醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本

成員；羅愛(ài)華護(hù)士長(zhǎng)、董粉英副主任醫(yī)師陳紹鋒主任：對(duì)內(nèi)科的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。董粉英副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)內(nèi)科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和羅愛(ài)華護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；12．一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用；15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)內(nèi)科的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2．內(nèi)科實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4．每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢閮?nèi)科醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)內(nèi)科病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6．提高內(nèi)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難容2014年1月30容容容容容容容容存在問(wèn)題、容容華容..組長(zhǎng)：陳國(guó)光主任成員；簡(jiǎn)愛(ài)華護(hù)士長(zhǎng)、馬志遠(yuǎn)副主任醫(yī)師質(zhì)控員：陳國(guó)光主任（兼）陳國(guó)光主任：對(duì)內(nèi)科的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。馬志遠(yuǎn)副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)內(nèi)科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和簡(jiǎn)愛(ài)華護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。）；華容華容容存在問(wèn)題、華容存在問(wèn)題、華容華容華容華容容存在問(wèn)題、華危急值識(shí)別；2、用藥安全；3、防跌倒；4、防壓容存在問(wèn)題、華華容華容.組長(zhǎng)：陳國(guó)光主任成員；簡(jiǎn)愛(ài)華護(hù)士長(zhǎng)、馬志遠(yuǎn)副主任醫(yī)師質(zhì)控員：陳國(guó)光主任（兼）陳國(guó)光主任：對(duì)內(nèi)科的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。馬志遠(yuǎn)副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)內(nèi)科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和簡(jiǎn)愛(ài)華護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。）；華容存在問(wèn)題、無(wú)容存在問(wèn)題、華2011年2月28華容存在問(wèn)題、華容存在問(wèn)題、華容華容華容華容華容存在問(wèn)題、華容存在問(wèn)題、華容存在問(wèn)題、容容容