胃癌教學(xué)查房

胃癌教學(xué)查房

——普瘤科謝翔宇

-07-22胃癌教學(xué)查房1/43目錄1.序言2.病史介紹及治療經(jīng)過3.此次教學(xué)查房重點(diǎn)內(nèi)容及難點(diǎn)4.胃癌外科治療歷史5.胃癌病因?qū)W6.胃癌診療依據(jù)7.早期及進(jìn)展期胃癌定義及分型8.胃癌轉(zhuǎn)移路徑及淋巴結(jié)分組9.胃癌分類及分期10.胃癌治療標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)治療方式選擇11.胃癌其它輔助治療伎倆12.胃癌手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防辦法13.快速康復(fù)外科治療內(nèi)容14.胃癌護(hù)理重點(diǎn)15.胃癌術(shù)后隨診胃癌教學(xué)查房2/43一.序言胃癌是全世界和我國常見惡性腫瘤。它對人類健康造成了巨大威脅,在男性中占惡性腫瘤發(fā)病率第二位,在女性中占惡性腫瘤發(fā)病率第四位。在全中國每年發(fā)病人口約42萬人。當(dāng)前胃癌死亡率在我國居各種腫瘤首位。提升我國胃癌早期發(fā)覺診療水平是提升胃癌療效關(guān)鍵。當(dāng)前國內(nèi)各醫(yī)院胃癌切除后五年生存率差異較大。普通綜合性醫(yī)院五年生存率僅為30%,?？颇[瘤醫(yī)院五年生存率可達(dá)50%以上,所以怎樣提升手術(shù)根治性,開展合理綜合治療,推廣成熟治療經(jīng)驗(yàn),有待醫(yī)務(wù)工作者作深入努力。

胃癌教學(xué)查房3/43胃癌教學(xué)查房4/43二.病史介紹及治療經(jīng)過患者:靖某某，男，58歲，554床，住院號023045。主訴:上腹部隱痛不適伴進(jìn)食梗噎感一月。現(xiàn)病史:患者一月前無顯著誘因出現(xiàn)上腹部飽脹不適感，進(jìn)食后顯著，伴快速吞咽干硬食物時梗噎感，伴惡心，偶有嘔吐，嘔出為胃內(nèi)容物。無反酸噯氣，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，詳細(xì)診療及治療不詳，癥狀無顯著緩解。一月來癥狀漸行性加重，漸轉(zhuǎn)為上腹部連續(xù)性隱痛，疼痛不向其它部位放射。07月08日至我院電子胃鏡檢驗(yàn)示:"賁門距離門齒約40cm處可見一隆起凹陷性病灶，約占管腔四面范圍，底苔污穢，邊緣不規(guī)則隆起，質(zhì)地組織脆，活檢時易出血，胃腔狹窄，鏡身不能經(jīng)過，反流性食管炎。"賁門粘膜活檢病理檢驗(yàn)示:"（賁門）鱗狀上皮下見腺癌組織。"今日至我院門診就診，擬"賁門癌"收住入院。胃癌教學(xué)查房5/43病程中患者無畏寒、發(fā)燒,無胸悶及呼吸困難,無心慌、氣短,無尿頻、尿急、尿痛,無腹瀉及肛門停頓排便排氣,無嘔血、黑便,無咳嗽、咳痰及咯血,體重?zé)o顯著減輕?；颊呓靵硎秤胀?睡眠普通,體力普通,大小便正常。有吸煙史。胃癌教學(xué)查房6/43體格檢驗(yàn)?？企w格檢驗(yàn):腹部平坦，未見胃腸蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹肌不擔(dān)心，上腹部輕壓痛，無反跳痛，無液波震顫，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝臟脾臟肋下未能觸及，肝濁音界正常，肝區(qū)叩擊痛陰性，無移動性濁音，腎區(qū)叩擊痛陰性。腸鳴音正常，3-6次/分，無振水聲和血管雜音。雙側(cè)鎖骨上區(qū)未捫及腫大淋巴結(jié)。直腸指診未捫及顯著腫塊及結(jié)節(jié)，指套退出時未沾有血跡。胃癌教學(xué)查房7/43其它相關(guān)性檢驗(yàn)電子胃鏡（07月08日）:賁門距離門齒約40cm處可見一隆起凹陷性病灶，約占管腔四面范圍，底苔污穢，邊緣不規(guī)則隆起，質(zhì)地組織脆，活檢時易出血，胃腔狹窄，鏡身不能經(jīng)過，反流性食管炎。賁門粘膜活檢病理（07月11日）:（賁門）鱗狀上皮下見腺癌組織。胃癌教學(xué)查房8/43治療經(jīng)過術(shù)前診療:賁門癌，慢性結(jié)石性膽囊炎。常規(guī)檢驗(yàn)無顯著手術(shù)禁忌癥，于年7月18日在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查腹腔內(nèi)無腹水，腹壁腹膜光整，肝臟脾臟包膜完整，腸管及腸系膜漿膜光整，未見顯著腫塊及結(jié)節(jié)，賁門部有一約4*3*3cm大小腫塊，質(zhì)硬，外侵不顯著，與周圍組織界限尚清，胃左動脈旁可見數(shù)枚孤立腫大淋巴結(jié)，大者約1*0.8cm大小，腹主動脈旁未見顯著腫大淋巴結(jié)，決定行根治性近端胃大部切除食管殘胃改良式空腸間置吻合+膽囊切除術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)中輸血漿400ml，麻醉滿意，安返病房，切開標(biāo)本見賁門部浸潤潰瘍性腫塊，上下切緣距離腫塊邊緣均大于5cm，術(shù)后診療:賁門癌，慢性結(jié)石性膽囊炎，給予補(bǔ)液，抗感染，抑酸及營養(yǎng)能量支持治療，親密觀察患者生命體征及病情發(fā)展改變情況。胃癌教學(xué)查房9/43三.此次教學(xué)查房重點(diǎn)內(nèi)容及難點(diǎn)重點(diǎn)內(nèi)容:胃癌治療標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)方式選擇。難點(diǎn):胃癌治療綜合辦法選擇胃癌教學(xué)查房10/43四.胃癌外科治療歷史

胃癌外科手術(shù)治療史分為4個階段:1.探索階段:1881年1月Billroth開展了世界上第一例胃癌切除手術(shù)，開創(chuàng)了胃癌切除先河。2.發(fā)展階段:20世紀(jì)40年代日本學(xué)者經(jīng)過對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況研究提出三站16組淋巴結(jié)概念。在胃切除基礎(chǔ)上開展了淋巴結(jié)去除術(shù)，從而走進(jìn)了胃癌根治術(shù)時代。使胃癌手術(shù)治療效果有了顯著提升。胃癌教學(xué)查房11/43

3.擴(kuò)大切除階段:因?yàn)殚_展了胃癌淋巴結(jié)去除術(shù)，使胃癌術(shù)后整體治療效果有了很大提升，外科醫(yī)生們進(jìn)行了更大范圍胃癌切除手術(shù)，比如左上腹內(nèi)臟全切除術(shù)和聯(lián)合臟器切除術(shù)，不過臨床研究證實(shí)，過分?jǐn)U大手術(shù)和D2根治手術(shù)相比并無顯著優(yōu)越性，反而增加了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。4.多學(xué)科協(xié)作以手術(shù)治療為主個體化治療階段:伴隨放射學(xué)，病理診療，麻醉學(xué)等外科技術(shù)發(fā)展進(jìn)入此階段。針對早期胃癌施行范圍更小手術(shù)，針對進(jìn)展期胃癌以D2根治術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，同時采取了術(shù)前新輔助治療以及術(shù)后放療化療及免疫治療等綜合性治療伎倆。胃癌教學(xué)查房12/43五.胃癌病因?qū)W胃癌病因迄今還未說明，但各種原因會影響胃癌發(fā)生。當(dāng)前所知主要與以下原因相關(guān):①幽門螺桿菌感染；②亞硝基化合物；③高亞硝酸鹽攝入；④二羰基化合物；⑤真菌；⑥遺傳性。胃癌教學(xué)查房13/43六.胃癌診療依據(jù)1.病因2.高危人群:性別，年紀(jì)，飲食，吸煙，胃手術(shù)史，癌前疾?。晕s性胃炎、胃潰瘍、胃息肉），家族病史3.癥狀:發(fā)病時間:發(fā)病到就診時間，在3個月之內(nèi)占10%，在3個月至2年之間占70%，在2年以上占20%主要癥狀:沒有特異性表現(xiàn)。癌癥早期幾乎不會有癥狀，以消瘦為最多，其次為胃區(qū)疼痛、食欲不振、嘔吐等。初診時患者多已屬晚期。早期胃癌首發(fā)癥狀，可為上腹不適(包含上腹痛，多偶發(fā))，或飽食后劍突下脹滿、燒灼或輕度痙攣性痛，可自行緩解；或食欲減退，稍食即飽。胃癌教學(xué)查房14/43癌發(fā)生于賁門者有進(jìn)食時哽噎感,位于幽門部者食后有飽脹痛,偶因癌破潰出血而有嘔血或柏油便,或因胃酸低,胃排空快而腹瀉,或患者原有長久消化不良病史,致發(fā)生胃癌時雖亦出現(xiàn)一些癥狀,但易被忽略。少數(shù)患者因上腹部腫物或因消瘦,乏力,胃穿孔或轉(zhuǎn)移灶而就診。4.體征 早期胃癌可無任何體征。中晚期胃癌以上腹壓痛最常見。1／3患者可捫及結(jié)節(jié)狀腫塊,堅(jiān)實(shí)而移動、多位于腹部偏右相當(dāng)于胃竇處,有壓痛。胃體腫瘤有時可觸及,但位于賁門者則不能捫到。轉(zhuǎn)移性體征:轉(zhuǎn)移到肝臟可使之腫大并可捫到堅(jiān)固結(jié)節(jié),腹膜有轉(zhuǎn)移時可發(fā)生腹水,出現(xiàn)移動性濁音。有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時可摸到Virchow淋巴結(jié),質(zhì)硬而不能移動。肛門指檢在直腸膀胱間凹陷可摸到腫塊。在臍孔處也可捫到堅(jiān)硬結(jié)節(jié),并發(fā)Krukenberg瘤時陰道指檢可捫到兩側(cè)卵巢腫大。胃癌教學(xué)查房15/43

伴癌綜合征包含重復(fù)發(fā)作性血栓靜脈炎(Trousseau征)、黑棘皮病(皮膚皺摺處有色素從容,尤其在兩腋)、皮肌炎、膜性腎病、微血管病性溶血性貧血等。胃癌教學(xué)查房16/43

5.輔助檢驗(yàn)血液檢驗(yàn)常見貧血,約50％為缺鐵性貧血,是長久失血所致；或由營養(yǎng)缺乏造成惡性貧血,則見巨幼細(xì)胞貧血；血沉增快。大便潛血試驗(yàn)大便潛血試驗(yàn)常呈連續(xù)陽性,檢測方便,可輔助診療。腫瘤標(biāo)志物檢測（CEACA199CA724）胃癌教學(xué)查房17/43

6.影像學(xué)檢驗(yàn)胸部X射線檢驗(yàn)上消化道造影檢驗(yàn)作為胃癌診療首選常規(guī)檢驗(yàn)。CT檢驗(yàn)CT檢驗(yàn)已廣泛應(yīng)用于臨床,有利于觀察胃部腫瘤對胃壁浸潤深度、與周圍臟器關(guān)系、有沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處（如肝臟、卵巢、腹膜、網(wǎng)膜等）轉(zhuǎn)移。對于胃部腫瘤較大者,提議行腹部、盆腔CT檢驗(yàn),以了解盆腔有沒有轉(zhuǎn)移,尤其是對于女性患者,觀察有沒有卵巢轉(zhuǎn)移。對于無CT造影劑過敏患者,均應(yīng)行增強(qiáng)CT掃描,有利于檢出微小轉(zhuǎn)移灶。

胃癌教學(xué)查房18/43MRI檢驗(yàn)（可選）超聲檢驗(yàn)超聲檢驗(yàn)簡單易行、價格廉價,可作為胃癌患者常規(guī)檢驗(yàn)。內(nèi)鏡檢驗(yàn)胃癌診療中最主要伎倆之一,對于胃癌定性定位診療和手術(shù)方案選擇含有主要作用。對擬行手術(shù)治療患者為必需常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目。超聲內(nèi)鏡檢驗(yàn)可直接觀察病變本身,還可經(jīng)過超聲探頭探測腫瘤浸潤深度及胃周腫大淋巴結(jié),是一個較為可靠胃癌術(shù)前分期方法內(nèi)鏡細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)腹水細(xì)胞學(xué)或術(shù)中腹腔沖洗或灌洗細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)穿刺細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)胃癌教學(xué)查房19/43七.早期及進(jìn)展期胃癌定義及分型早期胃癌是指病變僅侵及黏膜或黏膜下胃癌，其肉眼分型可分為以下三型:隆起型（I型）平坦型（II型）凹陷型（III型）進(jìn)展期胃癌是指病變已超越黏膜下層胃癌?？煞譃?I型:息肉樣型II型:局限潰瘍型III型:浸潤潰瘍型IV型:彌漫浸潤型胃癌教學(xué)查房20/43八.胃癌轉(zhuǎn)移路徑及淋巴結(jié)分組轉(zhuǎn)移路徑1.直接播散浸潤型胃癌可沿粘膜或漿膜直接向胃壁內(nèi)、食管或十二指腸發(fā)展。癌腫一旦侵及漿膜,即輕易向周圍鄰近器官或組織如肝、胰、脾、橫結(jié)腸、空腸、膈肌、大網(wǎng)膜及腹壁等浸潤。2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占胃癌轉(zhuǎn)移70%,胃下部癌腫常轉(zhuǎn)移至幽門下、胃下及腹腔動脈旁等淋巴結(jié),而上部癌腫常轉(zhuǎn)移至胰旁、賁門旁、胃上等淋巴結(jié)。晚期癌可能轉(zhuǎn)移至主動脈周圍及膈上淋巴結(jié)。因?yàn)楦骨涣馨徒Y(jié)與胸導(dǎo)管直接交通,故可轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)。胃癌教學(xué)查房21/43

3.血行轉(zhuǎn)移部分患者外周血中可發(fā)覺癌細(xì)胞,可經(jīng)過門靜脈轉(zhuǎn)移至肝臟,并可達(dá)肺、骨、腎、腦、腦膜、脾、皮膚等處。4.腹膜種植轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞脫落時也可種植于腹腔、盆腔、卵巢與直腸膀胱陷窩等處。胃癌教學(xué)查房22/43

胃癌淋巴結(jié)分組

NO.1－賁門右淋巴結(jié)。NO.2－賁門左淋巴結(jié)。NO.3－胃小彎淋巴結(jié)NO.4sa－胃短血管淋巴結(jié)。NO.4sb－胃網(wǎng)膜左血管淋巴結(jié)。NO.4d－胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié)。NO.5－幽門上淋巴結(jié)。NO.6－幽門下淋巴結(jié)。NO.7－胃左動脈淋巴結(jié)。NO.8a－肝總動脈前淋巴結(jié)。NO.8p－肝總動脈后淋巴結(jié)。NO.9－腹腔干淋巴結(jié)。NO.10－脾門淋巴結(jié)。NO.11p－脾動脈近端淋巴結(jié)。NO.11d－脾動脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)。NO.12a－肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動脈淋巴結(jié)。NO.12b－肝十二指腸韌帶內(nèi)沿膽管淋巴結(jié)。NO.12p－肝十二指腸韌帶內(nèi)沿門靜脈后淋巴結(jié)。NO.13－胰頭后淋巴結(jié)。NO.14v－腸系膜上靜脈淋巴結(jié)。NO.14a－腸系膜上動脈淋巴結(jié)。NO.15－結(jié)腸中血管淋巴結(jié)。NO.16a1－主動脈裂孔淋巴結(jié)。NO.16a2－腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動周圍脈淋巴結(jié)。NO.16b1－左腎靜脈下緣至腸系膜下動脈上緣之間腹主動脈周圍淋巴結(jié)。NO.16b2－腸系膜下動脈上緣至腹主動脈分叉之間腹主動脈周圍淋巴結(jié)。胃癌教學(xué)查房23/43九.胃癌分類及分期胃癌分類胃腫瘤組織學(xué)分類（WHO,）上皮性腫瘤上皮內(nèi)腫瘤-腺瘤8140/0癌腺癌8140/3腸型8144/3彌漫型8145/3乳頭狀腺癌260/3管狀腺癌8211/3粘液腺癌8480/3印戒細(xì)胞癌8490/3腺鱗癌8569/3鱗狀細(xì)胞癌8070/3小細(xì)胞癌8041/3未分化癌8020/3其它類癌（高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）8240/3胃癌教學(xué)查房24/43

非上皮性腫瘤平滑肌瘤8890/0神經(jīng)鞘瘤9560/0顆粒細(xì)胞瘤9580/0血管球瘤8711/0平滑肌肉瘤8890/3胃腸道間質(zhì)瘤8936/1良性8936/0不確定惡性潛能8936/1惡性8936/3Kaposi肉瘤9140/3其它惡性淋巴瘤邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤,MALT型9699/3套細(xì)胞淋巴瘤9673/0彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤9680/3其它繼發(fā)性腫瘤胃癌教學(xué)查房25/43

AJCC胃癌TNM分期（第七版）T分期Tx:原發(fā)腫瘤無法評定T0:無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis:原位癌，上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層T1:腫瘤侵犯固有膜、粘膜肌層或粘膜下層T1a腫瘤侵犯固有膜或粘膜肌層T1b腫瘤侵犯粘膜下層T2:腫瘤侵犯固有肌層T3:腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，而未侵犯臟層腹膜或臨近結(jié)構(gòu)T4:腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜或臨近結(jié)構(gòu)）T4a:腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b:腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)注:1.腫瘤穿透肌層，進(jìn)入胃結(jié)腸或肝胃韌帶，或進(jìn)入大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜，但未穿透覆蓋這些結(jié)構(gòu)臟層腹膜，這種情況腫瘤就為T3，假如穿透了這些結(jié)構(gòu)臟層腹膜腫瘤就為T4。2.胃鄰近結(jié)構(gòu)包含脾、橫結(jié)腸、肝、隔肌、胰腺、腹壁、腎上腺、腎、小腸和后腹膜。3.腫瘤由胃壁延伸到十二指腸或食管，T由包含胃在內(nèi)最嚴(yán)重處浸潤深度決定。胃癌教學(xué)查房26/43

N分期Nx:區(qū)域淋巴結(jié)無法評定N0:區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1:1-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2:3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3:7個或7枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a:7-15個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b:16個或16個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移注:不論切除及檢驗(yàn)淋巴結(jié)總數(shù)，若全部淋巴結(jié)都沒有轉(zhuǎn)移，定為pN0。M分期M0:無遠(yuǎn)處臟器和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1:已轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和/或其它臟器胃癌教學(xué)查房27/43十.胃癌治療標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)治療方式選擇臨床上應(yīng)采取綜合治療標(biāo)準(zhǔn)。胃癌治療主要分為手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療及其相關(guān)治療。手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除是胃癌主要治療伎倆,也是當(dāng)前能治愈胃癌唯一方法。外科手術(shù)病灶完整切除及胃斷端5cm切緣,遠(yuǎn)側(cè)部癌應(yīng)切除十二指腸第一段3～4cm,近側(cè)部癌應(yīng)切除食管下端3～4cm,已被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可?，F(xiàn)常以D表示淋巴結(jié)去除范圍,如D1手術(shù)指去除至第1站淋巴結(jié),假如達(dá)不到第1站淋巴結(jié)去除要求則為D0手術(shù),D2手術(shù)指第2站淋巴結(jié)完全去除。胃癌教學(xué)查房28/43

對于遠(yuǎn)端胃癌，次全胃切除較全胃切除并發(fā)癥少；對于近端胃癌，腫瘤較早可考慮行近端胃大部切除術(shù)；多數(shù)進(jìn)展期近端胃癌宜施行全胃切除。減狀手術(shù)和姑息性切除主要目標(biāo):①減狀，如處理腫瘤引發(fā)梗阻、出血、穿孔等；②減瘤，如將肉眼可見腫瘤盡可能切除，降低腫瘤負(fù)荷，便于術(shù)后深入治療（如放療、化療等）。晚期胃癌患者治療目標(biāo)是改進(jìn)生活質(zhì)量。胃癌教學(xué)查房29/43

手術(shù)治療模式（適應(yīng)證）可切除腫瘤①T1a～T3:應(yīng)切除足夠胃，并確保顯微鏡下切緣陰性（普通距腫瘤已邊緣≥5cm）；②T4腫瘤需將累及組織整塊切除；③胃切除術(shù)需包含區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)（D），推薦D2手術(shù)，切除最少15個或以上淋巴結(jié)；④常規(guī)或預(yù)防性脾切除并無必要，當(dāng)脾臟或脾門受累時可考慮行脾切除術(shù)；⑤部分病人可考慮放置空腸營養(yǎng)管（尤其是推薦術(shù)后進(jìn)行放化療者）。無法切除腫瘤（姑息治療）①若無癥狀則不進(jìn)行姑息性胃切除術(shù)；②不需要淋巴結(jié)清掃；③短路手術(shù)有利于緩解梗阻癥狀；④胃造口術(shù)和/或放置空腸營養(yǎng)管。無法手術(shù)治愈標(biāo)準(zhǔn)①影像學(xué)證實(shí)或高度懷疑或活檢證實(shí)N3以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②腫瘤侵犯或包繞大血管；③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹膜種植；④腹水細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)陽性。胃癌教學(xué)查房30/43十一.胃癌其它輔助治療伎倆放射治療放射治療主要用于胃癌術(shù)后輔助治療,不可手術(shù)局部晚期胃癌同時放化療,以及晚期轉(zhuǎn)移性胃癌姑息減癥治療。化學(xué)治療胃癌化療分為新輔助化療（不具備條件者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院實(shí)施）、術(shù)后輔助化療和姑息性化療。對于根治術(shù)后病理分期為II期和III期患者,提議術(shù)后采取順鉑和5-氟尿嘧啶為主方案行輔助化療。對于術(shù)后復(fù)發(fā)、或局部晚期不可切除、或轉(zhuǎn)移性胃癌患者,采取以全身姑息性化療為主綜合治療。胃癌教學(xué)查房31/43十二.胃癌手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防辦法1．胃出血:胃大部切除術(shù)后，普通在二十四小時以內(nèi)，能夠從胃管引流出少許暗紅色或咖啡色血性內(nèi)容物，多為術(shù)中殘留胃內(nèi)血液或胃腸吻合創(chuàng)傷面少許滲出緣故，屬于術(shù)后正?，F(xiàn)象。假如短期內(nèi)自胃管引流出較大量血液，尤其是鮮血，甚至嘔血、黑便、嚴(yán)重者出現(xiàn)出血性休克，是少數(shù)病例因切端或吻合口有小血管未結(jié)扎或縫合不夠緊密；胃粘膜被鉗夾傷或曠置十二指腸潰瘍止血不徹底等原因所致出血。出血也可能是繼發(fā)，即在手術(shù)后數(shù)天發(fā)生，多因結(jié)扎或縫合過緊，致使組織壞死，結(jié)扎縫脫落所致。較嚴(yán)重早期出血，甚至發(fā)生休克，需要果斷再次探查止血。繼發(fā)性出血多不十分嚴(yán)重，大部經(jīng)保守治療即可自行止血。胃癌教學(xué)查房32/43

2．十二指腸殘端破裂:這是胃大部切除術(shù)畢羅Ⅱ式中最嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率很高約10～15％。這一并發(fā)癥多發(fā)生在術(shù)后4-7天。表現(xiàn)為右上腹突然發(fā)生猛烈疼痛，局部或全腹顯著壓痛、反跳痛、腹肌擔(dān)心等腹膜炎癥狀。預(yù)防方法是:要妥善縫合十二指腸殘端。一旦發(fā)生殘端破裂，手術(shù)修補(bǔ)極難成功，應(yīng)即行引流術(shù)。保護(hù)傷口周圍皮膚以防消化液腐蝕。以靜脈營養(yǎng)法或空腸造瘺高營養(yǎng)流食維持水、電解質(zhì)平衡和充分營養(yǎng)。另外，要應(yīng)用抗菌素防治腹腔感染。如因輸入空腸袢梗阻所致，可行輸入空腸與輸出空腸側(cè)側(cè)吻合，解除梗阻。經(jīng)上術(shù)處理，多能自愈。胃癌教學(xué)查房33/43

3.胃腸吻合口破裂或瘺:多發(fā)生在術(shù)后5-7天，如在術(shù)后1～2天內(nèi)發(fā)生，則表示術(shù)中根本沒有縫合好，普通來說，大多由縫合不妥，吻合口張力過大，局部組織水腫或低蛋白血癥等原因所致組織愈合不良。胃腸吻合口破裂常引發(fā)嚴(yán)重腹膜炎。如因吻合口破裂所致腹膜炎，須馬上手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)，多能成功。但術(shù)后一定保持可靠胃腸減壓，加強(qiáng)輸血、輸液等支持療法。如吻合口破裂發(fā)生較晚，已局部形成膿腫或瘺，除了引流外，也要胃腸減壓和支持療法，普通在數(shù)周吻合口瘺常能自行愈合。若經(jīng)久不愈者，則應(yīng)考慮再次胃切除術(shù)。胃癌教學(xué)查房34/43

4．胃大部切除術(shù)后梗阻現(xiàn)象胃大部切除畢羅氏I式吻合，梗阻機(jī)會較少，僅偶然發(fā)生吻合口梗阻。如應(yīng)用畢羅氏Ⅱ式吻合，梗阻機(jī)會較多，現(xiàn)分述以下。（1）吻合口梗阻:發(fā)生率約為1～5％，主要表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹脹痛、嘔吐、嘔吐物為食物，多無膽汁。梗阻性質(zhì)一時不易確診，先采取非手術(shù)療法，暫時停頓進(jìn)食，放置胃腸減壓，靜脈輸液，保持水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)；若因粘膜炎癥水腫引發(fā)梗阻，往往數(shù)日內(nèi)即可改進(jìn)。經(jīng)二周非手術(shù)治療仍有進(jìn)食后腹脹，嘔吐現(xiàn)象，應(yīng)考慮手術(shù)治療。（2）輸入空腸袢梗阻:臨床表現(xiàn)為食后約15～30分鐘左右，上腹飽脹，輕者惡心，重者嘔吐，嘔吐物主要是膽汁，普通不含食物，嘔吐后患者感覺癥狀減輕而舒適。多數(shù)病人術(shù)后數(shù)周癥狀逐步減輕而自愈，少數(shù)癥狀嚴(yán)重連續(xù)不減輕者需手術(shù)治療。鋇餐檢驗(yàn)見大量鋇劑進(jìn)入近端空腸腔內(nèi)。對少數(shù)癥狀重連續(xù)不減輕者可再次手術(shù)治療，手術(shù)方法與輸入空腸袢梗阻相同。以上情況均屬單純性梗阻。另一各梗阻情況比較嚴(yán)重，常發(fā)生絞窄性。主要表現(xiàn)為上腹部疼痛，嘔吐，嘔吐物不含膽汁，有時偏右上腹可觸及包塊。這一類梗阻輕易發(fā)展成絞窄，應(yīng)極早手術(shù)治療。（3）輸出空腸袢梗阻:主要表現(xiàn)為嘔吐，嘔吐物為食物和膽汁。確診應(yīng)借助于鋇餐檢驗(yàn)，以示梗阻部位。癥狀嚴(yán)重而連續(xù)應(yīng)手術(shù)治療以解除梗阻。胃癌教學(xué)查房35/43

5．胃大部切除術(shù)后傾倒綜合癥:傾倒綜合癥是胃大部分切除術(shù)后比較常見并發(fā)癥。在畢羅氏Ⅱ式吻正當(dāng)發(fā)生機(jī)會更多。臨床上將傾倒綜合癥分為早期傾倒綜合癥和晚期傾倒綜合癥二類。（1）早期傾倒綜合癥:表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹脹悶、心悸、出汗、頭暈、嘔吐及腸鳴腹瀉等。患者面色蒼白，脈搏加速、血壓稍高。上述癥狀經(jīng)平臥30～45分鐘即可自行好轉(zhuǎn)消失，如患者平臥位進(jìn)食則往往不發(fā)生傾倒癥狀。癥狀發(fā)生與食物性質(zhì)和量相關(guān)，進(jìn)甜食及牛奶易引發(fā)癥狀，過量進(jìn)食往往即引發(fā)癥狀發(fā)作。（2）晚期傾倒綜合癥:性質(zhì)與早期綜合癥不一樣，普通都發(fā)生在手術(shù)后六個月左右，而多在食后2～3小時發(fā)作，表現(xiàn)為無力、出汗、饑餓感、嗜睡、眩暈等。預(yù)防傾倒綜合癥發(fā)生，普通認(rèn)為手術(shù)時胃切除不要過多，殘胃適當(dāng)固定，胃腸吻合口不要太大。術(shù)后早期應(yīng)少食多餐，使胃腸逐步適應(yīng)。一旦出現(xiàn)癥狀多數(shù)經(jīng)調(diào)整飲食，癥狀逐步減輕或消失。極少數(shù)病人癥狀嚴(yán)重而經(jīng)非手術(shù)治療連續(xù)多年不改進(jìn)者，可考慮再次手術(shù)治療。行胃腸吻合口縮小，或畢羅氏Ⅱ式改為畢羅氏I式，或行空腸代胃、空腸、十二指腸吻合術(shù)。胃癌教學(xué)查房36/43

6．吻合口潰瘍:吻合口潰瘍是胃大部切除術(shù)后常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥。發(fā)病率約為1～8％。極大多數(shù)發(fā)生在十二指腸潰瘍術(shù)后。預(yù)防辦法:防止作單純胃空腸吻合；胃大部切除時胃切