缺血性腦卒中2

此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面缺血性腦卒中有醫(yī)術(shù)，有醫(yī)道。術(shù)可暫行一時(shí)，道則流芳千古。感謝您不吸煙手機(jī)調(diào)成靜音歡迎隨時(shí)提問友

情

提

示腦卒中(缺血、出血)●缺血最為常見，占8o%●急性期一般指兩周內(nèi)●早期診斷●早期治療院前腦卒中：關(guān)鍵是識(shí)別·①一側(cè)肢體無力或麻木；●②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；●③說話不清或理解語言困難；●④雙眼向一側(cè)凝視；●⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；

·⑥眩暈伴嘔吐；●⑦既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；

●⑧意識(shí)障礙或抽搐。現(xiàn)場處理●①處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；●②心臟觀察；●③建立靜脈通道；·④吸氧；●⑤評(píng)估有無低血糖?！駪?yīng)盡快送至附近能做24小時(shí)急診CT

的醫(yī)院注意：●應(yīng)避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過度降低血壓；③大量靜脈輸液?！駪?yīng)迅速獲取簡要病史，包括：①癥狀開始時(shí)間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。急診室要回答的●是否是腦卒中●是缺血性還是出血性的●適合溶栓嗎，是否發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)●所有缺血性腦卒中患者應(yīng)盡可能早收入卒中單元或神

經(jīng)內(nèi)科病房，在來診后6omin內(nèi)完成頭顱CT●所有考慮卒中的患者都應(yīng)該進(jìn)行①平掃腦CT

或MRI;②血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)；③心電圖和心肌缺

血標(biāo)志物；④全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；⑤凝血酶

原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)

和活化部分

凝血活酶時(shí)間

(APTT);⑥氧飽和度；⑦胸部X線檢

查?！癖匾獣r(shí)可選擇的檢查：①毒理學(xué)篩查；②血液酒精水

平；③妊娠試驗(yàn)；④動(dòng)脈血?dú)夥治?若懷疑缺氧);⑤腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒

中繼發(fā)于感染性疾病);⑥腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)。急性缺血性腦卒中的診斷●

(1)急性起?。弧?2)局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；●(3)癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上(溶栓可參照適應(yīng)證

選擇患者);(

4

)

腦CT

或MRI排除腦出血和其他病變；●(

5

)

腦CT

或MRI

有責(zé)任梗死病灶。診斷流程●應(yīng)包括如下5個(gè)步驟：(1)是否為腦卒中?排除非血

管性疾病?！?2)是否為缺血性腦卒中?進(jìn)行腦CT

或MRI

檢查排

除出血性腦卒中。●

(3)腦卒中嚴(yán)重程度?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。●

(4)能否進(jìn)行溶栓治療?核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證(見溶

栓中相關(guān)內(nèi)容)。●

(5)病因分型?參考TOAST

標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)

室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因?！衲壳皩?duì)一般處理的高等級(jí)研究證據(jù)較少●主要為專家共識(shí)性推薦意見(一)吸氧與呼吸支持●合并低氧血癥患者(血氧飽和度低于92%或血?dú)夥治?/p>

提示缺氧)應(yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予

氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸?！駸o低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。(二)心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理●腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行

心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。(三)體溫控制●對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給

予抗生素治療?！駥?duì)體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。(四)血壓控制●目前關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、

腦卒中后何時(shí)開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據(jù)。國內(nèi)研究顯示，入院后約14%的

患者收縮壓≥220mmhg(1mmhg=0.133kPa),56%的患

者舒張壓≥120mmhg。●準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<18ommhg、舒張壓<100

mmhg。●

缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。血壓

持續(xù)升高，收縮壓≥200mmhg或舒張壓≥110mmhg,或伴

有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。●有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。(五)血糖控制●約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。目

前公認(rèn)應(yīng)對(duì)腦卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對(duì)采用何種

降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)RCT。還無最后結(jié)

論。血糖超過11.1

mmol/L

時(shí)給予胰島素治療。●低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對(duì)其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷

和水腫加重，對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。(六)營養(yǎng)支持●正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)。●不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長者經(jīng)本人或

家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)管飼補(bǔ)充營

養(yǎng)。七、溶栓治療●rtPA和UK是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)?！耢o脈溶栓：rtPA

其治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、6h內(nèi)或3～4.5h。●靜脈溶栓的適應(yīng)證：A.年齡18-8o歲；B.

發(fā)病4.5h以

內(nèi)(rtPA)或6h內(nèi)(

尿

激

酶

);C.

腦功能損害的體

征持續(xù)存在超過th,且比較嚴(yán)重；D.腦CT已排除顱

內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；E.患

者或家屬簽署知情同意書。溶栓禁忌證●A.既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3

個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；

近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫

止血部位的動(dòng)脈穿刺。B.

近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌

梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能

體征。C.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者

。D.

體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)的

證據(jù)。E.已口服抗凝藥，且INR>15;48h內(nèi)接受過肝

素治療

(APTT超出正常范圍)。

F.血小板計(jì)數(shù)低于

100×109/L,

血糖<27mmol/L

。G.血壓：收縮壓>18o

mmhg,或舒張壓>100mmhg

。H,

妊娠。I.不

合作。靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理●

A.盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)

護(hù)

；B.

定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第1小時(shí)內(nèi)30min

1

次，以后每小時(shí)1次，直至24h;C.如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、

高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT

檢

查

；D.定期監(jiān)測(cè)血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨后

6h內(nèi)30min

1次，以后每小時(shí)1次，直至24h;E.

如收

縮壓≥18o

mmhg或舒張壓≥100mmhg,應(yīng)增加血壓監(jiān)

測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物；F.

鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置；G.

給予抗凝藥、抗血小板

藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT?！癜l(fā)

病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適

合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)

院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓?！癜l(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不

適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的

單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓。●溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始八、抗血小板●腦卒中后48h內(nèi)口服阿司匹林，結(jié)果顯示，阿司匹林

能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少復(fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。●目前尚無評(píng)價(jià)其他抗血小板藥物在腦卒中急性期臨床

療效的大樣本RCT報(bào)道。●抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率；隨訪期末的殘疾率亦無明顯下降；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的

復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被

癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。心臟或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)

脈夾層和椎一基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示

抗凝的凈療效。●對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是

高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療●腦卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜

脈血栓形成的趨勢(shì)，但對(duì)近期或遠(yuǎn)期病死率及功能結(jié)

局均無顯著影響?！駥?duì)一般缺血性腦卒中患者，目前尚無充分RCT

支持?jǐn)U

容升壓可改善預(yù)后?！駥?duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水

嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療擴(kuò)張血管●目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量RCT證據(jù)，需要開展更多臨床試驗(yàn)?！駥?duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療神經(jīng)保護(hù)●神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床

試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)其他療法●高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的

RCT證實(shí)●丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評(píng)分均較安

慰劑對(duì)照組顯著改善，安全性好?！袢四蚣る脑?尤瑞克林)是近年國內(nèi)開發(fā)的另一個(gè)I

類新藥。評(píng)價(jià)急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶

的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：尤瑞克林治療組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全?！裰谐伤幒歪槾讨委熂毙阅X梗死的療效尚需更多高質(zhì)量

RCT進(jìn)一步證實(shí)。并發(fā)癥：腦水腫、顱內(nèi)壓增高●臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部

過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、

咳嗽、便秘等。●可使用甘露醇靜脈滴注；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋

塞米等?！駥?duì)于發(fā)病48h內(nèi)，6o歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴

嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可

請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓●對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)

助處理出血轉(zhuǎn)化●腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5%-30%,其中有癥狀的為

1.5%-5%。●心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應(yīng)、早期低密

度征、年齡大于70歲、應(yīng)用抗栓藥物(尤其是抗凝藥

物)或溶栓藥物等會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。●癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物●對(duì)需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7~10d開始抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。癲癇●不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物●孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使

用抗癲癇藥物●腦卒中后2～3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，●腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原

則處理吞咽困難●約50%的腦卒中患者入院時(shí)存在吞咽困難，3個(gè)月時(shí)降

為15%左右。為防治腦卒中后肺炎與營養(yǎng)不良，應(yīng)重

視吞咽困難的評(píng)估與處理。肺炎●約56%腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。意識(shí)

障礙、吞咽困難是導(dǎo)致誤吸的主要危險(xiǎn)因素，其他包

括嘔吐、不活動(dòng)等。肺炎是腦卒中患者死亡的主要原

因之一，15%～25%腦卒中患者死于細(xì)菌性肺炎。●不推薦預(yù)防性使用抗生素排尿障礙與尿路感染●排尿障礙在腦卒中早期很常見，主要包括尿失禁與尿

潴留?！褡≡浩陂g40%～6o%中重度腦卒中患者發(fā)生尿失禁，

29%發(fā)生尿潴留。●尿路感染主要繼發(fā)于因尿失禁或尿潴留留置導(dǎo)尿管的

患者，約5%出現(xiàn)敗血癥，與腦卒中預(yù)后不良有關(guān)。深靜脈血栓