內(nèi)科規(guī)章制度

內(nèi)科規(guī)章制度一、前言

為了加強內(nèi)科病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者權(quán)益，根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院管理制度，特制定本規(guī)章制度。本規(guī)定適用于內(nèi)科所有醫(yī)護人員，旨在明確病歷保存管理要求，規(guī)范病歷書寫、歸檔、查閱、復(fù)制及質(zhì)量管理等方面工作，確保病歷的完整性、真實性和可追溯性。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：病歷應(yīng)按照規(guī)定期限保存，確保病歷的完整、真實、準確、及時和可追溯。病歷保存期限自患者出院之日起計算。

2.病歷保存方式：采用紙質(zhì)病歷和電子病歷并行保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在專門的病歷柜中，由專人負責(zé)管理；電子病歷應(yīng)保存在醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)，確保數(shù)據(jù)安全。

3.病歷保存期限：

（1）住院病歷：至少保存30年；

（2）門診病歷：至少保存15年；

（3）特殊病歷（如死亡病歷、糾紛病歷等）：至少保存50年。

4.病歷保存要求：

（1）病歷應(yīng)保持清潔、整齊、完好，不得涂改、撕毀、丟失；

（2）病歷應(yīng)按照規(guī)定順序排列，便于查閱；

（3）病歷柜應(yīng)上鎖，鑰匙由專人保管，防止病歷丟失或泄露；

（4）定期對病歷進行整理、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

5.病歷銷毀：達到保存期限的病歷，經(jīng)科主任批準后，可按照醫(yī)院規(guī)定程序進行銷毀。銷毀過程中應(yīng)確保病歷信息安全，防止泄露患者隱私。

6.病歷保存管理責(zé)任：科主任為病歷保存管理第一責(zé)任人，負責(zé)制定病歷保存管理措施，確保病歷保存工作落實到位。醫(yī)護人員應(yīng)嚴格執(zhí)行病歷保存管理規(guī)定，共同維護病歷安全。

三、病歷書寫

1.病歷書寫基本要求

（1）病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準確、及時，反映患者的病情、診療過程及結(jié)果；

（2）病歷書寫應(yīng)使用藍黑或碳素墨水，字跡清楚、工整，不得使用刮、粘、涂等方法修改；

（3）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用簡寫、縮寫或非正式表達；

（4）病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)療質(zhì)量和安全的原則，確保診療措施的科學(xué)性和合理性。

2.病歷書寫內(nèi)容

（1）門診病歷：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及建議等；

（2）住院病歷：包括入院記錄、病程記錄、查房記錄、手術(shù)及操作記錄、護理記錄、輔助檢查報告、醫(yī)囑單、出院記錄等；

（3）特殊病歷：如死亡病歷、糾紛病歷等，應(yīng)詳細記錄相關(guān)情況及處理過程。

3.病歷書寫時間要求

（1）門診病歷：應(yīng)在就診結(jié)束后24小時內(nèi)完成；

（2）住院病歷：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，病程記錄、查房記錄等應(yīng)及時更新，確保反映患者最新病情；

（3）特殊病歷：相關(guān)記錄應(yīng)在事件發(fā)生后及時完成。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則

（1）病歷歸檔應(yīng)遵循及時、完整、準確、安全的原則；

（2）病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定順序進行，便于查閱和統(tǒng)計；

（3）病歷歸檔應(yīng)確保病歷的完整性和可追溯性。

2.歸檔流程

（1）出院病歷：由責(zé)任醫(yī)生整理、審核，經(jīng)科主任批準后，由專人負責(zé)歸檔；

（2）門診病歷：由醫(yī)生在就診結(jié)束后及時整理，由門診病歷管理員負責(zé)歸檔；

（3）特殊病歷：由相關(guān)責(zé)任人整理，經(jīng)科主任審核后，由專人負責(zé)歸檔。

3.歸檔要求

（1）病歷歸檔時應(yīng)檢查病歷的完整性，確保無遺漏；

（2）病歷歸檔后，應(yīng)及時更新病歷索引，便于查閱；

（3）病歷歸檔區(qū)域應(yīng)保持整潔、安全，防止病歷受損或丟失；

（4）定期對病歷歸檔情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

4.歸檔管理責(zé)任

（1）科主任為病歷歸檔管理第一責(zé)任人，負責(zé)制定病歷歸檔管理制度，確保病歷歸檔工作落實到位；

（2）醫(yī)護人員應(yīng)嚴格執(zhí)行病歷歸檔管理規(guī)定，共同維護病歷的完整性和可追溯性。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

（1）病歷查閱應(yīng)遵循保護患者隱私、確保病歷安全的原則；

（2）病歷查閱應(yīng)在合法、合規(guī)的前提下進行，查閱者需具備相應(yīng)權(quán)限；

（3）病歷查閱應(yīng)記錄查閱人、查閱時間、查閱目的等信息，便于追溯。

2.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)護人員：具備患者診療職責(zé)的醫(yī)護人員，有權(quán)查閱患者病歷，以便于為患者提供診療服務(wù)；

（2）患者及其家屬：患者及其家屬有權(quán)查閱患者病歷，了解患者的病情及診療情況；

（3）其他人員：因工作需要查閱病歷的，需經(jīng)科主任或授權(quán)負責(zé)人批準。

3.查閱流程

（1）醫(yī)護人員查閱病歷：向病歷管理員提出查閱申請，經(jīng)同意后進行查閱；

（2）患者及其家屬查閱病歷：向責(zé)任醫(yī)生或病歷管理員提出查閱申請，經(jīng)同意后進行查閱；

（3）其他人員查閱病歷：向科主任或授權(quán)負責(zé)人提出申請，經(jīng)批準后，由病歷管理員提供查閱服務(wù)。

4.查閱要求

（1）查閱病歷時，應(yīng)保持病歷的完整、清潔、不受損壞；

（2）查閱病歷過程中，不得泄露患者隱私，不得擅自復(fù)制、拍照或帶走病歷；

（3）查閱完畢后，應(yīng)將病歷歸還原位，確保病歷的有序管理。

5.查閱記錄

（1）病歷查閱記錄應(yīng)詳細記錄查閱人、查閱時間、查閱目的等信息；

（2）病歷查閱記錄應(yīng)保存至少3年，以便于追溯和審計。

6.查閱管理責(zé)任

（1）科主任為病歷查閱管理第一責(zé)任人，負責(zé)制定病歷查閱管理制度，確保病歷查閱工作合規(guī)進行；

（2）病歷管理員負責(zé)病歷查閱的日常管理工作，確保病歷查閱的順利進行；

（3）醫(yī)護人員、患者及其家屬、其他查閱人員應(yīng)嚴格遵守病歷查閱管理規(guī)定，共同維護病歷的完整性和安全性。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循確保病歷信息真實、完整、準確的原則；

（2）病歷復(fù)制應(yīng)在合法、合規(guī)的前提下進行，復(fù)制內(nèi)容不得侵犯患者隱私；

（3）病歷復(fù)制應(yīng)記錄復(fù)制人、復(fù)制時間、復(fù)制目的等信息，便于追溯。

2.復(fù)制權(quán)限

（1）患者及其家屬：患者及其家屬有權(quán)申請復(fù)制患者的病歷資料，用于自身維權(quán)或醫(yī)療需求；

（2）醫(yī)護人員：具備患者診療職責(zé)的醫(yī)護人員，因工作需要可申請復(fù)制病歷資料；

（3）其他人員：因公務(wù)需要復(fù)制病歷資料的，需提供相關(guān)證明材料，并經(jīng)科主任或授權(quán)負責(zé)人批準。

3.復(fù)制流程

（1）患者及其家屬復(fù)制病歷：向責(zé)任醫(yī)生或病歷管理員提出申請，經(jīng)同意后進行復(fù)制；

（2）醫(yī)護人員復(fù)制病歷：向病歷管理員提出申請，經(jīng)同意后進行復(fù)制；

（3）其他人員復(fù)制病歷：向科主任或授權(quán)負責(zé)人提出申請，經(jīng)批準后，由病歷管理員負責(zé)復(fù)制。

4.復(fù)制要求

（1）病歷復(fù)制應(yīng)使用醫(yī)院指定的設(shè)備和方法，確保復(fù)制的病歷信息清晰、準確；

（2）病歷復(fù)制過程中，應(yīng)確保患者隱私不被泄露，不得擅自修改、涂抹病歷內(nèi)容；

（3）病歷復(fù)制完成后，應(yīng)在復(fù)制的病歷資料上注明“復(fù)制件”字樣，并加蓋病歷管理部門的印章。

5.復(fù)制記錄

（1）病歷復(fù)制記錄應(yīng)詳細記錄復(fù)制人、復(fù)制時間、復(fù)制目的等信息；

（2）病歷復(fù)制記錄應(yīng)保存至少3年，以便于追溯和審計。

6.復(fù)制管理責(zé)任

（1）科主任為病歷復(fù)制管理第一責(zé)任人，負責(zé)制定病歷復(fù)制管理制度，確保病歷復(fù)制工作合規(guī)進行；

（2）病歷管理員負責(zé)病歷復(fù)制的日常管理工作，確保病歷復(fù)制的順利進行；

（3）醫(yī)護人員、患者及其家屬、其他復(fù)制人員應(yīng)嚴格遵守病歷復(fù)制管理規(guī)定，共同維護病歷的完整性和安全性。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

（1）病歷封存應(yīng)遵循保護患者權(quán)益、確保病歷真實性的原則；

（2）病歷封存應(yīng)在發(fā)生醫(yī)療糾紛、訴訟、仲裁等特殊情況下進行；

（3）病歷封存應(yīng)按照規(guī)定程序進行，確保病歷的完整性和可追溯性。

2.封存程序

（1）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛等特殊情況時，責(zé)任醫(yī)生應(yīng)立即報告科主任；

（2）科主任接到報告后，應(yīng)立即通知病歷管理員，對相關(guān)病歷進行封存；

（3）封存病歷時，應(yīng)有兩名以上醫(yī)護人員在場，共同見證封存過程；

（4）封存病歷后，應(yīng)在病歷袋上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.啟封程序

（1）病歷啟封應(yīng)在封存原因消除后進行；

（2）啟封病歷時，應(yīng)由科主任或授權(quán)負責(zé)人主持，至少有兩名醫(yī)護人員在場；

（3）啟封病歷后，應(yīng)記錄啟封日期、啟封原因、啟封人等信息。

4.封存和啟封記錄

（1）病歷封存和啟封記錄應(yīng)詳細記錄相關(guān)過程及參與人員；

（2）病歷封存和啟封記錄應(yīng)保存至少3年，以便于追溯和審計。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循持續(xù)改進、客觀公正、全員參與的原則；

（2）病歷質(zhì)量管理應(yīng)以提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全為目標；

（3）病歷質(zhì)量管理應(yīng)建立健全相關(guān)制度，確保病歷質(zhì)量得到有效控制。

2.質(zhì)量管理措施

（1）定期組織病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提高醫(yī)護人員病歷書寫水平；

（2）設(shè)立病歷質(zhì)量檢查小組，定期對病歷質(zhì)量進行檢查和評估；

（3）對病歷質(zhì)量問題進行分類統(tǒng)計，分析原因，制定整改措施；

（4）建立病歷質(zhì)量反饋機制，及時將檢查結(jié)果反饋給相關(guān)責(zé)任人。

3.質(zhì)量考核與獎懲

（1）將病歷質(zhì)量納入醫(yī)護人員績效考核，對優(yōu)秀病歷給予獎勵；

（2）對病歷質(zhì)量存在問題的