勤部門(mén)等輔助科室也應(yīng)該在急診區(qū)域內(nèi)。（二）醫(yī)院急診科的布局——區(qū)域布局（四）醫(yī)院急診科的設(shè)置急診科人員要求急診科人員資質(zhì)—執(zhí)照、規(guī)范化培訓(xùn)、上崗證等急診科人員編制—固定編制醫(yī)生、護(hù)士不少于在崗醫(yī)護(hù)人員的75%通訊及信息設(shè)備急診科儀器設(shè)備及藥品：儀器設(shè)備、急救器械、搶救室急救藥品（五）急診科的管理1.急診綠色通道急救綠色通道是指醫(yī)院為急危重癥患者提供快捷高效的服務(wù)系統(tǒng)，包括在分診、接診、檢查、治療、手術(shù)及住院等環(huán)節(jié)上，實(shí)施快速、有序、安全、有效的急救服務(wù)。急救綠色通道的范圍(包括但不僅限于以下急診患者)①各種急危重癥患者：休克、昏迷、循環(huán)呼吸驟停、嚴(yán)重心律失常、急性嚴(yán)重臟器功能衰竭的生命垂危者。②無(wú)家屬陪同且需急診處理的患者。③批量患者，如外傷、中毒等。急救綠色通道是救治危重癥患者最有效的機(jī)制急診綠色通道的管理醒目標(biāo)志、優(yōu)先搶救合理配置、規(guī)范培訓(xùn)正確分診、有效分流首診負(fù)責(zé)、無(wú)縫銜接分區(qū)救治、優(yōu)化流程定期評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)規(guī)范運(yùn)行、有效救治接診醫(yī)生根據(jù)情況決定開(kāi)通綠色通道可在所以單子上標(biāo)明各司其職，保證救治的連貫、及時(shí)、有效先救治后付費(fèi)（五）急診科的管理（五）急診科的管理2.急診護(hù)理應(yīng)急預(yù)案急診護(hù)理應(yīng)急預(yù)案是為迅速、有序地對(duì)急危重癥患者、批量傷（?。﹩T開(kāi)展及時(shí)有效的救治而預(yù)先制定的實(shí)施方案。編制目的：建立健全應(yīng)急機(jī)制，提高快速反應(yīng)急救處理能力，切實(shí)保障危重癥患者及突發(fā)事件所致的批量傷（病）員的綠色通道的暢通，以及救治效果。啟動(dòng)與運(yùn)行院領(lǐng)導(dǎo)急診科主任科護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)各相關(guān)專科醫(yī)護(hù)及專家基本原則簡(jiǎn)明扼要、明確具體責(zé)任明確、分級(jí)負(fù)責(zé)培訓(xùn)演練、快速反應(yīng)常見(jiàn)類型常見(jiàn)急癥應(yīng)急預(yù)案突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案災(zāi)難批量傷員應(yīng)急預(yù)案急救應(yīng)急組織體系2.急診護(hù)理應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急準(zhǔn)備人員準(zhǔn)備物資準(zhǔn)備區(qū)域準(zhǔn)備（五）急診科的管理分診制度首診負(fù)責(zé)制患者身份識(shí)別制度危重患者搶救制度口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度危急值班報(bào)告制度危重患者交接班制度查對(duì)制度入院轉(zhuǎn)送制度護(hù)患溝通制度3.急診護(hù)理工作質(zhì)量管理急診護(hù)理工作質(zhì)量管理基本原則（五）急診科的管理1、建立健全規(guī)章制度2、優(yōu)化急診工作流程3、實(shí)行分級(jí)分區(qū)就診4、定期評(píng)價(jià)和反饋1、建立健全規(guī)章制度2、優(yōu)化急診工作流程3、實(shí)行分級(jí)分區(qū)就診4、定期評(píng)價(jià)和反饋1、救治流程-就診順序、接診方式2、搶救流程-分工合作3、轉(zhuǎn)歸流程-專人轉(zhuǎn)送、備好轉(zhuǎn)運(yùn)物品、電話通知接收科室、途中監(jiān)測(cè)（五）急診科的管理3.急診護(hù)理工作質(zhì)量管理急診護(hù)理工作質(zhì)量管理基本原則1、建立健全規(guī)章制度2、優(yōu)化急診工作流程3、實(shí)行分級(jí)分區(qū)就診4、定期評(píng)價(jià)和反饋（五）急診科的管理3.急診護(hù)理工作質(zhì)量管理急診護(hù)理工作質(zhì)量管理基本原則一級(jí)-瀕?；颊叨?jí)-危重患者三級(jí)-急癥患者四級(jí)-非急癥患者紅區(qū)-一、二級(jí)患者黃區(qū)-三級(jí)患者綠區(qū)-四級(jí)患者三區(qū)四級(jí)1、建立健全規(guī)章制度2、優(yōu)化急診工作流程3、實(shí)行分級(jí)分區(qū)就診4、定期評(píng)價(jià)和反饋（五）急診科的管理3.急診護(hù)理工作質(zhì)量管理急診護(hù)理工作質(zhì)量管理基本原則制定標(biāo)準(zhǔn)及考核辦法體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)檢查、分析、評(píng)價(jià)、改進(jìn)-反饋穩(wěn)定急診專業(yè)護(hù)理隊(duì)伍提高分診準(zhǔn)確率-預(yù)見(jiàn)性提高身份識(shí)別準(zhǔn)確性完善急救備用物資管理機(jī)制提高危重患者搶救成功率提高急診患者救治率，縮短救治時(shí)間規(guī)范護(hù)理文書(shū)保證護(hù)患溝通順暢人員相對(duì)固定，掌握急救技術(shù)（五）急診科的管理3.急診護(hù)理工作質(zhì)量管理具體目標(biāo)和措施床號(hào)、姓名、門(mén)診ID禁止用房間、床號(hào)作為唯一身份反問(wèn)式核對(duì)必要時(shí)醫(yī)護(hù)雙重核對(duì)使用腕帶穩(wěn)定急診專業(yè)護(hù)理隊(duì)伍提高分診準(zhǔn)確率-預(yù)見(jiàn)性提高身份識(shí)別準(zhǔn)確性完善急救備用物資管理機(jī)制提高危重患者搶救成功率提高急診患者救治率，縮短救治時(shí)間規(guī)范護(hù)理文書(shū)保證護(hù)患溝通順暢（五）急診科的管理3.急診護(hù)理工作質(zhì)量管理具體目標(biāo)和措施定人管理定位放置定期檢查及維修--足夠電量、物品用后補(bǔ)充、每周檢查、記錄在冊(cè)設(shè)備清晰的操作流程熟練掌握設(shè)備使用急救設(shè)備不外借穩(wěn)定急診專業(yè)護(hù)理隊(duì)伍提高分診準(zhǔn)確率-預(yù)見(jiàn)性提高身份識(shí)別準(zhǔn)確性完善急救備用物資管理機(jī)制提高危重患者搶救成功率提高急診患者救治率，縮短救治時(shí)間規(guī)范護(hù)理文書(shū)保證護(hù)患溝通順暢（五）急診科的管理3.急診護(hù)理工作質(zhì)量管理具體目標(biāo)和措施留觀時(shí)間＜48~72小時(shí)搶救記錄及時(shí)記錄如未記錄，6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明文字口頭保持醫(yī)護(hù)一致性三、重癥監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù)單位（intensivecareunit，ICU）：也稱加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房，是由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和高科技現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備，對(duì)危重患者進(jìn)行專業(yè)化集中監(jiān)測(cè)、治療和護(hù)理的場(chǎng)所。?？艻CU：為收治某個(gè)?？频奈Ｖ鼗颊叨O(shè)立的ICU，如心內(nèi)科ICU、呼吸內(nèi)科ICU。綜合ICU：跨科室的全院性ICU，以處理多學(xué)科危重患者為主要工作。部分綜合ICU：介于專科ICU與綜合ICU之間，主要收治各?？苹蚴中g(shù)后危重患者，如外科ICU、麻醉科ICU。

（一）ICU運(yùn)作模式1.總體布局方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療各區(qū)域相對(duì)獨(dú)立，減少干擾和感染各區(qū)域面積和比例合適建筑裝飾符合要求（二）ICU的布局2.區(qū)域布局醫(yī)療區(qū)域醫(yī)療輔助區(qū)域污物處理區(qū)域醫(yī)務(wù)人員生活區(qū)域（三）ICU的設(shè)置1.人員編制護(hù)士：床位數(shù)（2.5～３）:１以上理論知識(shí)專業(yè)技術(shù)其他…2.病室設(shè)置床位數(shù)：床位使用以75%為宜，超過(guò)85%應(yīng)擴(kuò)大規(guī)模手衛(wèi)生設(shè)施：每個(gè)床單元配備手消毒液通風(fēng)與采光設(shè)施：最好有氣流從上到下的空氣凈化系統(tǒng)，能獨(dú)立控制室內(nèi)溫度和濕度噪音控制設(shè)施：各種聲音減小至最低水平設(shè)備帶病床監(jiān)護(hù)系統(tǒng)呼吸機(jī)注射泵其他必備設(shè)施信息管理系統(tǒng)輔助檢查設(shè)備等（三）ICU的設(shè)置3.儀器設(shè)備設(shè)置短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者可能恢復(fù)到原來(lái)或接近原來(lái)狀態(tài)的患者慢性消耗性疾病及腫瘤終末期、不可逆性疾病不是ICU的收治范圍（四）ICU收治范圍1.ICU收治原則多系統(tǒng)器官功能障礙患者心肺腦復(fù)蘇術(shù)后需支持者嚴(yán)重的多發(fā)性、復(fù)合傷物理、化學(xué)因素導(dǎo)致危急病癥嚴(yán)重心臟疾患如急性心梗等嚴(yán)重水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿失衡患者嚴(yán)重的代謝障礙性疾病，如甲狀腺等內(nèi)分泌危象者各系統(tǒng)器官功能不全需要支持者臟器移植術(shù)后及其他需要加強(qiáng)護(hù)理者2.ICU收治對(duì)象（四）ICU收治范圍器官系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)患者不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益（四）ICU收治范圍3.轉(zhuǎn)出指征（五）ICU的工作制度ICU實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制科主任負(fù)責(zé)科內(nèi)全面工作ICU實(shí)行獨(dú)立與開(kāi)放相結(jié)合的原則護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)ICU的護(hù)理管理工作1.組織領(lǐng)導(dǎo)2.管理制度各種法律法規(guī)醫(yī)療核心制度符合本專業(yè)醫(yī)療、護(hù)理工作的制度工作人員管理患者管理探視管理醫(yī)療操作流程管理物品管理環(huán)境管理抗菌藥物管理廢物與排泄物管理監(jiān)測(cè)與監(jiān)督等（五）ICU的工作制度3.院內(nèi)感染管理患者病情危重，病重復(fù)雜機(jī)體抵抗力低下危重患者相對(duì)集中各種侵入性治療、護(hù)理操作較多多重耐藥菌在ICU常駐原因措施（1）工作人員管理①工作服②隔離衣③口罩④手衛(wèi)生（五）ICU的工作制度N95口罩耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（2）患者管理

患者分類放置，避免交叉感染做好保護(hù)性隔離：正壓病房和負(fù)壓病房如無(wú)禁忌癥，患者床頭抬高30-45度。每日早、晚兩次清潔口腔，漱口或口腔護(hù)理。保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無(wú)菌（五）ICU的工作制度（3）探視管理

探視人員進(jìn)入ICU穿隔離衣、戴口罩和穿鞋套。前后洗手或消毒手疑似或證實(shí)有呼吸道感染癥狀時(shí)，嬰幼兒禁止進(jìn)入探視期間避免接觸患者及周圍物體表面，探視時(shí)間不超過(guò)1小時(shí)。高度傳染性患者，避免探視。（五）ICU的工作制度（4）醫(yī)療操作流程管理各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)原則如引流管、深靜脈置管、尿管、氣管導(dǎo)管口腔護(hù)理、聲門(mén)下分泌物吸引、呼吸機(jī)管道管理等（五）ICU的工作制度（5）物品管理規(guī)范使用一次性物品用后物品按照使用規(guī)范和院感管理進(jìn)行處理定期對(duì)儀器設(shè)備清潔消毒（五）ICU的工作制度（6）環(huán)境管理室內(nèi)應(yīng)采用濕式清掃．防止灰塵飛揚(yáng)地面每日用消毒液拖擦4次以上拖把分區(qū)放置、固定使用、定期更換每日定時(shí)消毒、凈化空氣。定期進(jìn)行室內(nèi)大清掃。每月有空氣培養(yǎng)記錄禁止干花、鮮花、盆栽植物（五）ICU的工作制度（7）抗菌藥物管理合理使用抗生素（8）廢物與排泄物管理（9）監(jiān)測(cè)與監(jiān)督（五）ICU的工作制度重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.病人轉(zhuǎn)出ICU后24/48小時(shí)內(nèi)非預(yù)期重返率2.ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防率3.ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率4.中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率5.留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率6.重癥患者死亡率

7.重癥患者壓瘡發(fā)生率8.人工氣道脫出例數(shù)（六）ICU質(zhì)量指標(biāo)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）

一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率二、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEII評(píng)分）≥15分患者收治率（入ICU24小時(shí)內(nèi)）三、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率四、感染性休克

6h集束化治療（bundle）完成率五、抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率六、深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率七、ICU患者預(yù)計(jì)病死率八、ICU患者標(biāo)化病死指數(shù)（StandardizedMortalityRatio）九、ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率十、ICU氣管插管拔管后48h內(nèi)再插管率十一、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率十二、轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率十三、ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率十四、ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)病率十五、ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率（六）ICU質(zhì)量指標(biāo)第三節(jié)急危重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)安全概述院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)（inter-hospitaltransport）：院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是指在同一醫(yī)療單位不同醫(yī)療區(qū)域之間的轉(zhuǎn)運(yùn)。院際轉(zhuǎn)運(yùn)（intra-hospitaltransport）：院際轉(zhuǎn)運(yùn)是發(fā)生在不同醫(yī)療單位之間的危重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)。存在轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，增加并發(fā)癥、死亡率、傷殘率。一、急危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)前階段1.患者轉(zhuǎn)運(yùn)需求評(píng)估危重患者能否轉(zhuǎn)運(yùn)，取決于轉(zhuǎn)運(yùn)利益與風(fēng)險(xiǎn)的綜合評(píng)估。禁忌轉(zhuǎn)運(yùn)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、不能有效維持氣道開(kāi)放、通氣及氧合的患者。需立即外科手術(shù)干預(yù)的急癥，視情況可積極轉(zhuǎn)運(yùn)。危重癥患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)前的基本要求利益?風(fēng)險(xiǎn)一、急危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)前階段2.知情同意決策者：醫(yī)師執(zhí)行者：醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)工、司機(jī)決定者：患者（家屬），特別是轉(zhuǎn)外院危重癥患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)前的基本要求嚴(yán)格履行告知義務(wù)，充分權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益，必要時(shí)履行簽字手續(xù)！一、急危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)前階段3.轉(zhuǎn)運(yùn)路線的確定危重癥患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)前的基本要求4.轉(zhuǎn)運(yùn)人員人員組成：建議1名護(hù)士、1名醫(yī)生和1名轉(zhuǎn)運(yùn)工人人員要求：醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)接受危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的臨床培訓(xùn)人員安全：做好相應(yīng)防護(hù)、保障自身安全一、急危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)前階段5.患者的準(zhǔn)備身份確認(rèn)：參與轉(zhuǎn)運(yùn)人員確認(rèn)患者身份病情評(píng)估：意識(shí)、瞳孔、生命體征、血氧飽和度等準(zhǔn)備措施：躁動(dòng)者予約束/鎮(zhèn)靜；管路管理靜脈通路：保持兩條靜脈通道，積極液體復(fù)蘇，血液動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定方能轉(zhuǎn)運(yùn)。積極處理原發(fā)疾病危重癥患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)前的基本要求6.轉(zhuǎn)運(yùn)儀器與設(shè)備準(zhǔn)備：轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備正常并滿足轉(zhuǎn)運(yùn)要求危重癥患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)前的基本要求一、急危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)前階段7.轉(zhuǎn)運(yùn)藥物的準(zhǔn)備危重癥患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)前的基本要求一、急危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)前階段推薦藥物選配藥物推薦藥物選配藥物推薦藥物靜脈注射液體：生理鹽水、乳酸林格液、膠體異丙腎上腺素西地蘭甘露醇葡糖糖酸鈣腎上腺素腺苷速尿苯巴比妥硫酸鎂阿托品維拉帕米硝酸甘油注射液苯妥英鈉碳酸氫鈉去甲腎上腺素美托洛爾硝普鈉納洛酮50%葡糖糖注射液胺碘酮沙丁胺醇噴霧劑氨茶堿神經(jīng)肌肉阻滯劑（如司可林、羅庫(kù)溴銨）無(wú)菌注射用水利多卡因甲潑尼龍地塞米松麻醉性鎮(zhèn)靜劑（如芬太尼）嗎啡

肝素氯化鉀鎮(zhèn)靜劑（如咪達(dá)唑侖、丙泊酚）地西泮注射液《中國(guó)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南（2010）危重患者（成人）轉(zhuǎn)運(yùn)配置藥物》8.轉(zhuǎn)運(yùn)方式的選擇危重癥患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)前的基本要求一、急危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)前階段二、急危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)中階段（一）轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患者的監(jiān)測(cè)密切監(jiān)測(cè)與記錄生命體征、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、意識(shí)狀態(tài)，同時(shí)記錄轉(zhuǎn)運(yùn)途中搶救和治療經(jīng)過(guò)等。氣管插管患者，注意插管深度、呼吸機(jī)參數(shù)、氧供等情況。保持各管道固定通暢，固定好導(dǎo)管。二、急危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)中階段（二）常見(jiàn)應(yīng)急事件的應(yīng)急處理

管道脫落或堵塞：1.輸液過(guò)程中針頭脫出

2.管道移位3.意外拔管

嘔吐：頭偏一側(cè)，清理口鼻腔分泌物

突發(fā)意識(shí)喪失：判斷情況，如為心搏驟停，立即CPR所有轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的突發(fā)事件及處理均需做好病例記錄三、轉(zhuǎn)運(yùn)目的地患者交接-SBAR模式Situation（狀況——發(fā)生了什么事？）：病人的診斷,入院原因；病人經(jīng)過(guò)何種治療、搶救、用藥、檢查；目前的意識(shí)、瞳孔、生命體征、皮膚狀況、是否有出血Background（背景——引起此狀況之背景）：過(guò)敏史、隔離要求、藥物、物品（包括醫(yī)療文件）、壓瘡等Assessment（評(píng)估——發(fā)生此事件的可能問(wèn)題）：意識(shí)、各類管道,可能出現(xiàn)的潛在危險(xiǎn)Recommendation（建議——改善或處理問(wèn)題的建議）：治療的關(guān)注點(diǎn)、護(hù)理要點(diǎn),注意事項(xiàng),特殊事件第

四

節(jié)團(tuán)隊(duì)合作一、團(tuán)隊(duì)概述團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成：1.人員構(gòu)成：醫(yī)療團(tuán)隊(duì)通常由醫(yī)生（全科或?qū)？疲?、護(hù)士、藥劑師、技師及其他相關(guān)衛(wèi)生保健工作人員等組成，多以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)。2.系統(tǒng)構(gòu)成：包括團(tuán)隊(duì)投入、團(tuán)隊(duì)過(guò)程和團(tuán)隊(duì)產(chǎn)出。3.團(tuán)隊(duì)的特征

①至少由兩個(gè)或兩個(gè)以上的個(gè)體組成；②團(tuán)隊(duì)成員各自扮演特定的角色和執(zhí)行專門(mén)的任務(wù)，并為達(dá)成共同的目標(biāo)彼此聯(lián)系和合作；③執(zhí)行決策；④有特殊的知識(shí)和技能并且通常在高工作負(fù)荷下一起工作；⑤團(tuán)隊(duì)在工作任務(wù)上能