腦卒中病例匯報(bào)

病例匯報(bào)董某,男，57歲，主因“言語(yǔ)不利1小時(shí)”于

2016-02-24入院?；颊哂谕獬龊蠡氐郊抑斜患胰税l(fā)現(xiàn)言語(yǔ)不利，

表現(xiàn)為言語(yǔ)內(nèi)容比較混亂，說(shuō)話缺乏邏輯性，家人問(wèn)答"似懂非懂";伴有右側(cè)肢體力量減退。

急診頭CT“未見(jiàn)出血及占位”,遂收入我科。病史摘要既往、個(gè)人史體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心血管疾病病史。否認(rèn)長(zhǎng)期吸煙飲酒史。血壓：139/98mmHg心肺腹查體未見(jiàn)異常神經(jīng)系統(tǒng)查體：神情，不全混合性失語(yǔ)，皮層高級(jí)神經(jīng)功能欠配合。雙瞳孔等大、對(duì)光反射正常,視力、視野粗測(cè)正常。右肢肌力4+級(jí)。肌張力

正常，共濟(jì)、深淺感覺(jué)檢查欠合作。未見(jiàn)不自主

運(yùn)動(dòng)。腦膜刺激征(-)、右側(cè)巴氏征(+)體格檢查頭CT(2016-02-24):

未見(jiàn)占位及出血入院時(shí)輔助檢查

神

經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)臨床評(píng)分吞咽功能評(píng)估：正常語(yǔ)言評(píng)價(jià)：自發(fā)性言語(yǔ)、命名、聽(tīng)力理解、復(fù)述、閱讀、書(shū)寫(xiě)NIHSS:4

分Essen卒中危險(xiǎn)評(píng)分(

ESRS):0

分(低危)定位診斷：言語(yǔ)表達(dá)混亂、聽(tīng)理解障礙—優(yōu)勢(shì)半球Broca區(qū)

、Wernicke

區(qū)右肢肌力減退—左側(cè)皮質(zhì)脊髓束右巴賓斯基征(

十

)—

左錐體束定性診斷：缺血性腦血管病臨床診斷：腦梗死

初步診斷腦出血：支持點(diǎn)：急性起病，常合并有神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)不支持點(diǎn)：多合并明顯高血壓，臨床表現(xiàn)多有頭痛、意

識(shí)改變，頭CT

顯示高密度出血灶可鑒別。精神障礙疾?。褐С贮c(diǎn)：可表現(xiàn)為突發(fā)的言語(yǔ)凌亂、思維不連貫；不支持點(diǎn)：有明確的病史或誘因，精神狀態(tài)異常，較少合并局灶性神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，頭CT、MRI多無(wú)異常。鑒別診斷患者家屬商議后拒絕行溶栓治療2016-02-24

阿司匹林

100mg

Qd

po恩必普0.2g

Tid

po

必存

30mgQd

Ivg

潤(rùn)坦

30mgQd

Ivg

初步治療9完善頭核磁(2016.2.25)完善頭核磁2016.2.25)心電圖：未見(jiàn)異常。血、尿便常規(guī)、凝血：未見(jiàn)異常。電解質(zhì)、肝腎功：未見(jiàn)異?？崭寡牵?.53mmol/L,

隨

機(jī)

：8.51mmol/

L.血脂：總膽固醇：5.06

mmol

/I,甘油三酯：1.27mmol/I,LDL—C:3.74mmol/I,HDL—C:0.94mmol/I.HCY:30.7umol/I.HbA1c:5.2

%.血壓監(jiān)測(cè)：130-140/80-90mmHg(住院期間)篩查危險(xiǎn)因素：高血脂、高血糖、高HCY、睡眠呼吸暫停輔助檢查及化驗(yàn)

(2016.2.25)輔助檢查及化驗(yàn)(2016.2.25)頸部血管彩超：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴不光滑伴斑塊形成(混合回聲)。TCD:左側(cè)大腦中動(dòng)脈流速增快。缺血性卒中(IschemicStroke)動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈粥樣硬化穿支閉塞

中國(guó)缺血性腦卒中亞型—CISS能夠原因不能

歸類(lèi)動(dòng)脈到動(dòng)脈栓

塞不能查明原因小/微血管病栓子清除障礙原因不明其他原因低灌注心源性14目前的危險(xiǎn)因素：性別、高脂血癥、高HCY;超聲提示頸內(nèi)動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊；結(jié)合無(wú)符合心源性栓塞的病史及發(fā)病特點(diǎn)(應(yīng)進(jìn)行

UCG檢查，排除房顫、卵圓孔未閉)#考慮病因分型為大動(dòng)脈粥樣硬化型#

病因分型15需完善灌注檢查明確有無(wú)低灌注MRA或CTA檢查明確有無(wú)大動(dòng)脈狹窄或閉塞TCD

微栓子監(jiān)測(cè)或發(fā)泡試驗(yàn)明確有無(wú)微栓子存在綜合影像學(xué)特點(diǎn)：皮層分水嶺梗死十急性多發(fā)梗死灶十

多個(gè)皮層散在梗死十區(qū)域性梗死#考慮機(jī)制為動(dòng)脈一動(dòng)脈栓塞十栓子清除障礙的混合機(jī)制

可能性大，不排除有低

灌注#發(fā)病機(jī)制1、急性腦梗死(左額、頂、顳、島葉)CISS分型：大動(dòng)脈粥樣硬化型：動(dòng)脈一動(dòng)脈栓塞十

栓子清除障礙2、高脂血癥3、失語(yǔ)修訂診斷1、頭頸

MRA或

CTA2、灌注成像檢查3、超聲心動(dòng)4、發(fā)泡試驗(yàn)、TCD微栓子監(jiān)測(cè)進(jìn)一步檢查基于病因分型和發(fā)病機(jī)制的相對(duì)特異性治療心源性栓子清除障礙擴(kuò)容、支架原因不明不能查明原因能夠原因不能歸類(lèi)缺血性卒中(Ischemic

Stroke)小/微血管病混合型動(dòng)脈粥樣硬化

性低灌注擴(kuò)容動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞雙重抗血小板動(dòng)脈粥樣硬化

穿支閉塞阿司匹林強(qiáng)化他汀雙重抗血小板急診支架抗血小板其他原因強(qiáng)化他汀他汀Qd

poTid

poQd

IvgQd

IvgQn

po—→

LDL-C目標(biāo)量：低于2.06mmol/LQd

poQd

Ivg

治療調(diào)整阿司匹林

恩必普必存潤(rùn)坦可定葉酸片克林澳2016-02-242016-02-25100

mg0.2g

30mg

30mg10mg5mg240

mg20康復(fù)治療：評(píng)定功能障礙，制定康復(fù)計(jì)劃，盡早啟動(dòng)抑郁量表評(píng)估：卒中后情緒障礙發(fā)生率為69.39%,其中抑郁占52.04%;

進(jìn)行心理量表評(píng)估，改善情緒治療二級(jí)預(yù)防宣教：危險(xiǎn)因素告知；遵醫(yī)囑服藥(抗血小

板藥物)后續(xù)評(píng)估和宣教住院期間未出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能缺損癥狀治療13

天，病人言語(yǔ)不利較入院時(shí)好轉(zhuǎn)，可聽(tīng)懂部分

話語(yǔ)并進(jìn)行簡(jiǎn)單對(duì)答Essen

評(píng)分為低危，卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低；但TCD

提示

左側(cè)大腦中動(dòng)脈流速增快，應(yīng)盡快完善相關(guān)血管影像

檢查出院指導(dǎo)：休息；用藥；飲食、營(yíng)養(yǎng)；鍛煉；定期隨

診

出院及預(yù)后急性缺血性卒中約占全部卒中類(lèi)型的60-80

%

,

處

理強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期