中醫(yī)藥高級叢書 肺癰

——#—第6節(jié)肺癰【定義】肺癰是由風(fēng)熱邪毒蘊(yùn)滯于肺，熱壅血瘀，血腐化膿而成，以發(fā)熱、胸痛、略吐腥臭膿血痰為主要臨床特征的病?！痉秶课麽t(yī)學(xué)中肺膿腫、化膿性肺炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、肺結(jié)核空洞、肺壞疽(已少見)等伴化膿感染而表現(xiàn)為肺癰者，均可參考本篇辯證論治?！静∫虿C(jī)】感受外邪，或痰熱素盛，痰熱壅阻肺絡(luò)，血滯為瘀，痰熱與瘀血內(nèi)郁蘊(yùn)釀成癰，血敗肉腐化膿，肺絡(luò)損傷，膿瘍潰破外泄。一、病因1.感受外邪主要感受風(fēng)熱、風(fēng)寒之邪。風(fēng)熱病邪，自口鼻或皮毛侵犯于肺，或風(fēng)寒襲肺，蘊(yùn)結(jié)不解，郁而化熱，肺受邪熱熏灼所致。2.飲食勞倦所傷平素嗜酒太過或恣食辛辣煎炸炙博厚味，釀濕蒸痰化熱，熏灼于肺，若勞倦過度，肺衛(wèi)薄弱，衛(wèi)外不固，則外邪乘虛內(nèi)侵，或內(nèi)伏之痰熱蘊(yùn)蒸致病，成癰化膿。3.原有宿痰肺臟宿有痰熱，或它臟痰濁瘀熱蘊(yùn)結(jié)日久，上干于肺，成癰化膿；若宿有痰熱蘊(yùn)肺，復(fù)加外邪侵襲，內(nèi)外合邪，則更易引發(fā)本病。二、病機(jī)1.發(fā)病本病一般發(fā)病較急，突然惡寒壯熱，咯痰，痰色漸見黃稠。部分患者發(fā)病亦可較緩慢。2.病位病位在肺。3.病性屬實(shí)熱證。溫?zé)崽N(yùn)肺為本病之特點(diǎn)，并貫穿于病程的始終。但熱邪亦可耗傷氣陰，出現(xiàn)邪實(shí)正虛或正虛邪戀之證。4.病勢總的趨勢是初期病在肺衛(wèi)，逐漸邪熱由表入里，壅積于肺，邪實(shí)日盛。后期多正虛邪衰，逐漸向愈，亦可正虛邪戀，遷延難愈。如潰后膿毒不凈，邪戀正虛，陰傷氣耗，每致遷延反復(fù)，日久不愈，病勢時(shí)輕時(shí)重，而轉(zhuǎn)為慢性；若潰后大量咯血，則可出現(xiàn)血塊阻塞氣道，或氣隨血脫之危候；若膿潰后流入胸腔，則可形成“膿胸”之惡候，預(yù)后較差。5.病機(jī)轉(zhuǎn)化肺癰之病理演變過程有初期、成癰期、潰膿期及恢復(fù)期等不同階段。(1)初期風(fēng)熱(寒)之邪侵襲衛(wèi)表，內(nèi)郁于肺，或內(nèi)外合邪，肺衛(wèi)同病，蓄熱內(nèi)蒸，熱傷肺氣，肺失清肅。本期以風(fēng)熱熏肺，肺失清肅為特點(diǎn)。(2)成癰期邪熱壅肺，蒸液成痰，氣分熱毒浸淫及血，熱傷血脈，血為之凝滯，熱壅血瘀，蘊(yùn)釀成癰。本期以熱毒壅肺，血瘀成癰為特點(diǎn)。(3)潰膿期痰熱與瘀血壅阻肺絡(luò)，肉腐血敗化膿，繼則肺損絡(luò)傷，膿瘍內(nèi)潰外泄。本期以血敗肉腐，化為癰膿為特點(diǎn)。(4)恢復(fù)期膿瘍潰后，邪毒漸盡，病情趨向好轉(zhuǎn)，但因肺體損傷，故可見邪去正虛、陰傷氣耗的病理過程，隨著正氣的逐漸恢復(fù)，病灶趨向愈合。本期以正虛邪衰、陰傷氣耗為特點(diǎn)。肺癰病因病機(jī)見圖1-6?！驹\斷和鑒別診斷】一、診斷依據(jù)1.發(fā)病急驟，常突然寒戰(zhàn)高熱，咳嗽胸痛，呼吸氣粗，咯吐大量黃綠色膿痰或膿血痰，吐入水中，“沉者是癰膿，浮者是痰”，氣味腥臭?！赋跗?風(fēng)熱黑肺，肺失清肅)成癰期(熱毒壅肺，血瘀成癰)1潰膿期(血敗肉腐，化為癰膿)所傷→肺癰潰后大咯血→阻塞氣道或氣隨血脫→變證….膿潰后流入胸腔→膿胸恢復(fù)期(正虛邪衰，陰傷氣耗)圖1-6肺癰病因病機(jī)示意圖2.局部叩診呈濁音，呼吸音減弱或增強(qiáng)，語顫音增強(qiáng)，可聞及支氣管呼吸音或濕性羅音。3.血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，痰培養(yǎng)有致病菌，胸部X線攝片，肺部可見大片濃密炎癥陰影，或見液平面。二、鑒別診斷1.痰飲痰飲咳嗽患者，雖然亦有咳嗽、咳逆倚息、咯痰量多等癥，易與肺癰相混.但痰飲咳嗽起病較緩，痰量雖多，每為白色泡沫樣，并無腥臭膿痰，亦非痰血相兼，如有發(fā)熱者，熱勢不如肺癰者亢盛，且痰飲咳嗽多有反復(fù)發(fā)作史，結(jié)合X線檢查不難判別。2.肺痿肺痿是以肺臟萎弱為主要病變的慢性疾患。起病緩，病程長，患者形體虛弱，多繼發(fā)于其它疾病，并以虛熱、咯吐濁唾涎沫為其特征。肺癰多為實(shí)熱，結(jié)合臨床表現(xiàn)可作出鑒別。3.肺癆肺癆系感染癆蟲所致的肺部慢性消耗性傳染性疾患，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、消瘦為主要癥狀，以肺陰虧損為主要病機(jī)。而肺癰則表現(xiàn)為熱毒為患，不難鑒別。必要時(shí)結(jié)合X線檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)等，可進(jìn)一步明確診斷?！颈孀C論治】一、辨證要點(diǎn)1.辨虛實(shí)肺癰的初起及成癰階段，證見惡寒高熱，咳嗽氣急、咯痰粘稠量多，胸痛，舌紅，苔黃膩，脈洪數(shù)或滑數(shù)，屬于熱證、實(shí)證；潰膿后，大量腥臭膿痰排出，身熱隨之漸退，咳嗽亦減輕，但常伴有胸脅隱痛，短氣自汗，面色不華，消瘦乏力，脈細(xì)或細(xì)數(shù)無力，屬于虛實(shí)夾雜之證。2.辨痰濁發(fā)熱、胸痛、咳嗽氣急、咯出濁痰等癥，為一般外感咳嗽所共有，辨其是否屬于肺癰，除著重從起病急驟、熱勢亢盛、咯痰量多、氣味腥臭等辨證為肺癰外，尚可結(jié)合對痰濁的觀察，“吐在水中，沉者是癰膿，浮者是痰”。現(xiàn)今觀察，肺膿腫患者的痰，留置后可分層，上層為泡沫，中層為清淡液體，下層為壞死組織，與前人所見基本一致。此外，肺癰患者如驗(yàn)口味：初起疑似未真，可以生大豆絞汁飲之，不覺腥味，或用黃豆1粒予病人口嚼，不覺豆之氣味，即是肺癰。3.特異性病征舌下生細(xì)?！锻饪迫し伟b肺疽》載：“舌下生一粒如細(xì)豆者……且此一粒，患未成膿，定然色淡，患愈亦消，患篤其色紫黑?！弊鬃隙鴰澐伟b潰后遷延之慢性病變，可見“指甲紫而帶彎”，指端形如鼓槌(發(fā)紺、杵狀指)。驗(yàn)指螺近有驗(yàn)指螺法。肺癰者指螺部分膨脹，稱為蛾腹指，與杵狀指不同。其程度隨病情而消長，可供診斷及預(yù)后之參考。二、治療原則肺癰為實(shí)熱證，宗“熱者寒之”、“實(shí)者攻之”的治療原則，確立清熱解毒、化瘀排膿為其基本治療大法，但病變后期則以扶正為主，或標(biāo)本兼治。1.清熱解毒清熱解毒法適用于肺癰之全過程，可根據(jù)不同階段及證候表現(xiàn)，分別配合解表、化瘀、排膿及益氣養(yǎng)陰等法。2.化瘀排膿所謂化瘀，是針對肺癰成癰期及潰膿期瘀血征象明顯，而化瘀法是作為輔助治法，促進(jìn)血流通暢和膿液排出，但對出血量多者，化瘀一法不宜用。所謂排膿，是針對成癰、潰膿階段而設(shè)，有透膿、清膿和托膿三法。透膿方法用于膿毒壅盛，而排膿不暢者；清膿方法即清除膿液；托膿方法主要用于潰膿期，氣虛而無力排膿外出者。清代余聽鴻《外科醫(yī)案匯編》強(qiáng)調(diào)：“治癰之法，如始萌之時(shí)，將一通字著力，通則壅去，壅去可消，肺葉雖壞無幾，元?dú)馕磦?，愈之亦速，故仲戒后學(xué)，即速通之”。今人張伯臾指出：“肺癰是熱毒，演變常迅速，關(guān)鍵在排膿，痊愈亦較速?！?.扶正即扶助正氣，用于恢復(fù)期或病情遷延，邪戀正虛階段，一般多以補(bǔ)氣、補(bǔ)血和養(yǎng)陰為主。但也有用陽和湯之類溫陽散寒法取效的，其辨證著眼點(diǎn)，除了陽虛證候外，其膿血痰由臭變腥，由稠變稀，由紅紫變暗淡為關(guān)鍵。三、分證論治1.初期證候惡寒或寒戰(zhàn)，發(fā)熱，咳嗽，胸痛，咳則痛甚，胸悶氣短，痰白而粘，痰量日漸增多，舌苔薄黃，脈浮數(shù)而滑。證候分析風(fēng)熱初客，衛(wèi)表不和，故見惡寒或寒戰(zhàn)發(fā)熱；邪熱蘊(yùn)肺，清肅不行，絡(luò)脈痹阻，故見咳嗽胸痛，咳則痛甚，胸悶氣短；熱蒸津液為痰，則見痰白而粘，痰量日漸增多；舌苔薄黃、脈浮數(shù)而滑為風(fēng)熱表證之象。治法疏風(fēng)宣肺，清熱解毒。方藥運(yùn)用(1)常用方銀翹散加減。藥用金銀花、連翹、薄荷、淡豆豉、荊芥、牛蒡子、桔梗、杏仁、生甘草、竹葉、蘆根。方中金銀花、連翹清熱解毒，辛涼透表為君；臣以薄荷、牛勞子、淡豆豉、荊芥助君藥解表散邪；佐以桔梗、杏仁宣肺利咽化痰，竹葉、蘆根清熱生津除煩；使以甘草調(diào)和諸藥。(2)加減熱勢較甚者，加魚腥草、黃芩清熱解毒；頭痛者，可加菊花清利頭目；咳甚痰多者，加瓜萎仁、浙貝母化痰止咳；胸痛甚者，加郁金、桃仁化瘀通絡(luò)。(3)臨證參考本證應(yīng)注意宣暢肺氣及清熱解毒。銀花、連翹用量宜大，銀花可用30～50g，連翹可用15～30g。若初期僅見身熱不重、微惡風(fēng)寒、咳嗽微渴、舌苔薄白、脈浮數(shù)等表熱輕證，可用桑菊飲治療。若氣分熱甚，高熱大汗，大煩渴，咯黃稠膿痰，舌苔黃燥，脈洪大有力，可用白虎湯加蒲公英、魚腥草、金蕎麥根、蘆根、冬瓜仁、薏苡仁以清熱解毒，頓挫病勢。2.成癰期證候壯熱不退，咳嗽氣急，咯吐黃稠膿痰且氣味腥臭，胸脅疼痛而難以轉(zhuǎn)側(cè)，煩躁不安，口干咽燥，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或洪數(shù)。證候分析邪熱入里，熱毒內(nèi)盛，正邪交爭，故見壯熱不退，煩躁不安；熱毒壅肺，肺氣胰郁，肺絡(luò)不和，則咳嗽氣急，胸脅疼痛而難以轉(zhuǎn)側(cè)；痰濁瘀熱，郁蒸成癰，故咯吐黃稠膿痰且氣味腥臭；內(nèi)熱壅盛，津液耗傷，則口干咽燥；舌苔黃膩、脈滑數(shù)為痰熱內(nèi)盛之象。治法化瘀散結(jié)，清熱解毒。方藥運(yùn)用(1)常用方千金葦莖湯合如意金黃散加減。藥用葦莖、冬瓜仁、薏苡仁、桃仁、桔梗、黃連、黃芩。方中葦莖性甘寒輕浮，善清肺熱，其莖中空專利肺竅，善治肺癰，為君藥；臣以冬瓜仁清熱化痰，利濕排膿，能清上撤下，肅降肺氣；佐以惹苡仁上清肺熱而排膿，下利膀胱而滲濕，桔梗宣肺祛痰，黃連、黃芩清熱解毒，桃仁祛瘀散結(jié)。(2)加減熱毒內(nèi)盛者，加金銀花、連翹、魚腥草、蒲公英、鹿銜草等以清熱解毒；痰熱郁肺，咯痰黃稠，可加桑白皮、山梔子等以清熱化痰；熱毒瘀結(jié)，痰味異臭者，可加服西黃丸，每日2次，每次3～6g吞服，以解毒化瘀；肺傷絡(luò)痹胸痛者，配乳香、沒藥、赤芍、郁金以通瘀和絡(luò)；便秘者，加大黃、枳實(shí)以蕩滌積熱。(3)臨證參考本期必須用攻其壅塞、清肺消癰之品，劑量宜大，葦莖用量為60~90g，冬瓜仁為30～60g。不宜補(bǔ)益，以免助邪留寇。3.潰膿期證候咯吐膿痰，或如米粥，或膿血相兼，量多，腥臭異常，胸中煩悶而痛，伴有身熱、面赤、口渴喜飲，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證候分析血敗肉腐，癰膿內(nèi)潰外泄，故咯吐大量膿痰，或如米粥、腥臭；熱毒瘀結(jié)，肺絡(luò)損傷，故有時(shí)咯血，或膿血相兼；膿毒蘊(yùn)肺，肺氣不利，故胸中煩悶而痛；熱毒內(nèi)蒸，則身熱面赤，煩渴喜飲；膿毒內(nèi)蘊(yùn)，熱瘀營血，則見舌紅或絳，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法清熱解毒排膿。方藥運(yùn)用(1)常用方加味桔梗湯。藥用桔梗、金銀花、生甘草、貝母、橘紅、薏苡仁、葶藶子、白及。方中桔梗為君藥，用量宜大，可消癰排膿；輔以金銀花、生甘草清熱解毒；佐以貝母、薏苡仁、橘紅、摹藶子清肺化痰；白及斂肺止血；甘草又可和藥調(diào)中而為使藥。(2)加減膿出不暢者，加皂角以透膿，亦可口服竹瀝；氣虛無力排膿者，加生黃芪以扶正托膿；咯血者，加白茅根、藕節(jié)、丹皮、生地黃、側(cè)柏葉以涼血止血，同時(shí)還可以加魚腥草、金蕎麥根、敗醬草，以增強(qiáng)清熱解毒排膿之功；便秘者，可加大黃，以泄熱通腑；津傷口渴甚者，加麥冬、沙參、百合以養(yǎng)陰生津。(3)臨證參考此期治療除應(yīng)繼續(xù)清熱解毒之外，排膿是否得當(dāng)，成為治療成敗的關(guān)鍵，不論中西醫(yī)都十分強(qiáng)調(diào)“有膿必排”的原則。由于此期正虛而病情重篤，應(yīng)注意按膿腫部位，采取適當(dāng)?shù)捏w位引流，多做側(cè)身動(dòng)作，并可輕拍背部，以幫助膿液的排出。若膿毒壅盛，脈癥俱實(shí)，咯吐腥臭膿痰，胸部脹滿難忍，喘不得臥，大便秘結(jié)不通，脈滑數(shù)有力，此時(shí)宜峻下排膿，用桔梗白散(巴豆霜、桔梗、浙貝母)，劑量應(yīng)嚴(yán)格按1:3:3掌握，散劑每服0.6g。藥后其膿可吐下而出，中病即止。如果過用下利不止，飲冷水一大杯即可。湯劑用兩粒巴豆，去內(nèi)外殼，紗布裹，置入100ml冷開水中揉汁成乳白色，去渣，枯梗、浙貝母各10g，煎水與巴豆汁混和，分2～3次口服，如作直腸點(diǎn)滴給藥，更為穩(wěn)妥。本方藥性峻烈。體弱者當(dāng)禁。4.恢復(fù)期證候身熱漸退，咳嗽減輕，膿痰日漸減少，或有胸脅隱痛，氣短，自汗盜汗，心煩，口燥咽干，舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)無力。證候分析膿毒漸凈，故身熱漸退，咳嗽減輕，膿痰日漸減少；肺絡(luò)受傷，潰處未斂，則胸脅隱痛；肺氣耗傷，故見自汗、氣短；陰虛內(nèi)熱，則見盜汗、低熱、心煩、口燥咽干；舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)無力，為氣陰兩傷之象。治法養(yǎng)陰補(bǔ)肺，兼清余熱。方藥運(yùn)用(1)常用方沙參清肺湯加減。藥用沙參、黃芪、白及、生甘草、桔梗、薏苡仁、冬瓜子。方中黃芪、沙參益氣養(yǎng)陰，托膿生肌為君藥；白及斂肺生肌，桔梗、薏苡仁、冬瓜子、生甘草清余熱而祛痰排膿，共為佐藥，甘草又能調(diào)和諸藥，兼使藥之功。全方扶正祛邪，共奏養(yǎng)陰補(bǔ)肺，清熱消癰等功。(2)加減氣虛甚者，加太子參，重用黃芪以補(bǔ)氣生?。谎撜?，加當(dāng)歸養(yǎng)血和絡(luò)；陰虛重者，加麥冬、玉竹養(yǎng)陰生津；潰處不斂者，可加阿膠、白藪以斂補(bǔ)瘡口；脾虛食少，便溏者，可配白術(shù)、山藥、茯苓以健脾；若邪戀正虛，膿毒不盡，咳唾膿血遷延不已，或痰液一度清稀而復(fù)轉(zhuǎn)臭濁，病情時(shí)輕時(shí)重者，仍應(yīng)重視膿毒的消除，可配伍魚腥草、金蕎麥根、敗醬草、桔梗等解毒排膿之品，以扶正祛邪。(3)臨證參考患者正虛邪衰，治療當(dāng)以養(yǎng)陰益氣為主，但應(yīng)用時(shí)不忘清除余邪，以防熱毒復(fù)萌。對遷延日久，病程在百日以上的慢性患者，經(jīng)中西醫(yī)內(nèi)科治療，膿腔仍不縮小，纖維組織大量增生，膿腔壁已上皮化或支氣管擴(kuò)張者，可考慮外科手術(shù)治療。四、其它療法1.中成藥(1)銀翹解毒片(江西牌，江西國藥廠；中州牌，鄭州市中藥制藥廠；郯南牌，山東郯南制藥廠):每次9g，每日2次，口服。適用于肺癰初期。(2)感冒退熱沖劑(靈芝牌、黃浦牌，上海中藥制藥廠):每次1～2袋，每日3次，開水沖服。適用于肺癰初起，惡寒、壯熱、咳嗽咽痛等。(3)魚腥草注射液(999牌，雅安三九藥業(yè)有限公司):每次2～4ml，每日4～6ml，肌內(nèi)注射；或每次20～100ml加入5%～10%葡萄糖注射液中靜脈滴注，每日1次。適用于肺膿瘍、痰熱咳嗽等癥。(4)清開靈注射液(地壇牌，北京中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)驗(yàn)藥廠):每次20～40ml，加入10%葡萄糖注射液200ml中，每日1次，靜脈滴注。適用于上呼吸道感染、高熱以及熱病神昏、中風(fēng)等。2.單驗(yàn)方對成癰、潰膿期肺癰患者可選用：(1)鮮薏苡仁根適量，搗汁，燉熱。每日3次，每次30～50ml，以祛痰排膿。(2)金蕎麥根莖，洗凈曬干，去根須，切碎，以瓦罐盛干藥250g，加清水或黃酒1250ml，罐口用竹篾密封，隔水文火蒸煮3小時(shí)，最后得凈汁約1000ml，加防腐劑備用。成人每服30～40ml，每日3次，兒童酌減，如發(fā)熱、臭痰排而不暢，經(jīng)久不愈，可采用酒劑。亦可用該藥60g煎服，每日1～2次。(3)鮮魚腥草100g，搗爛取汁，用熱豆?jié){沖服，每日2次。(4)絲瓜藤尖(取夏秋間正在生長的)，折去一小段，以小瓶在斷處接汁，一夜得汁若干，飲服。(5)白菜30g，生蛤殼45g，懷山藥30g，共研細(xì)末，每日2次，每次3～5g，開水送下，常服。(6)白及末120g，浙貝母末30g，百合30g，共研細(xì)末，早晚各服6g。(7)荷葉適量，煎濃汁，稍加白蜜服之。(8)陳蕎菜鹵，每服半杯或數(shù)匙，每日2～3次，燉熱服，亦可用沸豆?jié){沖服，膿盡為度。(9)活鯉魚1尾，去腸，入貝母末9g，扎好另用童便半碗，將魚浸入，隔水燉熟，和汁服之，日1次。(10)魚腥草30g，蒲公英30g，水煎服。3.針灸壯熱不退者，可針刺大椎、曲池、合谷、太沖等穴，用瀉法以透邪泄熱?！巨D(zhuǎn)歸與預(yù)后】本病為實(shí)熱證，病情演變迅速。如能早期確診和及時(shí)治療，在初期即可阻斷病情發(fā)展不致成癰，或在成癰期得到部分消散，則病情較輕，病程亦較短。當(dāng)癰成潰破后，多數(shù)患者隨著膿痰的排出，病情漸趨好轉(zhuǎn)，逐漸恢復(fù)直至痊愈，預(yù)后良好。但在恢復(fù)期亦可出現(xiàn)熱毒復(fù)萌，轉(zhuǎn)為正虛邪戀之證，病情往往遷延難愈。在潰膿期，如熱毒熾盛，膿痰排出不暢，病情亦可逐漸惡化，預(yù)后多不良。因此把握好潰膿期治療是掌握住病情順逆的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。若癰膿潰后，聲音清朗，膿痰大量排出，膿血逐漸減少而轉(zhuǎn)為稀薄，臭味變淡，壯熱漸退，胃納增加，脈象平緩，則為順證；若癰膿潰后，音嗄無力、排膿腥臭不暢，壯熱不退，氣喘胸痛，甚則鼻翼煽動(dòng)，煩躁不安，或見爪甲青紫帶彎，脈象弦急等，則為逆證。極少數(shù)患者，由于癰膿潰破后大量膿血一時(shí)難以排出，阻塞氣道，或體虛無力排痰，膿痰窒塞氣道，可導(dǎo)致突然窒息，病情險(xiǎn)惡。或潰后流入胸腔，持續(xù)壯熱，形成膿胸，如不及時(shí)搶救，預(yù)后亦多兇險(xiǎn)；或潰后膿毒栓子隨血脈入腦，出現(xiàn)高熱持續(xù)，呼吸困難，氣促胸痛，面色蒼白或青紫，甚則神志昏迷，脈細(xì)數(shù)，預(yù)后較差。【護(hù)理與調(diào)攝】患者飲食宜清淡，多食蔬菜及有潤肺生津化痰作用的水果，如橘子、生梨、枇杷、蘿卜等。忌油膩厚味及一切辛辣刺激海腥之物，如辣椒、韭菜、海蝦等，并戒煙酒。壯熱者，可予半流質(zhì)飲食。對壯熱不退者，可以物理法降溫，頭部可放置冰袋，或予酒精擦浴。每天觀察并記錄體溫、脈象及咯痰的色、質(zhì)、量、味。癰膿潰后，應(yīng)予體位引流，將癰腫部位處于高位，多作側(cè)身動(dòng)作，同時(shí)在患處的背部輕拍，每日2～3次，以防膿痰阻塞氣道?！绢A(yù)防與康復(fù)】一、預(yù)防平素體質(zhì)虛弱或有慢性疾病患者，易感受外邪，應(yīng)特別注意寒溫適度，起居有時(shí)。肺有蘊(yùn)熱或平素肺虛者，應(yīng)避免食用辛辣炙博食物，嚴(yán)禁煙酒，以免燥熱傷肺。根治口腔、上呼吸道疾??；口腔手術(shù)和腹腔部手術(shù)做好術(shù)前術(shù)后處理，保持呼吸道通暢，引流順利；及時(shí)取出吸入支氣管的異物，防止呼吸道感染；積極治療皮膚癤癰等肺外化膿性病灶，不對癤癰擠壓，可以防止肺癰的發(fā)生。二、康復(fù)1.藥物康復(fù)本病患者康復(fù)階段多表現(xiàn)為氣陰兩虛，應(yīng)辨證選用益氣養(yǎng)陰之劑，如沙參麥冬湯、生脈散等。胃納不佳者，可選用香砂六君子丸、香砂枳術(shù)丸等。2.食療康復(fù)(1)惹苡仁粥：以薏苡仁50g，糯米適量，煮粥食用。(2)沙參麥冬粥：以南北沙參各15g，麥門冬15g，加糯米若干，煮粥食用。(3)百合粥：以百合50～100g，加少量糯米煮粥食用?！踞t(yī)論提要】自東漢張仲景《金匱要略》列“肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治”專篇始，后世醫(yī)家大抵沿用“肺癰"之病名，唯有元代齊德之《外科精義·論診候肺癰肺痿法》曾以“肺瘡"名“肺癰"。對肺癰病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，《金匱要略》主要從外因立論，而后世則進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到內(nèi)因的重要作用。《金匱要略》認(rèn)為其發(fā)病原因是“風(fēng)中于衛(wèi)，呼氣不入；熱過于榮，吸而不出；風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈；風(fēng)舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，多唾濁津，時(shí)時(shí)振寒。熱之所過，血為之凝滯，畜結(jié)癰膿”。隋代巢元方《諸病源候論·癰疽病諸候下·肺癰候》則強(qiáng)調(diào)正虛感邪的致病原因，認(rèn)為“肺癰者，由風(fēng)寒傷于肺，其氣結(jié)聚所成也。肺主氣，候皮毛，勞傷血?dú)?，腠理則開而受風(fēng)寒；其氣虛者，寒乘虛傷肺，寒搏于血，蘊(yùn)結(jié)成癰；熱又加之，積熱不散，血敗為膿?！鼻宕鷱堣础稄埵厢t(yī)通·諸氣門下·肺癰》進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到本病“蓋由感受風(fēng)寒，未經(jīng)發(fā)越，停留肺中，蘊(yùn)發(fā)為熱，成夾濕熱痰涎垢膩，蒸淫肺竅，皆能致此”，概括了風(fēng)熱、痰熱兩方面的原因。肺癰之發(fā)病機(jī)理，誠如清代柳寶詒《柳選四家醫(yī)案·環(huán)溪草堂醫(yī)案·咳喘門》所云：“肺癰之病，皆因邪瘀阻于肺絡(luò)，久蘊(yùn)生熱，蒸化成膿”，明確了“瘀熱”是肺癰病機(jī)之關(guān)鍵。對肺癰病的診斷，古人積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。有用驗(yàn)痰法者，如明代李梃《醫(yī)學(xué)入門·癰疽點(diǎn)論》:"肺癰……咳唾膿血腥臭，置之水中則沉"，王紹隆《醫(yī)燈續(xù)焰·肺癰脈證》也曰：“凡人覺胸中隱隱痛，咳嗽有臭痰，吐在水中，沉者是癰膿，浮者是痰”;有用試驗(yàn)口味法以協(xié)助診斷的，如《張氏醫(yī)通·諸氣門下·肺癰》"肺癰初起，疑似未真，以生大豆絞漿飲之，不覺腥味，便是真候”，明代龔居中《紅爐點(diǎn)雪·肺痿肺癰》亦有“口啖生豆不腥"的記載。這些方法，簡便易行，足資臨床借鑒。歷代醫(yī)家對于肺癰一病的辨證論治，是一個(gè)不斷發(fā)展和完善的過程?！督饏T要略》認(rèn)為肺癰的治療“始萌可救，膿成則死”，強(qiáng)調(diào)早期治療，以蕁藶大棗瀉肺湯用于膿尚未成，肺氣壅塞，咳嗽喘逆者；以桔梗湯治療膿已成，濁唾腥臭，吐膿如米粥者，創(chuàng)立了成膿者排膿，未成者瀉肺的治療原則。唐代出現(xiàn)了一批治療肺癰的方劑，尤以孫思邈《備急千金要方·肺癰》之“葦莖湯”和王燾《外臺(tái)秘要·卷十》“肺癰方九首”之“桔梗湯”為代表。前者用以清熱排膿，后者“療肺癰經(jīng)時(shí)不瘥”，當(dāng)今臨床，仍多采用。到明代陳實(shí)功《外科正宗·肺癰論》，分初起、已成、潰后三階段，初期、成膿期、潰膿期、恢復(fù)期四期辨證論治肺癰，提出肺癰初起宜解散風(fēng)邪或?qū)嵄砬宸?，繼則滋陰養(yǎng)肺，或降火抑陰，膿成則平肺排膿，最后以補(bǔ)肺健脾收功。至此，肺癰辨證論治的基本框架已經(jīng)建立。清代諸多醫(yī)家，結(jié)合臨床心得，多方面充實(shí)了本病的辨證論治。沈金鰲《雜病源流犀燭·肺癰》認(rèn)為“肺癰皆緣土虛金弱，不能生水，陰火煉金之?dāng)“Y。故補(bǔ)脾亦是要著。而其調(diào)治之法，……勿論已成未成，總當(dāng)清熱滌痰，使無留壅，自然易愈”，倡“補(bǔ)脾”、“清熱滌痰”之原則。喻昌《醫(yī)門法律·肺癰肺痿門》認(rèn)為“肺癰由五臟蘊(yùn)祟之火，與胃中停蓄之熱，上乘乎肺，肺受火熱熏灼，即血為之凝，血凝即痰為之裹，遂成小癰"，據(jù)此，喻氏倡議治療肺癰以“清肺熱，救肺氣”為要著，并強(qiáng)調(diào)“清一分肺熱，即存一分肺氣"。汪蘊(yùn)谷《雜癥會(huì)心錄》亦認(rèn)為“誠以清肺之熱，救肺之氣，則肺不致焦腐，其生乃全”，并進(jìn)一步指出：“蓋清一分肺熱，則存一分肺氣，而清熱必須散其火結(jié)，滌其壅遏，以分散其勢于大腸，令膿血濁沫日漸下移，因勢利導(dǎo)，乃為不易之良法也?！蓖羰线€從肺的生理和肺脾腎的相互關(guān)系出發(fā)，認(rèn)為“夫肺為嬌臟，屬太陰而體燥，必被火熱之毒內(nèi)攻，致臟傷而膿血外泄。醫(yī)者不知益肺之虛，救肺之燥，生肺之液，反恣膽妄投燥熱之藥，其能堪此虛虛之禍?……脾土虧損，不能生肺金，肺金不能生腎水，故始成則可救，膿成則多死，茍能補(bǔ)脾肺，滋腎水，庶有生者，若專攻其瘡，則脾胃益虛，鮮有不誤者矣"，接著又提出了“升提補(bǔ)元”的治法，“夫火熱為害，肺氣壅塞，須用升提之品，俾清虛之臟，毋致瘀滯而不通，或氣血暴喪，辛金受困；更宜補(bǔ)元之法，俾堅(jiān)剛之體，全賴血液而潤枯?！伟b之癥，初起難于辨別，既成拘于清熱解毒，千人一類。用升提補(bǔ)元，可為萬世之良法”，確實(shí)別開生面?！墩垭怕洝酚涊d，用陳年腌芥萊鹵治肺癰有神效，認(rèn)為“芥辛溫，得鹽水久窨之氣變?yōu)樾梁?，辛寒能散痰熱，芥菜主通肺氣，所以治肺癰有神效也"，現(xiàn)代名中醫(yī)夏少農(nóng)在介紹肺癰治療經(jīng)驗(yàn)時(shí)，亦提及每年用芥菜鹵貯存在大缸中備用。民國以降，特別在建國以后，對西醫(yī)學(xué)的肺膿腫，用中醫(yī)的理、法、方、藥進(jìn)行治療，取得了不少進(jìn)展。在單味藥治療方面，南通市中醫(yī)院將民間驗(yàn)方金蕎麥制成肺癰藥水，療效卓著。陶志達(dá)治療肺癰及大熱大毒之證，認(rèn)為不可套用一般的清熱解毒常法處理，必須趁正氣未衰之機(jī)，速戰(zhàn)速?zèng)Q，用勢專力猛之藥，攻下瀉熱，使邪有出路，病可速愈，故常在清熱解毒方劑基礎(chǔ)上加用大承氣之類，或合用莩藶大棗瀉肺湯、瀉白散，攻逐痰熱，起釜底抽薪、急下存陰的作用，即使大便不干硬，也可借用。攻下應(yīng)“衰其大半而止”，繼之以大劑清熱解毒，對于正氣虛弱之人，采取間歇應(yīng)用法，與其它治法交替運(yùn)用。陶氏亦認(rèn)為，瘀熱郁結(jié)血脈為本病病機(jī)之重要環(huán)節(jié)，故在處方中多加用桃仁、赤芍、三棱、莪術(shù)、王不留行、大黃等祛瘀散結(jié)之品，療效頗佳。夏少農(nóng)對于肺癰的診斷和治療頗有見地。夏氏在臨床中，以指螺是否形成“蛾腹指”來診斷肺癰及病情的進(jìn)退。蛾腹指是指每個(gè)手指螺部胖實(shí)(螺紋全部消失)，形如蠶蛾之腹，見此形態(tài)之指螺，再結(jié)合臨床癥狀，則可診斷為肺癰，如指螺螺紋重見則肺癰痊愈，蛾腹指越高實(shí)則肺癰病情越重，反之則減輕。蛾腹指與杵狀指不同，后者是指頭腫大，常見于肺脹，且不可消退。在肺癰的治療中，分初、中、后三期并注意肺癰大吐血和外肺癰。初期清肺為主，清解為輔，中期潤肺化痰、清熱解毒為主，后期扶正退虛熱為主。肺癰后期出現(xiàn)大吐血，須用大劑量獨(dú)參湯以救亡補(bǔ)脫。外肺癰是肺內(nèi)上吐膿血，外向胸肋膜穿孔，膿血由穿孔部流出，成為外肺癰，與《馮氏綿囊》中“胸膺間一竅，口中所吐膿血與竅相通而出”之義同。夏氏認(rèn)為膿血向胸肋穿孔外出，容易排膿，加速愈合，是好的現(xiàn)象。王文鼎認(rèn)為，對西醫(yī)學(xué)的肺膿腫，不能一概視為肺癰，屬肺疽者間亦有之。肺膿腫在治療上不充分或者支氣管引流不暢，壞死組織留在膿腔內(nèi)，炎癥持續(xù)存在，轉(zhuǎn)為慢性，此階段有相當(dāng)一部分，似中醫(yī)肺疽。肺癰多表現(xiàn)為陽熱之證，肺疽多表現(xiàn)為陰寒之證，臨證治病，必須掌握辨證論治的原則。歷代醫(yī)家在肺癰病情順逆的判別和預(yù)后方面，認(rèn)識(shí)亦頗為深刻，尤以清代張璐《張氏醫(yī)通·諸氣門下·肺癰》為代表。張氏認(rèn)為：“……若潰后大熱不止，時(shí)時(shí)惡寒，胸中隱痛，而喘汗面赤，坐臥不安，飲食無味，膿痰腥穢不已者，難治，若喘鳴不休，唇反，咯吐膿血，色如敗鹵，瀚臭異常，正氣大敗，而不知痛，坐不得臥，飲食難進(jìn)，爪甲紫而帶彎，手掌如枯樹皮，面艷顴紅，聲啞鼻煽者，不治"，從脈象而言，“肺癰初起，脈不宜數(shù)大，潰后最忌短澀，脈緩滑面白者生，脈弦急面赤者死"，潰膿期是病情順和逆的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，張氏還指出，肺癰排膿之后，病邪仍有反復(fù)之可能：“肺癰潰后，膿痰漸稀，氣息漸減，忽然臭痰變甚，此余毒未盡，內(nèi)氣復(fù)發(fā)，必然之理，不可歸咎于調(diào)理服食失宜也。但雖屢發(fā)，而勢漸輕可，可許收功；若屢發(fā)而痰穢轉(zhuǎn)甚，脈形轉(zhuǎn)疾者，終成不起也?！薄踞t(yī)案選粹】一張右，40歲。主訴：咳吐膿痰，其味臭穢，且?guī)а?，精神萎疲，?dòng)則氣急，入暮升火顴紅。診查：舌苔薄白，脈濡數(shù)。辨證：良由肺氣虛弱，津液亦損，痰熱壅蘊(yùn)化膿，癥屬肺癰。治法：益氣潤肺，清熱排膿法。處方：太子參12克天將殼12克桑白皮9克南、北沙參各12克丹皮9克敗醬草12克赤苓12克杏、米仁各12克冬瓜子15克生甘草5克藕節(jié)9克白茅根30克黛蛤散12克(包)二診：服藥之后，膿痰減少，精神略振，咳嗽減而未除，痰紅亦止。苔薄納少，脈象濡而有力。邪熱尚盛，素體肺虛，還守原法加減。原方去太子參、桑白皮、黛蛤散，加黨參15克、仙鶴草30克、功勞葉15克。(選自《中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華(二)》)案二程其相兄令眷，咳嗽二旬。先醫(yī)作傷風(fēng)治不效，又醫(yī)作肺寒，以桂枝、干姜、細(xì)辛治之，益甚，又一醫(yī)作痰火治頗安。最后延余，診其脈三部皆澀，不浮弦，非風(fēng)也；不細(xì)緊，非寒也；不滑數(shù)，非火也；每日寒熱汗出，鼻有清涕，咳嗽不能臥，右身不能著席，痰涎甚多，又非虛損。初診未得病情，即前醫(yī)痰火頗安之藥，姑以應(yīng)之。及出門后，追思前癥，應(yīng)屬肺癰。令人取回前藥，問所吐痰涎，氣味腥甜否，彼令侄追至黃師古兄宅中，答以腥甜。余曰：“幾誤矣!此肺癰將潰也?！币子密尤?、貝母、甘桔、桑、杏、麥冬、白及、銀花、防風(fēng)。服后臭膿大出，間吐鮮血，脈方現(xiàn)數(shù)。因前癰未潰，肺脹大，脈反澀而不出，故不數(shù)也。病人素陰虛，臭膿去后，便有發(fā)熱、盜汗等癥，易用熟地黃、山藥、茯苓、丹皮、紫菀，兼補(bǔ)腎陰，時(shí)當(dāng)酷月，少加人參、五味、合歡皮以救肺金，迨秋氣清涼，方獲口完咳止。隔年因多食椒姜，其癰復(fù)潰，亦如前法治之而愈。(選自《素圃醫(yī)案》)案三某，腎水久虧，肝陽上擾，肺金受克，嗆咳痰腥，已成肺癰。宜壯水柔肝，清養(yǎng)肺氣為治。天麥冬(去心)各一錢半鮮百部三錢橘紅一錢女貞子二錢生石決打六錢南沙參四錢合歡花三錢生苡仁四錢象貝母三錢甜杏仁(去皮尖)三錢瓜萎皮三錢川郁金二錢炙桑皮三錢金絲荷葉(去背上白毛)三張復(fù)診：肝火犯肺，致成肺癰重癥。擬壯水柔肝，清養(yǎng)肺氣。原方加牡蠣、淮藥、北沙參、川貝、蜜炙百部、懷牛膝、梨、蓮子、旱蓮。(選自《費(fèi)伯雄醫(yī)案》)案四辛未七月中旬，余治一陳姓疾。初發(fā)時(shí)，咳嗽，胸中隱隱作痛，痛連缺盆。其所吐者，濁痰腥臭，與懸飲內(nèi)癰之吐涎沫，固自不同，決為肺癰之始萌。遂以桔梗湯，乘其未集而先排之。進(jìn)五劑，痛稍止，諸證依然，脈滑實(shí)。因思是證確為肺癰之正病，必其肺臟壅阻不通而腐，腐久乃吐膿，所謂久久吐膿如米粥者，治以桔梗湯。今當(dāng)壅塞之時(shí)，不去其壅，反排其腐，何怪其不效也?！痘茨献印吩疲狠乘炗?，脹者，壅極不通之謂。《金匱》曰：肺癰，喘而不得眠，即脹也?！肚Ы稹分厣昶淞x曰：肺癰胸滿脹，故知事藶瀉肺湯非瀉肺也，瀉肺中壅脹。今有此證，必用此方，乃以摹藶子五錢大黑棗十二枚凡五進(jìn)，痛漸止，咳亦爽。其腥臭夾有米粥狀之痰，即腐膿也。后乃以《千金》葦莖湯，并以大小薊、海藻、桔梗、甘草、杜赤豆出入加減成方。至八月朔日，先后凡十五日有奇，用藥凡十余劑，始告全瘥。九月底其人偶受寒涼，宿恙又發(fā)，乃囑兼服犀黃醒消丸，以一兩五錢分作五服。服后，腥臭全去。但尚有綠色之痰，復(fù)制一料服之，乃愈，而不復(fù)來診矣。(選自《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》)【現(xiàn)代研究】中醫(yī)藥治療肺癰的研究在逐步深化。近年來的報(bào)道表明，中醫(yī)藥治療本病有肯定的療效，有優(yōu)勢，現(xiàn)綜述如下：一、治法的研究朱良春認(rèn)為治肺膿瘍，必須側(cè)重清熱解毒，化瘀排膿(當(dāng)代名醫(yī)證治匯粹，1990，48)。洪廣祥提出肺癰的治法，要突出清熱、排膿、化瘀、扶正的治法，其中清熱法要貫穿治療的全過程。認(rèn)為清熱是治肺癰的基本治法，可分為清宣和清瀉。清宣，即清熱宣肺，主要用于肺癰初期，相當(dāng)于化膿性肺炎階段。此期用藥不宜過于寒涼，以防肺氣郁遏，邪熱伏閉，遷延不解。清瀉，即清瀉肺熱，主要用于成膿期及潰膿期的熱毒壅盛階段。在用藥上要選效大力專瀉熱消癰之品，以有利于炎癥控制和癰膿的消散。并從治療失敗的病例分析，認(rèn)為主要原因之一，是清熱不得法、不徹底，以致失去控制病勢發(fā)展的主動(dòng)權(quán)(中醫(yī)雜志，1987，<7>:15～16)。陶凱指出肺膿瘍是大熱大毒之證，不能套用一般清熱解毒的常法處理。必須趁正氣未衰之機(jī)，速戰(zhàn)速?zèng)Q，用勢專力猛之藥，攻下瀉熱，俾邪有出路，使病可速愈。并認(rèn)為瘀熱郁結(jié)血脈，是本病病機(jī)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，因此加用祛瘀散結(jié)之品，可有助于恢復(fù)(當(dāng)代名醫(yī)證治匯粹，1990，53)。貝叔英強(qiáng)調(diào)本病不宜補(bǔ)之過早，必須在熱退、咳減、痰少的情況下，且有虛象時(shí)，才可用補(bǔ)，以防余熱留連，延長病期(中醫(yī)雜志，1987，<7>:12～13)?？傊伟b的治法可以概括為4個(gè)方面：一是清熱解毒，藥如魚腥草、黃芩、銀花、連翹、蒲公英、金蕎麥等；二是祛痰排膿，藥如桔梗、冬瓜仁、瓜萎、貝母、苡仁等；三是活血化瘀，藥如桃仁、赤芍、丹皮、乳香、沒藥、三七等；四是益氣養(yǎng)陰，藥如生黃芪、太子參、沙參、麥冬等。二、專方專藥的研究劉遠(yuǎn)壩對肺膿腫急性期，用金銀花、蒲公