熱力管道工程施工統(tǒng)一用表

熱

力

管

道

工

程

施

工

統(tǒng)

用

表

熱力管道工程施工統(tǒng)一用表說明

為了規(guī)范XX市熱力管道工程竣工資料收集、分類和填寫，根據(jù)《城鎮(zhèn)供

熱管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》(CJJ28-2004)、《工業(yè)金屬管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)

范》(GB50235-97)、《現(xiàn)場設(shè)備、工業(yè)管道焊接工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》

(GB50236-98),《城市熱力網(wǎng)設(shè)計(jì)規(guī)范》(CJJ34-2002)的標(biāo)準(zhǔn)及文件，經(jīng)xx

燃?xì)鉄崃こ藤|(zhì)量監(jiān)督檢測站與xxxxxx公司交流后提出熱力管道工程竣工資料

表格及填寫要求，供施工單位在施工過程中參考或使用，在工程竣工時向建設(shè)單

位提交。該目錄中的資料為基本資料，無故不得進(jìn)行減刪。建設(shè)單位在開工前可

召集施工、監(jiān)理和設(shè)計(jì)單位，就工程的規(guī)模和復(fù)雜程度，增加相應(yīng)的技術(shù)文件、

施工記錄、臉收合格記錄表等，對各項(xiàng)文件和表格中的技術(shù)參數(shù)要求更嚴(yán)格的要

求。

編號中代碼“RLCSZ”標(biāo)示燃?xì)鉄崃こ藤|(zhì)量監(jiān)督監(jiān)測站制定的熱力管道工

程施工資料，“0806”表示08年6月制定，“0201”表示第二類資料中的第1號

表格。若表格在08年7月修改，表格代碼中的“0806”改為“0807”，本統(tǒng)一用

表以后新增加的表格代碼按分類增加序號，如在08年8月增加第十類的一份新

的分項(xiàng)質(zhì)量驗(yàn)收表格，其編號為RLGSZ0808.10.09。對新增或修改的表格資料,

質(zhì)檢站將發(fā)出通知要求相關(guān)單位執(zhí)行。

工程竣工驗(yàn)收的資料還應(yīng)包括建設(shè)單位、監(jiān)理單位和設(shè)計(jì)單位應(yīng)遞交的相關(guān)

資料，本資料中暫未列出。

目錄

序號文件材料名稱編號頁數(shù)頁碼

一工程管理資料

1-1工程概況表RLGSZO8O6.O1.O1

1-2工程開工報告RLGSZO8O6.O1.O2

1-3工程竣工報告RLGSZO8O6.O1.O3

1-4工程停工報告RLGSZ0806.01.04

1-5工程復(fù)工報告RLGSZ0806.01.05

1-6施工進(jìn)度分析表RLGSZ0806.01.06

1-7項(xiàng)目大記事RLGSZ0806.01.07

1-8施工日志RLGSZ0806.01.08

1-9不合格項(xiàng)處置記錄RLGSZ0806.01.09

1-10建設(shè)工程質(zhì)量事故調(diào)（勘）查記錄RLGSZ0806.01.10

1-11建設(shè)工程質(zhì)量事故報告書RLGSZ0806.01.il

二工程技術(shù)資料

2-1工程技術(shù)文件報審表RLGSZ0806.02.01

2-2技術(shù)交底記錄表RLGSZ0806.02.02

2-3設(shè)計(jì)交底記錄表RLGSZ0806.02.03

2-4工程洽商記錄表RLGSZ0806.02.04

2-5設(shè)計(jì)變更通知單RLGSZ0806.02.05

三工程測量記錄

3-1工程地位測量及交樁記錄RLGSZ0806.03.01

3-2工程地位高程測量記錄RLGSZ0806.03.02

四資料驗(yàn)收記錄

4-1材料質(zhì)量證明文件RLGSZ0806.04.01

4-2材料試驗(yàn)報告RLGSZ0806.04.02

五施工記錄

5-1管線溝槽高程測量記錄RLGSZ0806.05.01

5-2溝槽開挖施工及檢查記錄RLGSZ0806.05.02

5-3管基處理記錄及示意圖RLGSZ0806.05.03

5-4管道焊接組對及焊縫外觀檢查記錄RLGSZ0806.05.04

5-5管道保溫、補(bǔ)口檢查記錄RLGSZ0806.05.05

5-6砌筑結(jié)構(gòu)/混凝土施工檢查記錄RLGSZ0806.05.06

5-7溝槽回填檢查記錄RLGSZ0806.05.07

5-8管道穿跨越工程施工檢查記錄RLGSZ0806.05.08

六

試驗(yàn)記錄

管道溝槽回填土密實(shí)度

6-1RLGSZ0806.06.01

檢驗(yàn)報告匯總表

鋼管焊縫外觀檢查及

6-2RLGSZ0806.06.02

無損檢測匯總表

七管件安裝

7-1閥門檢驗(yàn)記錄（試壓）RLGSZ0806.07.01

7-2補(bǔ)償器檢驗(yàn)記錄（試壓）RLGSZ0806.07.02

7-3閥門安裝記錄RLGSZ0806.07.03

7-4補(bǔ)償器安裝記錄RLGSZ0806.07.04

八功能性試驗(yàn)記錄

8-1管道吹掃清管記錄RLGSZ0806.08.01

8-2管道強(qiáng)度試驗(yàn)記錄RLGSZ0806.08.02

8-3管道嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄RLGSZ0806.08.03

九管道修補(bǔ)工程

9-1管道修補(bǔ)情況說明RLGSZ0806.09.01

十施工驗(yàn)收資料

10-1溝槽質(zhì)量驗(yàn)收記錄RLGSZ0806.10.01

10-2管道穿跨越安裝質(zhì)量驗(yàn)收記錄RLGSZ0806.10.02

10-3管道附件與設(shè)備安裝質(zhì)量驗(yàn)收記錄RLGSZ0806.10.03

10-4管道安裝質(zhì)量驗(yàn)收記錄RLGSZ0806.10.04

10-5管道回填質(zhì)量驗(yàn)收記錄RLGSZ0806.10.05

10-6單位（分部）質(zhì)量驗(yàn)收記錄RLGSZ0806.10.06

十一竣工圖及其他

工程概況表

RLGSZ0806.01.01

工程名稱

工程地點(diǎn)

開工日期年月日竣工日期年月日

建設(shè)單位

監(jiān)理單位

設(shè)計(jì)單位

施工單位

管道規(guī)格管線長度

管道參數(shù)設(shè)計(jì)壓力

(MPa)

設(shè)計(jì)溫度(℃)

工程情況描述：

其他需備注內(nèi)容：

工程開工報告

RLGSZ0806.01.02

工程名稱

工程地點(diǎn)

工程報監(jiān)號施工許可證號

施工單位

致：

根據(jù)合同約定，建設(shè)單位已辦理工程建設(shè)的相關(guān)手續(xù)，我方已完成開工前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，計(jì)

劃與年月日開工，請審批。

已完成報審條件有：

□建設(shè)單位辦理的相關(guān)審批手續(xù)

□施工組織設(shè)計(jì)（含主要管理人員和特殊工程人員資格證明）

□現(xiàn)場定線交樁

□主要人員、設(shè)備、材料進(jìn)場

□現(xiàn)場道路、水、電等達(dá)到開工條件

□

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：

施工單位（公章）:

年月日

審批意見:

審批結(jié)論:□同意□不同意

總監(jiān)理工程師/建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日

工程竣工報告

RLGSZ0806.01.03

工程名稱

施工單位

開工日期年月日竣工日期年月日

竣

工

工

程

內(nèi)

容

致__________________________

根據(jù)合同約定，我方已完成以上工程內(nèi)容，具備竣工驗(yàn)收條件，特此報告，請批復(fù)。

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：

施工單位（公章）：

年月日

審批意見：

審批結(jié)論：口同意□不同意

總監(jiān)理工程師/建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：年月0

工程停工報告

RLGSZ0806.01.04

工程名稱

施工單位

停工日期年月日預(yù)計(jì)停工天數(shù)

致__________________________:

本工程于______年一月一日開工，目前由于以下方面原因，現(xiàn)要求停止施工，特此報告，

請批復(fù)。

停工原因：

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）:

施工單位（公章）:

年月日

審批意見:

審批結(jié)論:□同意□不同意

總監(jiān)理工程師/建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日

工程復(fù)工報告

RLGSZ0806.01.05

工程名稱

施工單位

復(fù)工日期年月日實(shí)際停工天數(shù)

致__________________________

本工程于年一月一日停工，目前已具備復(fù)工條件，特此報告，請批復(fù)。

復(fù)工條件:

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：

施工單位（公章）：

年月日

審批意見：

審批結(jié)論：口同意□不同意

總監(jiān)理工程師/建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日

項(xiàng)目大事記

RLGSZ0806.01.07

工程名稱

序號日期

項(xiàng)目經(jīng)理整理人

施工日志

RLGSZ0806.01.08

日期施工部位

天氣風(fēng)力/氣溫

生產(chǎn)情況記錄：（施工項(xiàng)目內(nèi)容、機(jī)械作業(yè)、班組工作、生產(chǎn)存在的問題等）:

技術(shù)質(zhì)量安全工作記錄（技術(shù)質(zhì)量安全活動、技術(shù)質(zhì)量安全問題、檢查驗(yàn)收情況）:

項(xiàng)目經(jīng)理記錄人

不合格項(xiàng)目處置記錄

RLGSZ0806.01.09

工程名稱

發(fā)生/發(fā)現(xiàn)日期

下達(dá)方

不合格項(xiàng)發(fā)生的部位與原因：

致____________________________________:

由于一■下情況，使你單位在______________________________________________發(fā)生

□嚴(yán)重/口?般不合格項(xiàng)，請及時采取措施予以整改。

具體情況：

自行整改

整改后報我方檢查

簽發(fā)人：簽發(fā)日期：年月日

不合格項(xiàng)改正措施：

不合格項(xiàng)整改結(jié)果：

致:

根據(jù)你方要求，我方已完成整改，請予以驗(yàn)收。

整改責(zé)任人：年月日

整改復(fù)查意見：

□整改合格口繼續(xù)整改口反工重做

驗(yàn)收人:年月日

建設(shè)工程質(zhì)量事故調(diào)（勘）查記錄表

RLGSZ0806.01.10

工程名稱發(fā)生/發(fā)現(xiàn)日期年月日

調(diào)（勘）查時間年月日時分至?xí)r分

勘測地點(diǎn)

電話等

參加人員單位姓名性別年齡職務(wù)

其他

調(diào)（勘）查人

被調(diào)查人

記錄:

現(xiàn)場物證照片口有口無共張共頁

事故證據(jù)資料□有口無共張共頁

被調(diào)查人簽字調(diào)（勘）查人簽字

建設(shè)工程質(zhì)量事故報告書

RLGSZ0806.01.il

工程名稱建設(shè)地點(diǎn)

建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位

監(jiān)理單位施工單位

事故發(fā)生地點(diǎn)事故發(fā)生時間年月日

上報時間經(jīng)濟(jì)損失（元）

事故經(jīng)過、后果與原因分析：

事故發(fā)生后采取的措施：

事故責(zé)任單位、責(zé)任人及處理意見：

負(fù)責(zé)人報告人日期年月日

工程技術(shù)文件報審表

RLGSZ0806.02.01

工程名稱

施工單位

現(xiàn)報上以下工程技術(shù)管理文件，請予審批。

類別冊數(shù)編制人審批人

總承包單位審核意見:

總承包單位名稱:審核人：年月日

監(jiān)理/建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人審定意見:

審定結(jié)論：

口同意口修改后報口重新編制

總監(jiān)理工程師/建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年月日

技術(shù)交底記錄

RLGSZ0806.02.02

工程名稱

交底時間交底地點(diǎn)

接收人員

交底內(nèi)容:

接收人簽字：

交底人簽字時間

設(shè)計(jì)交底記錄

RLGSZ0806.02.03

工程名稱

交底地點(diǎn)交底時間

交底內(nèi)容:

建設(shè)單位建設(shè)單位蓋章

各單位人員

設(shè)計(jì)單位

監(jiān)理單位

簽字

施工單位

工程洽商記錄

RLGSZ0806.02.04

工程名稱

施工單位

洽商內(nèi)容

致___________________________________:

事由：___________________________________________________________________________________

洽商內(nèi)容：

施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年月日

洽商回復(fù)：

（單位公章）

回復(fù)人簽字：年月日

監(jiān)理工程師/建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人意見：

監(jiān)理工程師/建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：年月日

設(shè)計(jì)變更單

RLGSZ0806.02.05

工程名稱

變更部位

變更內(nèi)容:

監(jiān)理工程師/建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人意見:

簽發(fā)人簽字:年月日

施工單位收件人簽字:年月H

工程定位測量及交樁記錄

RLGSZ0806.03.01

工程名稱

交樁日期交樁地點(diǎn)

參加交樁的單位和人員

交樁單位

交樁人員

接樁人員

監(jiān)理人員

交樁情況（管位及高程基準(zhǔn)點(diǎn)）：

附圖:

施工單位代表簽字：設(shè)計(jì)單位代表簽字：

監(jiān)理單位代表簽字：建設(shè)單位代表簽字：

其他單位代表簽字：

工程地面高程測量記錄

RLGSZ0806.03.02

工程名稱

工程地點(diǎn)測量日期

基準(zhǔn)點(diǎn)/臨時水準(zhǔn)

點(diǎn)編號及高程

管道起止樁號

實(shí)測高程與設(shè)計(jì)

設(shè)計(jì)圖現(xiàn)狀地面實(shí)測地面實(shí)測地面

樁號圖高程差值

標(biāo)高程塔尺讀數(shù)高程

(mm)

測量人簽字復(fù)核人簽字

材料質(zhì)量證明文件資料匯總表

RLGSZ0806.04.01

序證明文件名

材料名稱型號規(guī)格數(shù)量及單位生產(chǎn)廠家

號稱及份數(shù)

1直埋管（直管）____________

2直埋管（彎頭）_

3直埋管（三通）____________

4焊接材料_________________

5沙子_______________________

6鋼筋________________________

7混凝土_____________________

8磚頭________________________

附件:

□產(chǎn)品合格證份

□材質(zhì)證明書份

□生產(chǎn)廠家檢驗(yàn)/實(shí)驗(yàn)報告份

□檢測機(jī)構(gòu)報告份

□進(jìn)口產(chǎn)品商驗(yàn)證份

口質(zhì)量機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)報告份

□環(huán)保消防部門文件份

施工單位填報人簽字：監(jiān)理工程師/建設(shè)單位質(zhì)檢員簽字：

年月日年月日

材料檢驗(yàn)記錄表

RLGSZ0806.04.02

名稱型號及規(guī)格單位數(shù)量外觀質(zhì)量檢查記錄生產(chǎn)廠家

施工單位檢查人意見：

檢查人簽字：年月日

監(jiān)理單位/監(jiān)督和單位審查意見:

審查人簽字:年月日

管線溝槽高程測量記錄

RLGSZ0806.05.01

工程名稱

測量區(qū)間測量日期

槽底測量實(shí)際挖深設(shè)計(jì)挖深實(shí)際與設(shè)計(jì)挖

樁號槽底高程地面高程

塔尺讀書(m)(m)深差值(mm)

測量人簽字復(fù)核人簽字

溝槽開挖施工及檢查記錄

RLGSZ0806.05.02

工程名稱

開挖上口寬溝底寬管基檢查檢查

起止樁號土質(zhì)邊坡率

方式(m)(m)處理結(jié)論日期

施工員簽字質(zhì)檢員簽字

管基處理記錄及示意圖

RLGSZ0806.05.03

工程名稱

樁號施工時間

管基處理內(nèi)容：

附圖說明:

質(zhì)檢員簽字：年月日施工員簽字：年月日

管道焊接組對及外觀檢測記錄

RLGSZ0806.05.04

工程名稱

坡口內(nèi)

焊縫位坡口螺旋焊焊縫表面

實(shí)焊焊縫外清理鈍邊間隙內(nèi)壁錯外觀質(zhì)焊工

置(樁角度道間距余高缺陷備注

日期編號范圍(mm)(mm)邊量mm量等級簽字

號)(°)(mm)(mm)(mm)

(mm)

質(zhì)檢員監(jiān)理項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

管道保溫、補(bǔ)口驗(yàn)收記錄

RLGSZ0806.05.05

工程名稱補(bǔ)口編號

工作日期年月日當(dāng)天氣溫（C）

補(bǔ)口方式□A：擠出式焊君5+熱縮帶口B：甩熱熔套+熱縮帶

工序：

鋼管表面處理合格口不合格口

套管（電熱熔套）的處理合格口不合格口

A：擠出式焊接合格口不合格口

B：電熱熔套電流_______加熱時間合格口不合格口

焊縫修磨合格口不合格口

氣密性試驗(yàn)合格口不合格口

核算A、B料A：_-克B：_—____克合格口不合格口

擠出式封口合格口不合格口

熱縮帶纏繞合格口不合格口

封固定片合格口不合格口

整體檢查結(jié)論□合格□不合格

參施工單位年月日

加監(jiān)理單位年月日

人建設(shè)單位年月日

員其他單位年月日

砌筑結(jié)構(gòu)及混凝土施工檢查記錄

RLGSZ0806.05.06

工程名稱

結(jié)構(gòu)名稱所在部位

施工時間年月日至年月日

基礎(chǔ)處理:

砌筑施工記錄:

混凝土施工記錄:

檢查意見和結(jié)論:

施工員簽字：年月B

質(zhì)檢員簽字：年月S

溝槽回填檢查記錄

RLGSZ0806.05.07

工程名稱

回填時間回填部位

槽底和回填土質(zhì):

回填及分層夯實(shí):

警示帶敷設(shè):

路面恢復(fù)：

檢查結(jié)果：

施工員簽字質(zhì)檢員簽字

年月日年月日

管道穿跨越工程施工檢查記錄

RLGSZ0806.05.08

工程名稱

施工地點(diǎn)施工日期

起止樁號管道長度

穿跨越方式:

施工前準(zhǔn)備:

管道安裝:

穿跨越簡圖:

檢查結(jié)果:

施工員簽字質(zhì)檢員簽字

年月日年月0

管道回填密實(shí)度檢測試驗(yàn)報告匯總表

RLGSZ0806.06.0I

工程名稱

檢測單位

檢測方法檢測日期

密實(shí)度％

檢測報告編號取樣部位樁號代表部位土質(zhì)種類

I層II層in層

施工員簽字：

年月日

鋼管焊縫外觀檢查及無損檢測匯總表

RLGSZ0806.06.02

工程名稱

外觀檢查超聲波射線檢測

序號樁號焊縫編號報告編號

級別級別級別

外觀檢查：I級條，n級條，in級條，w級條

設(shè)計(jì)要求無損檢驗(yàn)數(shù)量：%.實(shí)際數(shù)量：條，其中

超聲波：I級條，II級條，in級條，w級條

合計(jì)

射線：I級條，n級條，in級條，w級條

檢測結(jié)果的數(shù)量和等級符合/不符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求。

如不符合要求，重新補(bǔ)焊后檢測結(jié)果口符合口不符合

施工單位質(zhì)檢員簽字：

年月日

監(jiān)理工程師/建設(shè)單位質(zhì)檢員簽字：

年月日

閥門安裝前檢驗(yàn)記錄表

RLGSZ0806.07.01

工程名稱

閥門名稱及規(guī)格檢驗(yàn)時間

公稱壓力（MPa）檢驗(yàn)編號

合格證外觀檢查

數(shù)量量程

壓力表

有效期精度等級

殼體試驗(yàn)壓力（MPa）密封試驗(yàn)壓力（MPa）

殼體試驗(yàn)介質(zhì)密封試驗(yàn)介質(zhì)

設(shè)計(jì)溫度介質(zhì)溫度

右

試驗(yàn)持續(xù)時間（S）試驗(yàn)持續(xù)時間（S）

左

右

試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果

左

開啟度和靈活度

檢查結(jié)

果及過

程中出

現(xiàn)的問

題及處

理記錄

試驗(yàn)人員簽字：質(zhì)檢員簽字：

年月日年月日

補(bǔ)償器安裝前檢驗(yàn)記錄(試壓)

RLGSZ0806.07.02

工程名稱

補(bǔ)償器型號及規(guī)格檢驗(yàn)時間

公稱壓力(MPa)檢驗(yàn)編號

合格證外觀檢查

公稱最大補(bǔ)償量實(shí)測最大補(bǔ)償量

壓力量程

表精度等級

試驗(yàn)種類強(qiáng)度試驗(yàn)嚴(yán)密性試驗(yàn)

試驗(yàn)壓力（MPa）

試驗(yàn)介質(zhì)

介質(zhì)溫度

試驗(yàn)持續(xù)時間

試驗(yàn)對象

檢查結(jié)果及試驗(yàn)中

出現(xiàn)的問題及處理

記錄

檢測人員簽字：質(zhì)檢員簽字：

年月日年月日

閥門安裝檢驗(yàn)記錄

RLGSZ0806.07.03

工程名稱

閥門型號及規(guī)格安裝部位

公稱壓力(MPa)檢查時間

閥門基礎(chǔ)

檢查情況

螺紋連接

檢查情況

法蘭密封面

檢查情況

傳動裝置和操作

機(jī)構(gòu)檢杳情況

安裝方向

(有方向要求的填寫)

檢查結(jié)果及過程

中出現(xiàn)的問題及

處理記錄

施工員簽字：質(zhì)檢員簽字：

年月日年月日

補(bǔ)償器安裝檢查記錄表

RLGSZ0806.07.04

工程名稱

補(bǔ)償器型號規(guī)格

公稱壓力（MPa）安裝時間

設(shè)計(jì)預(yù)拉伸（壓

縮）量

實(shí)際預(yù)拉伸（壓

縮）量

安裝方向

防積水措施

檢查結(jié)果及過程

中出現(xiàn)的問題及

處理記錄

施工員簽字：質(zhì)檢員簽字：

年月日年月日

管道吹掃記錄表

RLGSZ0806.08.01

工程名稱

吹掃管段

管徑吹掃時間

吹掃方式□氣體吹掃口清管球清掃口清管球清掃

吹掃（清掃）

示意圖

過程記錄

檢驗(yàn)方法：

吹掃結(jié)果

監(jiān)理單位工程師/

施工單位質(zhì)檢員簽字建設(shè)單位質(zhì)檢員(簽字)

年月日年月日

管道強(qiáng)度試驗(yàn)記錄表

RLGSZ0806.08.02

工程名稱

試驗(yàn)部位試驗(yàn)日期

管道材質(zhì)、規(guī)格

及長度

試驗(yàn)介質(zhì)

試驗(yàn)壓力試驗(yàn)壓力

(MPa)(MPa)

彈簧壓力表

試驗(yàn)壓力表數(shù)行塊里程0~MPa/mmHg

精度等級級有效期至年月日

介質(zhì)溫度(°C)

升壓時初檢情況

升至試驗(yàn)壓力時穩(wěn)壓時間（h）觀察時間（h）

試驗(yàn)中的問題級

處理措施

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

施工單位質(zhì)檢員（簽字）監(jiān)理單位工程師/

建設(shè)單位質(zhì)檢員（簽字）

年月日年月日

管道嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄表

RLGSZ0806.08.03

工程名稱

試驗(yàn)范圍試驗(yàn)其實(shí)日期

管道材質(zhì)、規(guī)格

及長度

試驗(yàn)介質(zhì)

□氣體吹掃口清管球清掃口其他_________

試驗(yàn)壓力

設(shè)計(jì)壓力（Mpa）