婦科超聲診斷學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程第三章妊娠生理的超聲診斷

第三章妊娠生理的超聲診斷

妊娠全程的280天里，超聲可以觀察大部分宮內(nèi)變化過程，孕期超聲檢查目的一為觀

察胎兒形態(tài)結(jié)構(gòu)有無發(fā)育異常，二為測量胎兒大小，判斷生長狀況，三是了解胎兒附

屬結(jié)構(gòu)有無異常。

第一節(jié)早期妊娠的超聲診斷

卵子受精是妊娠的開始，胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠的終止。妊娠開始至第12周末為早期妊娠。

受精卵約在月經(jīng)周期的第15天時形成。受精卵在受精后第3II分裂形成16個細胞組成的實性細胞團，稱桑根

胚，也稱早期囊胚，第4日進入宮腔，第6~7日發(fā)育成晚期囊胚并開始著床，此時約為月經(jīng)周期的第23天。

受精卵著床后，子宮內(nèi)膜迅速蛻膜變，蛻膜分為底蛻膜、包蛻膜和真蛻膜：①底蛻膜以后發(fā)育成胎盤的母體部

分：②包蛻膜隨囊胚發(fā)育逐漸突向子宮腔，至妊娠12周逐漸退化，包蛻膜與真蛻膜貼近逐漸融合：③真蛻膜

為底蛻膜及包蛻膜以外覆蓋子宮腔的蛻膜，見圖3-1-1。受精卵由桑穗胚發(fā)育至囊胚時出現(xiàn)一空囊，含少量液體,

稱為胚外體腔，胚外體腔外圍環(huán)繞一層滋養(yǎng)層，以后與底蛻膜發(fā)育形成胎盤。滋養(yǎng)層內(nèi)面細胞分裂分化形成羊

膜囊與卵黃囊，其內(nèi)充滿囊液，兩囊間的細胞層稱為胚盤，為胎體發(fā)生的始基。卵黃囊至11周后逐漸萎縮，

而羊膜囊內(nèi)羊水逐漸增加，胚外體腔消失。囊腔出現(xiàn)時超聲檢查即可分辨。

羊膜一片

羊膜腔一鼻宮腔

V-A

絨毛包蛻膜

臍帶絨毛膜

卵黃囊?—真蛻膜

底蛻膜——胚外體腔

圖3-1-1早期胚囊示意圖

胚盤發(fā)育成胚胎、胎兒，妊娠第8周（受精后6周）前稱為胚胎（embryo）,是主要器官分化發(fā)育時期，也是胎

兒畸形發(fā)生最多的時期。妊娠第9周開始（受精后第7周）稱胎兒（fetus），是各器官進一步發(fā)育成熟的時期。

早期妊娠的胎兒發(fā)育特征：中樞神經(jīng)系統(tǒng)起源于胚盤外胚層的神經(jīng)板，以后形成神經(jīng)、神經(jīng)管，頭端發(fā)育為腦,

胚胎7?8周形成大腦半球。原始心管在胚胎3~4周開始搏動，建立血液循環(huán)，由于心管的生長速度比周圍心

腔的生長速度快，在圍心腔內(nèi)不能伸直發(fā)展故出現(xiàn)彎曲，形成心房、心室和大血管，胚胎7~8周形成心臟雛

形。胎兒腎臟起源于中胚層，在8周末山前腎誘導(dǎo)形成，在12周后具有泌尿功能。腹壁在胚胎10周由于肝臟

增大、腹腔負壓增加、中腸祥退回腹腔內(nèi)而完成。上下肢芽在胚胎4周末開始形成，逐漸長大加長，至8~9

周上下肢完全長成。12周末胎兒身長約9cm,體重12?15g,指（趾）出現(xiàn)指（趾）甲，外生殖器已發(fā)生，可

分辨男女，腸管已有蠕動。

早孕的超聲檢查重點觀察子宮內(nèi)有無妊娠囊，妊娠囊的結(jié)構(gòu)是否正常，囊內(nèi)有無胚胎，胚胎是否存活，發(fā)育與

停經(jīng)周數(shù)是否相符，有無形態(tài)異常。

一、子宮與妊娠囊

1.子宮與內(nèi)膜層變化：子宮體增大，肌層肥厚，隨孕齡增加子宮逐漸增大。早期用陰道超聲掃查，在宮腔線

的側(cè)內(nèi)膜內(nèi)見圓形增強回聲區(qū)，中央有小囊狀液性暗區(qū)，宮腔線局部突起變形，稱蛻膜內(nèi)征（intradecidualsign,

IDS）,用于判斷早早孕，見圖3-1-2。停經(jīng)29天的早期妊娠囊直徑1?2mm。

圖3-1-2宮內(nèi)早早孕聲像

注意：早孕的確定經(jīng)腹掃查需待停經(jīng)6周后，而經(jīng)陰道掃查可提早1?2周。

2.妊娠囊(gestationalsac,GS)：表現(xiàn)為宮腔內(nèi)圓形或近圓形的光環(huán)，輪廓完整，囊壁呈均勻增強回聲。妊娠囊

5周時約占宮腔的1/4,妊娠10周時占滿子宮腔，妊娠9?10周后可見早期胎盤。

妊娠囊發(fā)育過程中需注意觀察幾種聲像：

(1)雙環(huán)征：妊娠5?8周，妊娠囊周圍的高回聲絨毛形成內(nèi)環(huán)，外周有一低回聲的外環(huán)，稱雙環(huán)征。外環(huán)可

能是包蛻膜與真蛻膜之間的暗區(qū)，也有認為外環(huán)是由低回聲的蛻膜形成，約60%妊娠有此征象，見圖3-1-3。

彩超顯示暗區(qū)內(nèi)有血流信號，四周呈放射狀排列，原始胎盤區(qū)彩色血流顯示極為豐富，脈沖多普勒在暗區(qū)內(nèi)采

樣，可以獲得靜脈性頻譜(流速約為0.02~0.05m/s)及動脈性頻譜，舒張期成份非常豐富，阻力指數(shù)(RI)在0.45

左右。雙環(huán)征I喑區(qū)內(nèi)的血流稱為滋養(yǎng)層周圍血流(peritrophoblasticflow)。雙環(huán)征的暗區(qū)內(nèi)血流反映了子宮螺旋

動脈向著床部位供應(yīng)血液，滿足妊娠囊生長發(fā)育所需，血池為胎盤循環(huán)的前身。滋養(yǎng)層周圍血流的存在對早期

妊娠至關(guān)重要，為判斷早期妊娠是否良好提供重要的依據(jù)。在妊娠10周后雙環(huán)征消失。

圖3-1-3早期妊娠雙環(huán)征

(2)羊膜囊與胚外體腔：羊膜囊壁極薄，不容易觀察。其外側(cè)為胚外體腔，囊內(nèi)為羊膜腔，胚胎位于其中。

羊膜囊與絨毛膜之間的空隙為胚外體腔，內(nèi)含液體。隨孕周增加，羊膜囊增大，羊水增多，羊膜囊與絨毛膜融

合，至14周胚外體腔消失。因羊膜囊壁很薄，需經(jīng)陰道掃查方可較清晰顯示，見圖3-1-4、圖3-1-5。胚外體腔

的辨認對早期診斷胎兒異常有重要的意義。

Freeze

3-1-5

(3)卵黃囊：在胚點或胚芽一旁顯示的一小圓形囊狀結(jié)構(gòu)為卵黃囊，見圖3-14、圖3-1-5,直徑約3~8mm。

妊娠5周時卵黃囊很清晰，妊娠10周后萎縮消失。早期卵黃囊緊貼胚胎上，以后以一條細帶與胎兒臍部相連,

本身則游離在胚外體腔內(nèi)。卵黃囊的存在及大小在診斷早孕胚胎存在及先兆流產(chǎn)的預(yù)后有一定臨床意義。發(fā)現(xiàn)

卵黃囊可以肯定為宮內(nèi)妊娠并有胚胎存在，早早孕時雖然暫時未見胎心搏動，但卵黃囊清晰、大小正常可推斷

胚胎良好。卵黃囊大于10mm時胚胎預(yù)后不良。

3.子宮血流改變：妊娠初期，受卵巢激素水平升高的影響，子宮動脈分支增多，肌層血流信號比非孕狀態(tài)時

豐富，彩超可觀察到子宮肌層內(nèi)彩色血流信號增多，著床部位彩色血流束增粗，可判斷妊娠囊著床的位置；頻

譜多普勒可見子宮動脈舒張期成分增多，血流阻力降低，提示子宮血流灌注量增加。隨著妊娠的進展，子宮動

脈由屈曲逐漸變直，頻譜多普勒顯示子宮動脈的高阻力血流逐步演變?yōu)榈妥枇Σ橛胸S富舒張期成分的血流。

:、胚胎與胎兒

經(jīng)陰道掃查顯示早孕期胚胎和胎兒的結(jié)構(gòu)非常清晰，比經(jīng)腹掃查提早1?2周觀察到胎兒結(jié)構(gòu)。?:維超聲掃查

表面成像可以將宮內(nèi)胚胎和胎兒的全貌顯示出來，還可以利用?:維容積測量功能估測胚胎體積變化。在妊娠第

5周起(即實際妊娠4周0天至4周6天)，經(jīng)陰道掃查可以觀察到的結(jié)構(gòu)及其聲像表現(xiàn)如下述。

4~5周：妊娠囊內(nèi)卵黃囊的一旁可發(fā)現(xiàn)?致密高回聲團，呈豆點狀緊貼卵黃壁，稱為胚點，此為最早的胚胎,

尚無原始心管搏動，見圖3-1-6。

圖3-1-6早期胚胎聲像（經(jīng)腹掃查）

5周：在高回聲的胚芽中央可見微弱的原始心管搏動。

6周：出現(xiàn)胎心搏動，有胎芽和胎心搏動聲像可確診為正常妊娠。三維超聲顯示胚胎外形輪廓，呈豆點狀，見

圖3-1-7?

圖3-1-7?6周胚胎三維超聲成像

7周：胚胎長度約4mm,頭部向腹側(cè)彎曲，顯示顱內(nèi)低回聲的結(jié)構(gòu)，此為單腦泡，尚未分裂，無顱骨光環(huán)。心

臟搏動明顯，心率約80-100次，心臟寬約2mm?？娠@示胎體頭極和尾極輪廓，并見小肢芽，肢芽很短，下肢

肢芽較上肢肢芽稍清晰，尚未能分辨肢體結(jié)構(gòu)，見圖3-1-8。三維超聲顯示胚胎外形輪廓呈蠶豆?fàn)睿妶D3-1-9。

3-1-9

8周：胚胎初具人形，各部分發(fā)育迅速，頭顱、軀干、四肢顯示越來越清楚。頭的矢狀切面可以掃查到前腦泡,

冠狀切面可以掃查到未來的中腦導(dǎo)水管、第4腦室和后腦，聲像圖上表現(xiàn)為較大的腔隙，見圖3-1-10。脊柱輪

廓及背部的矢狀結(jié)構(gòu)變得清晰；在胎兒前腹壁開始可觀察到生理性中腸疝，為增厚的稍強回聲，位于臍孔外的

臍帶徑線約為其他部位臍帶寬度的1.5倍；上、下肢迅速增長，手臂及其運動可辨認，但手指和足趾尚不能辨

認。三維超聲表面成像顯示胎體全貌，已初具人形，見圖3-1-11。

3-1-10

8ws

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3-1-12

9周：此期開始稱為胎兒。胎兒各部分發(fā)育趨于完善，經(jīng)陰道超聲掃查已能觀察到大部分結(jié)構(gòu)。腦室系統(tǒng)從前

向后可以分辨為中腦、后腦和末腦，側(cè)腦室形成，腦室內(nèi)結(jié)構(gòu)是大腦鐮和脈絡(luò)膜叢，后者呈對稱性的高回聲。

中腸疝顯示清晰，見圖3-1-12。指趾開始形成。三維掃查表面成像可顯示胎體全貌，見圖3-1-13。

3-1-13

10周：顱內(nèi)可顯示第3、第4腦室；面部顯示面骨，能見到眼眶、上下頜骨；頸背部可清晰顯示皮膚及皮下軟

組織層；能夠顯示出上下肢的全長，可數(shù)出手指數(shù)，肢體活動相當(dāng)活躍。心臟結(jié)構(gòu)尚不清晰。見圖3-1-14。

圖3-1-14?10周胎兒聲像

II?12周：此時胎頭的顱骨環(huán)回聲仍不強，脊柱可辨認，為平行的兩條串珠狀高回聲，顱內(nèi)可見居中的大腦鐮,

對稱的大腦半球，可見比例較大的雙側(cè)側(cè)腦室、側(cè)腦室內(nèi)脈絡(luò)膜從、丘腦、后顱窩、小腦，見圖3-1-15：頭面

耳廓開始顯現(xiàn)；約25%能辨認出四腔心結(jié)構(gòu)，也能判斷心臟的位置；胎兒腹部生理性中腸疝縮小，此期開始逐

漸消失，見圖3-1-16；四肢的骨骼也可顯示、測量；此期腎臟發(fā)育完善，高分辨力的陰道探頭掃查可以顯示雙

側(cè)腎臟和膀胱；外生殖器已由生殖結(jié)節(jié)發(fā)育成初陰，形成一小突起，但尚不能判斷性別。此期開始可以診斷一

些明顯的畸形（例如無腦兒）。

3-1-15

3-1-16

第二節(jié)中、晚期妊娠的超聲表現(xiàn)

妊娠第13周至27周末為中期妊娠，第28周以上為晚期妊娠，第37至42周為足月妊娠，第42周以上為

過期妊娠。通過影像學(xué)方法監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況，了解胎兒各器官構(gòu)造及羊水、胎盤等情況，是圍生期檢查

的重要內(nèi)容。妊娠13?16周胎兒全身發(fā)育已趨完善，自16周起，幾乎所有晚期能夠觀察到的器官結(jié)構(gòu)采用高

分辨力的探頭都可觀察到。17周以后陰道掃查已不能觀察到全身情況，只能應(yīng)用經(jīng)腹觀察，但圖像不如經(jīng)陰道

掃查清晰。

一、胎兒

（一）胎頭

1.面部：妊娠12周后能看清整個頭顱輪廓，胎兒頭面發(fā)育基本完善，此期頭顱各結(jié)構(gòu)顯示并逐漸清晰。取胎

頭正中矢狀切面可顯示胎兒側(cè)面的輪廓，觀察前額、鼻梁和鼻、上下唇、下巴，見圖3-2-1；取胎頭面部的冠狀

切面可顯示鼻、唇、眼，可判斷有無面部的畸形，如唇裂等，經(jīng)眼眶橫切面可以觀察雙眼是否對稱，測量雙眼

眶距離和眼球距離，見圖3-2-2。頭顱兩側(cè)可顯示耳廓，見圖3-2-3。在胎頭橫切面上可以觀察上、下頜骨的形

態(tài)，見圖3-2-4,以及上、下頜齒槽的完整性，見圖3-2-5。

三維超聲面部三維表面成像能夠直接描繪出胎兒面部特征，直觀地顯示出胎兒面貌，對判斷面部發(fā)育異常提供

了重要的輔助手段，見圖3-2-6?圖3-2-15。

3-2-1胎兒面部正中矢狀切面聲像

3-2-2胎兒面部冠狀切面與經(jīng)眼眶橫切面聲像

圖3-2-3胎兒耳廓聲像

圖3-2-4胎兒上、下頜骨聲像

圖3-2-5a胎兒上、下齒槽聲像

圖3-2-6臍帶繞頸的胎兒（24周）

圖3-2-7吃手的胎兒（28周）

接上頁

Freeze,

圖3-2-8伸舌的胎兒（28周）

圖3-2-10張嘴的胎兒（25周）

圖3-2-12安睡的胎兒（33周）

圖3-2-13微笑的胎兒（38周）

圖3-2-14洗臉的胎兒（33周）

圖3-2-15發(fā)怒的胎兒（25周）

2.頭顱：隨孕齡的增長，胎兒顱骨逐漸鈣化，頭顱骨取橫切時顯示一橢圓或近圓形強回聲環(huán)，兩側(cè)對稱，厚

度均勻。胎顱大小與胎齡密切相關(guān)，妊娠30周前每周平均增長約3mm,30周后每周增長2mm,36周后每周

增長1mm。臨床上用胎頭雙頂徑（biparietaldiameter,BPD）的測量來估計胎齡及生長發(fā)育情況（后述）。胎兒

顱內(nèi)結(jié)構(gòu)在妊娠16周后逐漸顯示清楚，可取胎頭的橫切、縱切、冠狀切、矢狀切，結(jié)合顱腦的正常解剖分辨

顱內(nèi)各結(jié)構(gòu)，見圖3-2-16。經(jīng)腹超聲檢查時一般多取橫切面，從顱頂?shù)斤B底部觀察5個平面；經(jīng)陰道掃查時容

易觀察到胎頭矢狀切面和冠狀切面。

大腦?

①惻腦室頂部平面

②丘腦平面

③中腦平面

④小腦平面丘腦平面細微結(jié)構(gòu)

圖3-2-16胎頭橫切平面結(jié)構(gòu)示意圖

（1）近顱頂部橫切面：為近圓形光環(huán)，較小，中間見中線貫穿前后，此為大腦鐮和大腦中央裂，中線兩側(cè)為

大腦實質(zhì)，回聲均勻，孕晚期則可見腦回形態(tài)。見圖3-2-17。

圖3-2-17胎頭顱頂部橫切面聲像圖

(2)側(cè)腦室平面：從頂部向下橫切平移，顱骨光環(huán)變大，呈橢圓形，中間有連續(xù)中線，兩側(cè)在中間1/2部有

平行光帶，較中線短，為側(cè)腦室的外側(cè)，見圖3-2-18。在13周以前，側(cè)腦室內(nèi)被高回聲的脈絡(luò)膜叢填充，以后

逐漸退化，見圖3-2-19。整個孕期側(cè)腦室內(nèi)可以有少量積液，其最大寬徑一般小于10mm,不超過15mm。

1則月齒室

圖3-2-18胎頭側(cè)腦室平面聲像

圖3-2-19胎頭側(cè)腦室平面聲像（13周）

（3）丘腦平面：側(cè)腦室平面稍向下平移為頭顱最大平面，中線不連貫，前1/3處可見等號樣平行短光帶為透

明隔腔。中1/3可見兩側(cè)對稱的丘腦，呈低回聲。稍斜切可見側(cè)腦室。丘腦平面是測量雙頂徑和頭圍的標(biāo)準平

面，見圖3-2-20。孕中晚期可觀察到位于中部的第三腦室，其寬度在2?3mm,若達到5mm為第三腦室擴張。

圖3-2-20胎頭丘腦平面聲像

（4）中腦平面：丘腦平面往下顱骨光環(huán)逐漸變小，仍可見顱中線，兩側(cè)對稱蝶形回聲為大腦腳，此平面可見

基底動脈、大腦中動脈、后顱窩的上部。

（5）小腦橫切面：后顱窩內(nèi)見蝶形對稱的小腦，回聲比大腦實質(zhì)稍強，顯示排列規(guī)則的一條條蚓突回聲，見

圖3-2-21,基本占滿整個小腦池，小腦池內(nèi)見少量液性暗區(qū)，前后寬度在10mm以內(nèi)，小腦橫徑隨孕周而增長,

妊娠20?38周每周增長約1?2mm,妊娠38周后每周增長約0.7mm。

圖3-2-21胎頭小腦橫切面聲像

（6）胎頭冠狀切面：從前到后可以觀察到①面骨和額葉切面，見圖3-2-22；②透明隔和尾狀核切面，見圖3-2-23；

③丘腦冠狀切面，見圖3-2-24；④大腦腳切面，見圖3-2-25；⑤小腦切面，見圖3-2-26。

圖3-2-22胎頭面骨和額葉切面聲像

圖3-2-23胎頭透明隔和尾狀核切面聲像

側(cè)腦室

眼眶脈絡(luò)膜叢

腦中線

圖3-2-24胎頭丘腦冠狀切面聲像

脈絡(luò)膜叢

圖3-2-25胎頭大腦腳切面聲像

圖3-2-26胎頭小腦冠狀切面聲像

(7)胎頭矢狀切面：從頭頂部掃查可顯示胎頭矢狀切面。正中矢狀切面可以觀察到月并版體聲像，在透明隔腔

上方呈C形低回聲結(jié)構(gòu)，周圍呈線狀稍高回聲環(huán)繞，自妊娠18周起可以清晰顯示，見圖3-2-27。旁矢狀切面

可以觀察到側(cè)腦室前角、中央部和后角，以及中部的高回聲脈絡(luò)膜從，見圖3-2-28。

圖3-2-27胎頭正中矢狀切面聲像

側(cè)腦室體部

側(cè)腦室前角

脈絡(luò)膜叢

側(cè)腦室后角

圖3-2-28胎頭旁矢狀切面聲像

掃查顱腦各切面時應(yīng)注意觀察：①大腦鐮是否居中，大腦半球是否對稱，顱內(nèi)有無局部異常過低或過高的回聲

區(qū)，有無異常的液性暗區(qū)；②腦室特別是側(cè)腦室的寬度，是否對稱；③小腦形態(tài)及小腦延髓池的液性暗區(qū)范圍、

大??；④腦實質(zhì)的回聲。早、中期腦實質(zhì)回聲較低，尤其是早期幾近無回聲，易誤認為腦積水，應(yīng)提高增益鑒

別。

(-)胎兒骨骼系統(tǒng)

1.脊柱及肋骨：妊娠12周后胎兒脊柱顯示清晰。椎體由后兩個前一個的骨化中心組成，中部為椎管，橫切時

顯示為近三角形強回聲結(jié)構(gòu)，縱切時為兩條平行整齊排列的串珠帶狀強回聲，至尾椎終點兩帶合攏，見圖3-2-29。

脊柱有自然的生理彎曲，但僅為前后彎曲，如果為側(cè)彎應(yīng)注意有無脊柱異常。肋骨表現(xiàn)為脊柱兩旁串珠狀大小

一致的強回聲，胸部橫切時與胸椎成角呈半圓形，冠狀切面肋骨呈籬笆狀，排列整齊，間隔一致，見圖3-2-30、

圖3-2-3K

圖3-2-29胎兒脊柱聲像（矢狀切面與橫切面）

圖3-2-30胎兒肋骨聲像

圖3-2-31胎兒脊柱、肋骨三維透明成像

2.上肢骨骼：胎兒肢體骨骼在妊娠15周后逐漸顯示清楚，在胎兒肩胛部稍外側(cè)旋轉(zhuǎn)探頭可顯示肱骨，由肘關(guān)

節(jié)的位置追蹤顯示出尺、撓骨，尺骨較梳骨稍長，見圖3-2-32o手指骨的顯示需在周圍羊水襯托下，手掌運動

時才易分辨，正常胎手呈握拳狀，偶爾張開手指，可分辨手指的數(shù)目及形態(tài)，見圖3-2-33、圖3-2-34。

圖3-2-32胎兒上肢骨聲像

手握拳

圖3-2-33胎兒手聲像

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圖3-2-34胎兒手三維成像

3.下肢骨骼：在胎兒膀胱兩側(cè)辨認骼骨崎，骼崎稍外方旋轉(zhuǎn)探頭可找出股骨，根據(jù)股骨長度可推算胎齡（后

述）：膝關(guān)節(jié)以下可顯示脛骨與腓骨，脛骨處于內(nèi)側(cè)，近端較粗大，外側(cè)為腓骨，見圖3-2-35。自13周起已能

觀察到足底聲像，測量足長，但腳趾的顯示?般在妊娠16周后較清楚，見圖3-2-36、圖3-2-37。

圖3-2-35胎兒下肢骨聲像

圖3-2-36胎兒足聲像

圖3-2-37胎兒足三維成像

注意：觀察胎兒骨骼的最佳時間應(yīng)在妊娠中期，此期胎兒不大，羊水相對較多，骨骼的各部分結(jié)構(gòu)清楚。掃查

時應(yīng)從上至下每條肢體仔細分辨，不要因粗心而造成肢體畸形的漏診，同時觀察肢體的運動情況。

（三）胎兒心臟與大血管

胎兒心臟各結(jié)構(gòu)在妊娠15周后逐漸清晰，觀察心臟結(jié)構(gòu)進行畸形篩查的最佳時間在18?26周，此期胎心發(fā)育

已完善，有羊水襯托，胎體骨骼鈣化程度低，容易顯示清晰的心臟各切血。

1.四腔心切血：觀察胎兒心臟首選四腔心切面，見圖3-2-38。在膈肌水平上方取橫切面，顯示心臟最大的四腔

結(jié)構(gòu)，分辨左右心室、左右心房、室間隔、房間隔、卵圓孔、房室瓣、大血管根部及心肌厚度等。此切面顯示

心臟位于胸腔內(nèi)，心尖朝向左胸壁，心軸角度（心臟長軸與胸骨-脊柱正中線之間的夾角）為45。；心臟四腔切

面最大面積占胸腔橫切面積的1/3?1/2,不超過2/3。孕中期左右心室、心房大小基本一樣，但晚期右心房室較

左側(cè)稍大，左心室較窄，右心室較寬；近心房處的室間隔較薄，為室間隔膜部；房室瓣與房間隔、室間隔垂直

形成“十字交叉

圖3-2-38胎兒四腔心切面聲像

胎兒心臟四腔切血是篩查心臟畸形的最重要切面，可以發(fā)現(xiàn)大部分的心臟異常。

2.心臟短軸切面：顯示四腔切面后將探頭稍上移并輕轉(zhuǎn)探頭，使升主動脈位于圖像中部，四周環(huán)繞的結(jié)構(gòu)分

別為左心房、右心房、右心室和肺動脈，見圖3-2-39,順著肺動脈向左追蹤，可顯示肺動脈分叉，見圖3-2-40,

向右側(cè)行走的是右肺動脈，繼續(xù)向左與降主動脈相連的一段為動脈導(dǎo)管。此平面可以觀察到主動脈和肺動脈的

起始段呈垂直交叉，肺動脈位于主動脈前方，肺動脈主干的內(nèi)徑比主動脈內(nèi)徑稍寬，見表3-3-6。

圖3-2-39胎心短軸切面聲像

圖3-2-40肺動脈分支聲像

3.左心長軸切面：此切面顯示左心室流出道，見圖3-2-41,同時可以顯示左心房、左心室、左室流出道、升主

動脈、室間隔和右心室。此切面容易觀察到室間隔膜部情況。

圖3-2-41左心長軸切面聲像

4.右室流出道切面：右室流出道與左室流出道相互交叉，在降主動脈起始處兩者連接在一起。此平面可以顯

示肺動脈主干、動脈導(dǎo)管和主動脈弓，也稱為三血管平面，見圖3-2-42。

圖3-2-42右室流出道切面聲像

5.大血管縱切面：在胎體縱切面靠近背部可顯示主動脈長軸切面，此切面顯示主動脈的各段走行，胎兒位置

合適時還可顯示出主動脈弓上的三條分支，該切面上顯示的升主動脈、主動脈弓和降主動脈呈“手杖”形狀，見

圖3-243、圖3-2-44。肺動脈縱切面即右心長軸切面重點觀察右心室、肺動脈瓣、肺動脈主干、動脈導(dǎo)管和降

主動脈，此切面同時可以顯示左心房和升主動脈橫斷面，見圖3-2-45。右心房縱切面可顯示上、下腔靜脈進入

右心房，見圖3-2-46。從大血管切面上能發(fā)現(xiàn)有關(guān)的畸形，包括大血管錯位，肺動脈狹窄，主動脈縮窄，右室

雙流出道和永存動脈干等。

R3-2-43主動脈長軸切面聲像（1）

圖3-244主動脈長軸切面聲像（2）

圖3-2-45肺動脈縱切面聲像

正常胎兒心率在120-160次/分，規(guī)則，在妊娠早期及中期的早期心率可偏快，胎動時心率會加速。胎心搏動偶

有不規(guī)則，有早搏現(xiàn)象，如果胎心結(jié)構(gòu)正常，多數(shù)是功能性。

（四）胎兒胸廓與胎肺在四腔心切面上，心臟兩側(cè)為胎肺，呈實質(zhì)性較均質(zhì)結(jié)構(gòu)，回聲稍高于肝臟回聲，右

肺面積大于左肺。肺的下方為膈肌，呈低回聲帶，見圖3-2-47。胎兒胸廓的冠狀切面可顯示肺的對稱性，但較

難取得滿意的切面，當(dāng)胸腔積液時肺的形態(tài)和結(jié)構(gòu)能夠清晰顯示。因形狀不規(guī)則，肺大小的估計比較困難，有

采用四腔心平面測量肺的最大周徑，也有采用肺周徑與胸腔周徑比值估測。

圖3-2-47右肺縱切面聲像

（五）胎兒腹腔臟器

1.肝臟：位于胎兒右上腹，是腹部最大的實質(zhì)性器官，超聲顯示為均勻微細光點，內(nèi)有管狀液性暗區(qū)，包含

門靜脈、肝動靜脈、膽管及膽囊等結(jié)構(gòu)，見圖3-2-48。在臍根部可見臍靜脈向胎頭側(cè)走進肝臟，向右轉(zhuǎn)向右肝

葉，為門靜脈右支，另一支向上向后行走為靜脈導(dǎo)管，然后連接下腔靜脈匯入右心房。向下移動探頭可顯示右

肝葉下方的膽囊結(jié)構(gòu)，呈橢圓形無回聲，邊界清晰，有時呈長管狀，其徑線變化大，有時不顯示。肝臟的大小

隨孕周增加而增大，但因肝臟形態(tài)不規(guī)則，與周圍組織界限難辨，難以確定測量的標(biāo)準切面，目前尚未有較好

的測量標(biāo)準及各孕周胎兒肝臟大小的正常參考值。肝臟大小判斷標(biāo)準可參考以卜.幾點：①腹圍在正常范圍；②

肝臟在腹腔內(nèi)占據(jù)約2/3的區(qū)域；③肝臟內(nèi)回聲均勻。

圖3-2-48胎兒肝臟聲像

2.胃、腸：胎胃是胎腹左上部一近橢圓形無回聲區(qū)，從胎兒心尖部橫切面向下移動則可顯示，轉(zhuǎn)動探頭可呈

一端寬一端窄的囊狀結(jié)構(gòu)，見圖3-2-49,妊娠16周后逐漸顯示清楚。胃的大小隨著被吞咽下的羊水量而定，差

異較大，時有變化，因此一個很大的胃也不能單獨作為胃腸梗阻的唯一依據(jù)，需動態(tài)觀察。?般情況下胃泡直

徑不大于50mmo

圖3-2-49胎兒胃泡聲像

腸管為胎兒肝臟下方、膀胱上方一片中等強度不均質(zhì)的回聲區(qū)。腸管的回聲稍強，小腸內(nèi)容物呈小條形暗區(qū)，

結(jié)腸內(nèi)容物為圓柱形或近圓形的暗區(qū)。見圖3-2-50。妊娠晚期結(jié)腸內(nèi)容物可呈增強致密光點。腸管的橫切或縱

切的寬度正常應(yīng)小于20mm,過大應(yīng)注意腸管的異?；蚧未嬖凇?/p>

圖3-2-50胎兒腸管聲像

3.腎與腎上腺：胎兒腎臟位于脊柱腰椎兩側(cè)，妊娠13?15周開始顯示，妊娠20周以后顯示清晰。在胎兒脊

柱兩側(cè)平行脊柱作腎臟的縱切掃查，顯示腎臟呈蠶豆形，為胎腎最大切面；橫切呈近圓形，腎盂、腎盞及腎包

膜呈強回聲，實質(zhì)、髓質(zhì)呈低回聲，見圖3-2-51,孕周愈大結(jié)構(gòu)愈清。胎腎發(fā)育的速度與孕周增加有密切關(guān)系。

不同孕周胎兒腎臟發(fā)育參考指標(biāo)見表3-3-11。正常腎盂在孕中晚期時可有少許分離，寬度應(yīng)小于10mm,寬

度＞15mm時視為異常，注意胎兒泌尿道阻塞性畸形。

圖3-2-51胎兒腎臟聲像

胎兒腎上.腺位于腎臟上極內(nèi)前方，縱切面近似三角形，三角形底邊緊鄰腹部大血管，左側(cè)緊鄰腹主動脈，右側(cè)

緊鄰下腔靜脈。三角形周邊為腎上腺皮質(zhì)呈低回聲，中央為髓質(zhì)呈增高回聲，見圖3-2-52。正常胎兒各孕周腎

上腺大小參考值見表3-3-12。胎兒腎上腺大小與胎齡呈正相關(guān)，觀察腎上腺的大小與發(fā)育情況可提供胎兒某些

與腎上腺有關(guān)的先天性疾病診斷的依據(jù)。

圖3-2-52胎兒腎上腺聲像

4.膀胱：妊娠15周后即能顯示膀胱，為胎兒前下腹部圓形無回聲區(qū)，界線清晰，見圖3-2-53。膀胱在未排尿

時較大，排尿后變小，正常膀胱直徑在50mm以內(nèi)，過大的膀胱需動態(tài)觀察有無縮小，胎兒一般2小時排尿一

次，動態(tài)觀察有助于與下腹部的囊性腫塊鑒別。

圖3-2-53胎兒膀胱聲像

（六）外生殖器：超聲檢查辨認胎兒性別準確率可達97.1%。一般妊娠中晚期在胎兒兩大腿間有羊水襯托就能

顯示外生殖器的形態(tài)。男性可顯示陰囊、睪丸、陰莖，見圖3-2-54、圖3-2-55。女性可顯示大、小陰唇，見圖

3-2-56、圖3-2-57。性別的鑒定準確性雖高，但在某種情況下會難以辨認并出現(xiàn)誤差，如：①羊水過少；②胎

位影響如正枕前位、臀位先露部較低時；③臍帶遮蓋；④雙大腿緊夾或雙腿曲、足部在股間；⑤男性在睪丸未

下降時易誤診為女性。超聲檢查對胎兒性別鑒定應(yīng)有醫(yī)療指征，不能隨意發(fā)出診斷報告。

圖3-2-54胎兒外生殖器聲像（男）

.Freeze

圖3-2-55胎兒外生殖器三維成像（男）

圖3-2-56胎兒外生殖器聲像（女）

圖3-2-57胎兒外生殖器三維成像（女）

二、胎兒附屬結(jié)構(gòu)

（一）胎盤

胎盤（placenta）是胎兒與母體間進行物質(zhì)交換的器官，由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構(gòu)成。底蛻膜構(gòu)成胎盤的

母體部分。足月分娩的胎盤近圓形，直徑16~20cm、厚1?4cm,重約500g。

早期妊娠胎盤呈均勻增強回聲，新月形貼附在子宮內(nèi)壁上，多附著在前或后壁。妊娠12周后胎盤回聲逐漸減

低，超聲檢查可見清晰的胎盤輪廓，可附著于子宮前壁、后壁、側(cè)壁或?qū)m底部。28孕周后胎盤的正常厚度為

2~4cm。胎盤切面可分為三個部分：①胎盤子面：又稱絨毛膜板，在羊水襯托F呈光亮的帶，見圖3-2-58。②

胎盤母體面（基底膜）：基底膜與肌層間有時可見長形網(wǎng)條狀無回聲區(qū)，以子宮下段側(cè)壁多見，此為豐富的靜

脈從，需要與胎盤早期剝離的血腫、血塊鑒別，見圖3-2-59。③胎盤實質(zhì)部分：早、中期時實質(zhì)部分呈均勻細

膩的等回聲，孕晚期胎盤實質(zhì)呈分葉狀回聲，此乃成熟之胎盤。實質(zhì)內(nèi)有時可見近圓形或不規(guī)則形的無回聲區(qū)

為絨毛間隙即胎盤內(nèi)母體血池，呈云霧狀低回聲，掃查過程可見沸水狀滾動，內(nèi)為母血，見圖3-2-60。

圖3-2-58胎盤胎兒面聲像

圖3-2-59胎盤母面胎盤下靜脈叢聲像

I?13-2-60胎盤內(nèi)絨毛間隙聲像

胎盤在妊娠各期有不同的聲像表現(xiàn)，根據(jù)聲像特征可以了解胎盤成熟情況。將胎盤的聲像表現(xiàn)分成0、I、II、

III級。臨床上亦可以簡單根據(jù)胎盤實質(zhì)內(nèi)有無強回聲鈣化聲像，將胎盤進行鈣化分度，鈣化程度可作為臨床對

胎盤成熟程度的參考。如果胎盤成熟度提早出現(xiàn)應(yīng)注意胎盤功能下降。未足月妊娠而出現(xiàn)胎盤HI度鈣化可預(yù)示

胎盤功能低下，易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，若合并羊水過少可引起胎兒宮內(nèi)死亡。

0級：早、中孕期胎盤，呈均勻等回聲，胎盤胎兒面絨毛板平直，胎盤內(nèi)無分葉狀結(jié)構(gòu)，此時胎盤未成熟。

I級：晚孕早期，胎盤回聲仍較低，絨毛板起伏波浪狀，可辨別胎盤小葉，胎盤實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)點狀強回聲，為胎

盤成熟早期。此期亦稱為胎盤鈣化I度，見圖3-2-61。

H級：晚孕期后期，胎盤成熟，胎盤母面基底層可見線狀高回聲。此期亦稱為胎盤鈣化H度，見圖3-2-62。

III級：胎盤老化，功能開始減退，胎盤被分成多小葉狀結(jié)構(gòu)，基底層線狀高回聲連成環(huán)狀，胎盤實質(zhì)內(nèi)散在強

回聲斑。此期亦稱為胎盤鈣化HI度，見圖3-2-63。

圖3-2-61胎盤鈣化I度聲像

圖3-2-62胎盤鈣化II度聲像

圖3-2-63胎盤鈣化III度聲像

(-)羊水

充滿在羊膜腔內(nèi)的液體為羊水(amnioticfluid)。妊娠早期羊水來源主要是母體血清經(jīng)胎膜進入羊膜腔的透析

液。妊娠中期起為胎兒尿液。胎兒通過吞咽羊水使羊水量趨于平衡。母體、胎兒、羊水三者間不斷進行液體交

換，母兒間通過胎盤交換，母體與羊水間是通過胎膜交換，胎兒與羊水間通過消化道、呼吸道、泌尿道以及皮

膚進行交換，三者間各個環(huán)節(jié)都需正常才可保持羊水量的相對恒定。妊娠早期羊水量較少，中期后逐漸增加，

妊娠足月時羊水量約800-1200mL

羊水超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)胎體周圍的液性暗區(qū)，被軀干及肢體分隔成可變化的一個個羊水池，羊水池的大小可代

表羊水量的多少。

妊娠早、中期的羊水為無回聲區(qū)，妊娠晚期可無回聲區(qū)內(nèi)出現(xiàn)懸浮的顆粒狀點，較稀疏，為胎脂、脫落上皮、

毒毛、胎糞等的反射。單純用羊水回聲的高低來診斷羊水混濁度或提示有胎糞污染是不適當(dāng)?shù)?，可?dǎo)致錯誤診

斷，臨床意義不大。

超聲估測羊水量的方法有多種，簡單的方法是選擇最大的羊水池，測量垂直的前后徑線，正常在3~7cm。在

羊水過少時需測量多個羊水池或取子宮的四個象限羊水深度來校正，四個象限測量值的總和稱為羊水指數(shù)

(amnioticfluidindex,AFI),正常AFI值在5?18cm之間，一般認為AFI<5cm為羊水過少，AFI>18cm為羊水過

多，也有以AFR20cm為羊水過多標(biāo)準。四個象限的測量方法是以母體臍孔為中心劃成四個象限，在四個象限

的垂直水平面測量出羊水池最大深度，再算出總和。任何一種方法都不能準確測出羊水總量，只要對臨床有幫

助就可以達到目的。

(三)臍帶

臍帶(umbilicalcord)是胎兒與胎盤相互連接的帶狀器官，?端連于胎兒腹壁臍輪，另一端連于胎盤胎兒面。妊

娠足月時臍帶長度約30?70cm,平均50cm,直徑1.0~2.5cm,表面被羊膜覆蓋。臍帶內(nèi)含一條臍靜脈和二條臍

動脈。臍靜脈管腔較大，壁較??；臍動脈管腔較小，壁厚，血管周圍有胚胎結(jié)締組織稱華通膠(Whartonjelly),

有保護臍血管的作用。胎兒通過臍帶血循環(huán)與母體進行營養(yǎng)與代謝物質(zhì)的交換。

臍帶超聲表現(xiàn)為漂浮在羊水池中扭曲的繩索樣帶狀物，在早孕末期開始顯示，中、晚期時顯示清晰。臍帶的縱

切而為繩索狀，三條帶狀管道呈螺旋狀扭曲，見圖3-2-64。臍帶的橫切面可見“品”字形排列的二條臍動脈與一

條臍靜脈，血管周圍見密度均勻的低I口I聲為華通膠。超聲檢查很難測量臍帶的長短，在觀察臍帶時需注意各段

臍帶的形態(tài)，有無過分的扭曲或打結(jié)，臍帶的粗細，膠質(zhì)的多少。臍帶的彩色多普勒超聲檢查可測量臍帶血流

情況，并可輔助診斷臍帶繞頸，見圖3-2-65。

圖3-2-64臍帶二維聲像

圖3-2-65臍帶彩超聲像

第三節(jié)胎兒宮內(nèi)發(fā)育指標(biāo)

超聲評估胎兒生長發(fā)育是否正常，需要參照妊娠周數(shù)和胎齡，根據(jù)胎體各部分超聲測量值是否與其相符合來綜

合判斷。臨床上采用妊娠齡來推算孕齡，評價胎兒發(fā)育情況。妊娠齡為受精日前14日算起，對于月經(jīng)周期為

28天的婦女來說，孕齡即從末次月經(jīng)第一天算起。若月經(jīng)周期不規(guī)則，或末次月經(jīng)遺忘，則需根據(jù)超聲檢查胎

兒發(fā)育推斷孕周。超聲檢查估計孕齡早期可采用胚胎頭臀徑（CRL）,中晚期則通過測量胎兒頭雙頂徑、頭圍、

腹圍、股骨長度等判斷。超聲檢查越早估計孕齡越準確，超聲估測的孕齡誤差為所估計孕齡的±8%,也就是說,

孕齡越大，誤差范圍越大。

一、早期妊娠的孕齡估計

對于月經(jīng)周期不規(guī)律、末次月經(jīng)不清和提前或推遲排卵者，在早期行超聲檢查，根據(jù)胚胎和胎兒發(fā)育情況可以

準確地推算孕齡。

1.妊娠囊測量：以妊娠囊大小計測孕周準確性不高，妊娠囊的出現(xiàn)是診斷早孕的依據(jù)，而胚胎的出現(xiàn)才能正

確判斷胎齡。測量妊娠囊可取最大寬徑和橫徑，測量時以內(nèi)壁間距離為標(biāo)準，推算孕周的計算方式有多種，因

形態(tài)不同和個體差異較大的緣故，對臨床幫助不大，較少應(yīng)用。簡便估計孕齡的方法有：

（1）孕齡（周）=妊娠囊最大直徑（cm）+3

（2）妊娠6周前妊娠囊直徑W2cm；妊娠8周時妊娠囊約占宮腔1/2；妊娠10周時妊娠囊占滿子宮腔。

2.胚胎形態(tài)及胎兒頂臀徑（CRL）測量

妊娠5周，妊娠囊內(nèi)可見胚胎呈點狀高回聲，經(jīng)腹掃查難辨心管搏動，經(jīng)陰道超聲常可見心管搏動。

妊娠6周，胚胎呈小芽狀，多數(shù)能見心管搏動。

妊娠7周，胚胎呈豆芽狀，胎心搏動明顯。

妊娠8周，胚胎初具人形，可通過測量頂臀徑推算胎齡，頂臀徑測量方法：顯示胚胎頭部至臀部的正中矢狀切

面，從頭部頂點測量到臀部的最低點。

簡便估計方法為：CRL（cm）+6.5=孕齡（周）。

簡便估計法在臨床上較實用，此法可沿用至14?15周，15周后山于脊椎生理彎曲的出現(xiàn)，頂臀徑測量誤差較

大。

二、中晚期妊娠胎兒超聲測量參考值

對孕周較準確的宮內(nèi)單胎妊娠之胎兒進行超聲檢查，測量胎兒各部位的徑線，進行統(tǒng)計學(xué)分析，從而得出胎兒

生長發(fā)育的超聲測量指標(biāo)，有助于推算孕齡、判斷異常。建立正常值應(yīng)考慮人口、地區(qū)、民族的差異，根據(jù)本

地區(qū)的資料確定相應(yīng)的正常值范圍。以下胎兒超聲測量徑線參考值除注明外均來自編者醫(yī)院正常產(chǎn)前檢查人群

的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

（-）雙頂徑

測量方法：取頭部橫切面的丘腦平面，此平面要求大腦鐮居中，雙側(cè)丘腦對稱顯示，頭顱前方顯示透明隔及兩

側(cè)的側(cè)腦室前角，后方顯示側(cè)腦室后角，見圖3-2-20。測量時從高回聲的頭骨板的中點至對側(cè)的中點，也可以

從外側(cè)緣測至內(nèi)側(cè)緣，或內(nèi)緣測至外緣。

正常參考值范圍：見表3-3-1。

表3-3-1?各孕周胎兒雙頂徑正常值（mm）

孕周-2SD均數(shù)+2SD孕周-2SD均數(shù)+2SD

1216.320.1?23.92559.065.071.0

1318.822.225.62663.167.772.3

1423.327.130.92764.871.177.4

1528.432.236.02868.174.681.0

1630.535.240.02971.276.682.0

1735.139.644.13074.179.785.2

183S.342.S47.33177.8S2.086.3

1941.946.250.53278.183.989.8

2045.249.353.43380.085.591.0

2147.652.356.93483.588.693.6

2251.255.259.23582.388.594.8

2353.958.863.63686.392.398.4

2457.561.966.4足月88.895.2101.6

（二）頭圍

雖然雙頂徑測量簡便實用，但山于胎頭發(fā)育的不一致性，頭型可以是圓形、長橢圓形，此時頭圍測量比雙頂徑

更能反映胎頭增長情況。

測量方法：在雙頂徑測量平血測量高回聲顱骨的周徑?？梢圆捎脙x器內(nèi)橢圓形周徑測量功能測量，也可以直接

用手動描計胎頭顱骨周徑，還可以采用測量胎頭雙頂徑和枕額徑計算頭圍：頭圍=（雙頂徑+枕額徑）XI.62,

正常值范圍：見表3-3-2。

表3-3-2?各孕周胎兒頭圍正常值（mm）

孕周-2SD均數(shù)+2SD孕周-2SD均數(shù)+2SD

1268.176.584.925214.5230.4246.2

1376.383.390.326226.4243.4260.4

1486.596.0105.527235.0252.5269.9

15104.5113.4122.428248.7263.7278.8

16109.7125.9142.029254.7272.1289.5

17126.1141.6157.230266.6281.8297.0

18142.2154.6167.031277.2285.9294.6

19152.8165.0177.232276.5294.4312.3

20163.4177.5191.633282.6298.0313.4

21173.0188.2203.534288.3305.5322.7

22184.3198.2212.135292.2310.8329.5

23196.3212.2228.036303.9323.3342.7

24210.8223.6236.5足月317.8338.2358.6

（三）小腦橫徑

測量方法：取小腦橫切面測量小腦左右最寬徑，見圖3-2-21。

正常值范圍：見表3-3-3。

表3-3-3?各孕周胎兒小腦橫徑正常值（mm）

孕周-2SD均數(shù)4-2SD孕周-2SD均數(shù)+2SD

135.48.211.02625.229.333.5

148.211.013.82726.730.935.2

1511.113.616.12829.533.637.7

1612.916.119.22930.735.139.5

1714.717.520.33032.736.640.4

1815.618.521.53133.238.343.5

1916.019.322.63234.540.245.9

2017.620.824.03336.441.346.2

2118.221.725.23437.542.747.9

2219.723.126.43537.644.852.0

2322.025.028.13637.845.152.4

2422.726.730.7足月38.746.955.1

2524.328.232.1

（四）眼眶間距

測量方法：取胎頭經(jīng)眼眶的橫切面，測量雙側(cè)眼眶的寬度，可選測雙側(cè)眼眶外緣間距、雙側(cè)眼眶內(nèi)緣間距或眼

球中心間距，見圖3-2-2,測量時應(yīng)于注明。一般內(nèi)側(cè)-內(nèi)側(cè)間距為外側(cè)-外側(cè)間距的三分之一，測量眼眶中心間

距可以粗略判斷孕周，一般眼眶中心間距（mm）約等于孕周數(shù)，據(jù)此可以判斷有無眼間距變窄或增寬。

正常值范圍：見表3-3-4。

表3-34?各孕周胎兒眼眶間距正常值（mm）

眶間內(nèi)距眶間外距

-2SD均數(shù)+2SD-2SD均數(shù)+2SD

孕周

134.66.27.813.615.216.8

146.28.09.814.417.520.6

156.28.410.718.121.324.5

166.89.011.120.424.228.0

178.09.911.923.627.331.0

186.411.316.225.329.132.9

197.911.214.626.830.834.8

207.612.316.929.133.137.1

219.512.114.731.034.638.2

228.013.318.632.236.039.8

239.1