醫(yī)療賠償協(xié)議書

醫(yī)療賠償協(xié)議書甲方：____________身份證號：__________________乙方：____________身份證號：__________________甲乙雙方在平等、自愿、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分協(xié)商，就醫(yī)療賠償事宜達成一致，特訂立以下協(xié)議條款共同執(zhí)行。一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確因醫(yī)療行為引起的賠償責(zé)任，保障雙方的合法權(quán)益，避免因賠償事宜引發(fā)的糾紛。二、協(xié)議范圍本協(xié)議適用于甲方因乙方醫(yī)療行為所導(dǎo)致的相關(guān)賠償事宜，包括但不限于醫(yī)療費用、誤工損失、精神損害賠償?shù)?。三、主體信息-甲方：患者姓名，身份證號，聯(lián)系方式，住址。-乙方：醫(yī)療機構(gòu)名稱，法定代表人，聯(lián)系方式，地址。四、醫(yī)療行為的描述1.甲方于____年__月__日因____前往乙方進行____治療。2.乙方在醫(yī)療過程中采取的措施，包括但不限于____。3.甲方在治療后的癥狀變化及恢復(fù)情況。五、醫(yī)療費用的承擔(dān)1.甲方因乙方醫(yī)療行為所需支付的費用，包括但不限于：-醫(yī)療費：____________元-檢查費：____________元-其他費用：____________元2.乙方應(yīng)在____日內(nèi)向甲方提供費用明細(xì)，并承擔(dān)因治療產(chǎn)生的合理費用。六、賠償責(zé)任1.若甲方因乙方醫(yī)療行為受到損害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.賠償內(nèi)容包括但不限于：-醫(yī)療費用：因醫(yī)療失誤產(chǎn)生的額外醫(yī)療費用。-誤工損失：因治療導(dǎo)致的誤工時間，按甲方的月收入計算。-精神損害賠償：因醫(yī)療行為造成的精神痛苦，賠償金額為____________元。七、保密條款1.雙方應(yīng)對因本協(xié)議而獲得的對方商業(yè)秘密和個人信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方透露。2.違反保密條款的一方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償因此造成的損失。八、爭議解決1.本協(xié)議的爭議應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成，雙方同意提交_______仲裁委員會進行仲裁，仲裁結(jié)果為終局，對雙方均有約束力。九、違約責(zé)任1.任何一方未履行本協(xié)議的義務(wù)，均構(gòu)成違約。2.違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償守約方因此產(chǎn)生的損失。十、其他事項1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。---甲方（簽字）：__________________乙方（簽字）：__________________日期：__________________十一、協(xié)議的變更及解除1.本協(xié)議的變更和解除應(yīng)由雙方協(xié)商一致，并形成書面文件。2.若一方因不可抗力原因?qū)е聼o法履行本協(xié)議，另一方應(yīng)予以理解，并可依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定處理。十二、特別條款1.本協(xié)議的任何條款如被法院認(rèn)定為無效，不影響其他條款的效力。2.本協(xié)議的解釋權(quán)歸甲乙雙方共同所有。---以上為醫(yī)