醫(yī)學(xué)教材 白血病病人的護(hù)理

血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

湖北省高職高專護(hù)理類專業(yè)規(guī)劃教材徐財(cái)神----內(nèi)科護(hù)理學(xué)

白血病病人的護(hù)理2024/10/61了解白血病的病因及發(fā)病機(jī)制。了解急性白血病常用實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床意義。熟悉白血病的分類。熟悉急性白血病的臨床表現(xiàn)。熟悉急性白血病主要化療方案及化療藥物。掌握急性白血病的護(hù)理措施及健康指導(dǎo)，并能結(jié)合具體的病人制定出護(hù)理計(jì)劃。教學(xué)目標(biāo)2024/10/62概述白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。其克隆中白血病細(xì)胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生累積，并浸潤(rùn)其他器官和組織，而正常造血功能受抑制。概念：2024/10/63

發(fā)病情況急性﹥慢性(5.5:1)男性發(fā)病率高于女性（1.81：1）

白血病在惡性腫瘤中的死亡率：男為第6位，女為第8位,兒童和35歲以下成人為第1位。

發(fā)病率(我國(guó))：2.76/10萬發(fā)病情況：概述2024/10/64根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，可分為急性和慢性

慢性粒細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病毛細(xì)胞白血病幼淋巴細(xì)胞白血病慢性白血病分類急性白血病

急性淋巴細(xì)胞白血病急性非淋巴細(xì)胞白血病概述2024/10/65M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3FAB分類：概述2024/10/66概述

病毒因素：C型RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒、人類T淋巴細(xì)胞病毒-I（HTLV-1）

遺傳因素電離輻射化學(xué)因素：苯、氯霉素、保泰松、烷化劑等病因發(fā)病機(jī)制2024/10/67急性白血病2024/10/68臨床表現(xiàn)感染浸潤(rùn)出血貧血臨表床現(xiàn)與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)

與白血病浸潤(rùn)有關(guān)的表現(xiàn)2024/10/69貧血

◆常為首發(fā)癥狀，半數(shù)病人就診時(shí)已有重度貧血?！籼攸c(diǎn)：呈進(jìn)行性加重臨床表現(xiàn)2024/10/610骨髓中白血病細(xì)胞極度增生，正常紅細(xì)胞生成減少無效紅細(xì)胞生成、溶血、出血某些阻礙DNA代謝的抗白血病藥物的應(yīng)用（eg:阿糖胞苷、甲氨蝶呤）臨床表現(xiàn)貧血的原因：2024/10/611表現(xiàn)：為持續(xù)低至中度發(fā)熱，可有高熱。常規(guī)抗生素治療無效，但化療藥物可使病人體溫下降。原因：與白血病細(xì)胞的高代謝狀態(tài)及其內(nèi)源性致熱源類物質(zhì)的產(chǎn)生等有關(guān)。腫瘤性發(fā)熱臨床表現(xiàn)2024/10/612發(fā)熱感染臨床表現(xiàn)2024/10/613血小板減少（最主要）血小板功能異常凝血因子減少白血病細(xì)胞的浸潤(rùn)和細(xì)菌毒素對(duì)血管的損傷出血臨床表現(xiàn)原因：2024/10/614臨床表現(xiàn)出血可發(fā)生在全身，以皮膚出血、鼻出血、牙齦出血、女性病人月經(jīng)過多或持續(xù)陰道出血較為常見。眼底出血可致視力障礙，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生顱內(nèi)出血而導(dǎo)致死亡。出血表現(xiàn)：2024/10/6152024/10/616臨床表現(xiàn)2024/10/617臨床表現(xiàn)

肝、脾腫大：輕中度，但非普遍存在；主要與白血病細(xì)胞的浸潤(rùn)及新陳代謝增高有關(guān)。

淋巴結(jié)腫大：約50％病人在就診時(shí)伴有淋巴結(jié)腫大。

多見于急淋

肝脾淋巴結(jié)浸潤(rùn)2024/10/618骨骼、關(guān)節(jié)浸潤(rùn)骨骼、關(guān)節(jié)疼痛：是白血病常見的癥狀胸骨下段局部壓痛：對(duì)白血病診斷有一定價(jià)值臨床表現(xiàn)2024/10/619口腔、皮膚浸潤(rùn)

可有牙齦增生、腫脹皮膚出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹（局部皮膚隆起、變硬、呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)狀）、皮下結(jié)節(jié)、多形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑等臨床表現(xiàn)2024/10/620睪丸浸潤(rùn)表現(xiàn)：睪丸出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)性，另一側(cè)雖無腫大，但在活檢時(shí)也發(fā)現(xiàn)有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)。多見于急淋化療緩解后的幼兒和青年是僅次于CNSL髓外復(fù)發(fā)的根源。臨床表現(xiàn)2024/10/621中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）臨床表現(xiàn)是白血病髓外復(fù)發(fā)的主要根源CNSL可發(fā)生在疾病的各個(gè)時(shí)期，但常發(fā)生在緩解期，以急淋最常見，兒童病人尤甚，其次為急非淋M4、M5和M2。是2024/10/622臨床表現(xiàn)原因：化學(xué)藥物難以通過血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能被有效殺滅表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈，重者可有嘔吐、視乳頭水腫、視力模糊、面癱、頸項(xiàng)強(qiáng)直、抽搐、昏迷等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）2024/10/6232024/10/624輔助檢查1.白細(xì)胞：大多數(shù)患者增高，晚期更顯著，也可正常或減低。原始和（或）幼稚細(xì)胞30%～90%

2.正細(xì)胞貧血

3.不同程度的血小板減少（一）血象2024/10/625輔助檢查（二）骨髓象1.是診斷白血病的重要依據(jù)2.有核細(xì)胞顯著增生，以原始細(xì)胞為主3.白血病裂孔現(xiàn)象4.正常幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少5.急非淋細(xì)胞化學(xué)染色可見Auer小體2024/10/6262024/10/627高白細(xì)胞血癥的緊急處理

防治感染

改善貧血防治出血

防治尿酸性腎病

糾正水電酸堿平衡失調(diào)

支持對(duì)癥治療2024/10/628

高白細(xì)胞血癥的緊急處理血細(xì)胞分離機(jī)單采清除過高的白細(xì)胞化療藥物和水化預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)平衡紊亂和凝血異常等并發(fā)癥高白細(xì)胞血癥:處理：WBC>100×109/L2024/10/629防治感染保證病人爭(zhēng)取有效化療或進(jìn)行骨髓移植、降低死亡率的關(guān)鍵之一有效抗生素使用2024/10/630改善貧血吸氧輸濃縮紅細(xì)胞，維持Hb＞80g/L白細(xì)胞淤積時(shí)不宜立即輸紅細(xì)胞2024/10/631防治出血血小板低者可輸濃縮血小板懸液，保持血小板＞20×109/L并發(fā)DIC時(shí)，則應(yīng)做出相應(yīng)處理。2024/10/632防治尿酸性腎病由于白血病細(xì)胞的大量破壞，尤其是化療期間，可使血清及尿液中尿酸水平的明顯升高，尿酸結(jié)晶的析出可積聚于腎小管，導(dǎo)致病人出現(xiàn)少尿甚至急性腎功能衰竭。應(yīng)囑病人多飲水或通過靜脈補(bǔ)液等，保證足夠尿量，并應(yīng)堿化尿液和同時(shí)口服別嘌醇。原因：處理：2024/10/633糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)化療前及化療期間均應(yīng)定期監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并加以糾正，以保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定和藥物療效的正常發(fā)揮。2024/10/634化療化療的階段性劃分白血病常用化療藥物白血病常用聯(lián)合化療方案

2024/10/635化療的階段性劃分誘導(dǎo)緩解：是急性白血病治療的起始階段。主要是通過聯(lián)合化療，迅速、大量地殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)機(jī)體正常造血，使病人盡可能在較短的時(shí)間內(nèi)獲得完全緩解（completeremission，CR）。CR標(biāo)準(zhǔn)：病人的癥狀和體征消失；外周血象的白細(xì)胞分類中無幼稚細(xì)胞；骨髓象中相關(guān)系列的原始細(xì)胞與幼稚細(xì)胞之和<5%。病人能否獲得CR，是急性白血病治療成敗的關(guān)鍵。2024/10/636化療的階段性劃分緩解后治療：是CR后病人治療的延續(xù)階段。由于急性白血病病人達(dá)到完全緩解后，體內(nèi)尚有108～109左右的白血病細(xì)胞，且在髓外某些部位仍可有白血病細(xì)胞的浸潤(rùn)，是疾病復(fù)發(fā)的根源。2024/10/637白血病常用化療藥物種類

藥名縮寫藥理作用主要不良反應(yīng)抗葉酸代謝甲氨蝶呤MTX干擾DNA合成口腔、胃腸道潰瘍，肝損害，骨髓抑制抗嘌呤代謝巰嘌呤6-MP阻礙DNA合成骨髓抑制，胃腸反應(yīng)，肝損害氟達(dá)拉濱FLU同上神經(jīng)毒性、骨骼抑制、自身免疫現(xiàn)象抗嘧啶代謝阿糖胞苷Ara-C同上消化道反應(yīng)，肝功能異常，骨髓抑制，烷化劑環(huán)磷酰胺CTX破壞DNA骨髓抑制，惡心嘔吐，脫發(fā)，出血性膀胱炎生物堿類長(zhǎng)春新堿VCR

抑制有絲分裂末梢神經(jīng)炎，腹痛，脫發(fā)高三尖杉酯堿HHT同上骨髓抑制，心臟損害，消化道反應(yīng)干擾DNA、RNA合成骨髓抑制，脫發(fā)，消化道反應(yīng)VP-16依托泊苷2024/10/638種類

藥名縮寫藥理作用主要不良反應(yīng)抗生素柔紅霉素DNR抑制DNA、RNA合成骨髓抑制，心臟損害，消化道反應(yīng)去甲氧柔紅霉素IDA同上同上同上胃腸道、心臟毒性、腎損害ADM表阿霉素米托蒽醌NVT同上胃腸道、心臟毒性、腎損害酶類左旋門冬酰胺酶L-ASP影響瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)合成肝損害，過敏反應(yīng)，高尿酸血癥，高血糖，胰腺炎，氮質(zhì)血癥激素類潑尼松

P破壞淋巴細(xì)胞類庫欣綜合征，高血壓，糖尿病抗嘧啶、嘌呤代謝羥基脲

HU阻礙DNA合成消化道反應(yīng)，骨髓抑制腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)分化劑維甲酸(全反式)ATRA使白血病細(xì)胞分化為具有正常表型功能的血細(xì)胞皮膚黏膜干燥，口角破裂，消化道反應(yīng)，頭暈，關(guān)節(jié)痛，肝損害白血病常用化療藥物2024/10/639白血病常用聯(lián)合化療方案

AML誘導(dǎo)緩解DA（標(biāo)準(zhǔn)方案）：DNR+Ara-CDAE：DNR+Ara-C+VP-16

AML緩解后治療HDAra-C；可單獨(dú)用或與DNR、IDR等聯(lián)合使用ALL誘導(dǎo)緩解DVLP方案：DNR+VCR+L-ASP+PALL緩解后治療Ara-C或HDAra-cM3誘導(dǎo)緩解ATRA2024/10/640中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治常選用的化療藥物為氨甲喋呤、阿糖胞苷等，同時(shí)用一定量激素以減輕藥物刺激引起的蛛網(wǎng)膜炎。適應(yīng)證：對(duì)診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的病人，需進(jìn)行藥物鞘內(nèi)注射治療或腦－脊髓放療。急淋病人，若診斷時(shí)腦脊液正常，也需預(yù)防性鞘內(nèi)注射。

方法：2024/10/641組織完整性受損：出血與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)等有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與正常粒細(xì)胞減少、化療有關(guān)。潛在并發(fā)癥：化療藥物的副作用。預(yù)感性悲哀：與急性白血病治療效果差、死亡率高有關(guān)。護(hù)理診斷/問題2024/10/642護(hù)理措施—一般護(hù)理環(huán)境：休息活動(dòng)：生活護(hù)理：預(yù)防感染：2024/10/643護(hù)理措施—病情觀察—生命體征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)—感染征象、出血征象2024/10/644靜脈炎及組織壞死的預(yù)防與護(hù)理骨髓抑制的預(yù)防與護(hù)理胃腸道反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理口腔潰瘍的預(yù)防與護(hù)理心臟毒性的預(yù)防與護(hù)理護(hù)理措施--對(duì)癥護(hù)理（1）2024/10/645肝功能損害的預(yù)防與護(hù)理尿酸性腎病的預(yù)防與護(hù)理鞘內(nèi)注射化療藥物后的護(hù)理脫發(fā)的護(hù)理其他不良反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理護(hù)理措施--對(duì)癥護(hù)理（2）2024/10/646觀察藥物療效及副反應(yīng)避免藥液外滲，特別是化療藥和刺激性強(qiáng)的抗生素。觀察藥物的毒副作用，及時(shí)予以對(duì)癥處理護(hù)理措施--用藥護(hù)理2024/10/647未確診的病人主要表現(xiàn)為懷疑而引起的焦慮；一旦確診白血病，病人會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼、憂傷、悲觀失望等負(fù)性情緒，甚至輕身。隨著治療的進(jìn)展，病情好轉(zhuǎn)，疾病得到緩解，病人的恐懼會(huì)逐漸消失，能坦然面對(duì)疾病。當(dāng)病人復(fù)發(fā)時(shí)，恐懼會(huì)再度出現(xiàn)，常易激惹，感到孤獨(dú)與絕望。護(hù)士應(yīng)了解病人不同時(shí)期的心理反應(yīng)，進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理。護(hù)理措施--心理護(hù)理2024/10/648護(hù)理措施--健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)飲食指導(dǎo)活動(dòng)指導(dǎo)用藥指導(dǎo)預(yù)防感染和出血指導(dǎo)2024/10/649思考題病人，男，24歲，因反復(fù)發(fā)熱一月余入院。曾用青霉素治療，體溫下降后又回升，最高達(dá)40℃。查體：體溫39℃，脈搏100次/min，呼吸24次/min，