內(nèi)科學(xué)見習(xí)指導(dǎo)

內(nèi)科學(xué)見習(xí)指導(dǎo)

（第七版）

第二篇呼吸系統(tǒng)

肺炎

Pneumonia

一、見習(xí)要求：

1、掌握細(xì)菌性肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷要點和治療原則；

2、掌握肺炎球菌肺炎的臨床特點和治療要點：

3、熟悉肺炎的分類以及葡萄球菌肺炎，支原體肺炎及病毒性肺炎的臨床特點和治療原

則。

二、見習(xí)時數(shù)：2學(xué)時

三、見習(xí)準(zhǔn)備：

（1）準(zhǔn)備肺炎病人1-2例（最好有肺炎球菌肺炎，否則應(yīng)備肺炎球菌肺炎或大葉性肺炎病

歷1-2份；

（2）大葉性肺炎正側(cè)位X線胸片一份。

四、病史詢問要點：

1發(fā)病年齡；

2起病日期，起病急緩，可能的誘因；

3畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（熱度及熱型）；

4咳嗽、咳痰（量、性狀、有無臭味）；

5呼吸困難形式、程度；

6有無休克癥狀和精神神志癥狀：如意識模糊、煩燥不安、嗜睡、詭妄、四肢冰冷、多

汗；

7有無消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；

8尿量及飲食變化情況；

9起病后的診治經(jīng)過及病情發(fā)展演變情況；

10既往健康狀況、有無類似病史，有無慢性呼吸系統(tǒng)疾?。а住⒅U(kuò)、支氣管哮

喘、肺結(jié)核）、心血管疾病及代謝性疾?。ㄈ缣悄虿。┑炔∈?。

五、體查要點：

1體溫、脈搏、呼吸、血壓、面容、體位；

2精神神志狀態(tài)；

3有無呼吸困難和發(fā)緝；

5頸部：氣管位置，頸淺淋巴結(jié)，頸靜脈血管，有無頸部抵抗感：

6胸部：胸廓形態(tài)、擴(kuò)張部、有無語顫異常、叩診音異常（濁音、實音、鼓音）、病理

性呼吸音、啰音和胸膜磨擦音，有無胸語音變化，注意異常體征和位置和范圍；

7心臟：大小、心尖搏動強度、心率、節(jié)律、雜音、奔馬律、心包磨擦音；

8腹部：有無壓痛，肝、脾腫大情況；

9有無病理性神經(jīng)定位體征。

六、見習(xí)步驟、討論：

1、學(xué)生分組采集病人病史、體格檢查；

2、請學(xué)生報告病歷摘要并提出必要的輔助檢查項FI，說明每項檢查的目的，由帶教老師提

供相應(yīng)檢查項目的結(jié)果（血常規(guī)，痰抹片，血、痰培養(yǎng)，X線胸片報告等）；

3、學(xué)生概括本病病因的臨床特點；

4、由老師結(jié)合病人實際情況以提問的方式誘導(dǎo)學(xué)生討論；

L）本病例的臨床診斷：診斷要點及不支持點；

2.）本病的鑒別診斷；

首先應(yīng)與其它原因所致肺炎相鑒別：葡萄球菌肺炎、克雷伯桿菌肺炎、支原體肺

炎；

其次應(yīng)其它有關(guān)疾病相鑒別：肺癌、肺膿腫；

伴有胸痛時應(yīng)與滲出性胸膜炎、肺梗塞等相鑒別。

3.）治療討論：

（1）肺炎球菌肺炎的治療：

重點為抗生素治療（首選青霉素G）;

支持與對癥治療；

并發(fā)癥處理（胸腔積液，膿胸）

（2）感染性休克的治療要點

1補充血容量；除晶體液外，要重視膠體溶液（右旋糖酎、血漿）輸注；

2血管活性藥物的應(yīng)用：血管收縮劑和擴(kuò)張劑使用指征，條件，利弊；

3控制感染：用大量抗生素，早期、聯(lián)合、足量、有效途徑（靜脈）；

4糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：應(yīng)用指征，制劑，用量；

5糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：常見為低血鉀癥或代謝性酸中毒；

6防治急性腎衰、呼衰、心衰及腦水腫。

（3）開出本病的入院醫(yī)囑。

七、思考題

1肺炎球菌肺炎的病理分期與臨床表現(xiàn)的關(guān)系如何？

2如何選擇肺炎球菌肺炎治療的抗生素？其用法、用量如何？如果用后體溫下降或下降

后再發(fā)熱，有哪些可能性？

3區(qū)分院內(nèi)肺炎與院外肺炎意義何在？肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、克雷伯桿菌肺炎、

支原體肺炎有何主要區(qū)別？

4對痰培養(yǎng)結(jié)果如何評價？

支氣管擴(kuò)張

Bronchiectasis

一、見習(xí)要求：

1.掌握支氣管擴(kuò)張的臨床表現(xiàn)；

2.掌握支氣管擴(kuò)張的診斷依據(jù)和治療方法。

二、見習(xí)時數(shù)：1學(xué)時

三、見習(xí)準(zhǔn)備：

1.準(zhǔn)備支氣管擴(kuò)張病人1例；

2.不典型支氣管擴(kuò)張病人1例或病歷1份；

3.X線胸片：

典型的支氣管擴(kuò)張的X線胸片和高分辨CT各1份；

四、病史詢問要點：

起病時間，起病急緩，可能的原因；主要癥狀及伴隨癥狀：畏寒寒戰(zhàn)發(fā)熱、熱型、呼吸

困難的情況、咳嗽、咳痰（痰量；顏色、臭味）、咯血（量、色）胸痛及體重減輕；病情的演

變、診斷情況及治療反應(yīng)：既往有無長期臥床、昏迷、酗酒，上呼吸道炎癥，皮膚外傷感染,

癢痛或骨髓病史；既往有無嬰幼兒麻疹、百日咳、支氣管肺炎遷延不愈及慢性肺部感染病史。

五、體查要點：

體溫、脈搏、呼吸、血壓；營養(yǎng)狀態(tài)、面容、體位、有無呼吸困難和發(fā)組；皮膚有無皮

疹、出血點、舟癰等；心肺檢查重點在肺部體征（按視、觸、叩、聽手法進(jìn)行）：肝、脾有

無腫大；有無杵狀指（趾）等。

六、見習(xí)步驟、討論：

1.由一個學(xué)生為主詢問病人病史、體格檢查，其它學(xué)生協(xié)助，帶教老師及時糾正錯誤的

方面；

2.請學(xué)生報告病歷摘要并提出必要的實驗室輔助檢查項目，說明每項檢查的目的，由帶

教老師提供相應(yīng)的檢查項目的結(jié)果（血常規(guī)，痰涂片，血、痰培養(yǎng)，X線胸片報告，纖支

鏡檢查、胸部高分辨CT等）。

3.診斷治療討論：

學(xué)生概括本病病因的臨床特點，提出本病例的臨床診斷，說明其診斷依據(jù)；

鑒別診斷及鑒別要點；

4.制定治療計劃，開出院醫(yī)囑；

①抗生素的使用：

經(jīng)驗用藥：肺膿腫首選青霉素，療效不佳時選用頭抱菌素、甲硝哇等；支氣管擴(kuò)張

最常見病原菌是綠膿桿菌，首選三代頭抱菌素頭抱哌酮、先鋒必、環(huán)丙沙星或聯(lián)用氨基糖或

類抗生素。

提出早期、有效、足量、足療程的抗生素使用原則；

根據(jù)藥敏試驗選取用相應(yīng)的抗生素；

亞急性或慢性肺膿腫病例則在全身用藥的基礎(chǔ)匕可同時氣管內(nèi)給藥（環(huán)甲膜穿刺、

氣管內(nèi)滴藥、支纖鏡下引流注藥等）。

②保持呼吸道通暢；應(yīng)用祛痰劑；合適的體位引流。

③咯血的處理；

④手術(shù)治療的指征。

七、思考題

1.支氣管擴(kuò)張的主要原因，病理和臨床特點如何？

2.支氣管擴(kuò)張的高分辨CT表現(xiàn)如何？

3.支氣管擴(kuò)張手術(shù)治療的適應(yīng)癥是什么？

肺結(jié)核

PulmonaryTuberculosis

一、見習(xí)要求：

1、熟悉本病的臨床癥狀、臨床分型。

2、熟悉本病的診斷要點及鑒別要點：

3、掌握各型肺結(jié)核的X線特點；

4、掌握化療原則（包括化療方案的制定）。

二、見習(xí)時數(shù)：2學(xué)時

三、見習(xí)準(zhǔn)備：

1、肺結(jié)核病人3名（最好選擇血行播散型，浸潤型、慢纖空型肺結(jié)核各一例）

2、五種類型肺結(jié)核的典型X線胸片。

3、閱片燈一個。

四、病史詢問要點：

1、起病急緩；

2、全身結(jié)核中毒癥狀（包括午后低熱、盜汗、納差、乏力、體重變化，女性病人應(yīng)詢問

月經(jīng)變化情況），注意有無畏寒高熱；

3、呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰（量、性狀，有無干酪樣物質(zhì)）、咯血（量、顏色、持

續(xù)時間與發(fā)熱、咳嗽的關(guān)系）、胸悶、胸痛及呼吸困難的程度，有無紫縉。

4、結(jié)核病史及其接觸史，糖尿病史，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等用藥史。

五、體查要點：

1、體溫、脈搏、呼吸、血壓、營養(yǎng)、面容、體位；

2、精神神志狀態(tài)；

3、有無呼吸困難和發(fā)組：

4、頸部：氣管位置，頸淺淋巴結(jié)，有無頸部抵抗感；

5、胸部：胸廓形態(tài)、擴(kuò)張度，有無語顫異常、叩診音異常（濁音、實音、鼓音）、病

理性呼吸音、啰音和胸膜磨擦音，有無聽覺語音變化，注意異常體征的位置和范圍；

6、心臟：大小，心率，節(jié)律，心音強度，心包磨擦音；

7、腹部：有無壓痛，肝、脾腫大情況；

8、有無經(jīng)久不愈的肛周瘦、副睪結(jié)核。

六、見習(xí)步驟、討論：

（-）學(xué)生分組采集病人病史、體格檢查；

（-）請學(xué)生報告病歷摘要；

（三）選取『2個癥狀典型、診斷確切、資料較全的見習(xí)病例為例結(jié)合其他病例以提問的

方式誘導(dǎo)學(xué)生討論：

1.必要的實驗室輔助檢查項目，說明每項檢查的目的，由帶教老師提供相應(yīng)檢查項目

的結(jié)果（血常規(guī)，痰涂片抗酸染色，血沉，結(jié)核抗體檢測，PPD皮試，X線胸片報告等）：

2.本病歷的臨床特點：癥狀的特點，典型的陽性體征，實驗室檢查特點：

3.臨床診斷：

診斷要點及不支持點；

本病的鑒別診斷；

與慢支、支擴(kuò)、肺炎、肺癌等疾病相鑒別；

寫出該病例的標(biāo)準(zhǔn)診斷式：包括分型、病變范圍及部位、痰菌檢查，化療史。

4.化學(xué)藥物治療討論：

治療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥。

化療藥物：幾種常有藥物的作用特點、毒副反應(yīng)及使用時應(yīng)注意的方面。

用藥方法：①短程化療②間歇用藥③兩階段用藥

化療方案

（四）小結(jié)：①概括典型癥狀及體癥的特點②實驗室檢查在診斷中的價值③診斷依據(jù)

④化療原則及方法⑤預(yù)防原則

七、思考題

1.如何判斷肺結(jié)核有無傳染性？怎樣做好肺結(jié)核的防治工作？

2.肺結(jié)核的診斷內(nèi)容記錄包括哪些內(nèi)容？

3.肺結(jié)核的抗雷治療原則是什么？常用抗癌藥物及其毒副作用有哪些？

慢性阻塞性肺疾病

ChronicObstructivePulmonaryDisease

一、見習(xí)要求：

1.掌握慢性阻塞性肺疾病的臨床特點，臨床分期及診斷以及病情嚴(yán)重程度的分級。

2.掌握慢性阻塞性肺疾病的鑒別診斷及治療原則。

3.了解慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫與慢性阻塞性肺疾病的關(guān)系。

二、見習(xí)時數(shù)：1學(xué)時

三、見習(xí)準(zhǔn)備：

1.準(zhǔn)備慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病病人各1名；

2.準(zhǔn)備具有典型表現(xiàn)的X線胸片及肺功能檢查報告一份。

四、病史詢問要點：

1.發(fā)病年齡；

2.起病的急緩；

3.病程的長短；

4.發(fā)病的誘因；

5.與季節(jié)有無關(guān)系；

6.臨床表現(xiàn)特點；咳、痰、喘的癥狀及其持續(xù)時間；

7.診療情況，包括藥物治療效果；

8.目前有無心肺功能不全的表現(xiàn)；

9.既往有無心肺疾病史（如高心病、冠心病、風(fēng)心病，肺結(jié)核，支擴(kuò)，支氣管哮喘等）

10.個人史：注意職業(yè)史及吸煙嗜好（量、煙齡）；

五、體查要點：

1.體溫、脈搏、呼吸、血壓、體位；

2.呼吸困難的特點：呼氣性：

3.缺氧程度：口唇粘膜顏色；

4.頸部：頸靜脈充盈程度，氣管有無移位；

5.胸部:視、觸、叩、聽；

6.心臟：心尖搏動位置，心界大小，心率，節(jié)律，心音，雜音，特別注意有無劍突下心

臟搏動及三尖區(qū)心音明顯增強；

7.腹部：肝臟是否腫大，肝頸靜脈回流征是否陽性，有無腹水征；

8.雙下肢浮腫情況。

六、見習(xí)步驟、討論：

㈠學(xué)生分組病房詢問病史、體格檢查，回示教室報告病歷摘要；

（-）請學(xué)生提出必要的輔助檢查，并說明檢查的目的，由帶教老師提供相應(yīng)檢查項目的

結(jié)果；

㈢學(xué)生歸納病人的臨床特點；作出完整的診斷，并說明診斷依據(jù)；注意其并發(fā)癥；

㈣開出病人的住病醫(yī)囑：

㈤由老師結(jié)合病人具體實際以提問的方式小結(jié)：

1慢性阻塞性肺疾病的臨床特點，

2慢性阻塞性肺疾病的診斷（包括臨床分期和病情嚴(yán)重程度分級）。

3與支氣管哮喘，支擴(kuò)、肺結(jié)核、矽肺或塵肺，肺癌的鑒別診斷。

4慢阻肺的治療原則：強調(diào)針對病因、病期和反復(fù)發(fā)作的特點，采取防治結(jié)合的綜合性

治療措施。

①急性發(fā)作期的治療：支氣管擴(kuò)張劑，控制感染，祛痰止咳，氧療，皮質(zhì)激素的使

用，并發(fā)癥的處理。

②穩(wěn)定期的治療：以預(yù)防為主，增強體質(zhì)，提高機體免疫功能，避免種誘發(fā)因素（預(yù)

防感冒和戒煙），規(guī)律使用支氣管擴(kuò)張劑，長期家庭氧療。

七、思考題：

1.吸煙與慢阻肺的發(fā)生有密切關(guān)系，為什么？

2.慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？應(yīng)與哪些疾病相鑒別？

3.慢性阻塞性肺疾病有哪些并發(fā)癥？

支氣管哮喘

BronchialAsthma

一、見習(xí)要求：

1.掌握本病的臨床表現(xiàn)和病情分度、診斷及鑒別診斷；尤其是與心源性哮喘的鑒別？

2.掌握本病的治療原則，藥物的選擇及重癥哮喘和處理；

二、見習(xí)時數(shù)：1.5學(xué)時

三、見習(xí)準(zhǔn)備：

1.準(zhǔn)備氣管哮喘病人1名；

2.準(zhǔn)備哮喘病人的肺功能、X線胸片一份。

四、病史詢問要點：

1.發(fā)病年齡；有無好發(fā)季節(jié)；起病的急緩；有無過敏物質(zhì)接觸或食用史；發(fā)病與呼吸

道感染；理化因素；精

神刺激及氣候變化的關(guān)系；有無前驅(qū)癥狀如鼻癢、噴嚏等；

2.發(fā)作時的特征：呼吸困難的形式呼氣性還是吸氣性，持續(xù)時間，每年發(fā)作多少次，

對平喘藥物的反應(yīng)，有無伴隨癥狀如胸悶、咳嗽、咳痰（色量），有無血痰或粉紅色泡沫痰，

有無心悸、發(fā)組、大汗淋漓、意識障礙、畏冷、發(fā)燒等。

3.既往有無心臟病史（如高心病、冠心病、風(fēng)心病等）。

五、體查要點：

體溫、脈搏（有無奇脈）、呼吸、血壓、體位，意識狀態(tài)，有無紫絹，大汗，咽喉部有

無異常，有無鼻息肉，氣管位置，頸靜脈充盈，肺氣腫體征，呼吸音變化，有無哮鳴音、濕

啰音及其分布范圍，心界大小、心率、心音、雜音，有無肝界下移或肝臟腫大，有無腹水征

及下肢浮腫等。

六、見習(xí)步驟、討論：

（-）學(xué)生分組病房詢問病史、體格檢查，帶教老師及時糾錯。

（-）由學(xué)生報告病歷摘要，并提出必要的輔助檢查血常規(guī)，嗜酸細(xì)胞計數(shù)、痰液檢查、

胸片，ECG、過敏原皮試；特異性過敏原的補體試驗、血清IGE測定、呼吸功能檢查、血

氣分析，說明每項檢查的目的，由帶教老師提供相應(yīng)檢查項目的結(jié)果。

（三）以提問的方式由學(xué)生歸納病人的臨床特點（包括年齡、癥狀特點、體征、實驗室

檢查資料、治療情況）。

（四）診斷：哮喘的診斷應(yīng)包括支氣管哮喘的診斷、分期、病情嚴(yán)重程度的評估及并發(fā)

癥的診斷，特別注意重癥哮喘的概念；說明其診斷依據(jù)。

（五）治療：

1治療原則：消除病因、控制急性發(fā)作、鞏固治療、改善肺功能、妨止復(fù)發(fā)、提高病人

生活質(zhì)量。

2根據(jù)病人的實際情況，討論哮喘的具體方法，定入院醫(yī)囑；

（1）急性發(fā)作期的處理：①消除病因②支氣管解痙劑的選用③促進(jìn)排痰④抗感染治

療。

⑵重癥哮喘的處理：①補液②皮質(zhì)激素③氨茶磴④受體興奮劑⑤抗生素⑥糾正酸

中毒⑦氧療⑧糾正電解質(zhì)紊亂

⑶穩(wěn)定期治療：①藥物治療（階梯治療方案）②脫敏治療③增強體質(zhì)

七、思考題：

1.慢性喘息型支氣管炎與支氣管哮喘的鑒別診斷？

2.支氣管哮喘與心源性哮喘在臨床上有何異同？在急診治療上有何區(qū)別？為什么？當(dāng)

一時難以區(qū)別時應(yīng)如何用藥？

3.控制支氣管哮喘癥狀（解除支氣管平滑肌痙攣）的藥物主要有哪些？它們的主要藥理

作用如何？

慢性肺源性心臟病

ChronicPulmonaryHeartDisease

一、見習(xí)要求：

1.掌握本病肺心功能代償期及失代償期的臨床表現(xiàn)，診斷要點和主要的鑒別診斷；

2掌握本病的治療原則。

二、見習(xí)時數(shù)：1學(xué)時

三、見習(xí)準(zhǔn)備：

1準(zhǔn)備一例典型的慢性肺氣病病人；

2準(zhǔn)備具有典型表現(xiàn)的X線胸片及心電圖各一份。

四、病史詢問要點：

1發(fā)病年齡：

2本病與慢性肺部病的關(guān)系及其演進(jìn)過程；

3病程的長短；

4每次急性加重期發(fā)作的誘因；

5臨床表現(xiàn)特點，慢阻肺的表現(xiàn)，心悸、氣促、雙下肢浮腫；

6診療情況，包括藥物治療效果；

7目前有無心肺功能不全的表現(xiàn)。

8既往有無其它心臟疾病史（如高心病、冠心病、風(fēng)心病等）；

9職業(yè)史及吸煙嗜好（量、煙齡）。

五、體查要點：

1體溫、脈搏、呼吸、血壓、體位；

2缺氧程度；

3精神神志狀態(tài)；

4頸部：視、觸、叩、聽；

5心臟：視、觸、叩、聽；特別注意肺動脈高壓及左右心功能不全表現(xiàn)；

6腹部：肝臟腫大情況，肝頸靜脈回流征是否陽性，有無腹水征；

7雙下肢是否浮腫。

六、見習(xí)步驟、討論：

（-）學(xué)生分組詢問病人病史、體格，檢查。

（-）請學(xué)生報告病歷摘要并概括其臨床特點；

㈢請學(xué)生提出心要的輔助檢查項目，并說明診斷依據(jù)：注意其并發(fā)癥；

㈣以誘導(dǎo)的方式請學(xué)生作出完整的診斷，并說明診斷依據(jù)；注意其并發(fā)癥；

（珀由老師結(jié)合病人實際情況以提問的方式小結(jié)：

（1）本病的臨床特點診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括臨床分期）：

⑵本病的常見并發(fā)癥：肺性腦病、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消

化道出血、DIC；

⑶鑒別診斷：冠心病、風(fēng)心病、充血性原發(fā)性心肌?。?/p>

（4）治療原則：

急性加重期：枳極控制感染，通暢氣道，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制心衰和心律

失常，改善肺心功能；

緩解期：采取綜合措施，增強病人的免疫功能，去除各誘發(fā)因素；減少或避免急性加

重期的發(fā)生，使心肺功能得到部分或全部恢復(fù)。

七、思考題：

1.慢性肺心病心衰者利尿劑使用原則及強心治療的用藥指征的用藥指征是什么？應(yīng)注

意些什么？

2.慢性肺心病診斷要點是什么？應(yīng)與哪些疾病相鑒別？

3.慢性肺心病有哪些常見并發(fā)癥？應(yīng)怎樣治療？

胸腔積液

PleuralEffusion

一、見習(xí)要求：

1.掌握胸腔積液的病因、癥狀、體征X線改變；

2.掌握不同病因引起的胸腔積液的實驗室檢查改變的特點，滲出液叮漏出液的鑒別，重

點掌握結(jié)核性胸腔積液的診斷和治療；

二、見習(xí)時數(shù)：2學(xué)時

三、見習(xí)準(zhǔn)備：

L盡可能找出結(jié)核性，膿性和癌性胸腔積液病人各?名；

2.相應(yīng)病人的X線胸片。

四、病史詢問要點：

1.起病急緩、病程長短；

2.有無全身感染中毒癥狀；

3.有無結(jié)核中毒癥狀（包括午后低熱、盜汗、納差、乏力、消瘦，女性病人應(yīng)詢問月

經(jīng)變?nèi)饲闆r）；

4.有無呼吸道系統(tǒng)感染癥狀，胸悶，胸痛（部位、性質(zhì)、程度、范圍）及呼吸困難；

5.病后一般情況，診療經(jīng)過，療效；

6.既往有無慢性呼吸道感染病史、結(jié)核病史及其接觸史，有無長期抽煙史。

五、體查要點：

1.營養(yǎng)，面容，體位，呼吸困難和發(fā)組，皮膚將腫；

2.頸部：頸淺表淋巴結(jié)，氣管位置，頸靜脈充盈：

3.胸部：胸廓形態(tài)、擴(kuò)張度，有無語顫異常，叩診音異常（濁音、實音）、病理性呼

吸音，干濕啰音和胸膜磨擦音，有無聽覺語音變化，注意異常體征的位置和范圍；

4.心臟，大小，心音強度，心率，節(jié)律，心包積液征；

5.腹部：肝脾腫大，觸痛，腹內(nèi)腫塊和腹水征；

6.雙下肢浮腫。

六、見習(xí)步驟、討論：

（一）學(xué)生分組采集病人病史、體格：重點是胸部視、觸、叩、聽檢查，由學(xué)生相互提醒補

充；老師進(jìn)行詢問病史的啟發(fā)并糾正檢查中的不正確手法。

（二）請三位學(xué)生在黑板上按下表內(nèi)容填寫，然后根據(jù)表格內(nèi)容由學(xué)生進(jìn)行討論，提出自己

的診斷、診斷依據(jù)和鑒別診斷：

胸腔積液患者的臨床資料

病例病史體征X線血象胸水檢查其它

常規(guī)生化病理

（三）治療原則與方法：抗痍藥物、糖皮質(zhì)激素的正確使用，胸腔積液的處理，強調(diào)治療

中的注意點，如藥物的選擇，方案、療程和胸腔穿刺抽液的注意事項。

（四）請學(xué)生開出住院醫(yī)囑；

（五）講評與小結(jié)。

七、思考題

1.結(jié)核性胸膜炎與癌性胸腔積液有何區(qū)別？

2.結(jié)核性胸膜炎使用糖皮質(zhì)激素的原理和指征是什么？

原發(fā)性支氣管肺癌（肺癌）

PrimaryBronchogenicCarcinoma（LungCancer）

一、見習(xí)要求：

1.掌握本病的早期表現(xiàn)及早期肺癌的診斷；

2.掌握肺癌的治療原則。

二、見習(xí)時數(shù)：1.5學(xué)時

三、見習(xí)準(zhǔn)備：

1.肺癌病例1-2例;

2.X線胸片（正側(cè)位）和CT片。

四、病史詢問要點：

1.發(fā)病年齡、起病情況、病程；

2.咳嗽、咳痰、咯血情況，痰色、量，有否刺激性咳嗽，對治療的反應(yīng)、有否持續(xù)痰

中帶血：

3.有無進(jìn)行性氣促或喘鳴；

4.有無胸痛：部位，性質(zhì)，程度，放射痛及呼吸和咳嗽的關(guān)系；

5.有無畏冷，發(fā)熱：有無頭痛、頭暈或眩暈，復(fù)視；

6.有無聲嘶、骨關(guān)節(jié)疼痛、吞咽困難；

7.代謝、內(nèi)分泌紊亂；神經(jīng)、肌肉綜合癥的臨床表現(xiàn)；

8.栓塞性靜脈炎，消瘦等；

9.有無其它系統(tǒng)（消化、泌尿生殖系、乳腺等）腫瘤病史及診療經(jīng)過；

10.有無吸煙史（煙齡、煙量或被動吸煙史），職業(yè)史，化學(xué)性、放射性及其他致癌物

質(zhì)長期接觸史。

五、體查要點：

注意聲嘶，面部浮腫，Horners綜合征，上腔靜脈綜合征：呼吸困難，發(fā)絹：皮膚淺

表淋巴結(jié)腫大，尤其鎖骨上淋巴結(jié)腫大，頸靜脈充盈，氣管位置；胸部有無局限性哮鳴音及

其它干濕啰音，胸腔積液或肺不張體征；肝有無腫大、觸痛，腹部有無腫塊及其性質(zhì)；有無

杵狀指(趾)；有無共濟(jì)失調(diào)或肌無力。女性病人應(yīng)注意乳腺和婦科腫瘤。

六、見習(xí)步驟、討論：

(--)學(xué)生分作用于采集病人病史、體格檢查；

(-)請學(xué)生報告病歷摘要；

(三)學(xué)生提出必要的輔助檢查項目，說明每項檢查的目的；由帶教老師提供相應(yīng)檢查項目

的結(jié)果(三大常規(guī)，血CEA檢測，X正側(cè)位胸片，CT片或MRI片等)；尤其要分析X線正

側(cè)位胸片、CT片或MRI片的表現(xiàn)，腫塊的部位(葉、段)，有無阻塞性肺不張、阻塞性肺

炎或局限性肺氣腫。

(四)分析病人的臨床特點；

L臨床早期發(fā)現(xiàn)肺癌的方法；

(1)病史詢問：包括吸煙史，慢性呼吸道疾病史，家族性肺癌史，職業(yè)史及可疑肺癌

癥狀。

(2)痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查：每天一次，連續(xù)三次。注意留痰的正確方法。

(3)X線胸片檢查：對高危人群宜4-6月檢查一次。

2.臨床有可肺癌表現(xiàn)者，應(yīng)常規(guī)作X線胸片、胸部CT及痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查，必要時纖

維支氣管鏡檢查或肺組織活檢檢查，不能確診也不能排除者，追蹤隨訪或開胸探查。

3.鑒別診斷：

(1)根據(jù)主要癥狀進(jìn)行鑒別診斷：

主要癥狀為咳嗽、咯血。咯血者應(yīng)與支擴(kuò)或肺結(jié)核進(jìn)行鑒別；主要癥狀為骨關(guān)節(jié)肌

肉疼痛者應(yīng)與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)行鑒別；

(2)根據(jù)胸片主要改變進(jìn)行鑒別：

A肺部腫塊

腫塊位于肺周邊(周圍型肺癌)：應(yīng)與結(jié)核瘤、炎性假瘤鑒別；

腫塊位于肺門附近(中央型肺癌)：應(yīng)與支氣管淋巴結(jié)核及縱膈淋巴瘤鑒別。

B肺部空洞(癌性空洞)：應(yīng)與肺膿腫、慢纖空鑒別；

C肺部大片陰影(阻塞性肺炎)：應(yīng)與大葉性肺炎及干酪性肺炎鑒別；

D肺部彌漫性病變(細(xì)支氣管一肺泡癌)：應(yīng)與粟粒性結(jié)核及肺間質(zhì)性疾病鑒別。

4肺癌的治療：

強調(diào)綜合性治療的重要性。強調(diào)肺癌的組織學(xué)類型決定治療方案。

A非小細(xì)胞肺癌

1、局限性病變

(1)手術(shù)：強調(diào)手術(shù)指征。

(2)根治性放射治療：指征、禁忌癥、療程、劑量和并發(fā)癥的處理。

(3)根治性綜合治療：

2、播散性病變：介紹行為狀態(tài)(PS)評分

(1)化學(xué)藥物治療：介紹標(biāo)準(zhǔn)一線方案、二線方案，支持治療

(2)放射治療：

(3)靶向治療：介紹治療機制和常用藥物

(4)轉(zhuǎn)移灶治療

B小細(xì)胞肺癌：推薦以化療為主的綜合治療

1.化療：標(biāo)準(zhǔn)方案

2.放療：

3.綜合治療

抗癌化療的原則：按細(xì)胞類型選擇用藥，常用化療方案，藥物反應(yīng)的處理。

（五）小結(jié)肺癌的病因?qū)W、臨床診斷、治療。

七、思考題

1.早期肺癌如何發(fā)現(xiàn)？

2.臨床懷疑肺癌的患者，你如何進(jìn)一步檢查診斷？

3.肺癌患者某一治療方案的選定，其依據(jù)是什么？

呼吸衰竭

respiratoryfailure

一、見習(xí)要求：

1.掌握呼吸衰竭時的血氣分析改變，酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的意義。

2.掌握急慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)和處理原則。

二、見習(xí)時數(shù)：3學(xué)時

三、見習(xí)準(zhǔn)備：

1.呼吸衰竭病例1-2例；

2.血氣分析和電解質(zhì)檢查結(jié)果。

四、病史詢問要點：

1發(fā)病年齡；

2本病與基礎(chǔ)疾病的關(guān)系及其演進(jìn)過程；

3病程的長短；

4每次發(fā)作的誘因；

5臨床表現(xiàn)特點：呼吸困難；紫細(xì)；精神、神經(jīng)癥狀；心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿

系統(tǒng)等改變；

6診療情況，包括藥物治療效果：

7目前有無心肺功能不全的表現(xiàn)。

8既往病史

9職業(yè)史及吸煙嗜好（量、煙齡）。

五、體查要點：

1體溫、脈搏、呼吸、血壓、體位；

2缺氧程度；注意口唇、指端紫絹

3精神神志狀態(tài)；如何評價意識狀態(tài)

4肺部：視、觸、叩、聽;

5心臟：視、觸、叩、聽；

6腹部：肝臟腫大情況，肝頸靜脈回流征是否陽性，有無腹水征；

7雙下肢是否浮腫。

六、見習(xí)步驟、討論：

（一）先由一名學(xué)生詢問病史，其他學(xué)生進(jìn)生補充，另一名學(xué)生作體格檢查，由老師核對、

補充或糾正問診及體格檢查結(jié)果，學(xué)生報告病史及體格檢查結(jié)果，老師公布有關(guān)病人資料（血

氣分析、電解質(zhì)、X線片、ECG等）。

（-）診斷及鑒別診斷

1.I型和II型呼吸衰竭的臨床特點。

2.血氣分析項目（主要有氧分壓、二氧化碳分壓、實際重碳酸鹽、PH值和剩余堿）的

意義和正常值。

3.鑒別診斷：呼吸衰竭的幾種典型酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂的鑒別診斷

(三)治療討論

(1)建立通暢的氣道：祛痰、解痙、清除分泌物，必要時建立人工氣道，經(jīng)鼻氣管插

管或氣管切開。

(2)氧療：缺氧不伴有二氧化碳潴留的氧療、缺氧伴明顯二氧化碳滯留的氧療原則兩者

給氧濃度的區(qū)別及原理、方法及有關(guān)事項。

(3)增加通氣量、減少C02潴留：合理應(yīng)用呼吸興奮劑，合理應(yīng)用機械通氣。

(4)糾正酸堿失衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂，主要有呼吸性酸中毒和代謝性酸、堿中毒的處理。

(5)合理使用利尿劑。

(6)抗感染治療:正確使用抗生素。

(7)防治消化道出血及休克。

(8)營養(yǎng)支持療法。

(四)小結(jié)

七、思考題

1、呼吸衰竭有幾種分類方法？

2、呼吸衰竭治療要點？

第三篇循環(huán)系統(tǒng)

心力衰竭

Heartfailure

一、見習(xí)要求

1.掌握慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)，包括無癥狀性心衰，左心衰竭，右心衰竭及全心衰竭

表現(xiàn)。

2.掌握慢性心力衰竭的診斷要點、診斷內(nèi)容、鑒別診斷、治療原則。

3.掌握急性肺水腫的搶救方法。

二、見習(xí)時數(shù)：3學(xué)時

三、見習(xí)準(zhǔn)備

1.左右心力衰竭病人各一例，全心衰竭或頑固性心衰病歷一份。

2.X線片、心電圖及超聲心動圖。

四、病史詢問要點：

1.呼吸困難的發(fā)作時間，持續(xù)時間、程度、誘因、緩解或加劇的因素、與勞力程度的關(guān)

系、有無端坐呼吸或夜間陣發(fā)性呼吸困難，是否伴隨心悸、咳嗽、咯痰、咯血和水腫等。

2.病后診療經(jīng)過，近半個月來是否用過洋地黃藥物(種類、劑量)，治療反應(yīng)如何。

3.過去有無呼吸困難或(及)水腫等病史。

4.詢問有關(guān)疾病病史：風(fēng)濕病史、高血壓病史，腎炎史、冠心病史、慢性呼吸道疾病史

以及與妊娠、分娩的關(guān)系等病史。

五、體查要點

1.注意血壓，有無高血壓或休克。

2.脈搏的強弱、速率、節(jié)律，有無脈搏短細(xì)或交替脈。

3.呼吸困難的程度及體位，有無潮式呼吸。

4.發(fā)弟及水腫的程度及部位，頸靜脈有無怒張及異常搏動。

5.注意心濁音界大小，心率及節(jié)律，第一心音強弱，肺動脈瓣第二音強度，各瓣膜區(qū)有

無震顫及雜音，有無房性或室性奔馬律。

6.有無胸腔積液、肺部羅音。

7.肝臟大小，有無壓痛及腹水征，肝頸V回流征是否陽性，雙下肢是否水腫。

六、步驟、討論：

(一)先由一名學(xué)生詢問病史，其他學(xué)生進(jìn)生補充，另一名學(xué)生作體格檢查，由老師核對、

補充或糾正問診及體格檢查結(jié)果，學(xué)生報告病史及體格檢查結(jié)果，老師公布有關(guān)病人資料

(血、尿常規(guī)、肝腎功能、X線片、ECG、UCG、SPECT)o

(二)診斷及鑒別診斷

1.左心、右心或全心衰竭的臨床特點。

2.心功能不全的診斷內(nèi)容及格式，應(yīng)包括心臟病的病因診斷、病理解剖診斷、病理生理

功能的診斷及并發(fā)癥、合并證的診斷。例如：風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全、心臟

擴(kuò)大、心功能ni級、心房顫動、支氣管肺炎。

3.鑒別診斷

(1)左心功能不全，與肺部疾病引起的呼吸困難、非心源性肺水腫及支氣管哮喘發(fā)作相鑒

別。

(2)右心功能不全，與心包積液、縮窄性心包炎、腎炎、肝硬化等引起的水腫和腹水相鑒

別。

(三)治療討論

1、原則：

(1)提高運動耐量，改善生活質(zhì)量；

(2)防止心肌損害進(jìn)一步加重；

(3)降低死亡率。

2、方法：

冰病因治療

(1)基礎(chǔ)病因治療：降壓、降糖、降脂、介入、瓣膜手術(shù)。

(2)誘因治療：抗感染、抗心律失常、糾正貧血、甲亢。

(3)改善生活方式：戒煙、戒酒、減肥，適當(dāng)進(jìn)行癥狀限制性有氧運動。

派藥物治療

(1)利尿劑

(2)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑

(3)B受體阻滯劑

(4)洋地黃制劑

附：不同心功能分級心衰患者的治療

NYHA心功能I級：控制危險因素、ACEI

II級：ACEI,利尿劑，B阻滯劑，地戈辛用或不用

IH級：ACEI,利尿劑，。阻滯劑，地戈辛

IV級：ACEI,利尿劑，地戈辛、醛固酮受體拮抗劑，病情穩(wěn)定者，慎用B阻滯劑

3.急性肺水腫的搶救措施。

坐位、吸氧、嗎啡，靜脈強心劑、氨茶堿，速尿，硝酸甘油舌下含化，靜脈滴注硝普鈉，合

并高血壓者尤其適用，如有低血壓，則宜與多巴胺合用。

(四)小結(jié)

七、思考題

1.主動脈瓣關(guān)閉不全，主動脈瓣狹窄，二尖瓣關(guān)閉不全，房缺，輸液各引起心臟的哪部

分負(fù)荷加重，為什么？

2.慢性充血性心力衰竭，使用洋地黃應(yīng)注意哪些事項？

心律失常

Arrhythmia

一、見習(xí)要求

1.掌握常見心律失常診斷及鑒別診斷。

2.掌握常見心律失常的治療原則及每一種心律失常的首選上2種藥物治療。

3.熟悉常見心律失常的心電圖診斷。

二、見習(xí)時數(shù)：3學(xué)時

三、見習(xí)準(zhǔn)備

1.快速性心律失常及緩慢性心律失常病人各一例，或病歷各一份。

2.常見心律失常心電圖圖譜。

四、病史詢問要點

1.詢問發(fā)作的誘因及加重的因素，如情緒激動，過度疲勞，消化不良，煙酒茶過量等。

2.有無心臟病及有關(guān)癥狀。

3.是否用過洋地黃藥物，B-阻滯劑，乙胺碘吠酮，鈣拮抗劑及抗心律失常藥物，用藥

日期及劑量。

4.有無全身性疾病病史，如風(fēng)濕病、急性傳染病及病毒感染等，有無引起電解質(zhì)紊亂（低

鉀、低鎂）的因素。

5.有無頭昏、昏厥、抽搐、心悸、氣促及胸痛史。

五、體查要點

1.測量血壓（注意有無心動過速引起的休克）。

2.檢查脈搏：注意其強弱、速率、節(jié)律、有無脈搏短細(xì)。

3.檢查頸動脈搏動，結(jié)合聽診有助于闡明心律失常的類型。例如：同是快速整齊的心律,

室上速時頸動脈搏動的頻率與心率一致，心房撲動時頸動脈可能顯示急速淺弱的搏動，頻率

超過心率,而室速在有完全性逆向傳導(dǎo)阻滯形成房室分離時，頸動脈搏動頻率明顯低于心率。

4.注意心界大小，心率、節(jié)律及第一心音的強弱。

六、步驟、討論

（-）由同學(xué)進(jìn)行病史詢問及體格檢查。

（-）老師提供必要的輔助檢查結(jié)果，并閱讀本病人的心電圖。

（三）同學(xué)報告病歷摘要及心電圖等檢查結(jié)果。

（四）分析心律失常類型、病因、鑒別診斷。

（五）復(fù)習(xí)常見心律失常的心電圖（正常ECGs竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性靜止、

病態(tài)竇房結(jié)綜合征、室上性早搏、室上性心動過速，房顫、房撲、室早，室性心動過速，川

度A-VB）。

（六）常見心律失常的藥物治療、非藥物治療（射頻消融、電復(fù)律、安裝起搏器），為見習(xí)

病人開治療處方。

七、思考題

1.陣發(fā)性室性心動過速首選何種藥物？

2.洋地黃中毒最常見的心律失常是什么？如何治療？

3.陣發(fā)性室上性心動過速如何處理？

4.如何鑒別室上性心動過速伴差傳與陣發(fā)性室速？

原發(fā)性高血壓

Essentialhypertension

一、見習(xí)要求

1.掌握本病的診斷，鑒別診斷，分級。

2.掌握本病治療原則，常用降壓藥物的種類及其選用。

3.熟悉本病危險分層及常見并發(fā)癥

二、見習(xí)時數(shù)：3學(xué)時

三、見習(xí)準(zhǔn)備

L選擇典型原發(fā)性高血壓病例一例，病人的檢查資料（心電圖、心臟照片、心臟超聲、

心功能、血脂、電解質(zhì)、三大常規(guī)等資料）。

2.如有可能時，同時選擇繼發(fā)性高血壓一例，作為鑒別診斷時用。

四、病史詢問要點

1.起病緩急及病程，有無頭痛、頭昏、失眠、記憶力減退。

2.有無肢體麻木，一過性腦缺氧及偏癱、失語等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙癥狀。

3.有無心悸、氣促或夜間陣發(fā)性呼吸困難等心衰表現(xiàn)。

4.腎功能情況，有無多尿、夜尿，有無惡心嘔吐、視力模糊等。

5.何時測量過血壓，第一次血壓升高時間。

6.治療經(jīng)過，用藥情況，療效及反應(yīng)等。

五、體查要點

1.脈搏、呼吸、血壓。

2.一般情況：有無精神系統(tǒng)表現(xiàn)，體型肥胖或瘦弱、有無向心性肥胖，有無浮腫，氣促,

發(fā)綃，有無甲狀腺腫大、震顫或雜音？視力情況？

3.心臟大小、心尖搏動位置、強弱，主動脈瓣第二音亢進(jìn)否？第一音是否低弱，心率、

律，有無雜音及奔馬律。

4.肺部有無羅音，腎區(qū)有無叩擊痛，上腹部及腎區(qū)有無血管雜音。

六、步驟、討論

（-）同學(xué)分組進(jìn)行病史詢問及體查。

（-）提出必要的輔助檢查，老師告之結(jié)果、尚未進(jìn)行的檢查項目。

（三）同學(xué)報告病歷摘要并概括病人的臨床特點。

（四）診斷分析

1.根據(jù)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，病人能否診斷為高血壓病，根據(jù)高血壓程度分級，并予

原發(fā)性高血壓危險度分層.

2.提出有關(guān)鑒別診斷（主要與腎性高血壓鑒別）。

3.常見的并發(fā)癥及臨床特點，病人有無腦血管痙攣，高血壓危象，高血壓腦病，腦血栓

形成，腦溢血、左心衰、尿毒癥等。

（五）書寫完整的高血壓診斷。

（六）討論治療原則并根據(jù)高血壓病病人病情開入院處方。

七、思考題

1.原發(fā)性高血壓應(yīng)與哪些繼發(fā)性高血壓相鑒別，怎樣與腎性高血壓相鑒別？

2.治療高血壓的藥物分哪兒類？每類包括哪些藥物？應(yīng)如何進(jìn)行選擇？

3.按血壓水平高血壓怎樣分級？高血壓并發(fā)癥有哪些？

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

Coronaryatheroscleroticheartdisease

一、見習(xí)要求

1.掌握典型心絞痛發(fā)作的特點，及穩(wěn)定型核不穩(wěn)定型心絞痛表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷。

2.掌握急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)及心電圖的特征改變。

3.掌握急性心肌梗死的診斷、鑒別診斷及并發(fā)癥。

4.掌握急性心肌梗死的治療原則及搶救措施。

5.了解冠脈造影和冠脈介入治療的適應(yīng)癥、禁忌癥。

二、見習(xí)時數(shù)：3學(xué)時

三、見習(xí)準(zhǔn)備

1.心絞痛和急性心肌梗死各一例。

2.心絞痛、急性心肌梗死的心電圖和/或冠脈造影結(jié)果。

四、病史詢問要點

1,詢問胸痛的部位、性質(zhì)、程度、誘因、出現(xiàn)及持續(xù)時間、有無放射、放射部位、頻率、

硝酸甘油療效，以及胸痛的伴隨癥狀如大汗、惡心、嘔吐等。

2.有無心力衰竭，嚴(yán)重心律失常及休克的表現(xiàn)。

3.病人起病以來的診療經(jīng)過。

4.既往有無類似胸痛發(fā)作，有無高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙；冠心病及其家族

史。

五、體查要點

1.注意血壓，有無高血壓及休克。

2.脈搏的強弱、速率、節(jié)律。

3.有無呼吸困難及發(fā)縉。

4.有無心前區(qū)異常搏動，注意心濁音區(qū)大小、節(jié)律及速率，有無第一心音減弱，第四心

音、室性奔馬律，心包磨擦音，心尖區(qū)收縮期雜音及收縮中、晚期喀喇音，胸骨左緣全收縮

期震顫及雜音。

5.左心衰竭的肺底羅音。

6.有無下肢浮腫及肝腫大。

六步驟、討論

（一）同學(xué)分組詢問病史、體格檢查，老師核對或糾正，由同學(xué)報告病歷摘要。

（二）老師公布有關(guān)病人的實驗室資料（血常規(guī)、血糖、血脂，心肌壞死標(biāo)記物（肌紅蛋白、

肌鈣蛋白、心肌酶等），ECG,心電圖負(fù)荷試驗，X線檢查，心B超檢查。心功能和

選擇性冠狀動脈造影檢查等）。

（三）診斷及鑒別診斷

以提問方式，結(jié)合見習(xí)病人示教，啟發(fā)學(xué)生進(jìn)一步加深了解。

（1）典型心絞痛的發(fā)作特點，以及心絞痛的分型診斷，心絞痛嚴(yán)重程度的分級。

（2）急性心肌梗死的主要癥狀及心電圖特征性改變，肌鈣蛋白，血清酶學(xué)改變。

（3）鑒別診斷：①抓住主要癥狀胸痛進(jìn)行鑒別診斷：②抓住胸痛伴隨癥狀進(jìn)行鑒別診

斷。

（四）治療討論：結(jié)合病人先討論治療原則，后討論藥物治療，并熟悉開病人入院后的第一

次處方。

1.心絞痛

治療原則，發(fā)作期治療一一硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯；緩解期治療一一硝酸酯類制劑，B

受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑調(diào)脂治療、抗血小板治療等。

2.急性心肌梗死

（1）治療原則：冠脈再通，心肌缺血再灌注，保護(hù)維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，

防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時處理嚴(yán)重心律失常和各種并發(fā)癥，防止猝死，使病

人渡過急性期。

（2）強調(diào)急性期的基本治療：①休息，②吸氧，③監(jiān)測，④護(hù)理。

（3）治療措施:

①解除疼痛（杜冷丁或嗎啡或罌粟磴）

②溶解血栓（尿激酶或鏈激酶靜脈內(nèi)滴注溶栓，新制劑重組纖溶酶原激活劑）

③經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）

④消除心律失常（一旦發(fā)現(xiàn)室早即用利多忤因）

⑤防治休克（低分子右旋糖酊）

⑥防治心衰（血管擴(kuò)張劑等）

⑦促進(jìn)心肌代謝作用（VitC、極化液）

⑧其他：抗凝、抗血小板、B受體阻滯劑、ACEI、調(diào)脂等。

（4）預(yù)防：A、B、C、D、E五個方面

七.思考題

1.何為急性冠脈綜合征？

2.如何診斷缺血性心肌病？

心臟瓣膜病與感染性心內(nèi)膜炎

ValvularheartdiseaseandInfectiveendocarditis

一、見習(xí)要求

1.掌握二尖瓣、主動瓣病變的診斷要點及治療方法。

2.熟悉風(fēng)濕熱，感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷要點、治療原則；了解老年瓣膜病變。

二、見習(xí)時數(shù)：4.5學(xué)時

三、見習(xí)準(zhǔn)備

1.典型風(fēng)心病病人一例，感染性心內(nèi)膜炎病人一例或病歷一份

2.風(fēng)心病病人X線胸片1-3張，心臟超聲

四、病史詢問要點

起病的時間、緩急、誘因、病程、主要癥狀及其伴隨癥狀，如心悸氣促發(fā)展情況，與勞

動程度的關(guān)系，有無端坐呼吸或夜間陣發(fā)性呼吸困難，有無水腫、咳嗽、咳痰、咯血；有無

風(fēng)濕熱表現(xiàn)（主征及次征）；有無心衰表現(xiàn)，病人起病以來的診療經(jīng)過，近半個月來是否用過

洋地黃類藥物（種類、劑量），治療反應(yīng)，過去是否有風(fēng)濕熱病史、暈厥史，高血壓病史、

慢性咳嗽等。

五、體查要點

體溫、脈搏、呼吸、血壓、體位，有無二尖瓣面容、貧血、皮膚及唇粘膜有無發(fā)緝、出

血點、皮下結(jié)節(jié)、瘀斑、周圍血管征，頸靜脈有無充盈及異常搏動，有無心前區(qū)隆起，異常

搏動，心尖搏動的部位、范圍、強度，有無震顫，心界是否擴(kuò)大，心率、節(jié)律、心音強弱、

附加心音、雜音、心包磨擦音等。肺部有無濕羅音，肝是否腫大、腹部是否有移動性濁音，

雙下肢有無凹陷性水腫及杵狀指。

六、步驟、討論

（-）同學(xué)分組詢問病史，體格檢查，由帶教老師核對，補充或糾正問診及體格檢查結(jié)果。

（二）老師宣布病人有關(guān)實驗室檢查資料（血常規(guī)、ESR、抗“0”、胸片、ECG，心臟B

超等）

（三）同學(xué)報告病歷摘要，老師以提問方式，啟發(fā)同學(xué)結(jié)合見習(xí)病人，抓住與本病診斷與鑒

別診斷有關(guān)的主要特點進(jìn)行分析討論。

（四）有無并發(fā)癥

1充血性心力衰竭;2.急性肺水腫：3.心律失常；4.栓塞；5.感染性心內(nèi)膜炎；6.肺

部感染。

（五）為見習(xí)病人下一個完整、全面的診斷。

（六）治療

結(jié)合見習(xí)病人進(jìn)行討論，先討論治療原則，然后討論有無手術(shù)指征及常見藥物的應(yīng)用，

熟悉開病人入院后第一次處方的格式。

1.治療原則：

(1)病因治療--防治鏈球菌感染以及肺部感染。

(2)防治心衰--減輕心臟前后負(fù)荷、強心利尿。

(3)防治并發(fā)癥--治療感染性心內(nèi)膜炎、心律失常(房顫、室早)、栓塞等。

2.手術(shù)指征：

(1)經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)；

(2)人工瓣膜置換術(shù)。

七、思考題

1.主動脈瓣關(guān)閉不全的病因？

2.風(fēng)心病二尖瓣狹窄常見并發(fā)癥？如何診斷老年退行性瓣膜?。?/p>

3.感染性心內(nèi)膜炎的診斷要點？與風(fēng)濕熱如何鑒別？

心肌疾病與心包炎

CardiomyopathyandPericarditis

一、見習(xí)要求

1.掌握擴(kuò)張型心肌病的臨床表現(xiàn)及超聲心動圖特點;診斷與鑒別診斷及治療原則。

2.掌握心肌炎的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.掌握急性心包炎、縮窄性心包炎的診斷與鑒別診斷及治療原則。

二、見習(xí)時數(shù)：1.5學(xué)時

三、見習(xí)準(zhǔn)備

1.擴(kuò)張型心肌病、病毒性心肌炎、心包炎病人各一例，肥厚型心肌病病歷一份。

2.擴(kuò)張型心肌病病人的X線胸片、心臟超聲、病毒性心肌炎病人的心電圖及血清酶學(xué)、

心包炎病人的X線胸片、心臟超聲、ECG等資料。

四、病史詢問要點

1.心肌?。?/p>

起病的時間、緩急、主要癥狀及伴隨癥狀，著重有無心悸、氣急、氣促、暈厥、浮腫，有無

腹痛、心絞痛；偏癱、失語等臟器栓塞表現(xiàn)；病后診療經(jīng)過；近半個月來是否用過洋地黃藥

物及抗心律失常藥物。

2.心肌炎：

病前是否有發(fā)熱、頭痛、乏力或惡心、嘔吐腹瀉等“感冒”或消化道癥狀，是否有心悸、胸

悶、胸痛、呼吸困難、浮腫等癥狀。

3.心包炎：

起病緩急、誘因、主要癥狀及伴隨癥狀。如有無心前區(qū)疼痛、有無呼吸困難、有無發(fā)熱、咳

嗽，有無盜汗、乏力納差。

五、體查要點

1.心肌?。?/p>

(1)注意血壓及脈搏的強弱、速率、節(jié)律；

(2)注意有無呼吸困難及程度，有無端坐呼吸；

(3)有無發(fā)組，頸靜脈有無怒張及異常搏動；

(4)注意心濁音界的大小，注意心率及其節(jié)律是否整齊，注意心音的強弱及有無奔

馬律或第四心音，肺

動脈瓣區(qū)第二心音是否增強，心尖區(qū)或三尖瓣區(qū)有無收縮期雜音，胸骨左緣3-4肋間收縮期

雜音(HCM患者);

(5)雙肺有無羅音，肝臟有無腫大及腹水征，有無雙下肢浮腫。

2.心肌炎：

(1)注意有無發(fā)熱病容，發(fā)組，呼吸困難，頸靜脈有無怒張及異常搏動：

(2)注意有無與發(fā)熱不平行的心動過速，心動過緩或心律不齊等心律失常，SII,

有無奔馬律，各瓣膜區(qū)有無雜音；

(3)肺部有無羅音，肝脾有無腫大。

3.心包炎：

滲出性心包炎的體征：

①心濁音界向雙側(cè)擴(kuò)大，聽診心音低而遙遠(yuǎn)，頸靜脈怒張，肝大，雙下肢水腫等體

靜脈淤血；

②少量心包積液時有心包磨擦音，心包粘連時也有心包磨擦音；

③心包填塞時有頸靜脈怒張、奇脈、血壓下降，脈壓差小和心音低遠(yuǎn)等。

六、步驟、討論

(-)同學(xué)分組詢問病史及體格檢查

(-)提出必要的輔助檢查，老師公布病人檢查結(jié)果(胸片、ECG、心B超、心功能檢查、

心臟核素檢查、血清酶學(xué)檢查等)。

(三)報告病歷摘要、并概括本病人的臨床特點。

(四)診斷分析

1.首先確定該病人是否有心臟病(心肌損害表現(xiàn))，并與有關(guān)的疾病進(jìn)行鑒別診斷，如

冠心病(缺血性心肌病型)，心包積液，風(fēng)濕性心肌炎等。

2.根據(jù)病毒性心肌炎診斷要點或心肌病的臨床特點進(jìn)行診斷，心包積液為結(jié)核性、腫瘤

性或非特異性。

(五)根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，討論治療措施。

1.擴(kuò)張型心肌病的主要是應(yīng)用血管擴(kuò)張劑減輕心臟前后負(fù)荷，B受體阻滯劑、發(fā)生心衰

時可用小劑量西地蘭等。

2.病毒性心肌炎治療應(yīng)臥床休息及補充營養(yǎng),大劑量維生素C、B、轆$Q10等護(hù)心對癥。

3.心包炎治療應(yīng)針對病因、對癥治療，心包穿刺抽液明確積液性質(zhì)和解除心包填塞。

七、思考題

1.肥厚梗阻性心肌病的治療首選藥物是什么？用洋地黃制劑后,癥狀減輕或加重,為什

么？

2.急性心包炎最常見典型癥狀、體征，ECG改變是什么？

第四篇消化系統(tǒng)

胃食管反流病

一、見習(xí)要求

1.掌握胃食管反流病的概念，臨床表現(xiàn)和治療。

2.熟悉胃食管反流病的病因和發(fā)病機制，檢查方法和鑒別診斷。

3.了解胃食管反流病的發(fā)病概況，病理變化。

二、見習(xí)時數(shù)：1.5學(xué)時

三、見習(xí)準(zhǔn)備

(-)胃食管反流病病人一人或病歷一份/小組。

(~)胃食管反流病胃鏡檢查照片/小組。

四、見習(xí)過程

1、講授病史采集、體格檢查要點，學(xué)生分組進(jìn)病房采集病史，并做體格檢查。

2、學(xué)生回示教室匯報病歷摘要、陽性體征，提出必要的實驗室及器械檢查并說明其目的；

教師展示典型胃鏡報告單及24小時Ph監(jiān)測/食管測壓報告單。

3、學(xué)生歸納總結(jié)病例特點，作出診斷，并說明診斷依據(jù)。

4、結(jié)合患者的具體病情，教師以提問的方式小結(jié)。

五、病史采集要點

Barrett食管炎

(1)反流的表現(xiàn)：燒心，返酸，吞咽困難和吞咽痛，胸骨后疼痛，瘴球癥、食管外表現(xiàn)(咽喉

炎、哮喘、肺)

(2)并發(fā)癥表現(xiàn)：消化道出血、Barrett食管、食管狹窄。

【實驗室及器械檢查報告單展示】

(1)內(nèi)鏡檢查是診斷食管炎最準(zhǔn)確的方法。Savary-Miller分段

(2)24小時Ph監(jiān)測：提供酸反流的客觀證據(jù)。

(3)食管測壓：了解食管體部運動，LES長度和壓力。

(4)X線檢查：敏感性不高，主要目的是排除食道占位性病變。

(5)食道滴酸試驗：假陰性和假陽性高。

六、知識精要

1.胃食管反流病的臨床特征

(1)反流表現(xiàn):燒心、反流、曖氣、呃逆為最常見的癥狀。

(2)食管炎表現(xiàn)：咽下困難(dysphagia),咽下疼痛(odynophagia),胸痛(chestpain)

(3)特殊表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作的哮喘、咳嗽、夜間呼吸暫停、心絞痛樣胸痛、咽喉炎。

2.實驗室及器械檢查內(nèi)鏡+活檢是診斷食管炎的重要依據(jù)，鏡下見充血水腫血管紋消失、

滲出、糜爛、潰瘍、狹窄、息肉、Barrett食管。

3.診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)為(1)有明顯的反流癥狀；(2)鏡下見可能有反流食管炎表現(xiàn)：(3)過多

的胃食管反流的客觀證據(jù)。對有典型癥狀而內(nèi)鏡檢查陰性者，試驗性治療有效，可以診斷。

4.鑒別診斷⑴其他原因引起食管炎；⑵消化性潰瘍；(3)膽道疾?。孩刃慕g痛：(5)

食管癌；(6)食管賁門失遲緩癥。

5.治療目的：控制癥狀、治愈食管炎，減少復(fù)發(fā)、防止并發(fā)癥。

措施：改善抗反流屏障，增強食管廓清能力，增加胃排室，抑制胃酸，提高粘膜抵

抗力。

(1)一般治療

生活方式調(diào)整：抬高床頭、餐后不宜立即平臥、戒煙。

飲食習(xí)慣的改變：避免攝入能降LESP的飲食(咖啡、茶、高脂肪食物、巧克力、薄荷等)；

避免攝入導(dǎo)致局部粘膜損傷的飲食(飲食、冷/熱飲料、辛辣食物)。

藥物：避免服用降低LESP張力的藥物(茶堿類、鈣通道阻斷劑等，目前至少有50種藥物)。

(2)藥物治療：

促動力藥：胃復(fù)安、多潘立酮、西沙必利、Mosaprido

H2受體阻斷劑(H2RA)：50%有效西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼莫替丁。

質(zhì)子泵抑制劑(PPI)：90%有效OmeprazoleLansoprazolePantoprazole

Rabeprazole

(3)手術(shù)治療:

腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)、射頻、內(nèi)鏡下食管粘膜折疊術(shù)。

(4)并發(fā)癥的治療：

狹窄：擴(kuò)張、支架。

Barritte食管：隨訪、黏膜切除、手術(shù)(重度異型增生、癌變)。

七、思考題

1、簡答題

(1)胃食管反流病的臨床特征有哪些？

(2)胃食管反流病有哪些并發(fā)癥？

(3)胃食管反流病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

2、病史采集訓(xùn)練某女，30歲，因反復(fù)反酸、燒心1年，再發(fā)加重伴吞咽困難2周入院。

請圍繞主訴采集相關(guān)病史。

3、病例分析找一胃食管反流病典型病例，要求作出以下分析：

(1)診斷及診斷依據(jù)。

(2)鑒別診斷。

(3)進(jìn)一步檢查。

(4)治療原則

八、自學(xué)內(nèi)容

(1)反流性食管炎的病理學(xué)改變(2)食管的運動生理學(xué)

消化性潰瘍

PepticUlcer

一、見習(xí)要求

㈠掌握本病的臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷及本病的治療原則。

㈡熟悉本病的并發(fā)癥。

㈢了解本病的預(yù)防。

二、見習(xí)時數(shù):2學(xué)時

三、見習(xí)準(zhǔn)備

㈠胃、十二指腸病人各一名/小組，其中有并發(fā)癥的病人有一人/小組。

㈡見習(xí)病人的X線領(lǐng)餐片或其它上消化道疾病的病人的典型釧餐片/小組。

㈢消化性潰瘍、胃癌等胃鏡檢查照片或幻燈片/小組。