急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展

急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展大

綱·關(guān)于溶栓的新指南·腦卒中院內(nèi)流程管理的重要性

·國(guó)外流程管理的借鑒·流程操作實(shí)踐300.0250.0200.0150.0100.050.00.0心血管病■中國(guó)腫瘤

糖尿病

傳染病及寄生蟲(chóng)病■英國(guó)■法國(guó)■澳大利亞中國(guó)和部分國(guó)家主要慢病死亡率(每十萬(wàn)人)比較/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases慢阻肺■美國(guó)中風(fēng)■日

本70,000,00060,000,00050,000,00040,000,00030,000,00020,000,00010,000,00030op20102012201420162018

2020

2022

2024

2026

2028

20TotalMIPop——TotalStrokePop——TotalCOPDPop——TotalLungCaPop——TotalDMP預(yù)測(cè)慢病患者人數(shù)201020202030心梗8,101,00116,081,55022,630,244中風(fēng)8,235,81221,356,97831,773,456慢阻肺25,658,48342,527,24055,174,104肺癌1,412,4924,621,9007,391,326糖尿病36,156,17752,118,81064,288,828總數(shù)79,563,965136,706,478181,257,958http://www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-

harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases未來(lái)20年，卒中患者人數(shù)將增加4倍*靜脈rtPA溶栓治療的里程碑研究：*NINDS

研究(1995年):3小時(shí)內(nèi)*ECASS-III研究(2008年):3-4.5小時(shí)內(nèi)*IST-3研究(2012年):6小時(shí)內(nèi)rtPA是急性缺血性卒中起病4.5小時(shí)內(nèi)最有效的藥物NEJM.1995;333(24):1581-7NEJM.2008;359(13):1317-29Lancet.2012;379(9834):2352-63AHA2013指南：靜脈溶栓*靜脈使用rtPA仍然是唯—FDA

批準(zhǔn)用于急性腦卒中

病人的藥物治療。*較07版，擴(kuò)大了溶栓時(shí)間窗。*對(duì)起病3-4.5小時(shí)的病人的選擇作了詳解。*特別強(qiáng)調(diào)了溶栓獲益的時(shí)間依賴性。*特別強(qiáng)調(diào)了對(duì)于不同病人溶栓前風(fēng)險(xiǎn)/獲益的評(píng)估

權(quán)衡。*新增針對(duì)正在使用直接凝血酶抑制劑/Xa因子抑制

劑的病人溶栓的注意事項(xiàng)。關(guān)于靜脈溶栓的建議*對(duì)能在起病后3小時(shí)內(nèi)的適合靜脈內(nèi)rtPA的患者，

給予rtPA0.9mg/kg,最大劑量90

mg(I

類，證據(jù)水平A)。*對(duì)于適合靜脈溶栓的病人，獲益是時(shí)間依賴性

的。應(yīng)盡快予以溶栓治療。從入院到開(kāi)始溶栓

的時(shí)間應(yīng)該控制在1小時(shí)內(nèi)(I

類，證據(jù)水平A,

新推薦)腦梗死時(shí)每分鐘死亡200萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元細(xì)胞Time

is

brain喪失神經(jīng)元喪失突觸加速衰老32,0002.3億8.7小時(shí)每分鐘1.9百萬(wàn)140億3.1周每

小

時(shí)8300億3.6年·急性缺血性卒中后神經(jīng)元的喪失·幕上大血管梗塞后Stroke,2006;37(1):263·4OR2.5533h內(nèi)獲益最大2rt-PA更優(yōu)安肚劑更優(yōu)0210240

270

300330360發(fā)病到溶栓的時(shí)間(分鐘)中中中中中中時(shí)間就是大腦——越早溶栓，預(yù)后越好匯總分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患者3個(gè)月時(shí)mRS

0-

1的0R值及95%Lancet

.2010;375:1695-1703.120150OR

1.64NNT9NNT4.5180go60約5%49%40%40%30%20%10%0%匯總對(duì)照組匯總rt-PA組

SITS-MOST(歐盟rt-PA上市后觀察)匯總分析證實(shí)：與對(duì)照組相比，應(yīng)用rt-PA

溶栓治療使3個(gè)月功能獨(dú)立的患者增加約10%;SITS-MOST進(jìn)

一

步證實(shí)：rt-PA

溶栓可再將功能獨(dú)立的患者比例增加約5%Lancet.2007;369:275-282.卒中發(fā)病3h內(nèi)接受rtPA

溶栓治療功能獨(dú)立患者顯著增加n=465

n=463

n=6136時(shí)間窗3-6小時(shí)時(shí)間窗3-6小時(shí)時(shí)間窗3小時(shí)60%50%m

R

s

0

-

2

分的

患

者比

例約10%55%<3h

365/896(41%)3-6h

1182/2491(47%)280/883(32%)1133/2480(46%)個(gè)1.53(1.26-1.86)

p<0.00011.07(0.96-1.20)

p=0.24p=0.0022012年薈萃分析證實(shí)：卒中發(fā)病3h內(nèi)接受rtPA溶栓治療，獲益最大薈萃分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12項(xiàng)研究，共納入7012例患者結(jié)果證實(shí)：3h內(nèi)溶栓獲益(mRS

0-2)最大，進(jìn)一步證明了缺血性卒中患者應(yīng)盡早溶栓0.51.0

5.010.0更利于對(duì)照組

更利于rt-PALancet.2012;379(9834):2364-72.mRS

0-2的患者例數(shù)/總?cè)藬?shù)(n)rt-PA組

對(duì)照組OR(95%Cl)p值r-TPA溶栓治療的成功來(lái)源·一個(gè)人可以做到，一個(gè)科室?一個(gè)區(qū)域?……·Organizationofpre-hospitaland

in-hospital

pathways

and

systems

for

acute

stroke

patients

is

recommended(ClassⅢI,LevelC)Ancillarytests,asoutlined

inTable3,arerecommended(Class

IV,GCP)*射對(duì)轟性客中患者，院前、院內(nèi)臨床路徑和系統(tǒng)*必要的輔助檢查L(zhǎng)BE2.2GuidelinesforManagementofIschaemicStrokeandTransientIschaemicAttack2008TheEuropeanStrokeOrganization(ESO)Executive

Committeeandthe

ESOWritingCommitteeEmergencymanagementRecommendationsEUROPEANSTROKEORGANISATION·

急救系統(tǒng)(120)·急診室醫(yī)務(wù)工作者(急診科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、化驗(yàn)室)·腦血管病醫(yī)生或神經(jīng)科醫(yī)生3-5*臨床路徑可以減少發(fā)病至影像學(xué)檢查時(shí)間

(door-to-imaging

time)

和發(fā)病至治療時(shí)間(door-to-needletime)1,21.Keio

J

Med

2004;53:247-250.2.Can

JNeurol

Sci2006;33:214-216.3.Stroke2006;37:769-775.4.Neurology2003;61:792-796.5.Arch

Neurol

2007;64:1466-1474.急診管理減少院內(nèi)的延遲增加溶栓治療率聯(lián)合團(tuán)隊(duì)卒中組織化治療流程Kennedy

et

al.Current

Neurology

and

Neuroscience

Reports,2004*

識(shí)別卒中公共教育*

院前緊急送至急診*

院內(nèi)急診團(tuán)隊(duì)快速評(píng)估*

影像快速完成

CT*

治

療tPA,

卒中單元，新的急性期治療方法Year·2012年1200例卒中患者，溶栓36%HelsimkiUmiversityCentralHospital;·Neurology.2012Jul24;79(4):306-13.—

Treatment>3hoursfromsymptomonset—Treatment0-3

hoursfromsymptom

onset—Door-to-needletime01998199920002001200220032004200520062007200820092010201140035030025020015010050120105907560453015Door-to-needletime,minutesNumberofpatients0Table

1

Twelve

measures

to

reduce

treatment

delaysMeasureDescrlptlonYearEMS

ImvovementEducatlon

of

dispatchers

and

EMS

personnel,strokehlgh-prlorltydlspatch1998HospltalprenotlflcatlonEMScontacts

strokephysIclandirectlyvlamoble

phone2001Alarm

and

preorder

of

testsLaboratoryandCTcomputer-orderedand

alarmed

at

prenotificatlon2001No-delay

CTInterpretatlonStrokephyslclanInterpretsthe

CTscan

notwaltIng

forformal

radlology

report2001Premlxing

of

tPAWithhighlysuspectthrombolysls

candidates,tPA

prembxedprlorto

patlent

arrival2002Dellvery

of

tPAon

CT

tableBolusadmlnlsteredonCT

table2002CT

relocated

toERPatlent

transfers

of

several

hundred

meters.Includingelevators,wereno

longer

needed2003CT

prlority

and

CT

transferCTemptledprlortopatlent

arrival

and

patlent

transferredstralghtonto

CTtable

notER

bed2004Rapld

neurologicevaluatlonPatlentIs

examineduponarrval,onCT

table2004Preacqulsltlon

oif

historyStatewlde

electronlcpatlent

records

andeyewitnessIntervlewbefore/during

transportatlon2005Point-of-care

INRLaboratorypersonneldrawbloodwhlepatlentonCTtable,and

performinstant

POC

INR2005Reduced

imagingWhile

all

patlents

haveaCT.advanced

imagingreservedfor

unclearcases

only2005·

院前急救的參與·

院前預(yù)通知·化驗(yàn)和CT

提前約·不等CT

報(bào)告·TPA預(yù)

混·CT室用首劑·不從CT室至急診·到院后直接至CT

·CT室評(píng)估病人·提前獲取病史·CT室抽血、指測(cè)INR·

多選用CT缺血性腦卒中急性期治療現(xiàn)狀中國(guó)國(guó)家卒中注冊(cè)(CNSR)*

平均年齡65.0±12.6歲*

男性60.7%

132家醫(yī)院納入14702例急性缺血性腦卒中患者2007.9-2008.812.6%

適合溶栓Stroke2011;42:1658-64重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國(guó)專家共識(shí)(2012版)重組組織型纖溶酶原激活劑治療缺血性卒中共識(shí)專家組中華內(nèi)科雜志2012年12月第51卷第12期

ChinJInternMed,December2012,Vol.51,No.12*我國(guó)“十一五”期間的研究顯示：*

16%在發(fā)病3h內(nèi)被送到醫(yī)院*

1.3%

接受靜脈rt-PA溶栓·發(fā)病2h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院rt-PA溶栓率：一

美

國(guó)

7

0

%一

中

國(guó)

9

%·

我國(guó)DNT

115分鐘

，CTNT86分鐘·

我國(guó)DNT<60

分

鐘

僅占

7

%

,

美

國(guó)27%——路漫漫其修遠(yuǎn)兮國(guó)內(nèi)流程面臨的主要問(wèn)題*急診室的布局和患者的轉(zhuǎn)運(yùn)*血生化檢查耗時(shí)長(zhǎng)*知情同意耗時(shí)長(zhǎng)*各步驟銜接的合理性流程操作實(shí)踐1.急診分診*急診預(yù)檢由經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士主持*可使用辛辛那提院前卒中量表(CPSS)對(duì)病人進(jìn)行初篩，

并詢問(wèn)患者發(fā)病時(shí)間(如為醒后卒中以最后正常時(shí)間為發(fā)

病時(shí)間)*

預(yù)檢一旦懷疑卒中，且在時(shí)間窗內(nèi)，立刻通知卒中小組成

員(神經(jīng)科醫(yī)生或有溶栓經(jīng)驗(yàn)的急診科醫(yī)生),以縮短Doorto

Stroketeam時(shí)

間*開(kāi)啟綠色通道，進(jìn)入溶栓流程，急診護(hù)士開(kāi)通靜脈通道，同時(shí)留取血液樣本(血常規(guī)、凝血全套、血糖、肝腎功能、

電解質(zhì)),通知行床邊心電圖出現(xiàn)以上任意一個(gè)癥狀，卒中發(fā)生的可能性為72%1分鐘內(nèi)即可判斷，有助急診分診護(hù)士最快時(shí)間內(nèi)識(shí)別卒中Ann

Emerg

Med

1999;33:373微笑或示齒閉眼，雙上肢向前

伸直維持10秒重復(fù)短語(yǔ)如"吃葡

萄不吐葡萄皮"快速識(shí)別卒中的方法一辛辛那提院前卒中量表癥狀1癥狀2癥狀3

言語(yǔ)含糊不清Suspectastroke?Act

FAST

and

call

999.FASTFacial

Speech

Timeweakness

weakness

problems

to

call999Stroke2004;35:1355-1359一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無(wú)力或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐意識(shí)障礙或抽搐卒中的識(shí)別2.癥狀評(píng)估(初篩患者)*急診首診醫(yī)生完成首次評(píng)估*采集現(xiàn)病史，發(fā)病時(shí)間或最后正常時(shí)間(醒后卒中)需精確到分鐘.相

關(guān)

疾

病

鑒

別：高血壓腦病、低血糖、偏頭痛、癇樣發(fā)作*采集既往史(特別了解卒中的危險(xiǎn)因素、有無(wú)溶栓禁忌癥)*詢問(wèn)有無(wú)特殊藥物服用(如華法林等改變凝血功能狀態(tài)的藥物)*生命體征的評(píng)估以及神經(jīng)功能的評(píng)估(mRS、NIHSS)*完成血液檢查及CT檢查的開(kāi)單，并聯(lián)系急診頭顱CT*以上過(guò)程在10分鐘內(nèi)完成項(xiàng)目評(píng)la.意識(shí)水平：即使不能全國(guó)評(píng)價(jià)(如氣管措管、語(yǔ)言障礙，氣管

創(chuàng)傷及腐市包扎等》檢查者也必須選擇1個(gè)反應(yīng).只

在患者對(duì)有害刺像無(wú)反應(yīng)時(shí)(不是反射)才能記錄3分。0清星，反應(yīng)靈嗜障，輕刺舉能2

睡或反應(yīng)迅鈍。

有非列板的反應(yīng)3香述，僅有反射性

枚癢.無(wú)反射下膚0無(wú)下落，于要求位置堅(jiān)排5秒15秒末下落，不撞擊床2.5秒內(nèi)下落到束上，可部分抵抗重力3

立即下落到床上，不崖抵抗重力4

無(wú)壇勸9數(shù)肢或關(guān)節(jié)險(xiǎn)合，解釋：ta左下肢：b右下膠1b.意識(shí)水干提間：月份、年齡，僅對(duì)初次回答評(píng)分，失語(yǔ)和昏迷者

不能理解問(wèn)題記2分，因氣管插管，氣管創(chuàng)傷、嚴(yán)重構(gòu)

音障礙，語(yǔ)言障礙或其他任何原因不能完成者(豐失語(yǔ)

所致)記1分?？蓵?shū)面回答。0兩項(xiàng)均王確1

一項(xiàng)正確2兩項(xiàng)均不正略7.肢體共濟(jì)失詞：日的是發(fā)現(xiàn)一州小腦病變。檢查時(shí)跨限，若有視力障礙，肉確保檢查在無(wú)視野缺員中進(jìn)行。進(jìn)行雙側(cè)

指鼻試驗(yàn)、跟接徑試驗(yàn)。共濟(jì)失請(qǐng)與無(wú)力明是不某比例

時(shí)記分。若忠者不前理解成酸體庫(kù)疾不記分。官人用忡

展的上融流鼻。若為藏膠或關(guān)節(jié)融合記9分，并解釋。012無(wú)

共

濟(jì)

失

詞一

個(gè)

肢

體

有兩個(gè)肢體有

，

共濟(jì)失調(diào)在

：右

上

膠

1

-

有，

2

-

無(wú)9

藍(lán)枝

或

關(guān)

節(jié)

深

合，

解

樣：

左

上

題1

-

有，2

-

無(wú)9

藍(lán)

枝或

關(guān)

節(jié)限

合，

解

樣：

右上

段1

-

有，2

-無(wú)9

數(shù)

枝

或

關(guān)

節(jié)

深

合，

解

釋：

左下

粒1

-

有，

2

-

無(wú)9數(shù)

枝

或

關(guān)

節(jié)

源

合，

解

存：

右下

1-

有

，

2

-

無(wú)le.意識(shí)水平指令：睜閉眼：豐癢瘓側(cè)據(jù)學(xué)松開(kāi)，僅對(duì)最初反應(yīng)評(píng)

分，有明畫(huà)努力歸未完成的包給分，若對(duì)指令無(wú)反應(yīng)，

用動(dòng)作示意，然后記錄評(píng)分，對(duì)創(chuàng)低、藏膠或其也生理

缺陷者，應(yīng)予適當(dāng)?shù)闹噶?丙項(xiàng)均正確1

一項(xiàng)正確2兩項(xiàng)均不正晶2.躡視：只測(cè)試水平限球運(yùn)動(dòng)，對(duì)隨意成反射性現(xiàn)球運(yùn)動(dòng)記分，若眼球洞斜能放隨意或反射性活動(dòng)圳E,記分。若為立的周圍性服肌麻痹記1分，對(duì)頭語(yǔ)者，凝

視是可以消試的，對(duì)眼球創(chuàng)傷、據(jù)帶包扎、盲人或有其

他視力，稅野障得者，由檢查者選彈一種反射性遠(yuǎn)動(dòng)來(lái)

測(cè)試，確定眼球的聯(lián)系。然后從一閱向另一側(cè)運(yùn)動(dòng)，

爾能發(fā)現(xiàn)部分性減稅麻。0

正

常1部分凝測(cè)席害(單

視或完全凝視麻2強(qiáng)迫凝視或完全凝8.愿覺(jué)：檢查對(duì)針刺的感覺(jué)和表情，或意識(shí)障礙及失語(yǔ)者對(duì)有害刺漳的躲避。只對(duì)與腦卒中有關(guān)的感覺(jué)缺頭評(píng)分。偏身感覺(jué)裔大者需要物的檢查，肉測(cè)試身

體多處[上膠(不包據(jù)于)、下放、軀干，面部]確定有

無(wú)偏身路覺(jué)缺頭，嚴(yán)重成完全的感覺(jué)缺頭記2分，昏

成失語(yǔ)者記1成0分，腦干卒中雙側(cè)易受塊失記2分。

無(wú)反應(yīng)成四較癱疾者記2分，場(chǎng)述康者(1a=3)記2分0

正

常1輕-中度感覺(jué)障礙，(患者感覺(jué)針刺不尖驗(yàn)減遲噸

成針刺感缺失但有放覺(jué))2重度-完全感覺(jué)缺失(面、上枝、下肢無(wú)觸覺(jué))2.我野：若能看到側(cè)國(guó)的于指，記錄正常，若單眼盲成職球摘除，檢查另一只眼，明確的非對(duì)稱官(包括象限盲),

記1分，若全百(任可厚因)記3分。若級(jí)臨死亡記分，站果用子國(guó)答間題11.0無(wú)視野缺指1

部分偏百2

完

全

偏

盲3雙例偏盲(包括皮9.語(yǔ)言介名、閱讀測(cè)試，若報(bào)覺(jué)缺損干擾測(cè)試，可讓悉者識(shí)別做在手上的物晶，重復(fù)和發(fā)音，氣管掛管者手

寫(xiě)回答?；杳哉哂?分，給化惚或不合作者選擇一個(gè)記

分，但3分僅給不能說(shuō)話且不能執(zhí)行任何指令者。0

正

常1輕-中度失語(yǔ)：流利程座和理解能力部分下降，但表達(dá)無(wú)明顯受限2嚴(yán)重失語(yǔ)，交流是通過(guò)曲者破碎的語(yǔ)言表達(dá)，所者須推理，詢問(wèn)、豬測(cè)，交流困率

3不能說(shuō)話或者完全失語(yǔ)。無(wú)言語(yǔ)或所力理解能力4.面施0123正

常輕做(微笑時(shí)鼻器

部分(下面都完全

完

全(

單

或

雙

障10.構(gòu)音障得：讀或重復(fù)表上的單詞。若有嚴(yán)重的失語(yǔ)，評(píng)估

白發(fā)語(yǔ)言時(shí)發(fā)者的清斷度。右因氣管預(yù)管或其他物圖障

得不能講話，記9分，同時(shí)注明草因。不要告訴思者為什么設(shè)測(cè)試。02正

常輕-中度，至少有些發(fā)音不清，雖有困本但能被濕解言語(yǔ)不情，不被理解，但無(wú)頭語(yǔ)成與語(yǔ)不成比例，或失音0氣管擇管或其怕物理障礙，解稱.5.6.上下肢遠(yuǎn)動(dòng)：置膠體子合適的位置：坐位時(shí)上肢平舉50,仰臥時(shí)上抬45.掌心向下，下住臥位抬高37,若上枝

在10移內(nèi)，下敗在3秒內(nèi)下喜，記1~4分，對(duì)失語(yǔ)者用語(yǔ)言或動(dòng)作勵(lì)，不用有害刺激，依次檢查每個(gè)膠體，

從非癢疾例上收開(kāi)始上枝：0無(wú)下喜，置皮體于

1能抬部但不能堅(jiān)將撲物11.忽權(quán)：若嘗者嚴(yán)重視覺(jué)缺頭影響雙博程覺(jué)的阿時(shí)檢查，皮

膚刺激正常，記為正常、若失語(yǔ)，但確實(shí)表現(xiàn)為對(duì)雙側(cè)

的注意，記分正常，視空間忽視或疾病頭認(rèn)也可認(rèn)為是

異鶯的證據(jù).0

正

常1視，觸，明，空間覺(jué)成個(gè)人的忽視，成對(duì)一種路覺(jué)的雙側(cè)同時(shí)刺激息視2嚴(yán)重的偏例忽稅或一種以上的偏側(cè)忽稅：不認(rèn)識(shí)白

己的子，只能對(duì)一博空間定位23試圖抵抗重力，但

不能抵抗重力，版4

無(wú)運(yùn)動(dòng)9

最

枝

或

關(guān)

節(jié)

合5a左上防：5右總分·1994

年經(jīng)過(guò)美國(guó)

認(rèn)證·是目前被普遍采

納。可信有效、省時(shí)方便，內(nèi)容較全面的綜合性

腦卒中量表·與卒中預(yù)后有明

顯的相關(guān)性神經(jīng)功能缺損的評(píng)估--NIHSS美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表

(NIH

Stroke

Scale,NIHSS)患者姓名：

性別：

年齡：

住能號(hào)：診新：100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%89101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142NIHSSNIHSS

可預(yù)測(cè)卒中后30天死亡率J

AmHeart

Assoc.2012;1(1):4230-DayMortality%NIHSS評(píng)分的特點(diǎn)*主要包含運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、感覺(jué)等功能的評(píng)價(jià)*評(píng)分高低與前循環(huán)梗死的嚴(yán)重程度相關(guān)性較好*對(duì)椎-基底動(dòng)脈梗死嚴(yán)重程度相關(guān)性略差，在后循環(huán)梗死

患者中容易出現(xiàn)評(píng)分很低或評(píng)分很高的情況NIHSS與溶栓后出血相關(guān)性NINDS

研究中，NIHSS>20

的患者溶栓后出血的風(fēng)險(xiǎn)是

NIHSS≤5者的11倍ECASS研究發(fā)現(xiàn)，早期臨床神經(jīng)功能缺失和rtPA

溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)薈萃分析提示，NIHSS每提高1分，出血風(fēng)險(xiǎn)增加1.38倍中國(guó)指南未規(guī)定溶栓NIHSS

評(píng)分上限，但較高的NIHSS評(píng)分

(大于25分)溶栓效果不佳，同時(shí)容易出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，對(duì)于此類病人，如有條件可考慮使用多模影像判斷有無(wú)半暗

帶或惡性不匹配情況AuhorsandyeerStudyCchort

and

tioctmewindowsJCHRate

6s[CHdstinitionIndependent

risk

facton

ofSICH

Odds

ratioahTcdhn63%ufMQ

337(L41-808

4aCIdn3%fMQ

6.0214-2L0Studygrouinvesigators

[a].1997NINDS

n-PA

stroke

trial311

IVit-PA

312controls<3h6.40.6oourologioldeteriorationtenporaly

ekated

toICH1.NHSSS(5catsgorioil2kGTedema

or

masseffst1.8(1.2-2.87.8(2.2-27.1)Demchuk[11].1000eta.5-cnkroohort

study138IVt-PAc3

h9nsurologialdetericrotien1emponlyohtedtolCHL.交ram

glucose

(per5.5mmol/D

2.26(01.05-4.83)oxdabutesnellris2Jaillard

et

a.

MAST-E

156

SK

21[12],1000

154contro

2.6<ohoourologioldeterioration

tenporaly

latedto

HT1.CThypodnsicy(proantor

absant)

2.Hixory

ofdattamfirar3.dkcoasedlevelofoonxioushess3.1(1.3-74)3

.

7(t

-

t0曠2.7(1.1-6.4)Barber

atd.[13].20002-cner

cohortstudy156IVit-PA<3h6.4

nsurological

detericration1.ASFECIS

value(S7vs>7)tenporaly

rolated

toICH

2.soran

glucos(S10vs.>10

mmol/)14(2-117)4.9(1-21)Dubey

ot

al[14].2001Kase

etal[15].20012-cnwr

oohort

70IYit.PA

86stady

23hPROACI

It

1101A

proUK

10964

controk

3.1c6h22-pontworseningonNTHSS

asociated

wth

aporenchymal

hemotoma≥4-point

worseningonNiHSS

associated

wth

ICH1.C

Tbasalgangliahypodenuty(Funix2.NJHSSSL.seranglusox(permg/d)p=00018P01.0130.003-1.023)Lamw

etat[1o].2001ECASS

Ⅱ4071Yit-PA386control<oh89

>4-point

worseningon3.4NHSS

asocistd

with

ICH1.hisory

ofconyestivsheanfilure

2.CThypodenriry(0s33

or>33%)

3.5g3.71(1.72-8022.03(1.18-3.52104(101oxGilligan

al[17].2002ASK134

SK136control<4h2signifcantneurologicalditeriorkionandaparenchymolhemorthagewith

meas

effct1.SDP1.02(1.01-1.05)Tanne

et

al.[10],2002xute

stroke

surveyearly

4.orlyCT

changs<33%ofMCA

CT

changes

>33%cfMCA.37(1.41-805)6.70(2.14-21.01Rbo

ctcl.[1s].2004Hill

atal[9].2005Singdo-conter

oohortCASES77IVit.PAs3h1,135IVnt-PA<3h*794624-point

worseningonNIHSS

associated

with

ICHneuroloycaldetercratontemporaly

related

toICH1.PAL-1(<21.4

ng'mD1.wrus

gluos(per5mnol/)2.tineonxtto

treatment(per

30

min)12.8(12-139.2)1.6(1.2-2.3)1.2(1.0-1.5)Cocho

et

al[19],20063-centkr

oohort114IVit-PA

studyc3h7≥4-pont

worseningonNASSassociatedwith

ICH1.NJHSSS

1.3(01.0-L6)早期CT改變大于1/3MCA供血區(qū)易發(fā)生溶栓后出血3.影像學(xué)評(píng)估Mukicentei1.205IVnt

PA

6osuroloyicaldeterioration1.dinbotesmdhtus3.87(1.73-8.69)it-PAc3

h

1emponlyolatedtoICH2.phatekti(per

50.000

increiu)0.71(0.52-0.97)CT早期改變大于1/3MCA范圍IneligibleforTPA·適用于MCA供血區(qū)缺

血的評(píng)分工具·把MCA供血區(qū)在兩個(gè)

層面上分成10個(gè)區(qū)·MCA的10個(gè)供血區(qū)中

任何一區(qū)如果在CT上

有缺血的早期表現(xiàn)就

扣1分ASPECTS評(píng)

分Alteplase%

Placebo%

RR(n)

()

(95%C)PH

sICHPH

sICH

PHsiCHASPECTS

8-10

9.3(26/280)6.4(18/280)

3.9(11/277)

2.9(8/2772.3(1.2-4.6)2.2

(0.98-5.0)ASPECTS0-717.7(22/124)14.5(18/124)0.9(1/107)2.8(3107)18.9/26-1381521L6-171ASPECTS

0-3

40.0(2/5)

40.0(2/5)

0.0(0/3)

0.0(0/3)

00

00ASPEGTS

4-716.8(20/119)13.5(16119)1.0(1/104)

2.9(3104)17.5(2.4-128.0)4.7(14-15.5)ASPECTS≤7

分，溶栓后出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)血腫風(fēng)險(xiǎn)個(gè)18.9倍Stroke.2006;37:973Mismatch

ratio:6.6Absolute

MismatchMismatch>1.2:YESAbsolute

mismatch>10ml:DWI<70ml:YESRandomize

patient

YES多模式MR多模式CT高級(jí)影像技術(shù)(延長(zhǎng)治療時(shí)間窗)DWI

lesion:22

ml

PWI(Tmax>Category

Polnts[Hyper]Dense

cerebral

artery

slgn

or

early

Infarct

slgns

on

admlsslon

CT

head

scanNone

0Either

of

them

1Both

2mRS

score>1

prestrokeNo

0Yes

1Age<65y

065-79y

1≥80y

2Glucose

level

on

admlsslon≤8mmol/L(144

mg/dL)

0>8mmol/L(144

mg/dL)

1Onset

to

treatment

time≤90mln

0>90mln1NIHSS

score

onadmlsslon0-4

05-9

110-15

2>15

3·2%Q-1

2

3456

7

8(137)(208)

(287)

(249)

(196)

(147)(72)

(16)DRAGON

score

(n-number)Derivationcohort,Helsinki·100%mRS

0-2mRS

5-6·70%·

預(yù)測(cè)溶栓預(yù)后的DRAGON評(píng)

分Neurology2012;78:427-432100780604020-0-9-10

(7)Percent4.跨學(xué)科合作*溶栓過(guò)程涉及急診、護(hù)理、影像、化驗(yàn)室、藥房等多個(gè)部門(mén)*多部門(mén)組成卒中溶栓團(tuán)隊(duì)并相互協(xié)調(diào)能更好的加快效率、縮短DNT時(shí)間持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)*

監(jiān)測(cè)指標(biāo)：*Door-to-NeedleTime(DNT)*

將DNT

時(shí)間分為兩部分：達(dá)到醫(yī)院-出發(fā)影像檢查出發(fā)影像檢查-開(kāi)始用藥*

目標(biāo)值：DNT<80min指標(biāo)類型口

結(jié)

構(gòu)

□

過(guò)

程

口

結(jié)

果■過(guò)程和結(jié)果監(jiān)測(cè)頻率每月數(shù)據(jù)來(lái)源醫(yī)院信息系統(tǒng)方法學(xué)■回顧性

□現(xiàn)狀監(jiān)測(cè)區(qū)域急診室監(jiān)測(cè)計(jì)劃·干預(yù)措施-PDCA◆計(jì)劃1.成立質(zhì)量改進(jìn)小組：成員包括神經(jīng)內(nèi)科、急診室、醫(yī)務(wù)部

放射科、檢驗(yàn)科和質(zhì)管辦。2.

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和原因分析3.

改善急性腦梗死病人的院內(nèi)流程4.對(duì)神經(jīng)內(nèi)科和急診科醫(yī)師進(jìn)行靜脈溶栓流程的培訓(xùn)◆

實(shí)施1.

神經(jīng)內(nèi)科：加強(qiáng)急診醫(yī)師對(duì)急性腦梗死病人的診斷和流程培訓(xùn)；

提高溝通技巧盡快獲得知情同意，成立溶栓小組，負(fù)責(zé)病人的

評(píng)估、處理和記錄和知情同意，溶栓病房要及時(shí)空出床位2.

急診室：對(duì)腦梗死溶栓病人，開(kāi)通綠色通道3.

放射科：對(duì)于急性腦梗死綠色通道病人，要求優(yōu)先檢查和上傳

影像資料4.

檢驗(yàn)科：對(duì)于急性腦梗死綠色通道病人，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查優(yōu)先

化驗(yàn)，30min內(nèi)出報(bào)告5.

后勤中心：協(xié)調(diào)電梯轉(zhuǎn)運(yùn)及搬送等問(wèn)題，解決院內(nèi)急診通道的

流暢6.醫(yī)務(wù)部：協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室，處理流程不暢的相關(guān)問(wèn)題急診醫(yī)生到達(dá)時(shí)間?病史、HIHSS評(píng)估時(shí)間?卒中小組醫(yī)生到達(dá)時(shí)間?急診送去MRI或CT時(shí)間?急診化驗(yàn)出報(bào)告時(shí)間?完成MRI或CT后送出時(shí)間到病房時(shí)間?r-TPA用藥時(shí)間??腦梗塞病人院內(nèi)時(shí)間窗追蹤表病人姓名

發(fā)病時(shí)間

到急診時(shí)間?病人到達(dá)急診后鬧鐘開(kāi)始定時(shí)注：病人到急診后，如預(yù)檢護(hù)士考慮病人

和卒中小組667031或667003,填寫(xiě)追蹤

時(shí)間和評(píng)估時(shí)間，中風(fēng)團(tuán)隊(duì)到達(dá)后完成為腦出血，此表自動(dòng)終止。謝謝大45.知情同意交流經(jīng)驗(yàn)*談話前先要穩(wěn)定患者及家屬情緒，向